护理安全管理与不良事件案例分享PPT课件

RCA---根因分析
▲ RCA是一种可回溯性失误分析的工具 ▲ RCA可以了解造成不良事件的过程及原因， 并改
善流程以减少同类事件的发生。 ▲ 分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而 非
仅限于个人执行上的检讨。
根本原因分析的目的
Ø 枣庄市“十佳护士”2 人
Ø 主任护师10人 Ø 副主任护师96余人
•与医院相匹配的医疗护理队伍
•专科护理细化
•神经外科、骨科 、心胸外科、血 液科等根据专科 特点进一步细化
•特色护理多样
•净化手术室护理
•整合护理优势
•肝胆胰中心护理团队 •眼准分子中心护理团队 •肾病透析中心护理团队 •心血管中心护理团队 •肿瘤中心护理团队 •血液病中心护理团队 •消化胃镜中心护理团队 •脑科中心护理团队 •人工肝中心护理团队
山东省护理安全要求
护理质量指标
• 基础护理质量指标：针刺、跌倒坠床、压 疮、意外事件发生率
• 专科护理质量指标：
率差药 错液 发 生
发 生 率
输 液 反 应
枣庄护理学会护理安全要求
住院患者跌 住院患者跌 重复跌倒 倒发生率 倒伤害率 发生率
住院患者 压疮发生
率
ICU某导管非 ICU患者呼 计划性拔管 吸机相关 发生率（气 性肺炎发
• 各医疗机构发生护理安全（不良）事件，要按流程上 报，进行根因分析，并采取有效的持续改进，增强护 理质量与患者安全。
• 护理安全（不良）事件的整改包括以下内容：不良事 件的经过、原因分析、处理措施、转归、整改措施等 效果评价。
基本要求
• 建立风险防控管理制度，至少包括以下内容
风险标识
风险评估 DiDaigargarmam 22
风险告知 DiagDriaam gram 33
健康宣教 口报
风险上报
三、护理安全管理管理工具
质量安全---PDCA
RCA
FMEA
QCC
PDCA
基础6S 到 精益之路 LP
6ḁ
DMAIC
RCA---根因分析
概念：根本原因分析（R00t CauscA nalysis RCA）是一种可回溯性失误分析的工具，通过标 识问题，分析问题的根本原因，针对根本原因制 定可行的预防措施，以达到解决问题和预防问题 再次发生的目的。
•NICU
•综合ICU
•EICU
•血液透析
层流净化手术室20间、重症监护病床31 张 层流净化手术室
重症监护室
EICU室病床 8张、新生儿监护病床30张
EICU护理团队
新生儿（NICU）净化病房
• 承办山东省儿科护理学术会、滕州市儿科护理新技术新进 展学术会议及枣庄市五官科护理专业委员会会议。
病例
数
本季 度发 生某 导管 非计 划性 拔管 的例 数
本季 度确 诊为 本季度 呼吸 某导管 机相 的留置 关性 总日数 肺炎 感染 的例
数
本季 度有 创机 械通 气总 日数
滕州市中 枣庄市 心人民医
35
22087
25
35 1
35
4 2646 0 2197 15 Fra Baidu bibliotek45
概念及类别
• 护理安全（不良）事件：是指由于医疗流程或者医
Ø 核定床位2600张 Ø 年门诊190万人次 Ø 年住院9.6万人次 Ø 年手术5余万台次 Ø 占地面积108亩 Ø 高铁新院区350亩
•重点学科 Ø 省级重点学科2个
Ø 省医药重点专业学科2个 Ø 枣庄市医药重点学科4个 Ø 滕州市医学重点学科14个
学科优势
Ø 省护理管理专业委员 会委员
Ø 市护理管理专业委员 会主任委员
护理安全管理与不良事件案例分享
主要内容
一
医院基本情况介绍
二
患者安全国内外现状
三
护理安全管理工具
四
我院护理安全管理
五
不良事件的分享
一、医院基本情况介绍
• 始建于1950年，是一所集医疗、急救、教学、科研、预防、保健、康复于一 体的三级甲等综合医院。
滕州市中心人民医院
医院规模
Ø 在职职工2830余 人
护措施导致的具有高风险或非预期的患者伤害。 • 主要包括：包括患者在住院期间发生的跌倒/坠床、压
疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患 者安全相关的、非正常的护理意外事件，实行非惩罚 性护理安全（不良）事件报告制度，并针对事件进行 根因分析、持续改进、效果评价等整改管理工作。
整改定义及内容
• 成立南丁格尔志愿者服务队，并组织系列服务活动。
二、患者安全国内外现状
患者安全的国际趋势---美国
• 病人不安全的病例报告：
美国调查医疗差错事故中，医师占38%，药 师占11%，护士占38%，其他人员发生占2% ， 与护士相关
患者安全的国际趋势---美国
数据统计：
• 每年约44,000--98,000的美国人因为医疗行为死亡 • 十大死因第8位（高于乳腺癌，交通事故，艾滋病） • 国家花费;290-380亿美元/年 • 平均每件不良事件的发生，都会增加6-9个住院日
患者安全的国际趋势
• 欧盟联合会：每年8%--12%住院患者由于院方原因
受到伤害。
• 澳洲的医疗质量专题调查委员会：每10个患者中
就有一个遭受可预防的伤害以及造成与医疗护理相关 的不良后果。
患者安全---国内关注
• 国家卫计委高度重视患者安全问题：
– 2005-2008年“医院管理年活动”核心—患者安全 – 2008年启动“医疗安全不良事件报告系统” – 2009年医疗质量万里行主题内容—患者安全 – 2011年出台“医疗质量安全事件报告”新规定 – 2011年制定《医疗质量安全警讯》… – 2011年制定《患者十大安全目标》 – 2015年制定质量安全建设年活动《质量与安全》
管插管） 生率
上报时间： 2016年3 医院名称 季度
本季
本季
度住
度住 院患 者跌 倒发 生例
本季度 住院患 者总人 日数
院患 者跌 倒发 生伤 害例
数
数
本季
本季 度有 记录 的跌 倒例 数
本季 度发 生2 次或 以上 跌倒 例数
本季 度有 记录 的跌 倒例
数
度住
院患 者发 生院 内压 疮的 新发
本季 度住 院患 者总 人数
Ø 市ICU、急诊、手术 专科护士培训基地
Ø 11所大专院校教学、 实习基地
Ø 全市护士规范化培训 基地
Ø 拥有硕士研究生646人 Ø 博士研究生7人 Ø 正高级职称人才80余人 Ø 副高级职称300余人 Ø 副高级职称300余人 Ø 护理人员1310人 Ø 枣庄市学科带头人13人 Ø 枣庄市“十大名医”7人