中医执业医师《中医内科学》预习讲义汇总

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第四章肝胆病证

第一节胁痛

【概说】

一、概念：胁痛是一侧或两侧胁肋部位疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多|中医内科学见的一种自觉症状。

胁：指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称

二、沿革：

1、《内经》明确指出胁痛属肝胆病变。

2、后世医家对胁痛认识逐趋完善。

3、《景岳全书》指出胁痛病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为密切，将胁痛分为外感和内伤两大类。

三、讨论范围：多见于现代医学急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、神经官能症、肋间神经痛、软组织挫扭伤及部分胸膜炎。

【病因病机】

1、基本病机为肝络失和，病理变化有“不通则痛”与“不荣则痛”之分。

2、病理因素以气滞、湿热、血瘀为主，三者常以气滞为先，各种病理因素常相互兼夹，相为因果。

3、病位以肝胆为主，可涉及脾胃、肾。|中医内科学

4、病理性质有虚实之别，然以实证属多。

【诊查要点】

一、诊断依据

1、以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。胁痛性质可为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。

2、可兼胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。

3、常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。

二、病证鉴别：与悬饮鉴别。

悬饮胁痛为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽或呼吸时疼痛加重，喜向病侧睡卧，患侧胁间饱满，叩呈浊音，或兼发热，一般不难鉴别。

【辨证论治】|中医内科学

一、▲辨证要点

1、辨在气在血：气郁多见胀痛，痛处不定，症状波动与情绪有关;血瘀多见刺痛，痛处不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜痛甚。

2、辨属虚属实：实证以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势重，|中医内科学疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，其痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，伴阴血亏耗之证。

二、治疗原则：以“通则不痛”为原则，以疏肝和络止痛为基本原则。实者理气、活血，清热化湿通络;虚者滋阴柔肝，补中寓通。

三、证治分类

1、肝气郁结证——主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减。

兼症：胸闷腹胀，得嗳气后胀痛稍舒，纳减，口苦。舌脉：舌苔薄白，脉弦。

病机：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。治法：疏肝理气。

代表方：柴胡疏肝散加减。

2、肝胆湿热证——主症：胁痛胀痛或灼热疼痛。兼症：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，

小便黄赤，或身目发黄，身热恶寒。舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。病机：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。治法：清热利湿。

代表方：龙胆泻肝汤加减。

3、瘀血阻络证——主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，|中医内科学入夜痛甚。

兼症：胁肋下或见症块。舌脉：舌质紫暗，脉沉涩。

病机：瘀血停着，肝络痹阻。治法：祛瘀通络。

代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。

4、肝络失养——主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遏劳加重。

兼症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌脉：舌红少苔，脉细弦数。病机：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。治法：养阴柔肝。

代表方：一贯煎加减。

第二节黄疸

【概说】

一、概念：是指感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，致胆汁外溢所致以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证。其中尤以目睛黄染为主要特征。

二、历史沿革|中医内科学

1、祖国医学对黄疸的论述，始见于《内经》，该书首创黄疸之病名，提出了本病临床之主症。

2、张仲景《伤寒杂病论》将黄疸区分为“黄疸”、“谷疸”、“女劳疸”、“酒疸”、“黑疸”五种。

3、隋代巢元方《诸病源侯论》中将黄疸分为二十八侯。首次提出“阴黄”

这一型别。

4、元代罗天益《卫生宝鉴》进一步把阳黄与阴黄的辨证论治系统化。指出阳黄用茵陈蒿汤;阴黄用茵陈四逆汤。

5、明代张景岳《景岳全书﹒黄疸》不仅详论了阳黄、阴黄的病因证治，并提出“疸黄”这一病名。初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。

三、与现代医学疾病的关系：本病证与现代医学“黄疸”含义相同。可涉及西医学中的肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见于急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病、蚕豆黄及导致胆管阻塞的肿瘤等疾病。

【病因病机】|中医内科学

1、病因：外感湿热疫毒、内伤饮食劳倦(过食酒热甘肥或饮食不洁;饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾)、病后续发

2、病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿为主。

★如何理解湿邪在黄疸发病过程中的意义

黄疸的主要病理因素是湿邪，如外感湿热疫毒，属湿从外受，内伤饮食劳倦，或病后续发，属湿自内生。湿邪壅阻中焦，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。由于致病因素的不同及个体素质的差异，湿从热化表现为阳黄，湿从寒化表现为阴黄。黄疸形成的关键是湿邪为患，因此《金匮要略》说：“黄家所得，从湿得之”。

3、病位重要在脾胃肝胆，亦可充斥三焦，内蒙心窍。

4、主要病机为湿邪(湿热为主)困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢。

5、病理表现有湿热和寒湿两端。与致病因素及体制有关。

6、病理转化：阳黄、急黄、阴黄在一定的条件下可以转化。

7、预后转归：

阳黄――一般病程较短，热重于湿者，消退较容易;湿重于热者，消退较缓，有些可转为阴黄。

急黄为阳黄重证，湿热疫毒炽盛，传变迅速，波及营血，引动肝风，内蒙心窍，常危及生命;|中医内科学

阴黄――――病程缠绵，如湿浊淤阻肝胆脉络――黄疸可长久不退。

黄疸久病不愈，气滞血淤，肝脾受损――胁痛、徵积、鼓胀等疾病。

8、急黄：黄疸若为湿热夹时邪疫毒伤人，则病势较为暴急，具有传染性，表现为热毒炽盛，内及营血的危急证候。

★试述急黄的症状、治法及常用方药。

急黄发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红降，苔黄而燥，脉弦滑或数。治法为清热解毒、凉血开窍。代表方为《千金》犀角散加减。常用药如犀角(或水牛角)、黄连、栀子、大黄、板兰根、生地、