PDCA模板(针对2011年10月份1例坠床不良事件报告)1

xxxxxx医院质量管理记录表

一、项目：保障科内坠床发生率为0%

二、临床工作中发现问题：患者，女性，79岁，梁永弟，于2011年10月6日4:30患

者躺床上转身至床头柜中拿裤子时，不慎从床上摔下，致左侧股骨粗隆粉碎性骨折三、成立改进小组

大组长：叶爱华

组长：吴茜茜

组员：王海英、郑旭朗、吴茜茜、庄素媚、陈露露、孙朝霞、陈海松

职责：

1.每月监督护理安全制定的落实

2.分析存在问题，提出持续质量改进措施。

3.汇总记录，将结果反馈给科室大组长。

四、改进前调研结果

1、对2011年10月6日发生坠床不良事件原因分析如下

五、改进方案

①科内针对该起不良事件进行讨论，分析

②加大管理力度，进行护理人员思想教育。

③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习

④加强宣教告知，要求每班责任护士加强病房巡视，及时做好床栏保护。

六、改进措施

1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。

2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。

3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。

4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌

5、加强对患者及家属进行告知及宣教。

6、护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。

七、2012年1月1日至5月30日再次进行资料收集及分析原因

坠床例数

八、结论

1、有形成果：目前科内坠床发生率为0%，还需要进一步监控及数据收集，再分析。

2、无形成果：PDCA方法的运用；科室的团队精神和质量管理能力提高。