D2胃癌根治术步骤
胃癌远端根治性手术
胃癌远端根治性手术来自★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告：病人取仰卧位，作上腹正中切口，上自剑突，下至脐下3cm。
依次切开腹壁各层人腹。
自下而上，由远及近，全面探查盆腔和腹腔，最后探查肿瘤部位。
明确肿瘤的大小、部位、侵犯深度，淋巴结的转移状态，与周围组织结构的关系，是否存在肝转移，腹腔、盆腔的种植播散。
进行手术中的分期判断和手术切除计划。
术者和助手分别提起大网膜和横结肠，上下牵拉使其处于紧张状态，用电刀从横结肠中央开始，向右切除大网膜至结肠肝曲，剥离横结肠系膜前叶，向上延续至胰腺被膜。
切除大网膜和横结肠系膜应注意以下问题：切除大网膜应该在胃结肠韧带的无血管区进行，大网膜和横结肠系膜之间无交通血管，因此不会损伤结肠壁或引起出血；在结肠中血管的右侧，横结肠系膜的前后两叶之间有疏松的结缔组织间隙，沿此间隙分离，很容易将前后两叶分离，显露结肠中血管，该血管周围的14v组淋巴结清除。
继续将胃结肠韧带向左侧游离，至胃网膜左血管的起始部，即脾结肠韧带，清扫第4组淋巴结。
进行此操作时应该非常仔细和轻柔，因为在此部位很容易将脾脏下极包膜撕裂。
处理起来困难。
切断脾结肠韧带以后，自下而上逐一离断结扎胃短血管，保留最后两支。
显露脾门，探查第10、11组淋巴结，有适应证者进行清扫。
在D2+手术中应该清除11p淋巴结。
此当横结肠系膜前叶剥离到胰头部前面时，在幽门下可见胃网膜右静脉，沿此静脉向下分离可见胰十二指肠下前静脉、胃十二指肠静脉和胃结肠干。
在胃网膜右静脉的根部结扎、切断，提起断端向幽门下清除，在幽门下方可触到胃网膜右动脉，从根部处理此动脉。
彻底清除第6组淋巴结。
清除第14组淋巴结时，用小钩将胰腺下缘轻轻向上提起，显露胃结肠干与肠系膜下静脉的汇合部，将其周围的脂肪组织及淋巴结彻底清除。
在清除第6组淋巴结及分离胰腺被膜时，如发现第17组淋巴结肿大也应该予以清除。
在十二指肠右侧作Kocher切口，将十二指肠和胰头向左侧翻起，显露下腔静脉、右肾静脉、腹主动脉，将胰头从下腔静脉的前面剥离抬起，并向左侧翻转，可见胰头后面的胰十二指肠动脉弓，沿此动脉弓有数个淋巴结，即第13组淋巴结。
腹腔镜局部进展期胃癌D2根治术(解答培训课件)
腹腔镜远端胃癌根治术流程
离断大网膜、 横结肠系膜 前叶
清扫No.4sb、 4d；裸化胃大 弯至预切平面
清扫No.14v、 6组淋巴结； 裸化十二指 肠
清扫胰腺被 膜
清组扫淋清12巴1扫b2结、aN，1o25.1p2、a、 5组淋巴结
清扫No.11d 组淋巴结
清扫No.9、 7、11p 组淋 巴结右半
操作基本原则
消化道重建
• 重建方式由手术医生根据自身经验和术中具体情况决定，通常在Billroth-Ⅰ、 Billroth-Ⅱ、残胃空肠Roux-en-Y等吻合方式中选择；推荐器械吻合，是否 对吻合口和残端进行加固，由手术医生决定。
手术质量控制
手术质量控制
• 4k腹腔镜手术在胃癌手术中可提供更好的 视角操作协调度、视敏度、颜色分辨率， 使术者对解剖层次的把握和精细结构的辨 认更精准，从而提高手术质量和效率
肿瘤浸润 深度
cT2~4a N0~3 M0期
分期为
ⅠB、Ⅱ
适
期
应
证
部分Ⅲ期
（限经验丰富 ）
淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者
胃癌穿孔、大出血等急症手术
禁
忌
腹腔内广泛严重粘连者
证
பைடு நூலகம்
严重凝血功能障碍者
严重心肺肝肾疾病不能耐受
操作基本原则
无瘤原则
• 按照一定顺序探查 • 避免术中对肿瘤的触碰及挤压 • 消化道重建前冲洗残胃 • 手术结束前冲洗术区。
沿胃小弯分层清扫 视频5
最后切断十二指肠，胃 体
腹腔镜在胃癌根治术消化道重建的应用 ➢ 毕Ⅱ重建
脾门淋巴清扫
欲先工其事，必先利其器
操作基本原则
标本取出及处理
手术讲解模板：经腹近端胃癌D2式胃大部切除术78页PPT
术
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
Hale Waihona Puke 39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
10、一个人应该：活泼而守纪律，天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，乐 观而不 盲目。 ——马 克思
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
腹腔镜下右站位D2+全胃系膜切除远端胃癌根治术的操作技巧
腹腔镜下右站位D2+全胃系膜切除远端胃癌根治术的操作技巧魏玉哲; 毕然; 王泽珅; 王宽【期刊名称】《《腹腔镜外科杂志》》【年(卷),期】2019(024)003【总页数】4页(P178-181)【作者】魏玉哲; 毕然; 王泽珅; 王宽【作者单位】哈尔滨医科大学附属肿瘤医院黑龙江哈尔滨 150081【正文语种】中文近年，腹腔镜胃癌切除术在国内发展迅速，手术适应证也由早期胃癌逐步扩展至进展期胃癌。
胃周解剖的复杂性使腹腔镜胃癌手术难度较大，学习曲线延长，合理选择手术入路是保证胃癌腹腔镜手术顺利进行的重要因素。
现通过我科开展腹腔镜下右站位D2+全胃系膜切除(complete mesogastrium excision，CME)远端胃癌根治术的经验与体会，结合已有研究报道，对腹腔镜胃癌根治术的手术入路及操作技巧进行探讨。
胃癌是目前全球发病率第五的癌症，也是因癌症死亡的第三大原因[1]。
我国胃癌发病率、死亡率均位于国内癌症发病率、死亡率的第二位[2-3]。
目前胃癌根治术依然是主要治疗手段。
1994年日本Kitano等[4]首次将腹腔镜远端胃癌根治术应用于早期胃癌的治疗。
相较传统开腹手术，早期胃癌腹腔镜手术时间虽然较长，但具有术中出血少、术后康复快、住院时间短、对患者机体免疫功能影响小、手术疤痕小等优势，且近远期疗效与开腹手术相当，受到学者的广泛关注，并被日本胃癌治疗规约明确为ⅠA期胃癌的标准治疗方案之一[5-7]。
胃癌腹腔镜手术经过20余年的发展，现已日趋成熟、规范，手术指征也由早期胃癌逐步扩展至进展期胃癌，并在进展期远端胃癌领域得到了长足发展[8-10]。
目前，其在以下方面仍存在争议：(1)手术适应证的选择；(2)手术站位及入路的选择；(3)胰腺上区淋巴结清扫范围；(4)是否联合网膜囊切除；(5)全腔镜下的消化道重建。
下面将我中心开展情况及体会作一详细介绍。
胃癌腹腔镜手术顺利进行的关键是合理选择手术入路。
腹腔镜胃癌D2根治术中腹腔干淋巴结清扫策略及技巧
第50卷第10期2020年10月新禮医学XINJIA NG MEDICAL JO U R N A LV〇1.50 No.10October.2020•论著•腹腔镜胃癌d2根治术中腹腔干淋巴结清扫策略及技巧李春兴、张文斌、许新才、高华\何铁汉\张慧慧2U新疆医科大学第一附属医院胃肠(肿瘤)外科，乌鲁木齐，830054;2新疆生产建设兵团第十二师综合门诊部，乌鲁木齐，83_>摘要：胰腺上缘区域的淋巴结是胃癌卩2根治术淋巴结清扫的核心所在，尤其是腹腔干周围的淋巴结清扫，是清扫的难点所在。
本文通过总结我中心自2018年11月至今，逐渐摸索胰腺上区的淋巴结清扫方法，尤其是在腹腔干淋巴结清扫方面做了改良措施，即幽门上淋巴结清扫先离断十二指肠、腹腔干淋巴结清扫先离断胃左动脉后离断冠状血管，顺势将腹腔干右侧的“盲区”提拉上来一并清扫。
通过不断改进腹腔干淋巴结清扫的方法，使得胰腺上区淋巴结清扫更加安全和规范，并希望此改进方法为腹腔干淋巴结清扫提供借鉴和指导。
关键词：胃肿瘤；腹腔镋D2根治；胰腺上区；淋巴结清扫；腹腔干中图分类号:R735.2 文献标识码:A 文章编号：1001—5183(2020)10—1042—04Strategies and techniques of abdominal trunk lymph node dissection in laparoscopic D2 radical gastrectomyfor gastric cancerLI Chunxing1，ZHANG Wenbin1，XU Xincai1，GAO Hua1，HE Tiehan1，ZHANG Huihui2(1 Department of Gastrointestinal Tumors, The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi, 830054, China;departm ent of Comprehensive Outpatient, The Twelfth Division of Xinjiang Production and Construction Corps, Urumqi, 830009, China)A bstract: The lymph nodes in the upper edge of pancreas are the core of lymph node dissection in D2 radical gastrectomy for gastric cancer, especially the lymph nodes around the abdominal trunk. In this paper, from November 2018 to now, our center has gradually explored the method of lymph node dissection in the upper pancreatic region, especially in the abdominal trunk lymph node dissection, which means that the duodenum should be cut off first, the left gastric artery and then the coronary artery should be cut o£f before the abdominal trunk lymph node dissection, and the "blind area" on the right side of the abdominal trunk will be lifted up and cleaned together. Through continuous improvement of the method of celiac trunk lymph node dissection, making the upper pancreatic lymph node dissection more safe and standardized, and hope this improved method can provide reference and guidance for abdominal trunk lymph node dissection.Key words: Stomach Neoplasms; Laparoscopic D2 Radical Operation; Supra-pancreatic; Lymphadenectomy; Celiac; Trunk无论是D1+或者D2淋巴结清扫，沿腹腔动脉 系统分布的胰腺上缘区域的淋巴结都是清扫的核 心所在。
普外科根治性全胃切除术技术操作规范
普外科根治性全胃切除术技术操作规范【适应证】1.进展期贲门癌与胃上部癌，癌肿侵出肌层，或幽门上、下淋巴结，右侧大、小弯淋巴结有转移者。
2 .进展期胃中部癌，其癌肿边缘距贲门局限型癌不足3cm,浸润型癌不足5cm者，或贲门旁淋巴结有转移者。
3 .弥漫浸润型胃癌。
4 .多发性胃癌。
5 .残胃癌。
6 .复发性胃癌。
【禁忌证】1.有严重全身重要脏器病变，如，心、脑血管功能不全，肝、肾功能障碍，严重肺部病变等。
7 .有严重营养不良，恶病质者。
8 .有广泛腹膜转移，癌性腹水者。
【操作方法及程序】1.切口上腹正中切口，上至剑突上2~3cm,向下绕过脐至脐下2~3cm,切除剑突以利显露食管。
9 .探查以胃癌原发灶的浸润状况为中心进行腹腔内探查。
先探查有无肝转移及腹膜、大网膜转移。
然后轻轻展开横结肠，探查胃癌的浸润范围，若癌己侵出浆膜要用纱布覆盖，以防术中癌细胞脱落逸出。
再将横结肠向上翻起观察腹腔深部有无癌浸润，探查十二指肠空肠曲，探查腹主动脉旁淋巴结，探查DoUg1.aS窝有无转移结节。
放回横结肠，拉钩拉开切口左缘，左手伸入脾后以手掌将牌托向前内，在牌后方垫两块大纱垫，使脾、媵尾和胃向腹正中靠近。
10 大网膜右侧和胰头的剥离大网膜向右侧延长覆盖结肠肝曲，有时与腹壁粘连。
依次将大网膜从结肠、十二指肠、胰头上剥离。
将结肠推向下方，显露十二指肠降部全长。
行Kocher游离，切开右肾筋膜前叶，剥离十二指肠降部，进一步游离胰头后部,将胰头十二指肠向前内牵开,继续向左游离，显露下腔静脉，从下腔静脉的表面向左背静脉表面探查，如有可能，再向左游离至腹主动脉前面达左侧。
11 切除大网膜将横结肠向下牵引，大网膜向上牵引并展平，用电刀或小刀自横结肠剥离大网膜，将大网膜与横结肠系膜前叶一起剥离。
剥离过程中可显示结肠中动脉行向其位于胰腺背面的根部，而结肠中静脉行向胃结肠静脉干（Hen1.e干）。
剥离大网膜及横结肠系膜前叶达胰腺下缘，沿胃网膜右静脉向胰头前方剥离至胃结肠静脉干，进一步便可显示肠系膜上静脉和肠系膜上动脉，在此处仔细清除肠系膜淋巴结（#14淋巴结）。
胃癌的淋巴结清扫d2标准
胃癌的淋巴结清扫d2标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：胃癌是指发生在胃部的恶性肿瘤，是我国消化道恶性肿瘤发病率排名第三的恶性肿瘤。
随着社会的发展和生活水平的提高，胃癌的发病率也在逐渐增加。
由于胃癌的症状不特异，早期胃癌患者常常没有明显的症状，导致错过了最佳治疗时机。
对于胃癌的治疗方案和手术方式有了更多的研究和探讨。
在胃癌的治疗中，淋巴结清扫是一个非常关键的环节。
淋巴结清扫是为了检查和清除患者身体内受到侵袭的淋巴结，以便更好地确定肿瘤的扩散程度。
淋巴结清扫的范围和标准有很多种，其中D2清扫是目前较为常用的一种清扫标准。
D2清扫是指对于胃癌患者进行胃癌根治性切除手术时，必须对胃大弯侧和幽门旁淋巴结进行清扫。
D2清扫比传统的D1清扫范围更广，能够更好地控制淋巴结的转移。
D2清扫可以有效减少术后淋巴结复发的几率，提高患者的生存率。
D2清扫已经成为目前胃癌手术的标准之一。
据统计数据显示，采用D2清扫的胃癌患者的5年生存率明显高于采用传统清扫方式的患者。
D2清扫的主要外科并发症率并不高，可以说是一种安全可靠的手术方式。
采用D2清扫后患者的术后病情也会更好地得到控制，减少术后的并发症发生的几率。
需要注意的是，D2清扫虽然带来了很多优势，但并不适用于所有的胃癌患者。
对于一些晚期胃癌患者或有明显转移的患者，D2清扫可能就不太适用了。
在选择手术方式时，医生需要根据患者的具体情况，选择适合的手术方式，以达到最好的治疗效果。
D2清扫是目前治疗胃癌的一个重要手术方式，能够有效控制淋巴结的转移，提高患者的生存率。
在进行D2清扫手术时，需要选择有经验的外科医生进行操作，确保手术的安全和成功。
术后的注意事项也非常重要，患者需要按照医生的嘱咐进行定期复查和注意休息，以保证术后恢复的顺利进行。
希望通过不断的科学研究和临床实践，能够为胃癌患者提供更好的治疗方式和生存机会。
【2000字】第二篇示例：胃癌是一种比较常见的恶性肿瘤，其发展过程可能会涉及到淋巴结的转移。
进展期胃癌腹腔镜D2根治术的临床
·临床研究·2012年12月第9卷第34期中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD[基金项目]河北省科学技术研究与发展项目（项目编号：11276131）。
[作者简介]张振翼（1976.4-），男，河北邯郸人，主治医师；研究方向：微创外科、肝胆外科。
腹腔镜胃癌根治术难度大，操作复杂，且能否达到淋巴结清扫要求尚存在争议[1]。
我院于2009年9月~2011年9月完成30例进展期腹腔镜胃癌根治术，其中全胃切除术16例。
远端胃切除术14例，均达到了胃癌D2根治术的要求，术后随访未有黄疸等肝十二指肠韧带淋巴结复发、转移表现，现将研究结果报道如下：1资料与方法1.1一般资料选取我院2009年9月~2011年9月收治的胃癌患者共60例，其中，男34例，女26例；年龄34～73岁，平均（61.2±1.3）岁。
其中，30例行D2腹腔镜远端胃癌根治术，设为观察组，30例患者行开腹胃癌根治术，设为对照组；行食管空肠吻合18例，Billroth Ⅱ式吻合12例。
术前所有患者均行胃镜及钡餐检查以明确诊断，全腹CT 及胸片排除肝、肺和其他部位转移。
1.2手术方法手术方式为腹腔镜远端胃癌根治术或者全胃切除术（D2），首先建立CO 2气腹，气腹压力为11～13mm Hg （1mm Hg=0.133kPa ）；左右腋前线肋缘下均置5mm 套管，左锁骨中线平脐置5mm 套管，右锁骨中线平脐置10mm 套管作为主操作孔。
腹腔内顺序为自下而上，由左至右，先大弯后小弯。
使用超声刀清扫淋巴结具体步骤如下：No.4sb →4sa →2；No.4sb →4d →14v →6；No.7→11p →9→8a →12a ；No.5→3→1。
手术均遵循此手术路径，前3个手术操作步骤在胃大弯及胃下方进行操作，而最后的手术步骤需较短时间内挑起肝脏，于胃小弯侧进行操作，保证了最大限度地避免反复翻动胃，极大程度上降低癌细胞脱落种植的风险。
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1 D2胃癌根治术步骤 一、胃癌的淋巴结分组。 NO。1－贲门右淋巴结. NO.2－贲门左淋巴结。 NO.3－胃小弯淋巴结。 NO。4sa－胃短血管淋巴结。 NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。 NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。 NO.5－幽门上淋巴结. NO。6－幽门下淋巴结。 NO.7－胃左动脉淋巴结. NO.8a－肝总动脉前淋巴结。 NO。8p－肝总动脉后淋巴结。 NO.9－腹腔干淋巴结。 NO.10－脾门淋巴结. NO。11p－脾动脉近端淋巴结。 NO。11d－脾动脉远端淋巴结. NO。12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。 NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。 NO。13－胰头后淋巴结. NO。14v－肠系膜上静脉淋巴结。 NO。14a－肠系膜上动脉淋巴结. NO.15－结肠中血管淋巴结. NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。 NO。16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。 NO。16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.17－胰头前淋巴结。 NO.18－胰腺下缘淋巴结。 NO.19－膈下淋巴结。 NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。 NO。110－下胸部食管旁淋巴结. NO.111－膈上淋巴结。 NO。112－中纵膈后淋巴结 最近日本胃癌研究会刚发表于新英格兰医学杂志上的研究结果,不主张行NO。16组淋巴结清扫，因为不增加生存率，反而并发症及术中出血和手术时间延长. 二、癌肿位置与淋巴结分站的关系 LMU/MUL MLU/UML LD/L LM/M/ML MU/UM U E+ NO.1 1 2 1 1 1 NO.2 1 M 3 1 1 NO。3 1 1 1 1 1 2
NO.4sa 1 M 3 1 1 NO。4sb 1 3 1 1 1 NO。4d 1 1 1 1 2 NO.5 1 1 1 1 3 NO.6 1 1 1 1 3 NO。7 2 2 2 2 2 NO.8a 2 2 2 2 2 NO.8p 3 3 3 3 3 NO。9 2 2 2 2 2 NO。10 2 M 3 2 2 NO。11p 2 2 2 2 2 NO。11d 2 M 3 2 2 NO。12a 2 2 2 2 3 NO.12b,p 3 3 3 3 3 NO。13 3 3 3 M M NO。14v 2 2 3 3 M NO。14a M M M M M NO。15 M M M M M NO。16a1 M M M M M NO。16a2，b1 3 3 3 3 3 NO。16b2 M M M M M NO.17 M M M M M NO.18 M M M M M NO.19 3 M M 3 3 2 NO.20 3 M M 3 3 1 NO。110 M M M M M 3 NO.111 M M M M M 3 NO.112 M M M M M 3 L－胃下部，M－胃中部，U－胃上部，D－十二指肠，E－食管。M－远处转移。E＋：食管侵润后淋巴结重新分站.肿瘤原发部位以及侵润部位一同描述。如LD－表示肿瘤在胃下部浸润至十二指肠；LM－表示肿瘤在胃下部浸润至胃中部。 三、以下以远端胃癌根治介绍具体步骤。 手术步骤： 1． 游离大网膜和横结肠系膜前叶，切断胃网膜左动脉。 2． 根部结扎胃网膜右静脉和动脉,清扫幽门下淋巴脂肪组织 3． 清扫幽门上淋巴脂肪组织，结扎胃右动脉。 4． 横断十二指肠。 5． 清扫肝十二指肠韧带，肝总动脉，胃左动脉，腹腔干，脾动脉，结扎胃左动脉。 6． 断胃。 7． 消化道重建。 具体步骤： 1、切口：上腹部正中切口，上起剑突,下绕脐左侧达脐下2－3cm，必要时可切除剑突，以利于显露。进腹后探查，由远及进的原则探查，重点是肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜上血管根部及腹主 3
动脉周围淋巴结。如果以上该处有明显转移肿大淋巴结，则放弃D2淋巴结清扫，改为姑息性切除。 2、游离大网膜及横结肠系膜前叶：为了手术过程中不损伤脾脏，则在游离大网膜前用一块湿纱布垫放在脾脏后方，垫起脾脏，使其移向腹腔中部，并向上部抬起。第一助手用湿纱布向下牵拉并展开横结肠，第二助手向上牵拉并展开大网膜，分别自结肠肝曲和结肠脾曲开始向结肠中部，沿横结肠用电刀离断大网膜及横结肠系膜前叶。因为结肠中部的大网膜及横结肠系膜前叶最难游离。必要时可切除脾结肠韧带。 美国Mayo Clinic和M.D. Anderson Cancer Center的专家认为横结肠系膜前叶与胰腺包膜切除没有临床意义，他们一般不切除。美国Memorial Sloan—Kettering Cancer Center的专家则追寻日本做法，行横结肠系膜前叶及胰腺包膜的切除。 3、随着横结肠系膜前叶向上游离，到胰腺下缘时，在脾脏下极脾动脉分出胃网膜左动脉处结扎、切断胃网膜左血管，清扫NO。4sb淋巴结。在右侧向上游离横结肠系膜前叶过程中找到副右结肠静脉（也称上右结肠静脉)和胃结肠共同干(Henle干)，沿胃结肠共同干找到中结肠静脉和肠系膜上静脉，清除肠系膜上静脉周围淋巴脂肪组织(NO.14v)。沿胃结肠共干寻找到胃网膜右静脉的起始部,在根部结扎、切断胃网膜右静脉.在这一清扫过程中要特别注意，不要用力向下或向右牵拉结肠，因为该处静脉牵拉容易撕裂出血，且止血困难，如果盲目钳夹止血容易损伤肠系膜上静脉。如果此处出血一般需要结扎胃结肠共干止血；如果损伤了静脉，则不要慌乱钳夹止血，否则静脉裂口越来越大,应当保持镇静,用纱布轻轻压迫血管后,不要用力压迫，否则静脉撕裂越来越大,同时，此处的静脉如果断裂,则容易缩入胰腺内，使止血更加困难。此时，不要惊慌，压迫后，充分Kocher方法游离十二指肠和胰头，然后左手置入胰头后，用手指压迫出血点，吸尽出血，看清静脉裂口,用7个0或8个0的无创伤血管缝针、缝线缝合静脉的裂口,然后放开左手握住的胰头，使其在自然位置，然后轻轻结扎缝线，多能止血.横结肠系膜前叶在胰腺下缘与胰腺包膜延续,进一步自胰腺下缘向胰腺上缘、自胰腺中部向十二指肠游离胰腺包膜,直到发现胃十二指肠动脉,寻该动脉向下则找到现胃网膜右动脉（该动脉是胃十二指肠动脉的末端分支)，在根部结扎、切断胃网膜右动脉，清扫NO.6淋巴结。 4、胃网膜右动脉切断后,胃和大网膜进一步向上牵拉,同时轻轻向下向后牵压胰腺，沿胃十二指肠动脉向上追踪,找到肝总动脉和肝固有动脉。然后助手把胃和大网膜向下牵拉，使小网膜、食管裂空周围浆膜及肝十二指肠韧带紧张展开,自贲门右侧开始切开小网膜,向右向下沿肝十二指肠韧带胆管左侧切开韧带浆膜到十二指肠球部上缘。该处在十二指肠球部有发自胃十二指肠动脉的十二指肠上动脉，要仔细结扎、切断，否则不注意这些小动脉，容易损伤出血。在切开小网膜的过程中注意有行走于小网膜的变异起源的肝左动脉，要注意尽量保护。自球部开始清除肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织,主要清除肝动脉周围组织。首先找到胃右动脉(多数起始于胃十二指肠动脉或肝固有动脉），在根部结扎、切断，清扫NO。5淋巴结。清扫NO.12a淋巴结,自下而上、自右向左清扫，上端到近肝门处。清扫过程中用血管牵引带绕过肝固有动脉并向右向上牵拉,这样以利于清扫。 5、游离结扎、切断胰头于十二指肠之间小的血管、脂肪组织，充分游离十二指肠.用关闭器或Kocher钳切断、关闭十二指肠。 6、肝总动脉淋巴结清扫（NO.8）：把胃向左上方牵拉，用湿的纱布下压胰腺，使胰腺上缘与肝总动脉之间的组织紧张，自肝固有动脉处开始向左清扫,由于肝总动脉与胰腺上缘之间有小的血管,同时损伤胰腺容易出现胰漏，该处清扫时要仔细结扎。用血管牵引带绕过肝总动脉并牵开,仔细清扫淋巴脂肪组织,在向左侧清扫过程中遇到胃左静脉，则在胃左静脉进入脾静脉或门静脉处，结扎、切断胃左静脉。 7、清扫腹腔干及胃左动脉周围淋巴结（NO。9，NO.7）：上述清扫游离的淋巴脂肪组织与胃进一步向左上方牵拉，腹主动脉右侧的后腹膜向中线切开，显露右侧膈肌角，清除腹腔干右侧前面 4
的神经淋巴脂肪组织,同时清除胃左动脉右侧淋巴脂肪组织，同样方法清除腹腔干左侧及脾动脉近端的神经淋巴脂肪组织,清除胃左动脉左侧淋巴脂肪组织,在根部结扎、切断胃左动脉。腹腔干与肠系膜上动脉之间覆有坚实的神经丛，不能把该处的神经丛清除干净，否则术后腹泻、腹胀等，生活质量下降。 8、清扫脾动脉周围淋巴结（NO。11p）：由于脾动脉遇曲，且部分包裹在胰腺组织内，且脾动脉下就行走着脾静脉,在清扫时不要损伤脾动脉、脾静脉和胰腺组织。进一步把胃向左上方翻起,用纱布向下向后牵压胰腺，脾动脉近端用血管牵引带提起，清扫淋巴脂肪组织，遇到胃后动脉要结扎、切断。一般清扫脾动脉近端，不必清扫脾动脉全程。 在清扫肝固有动脉、肝总动脉、脾动脉的过程中均应该打开动脉血管鞘清扫.如果用Ligasure清扫则更好，用超声刀也很好,一般用血管钳、电刀、剪刀也可。 9、清扫贲门右及小弯侧淋巴结（NO.1,NO.3）：把胃向下向右牵拉，用直角钳自膈肌食管处向下清扫，首先清扫食管与胃小弯侧前壁淋巴脂肪组织，向下至胃预定切除线，同样方法清除食管、胃小弯侧后壁淋巴脂肪组织到胃预定切除线。在清扫贲门食管周围时切断迷走神经后干。 10、断胃:一般切除胃的2/3或4/5。一般小弯侧在距胃食管交界下2cm,大弯侧在距癌肿至少5cm,一般多在脾下极水平。如准备行Billroth I吻合，则大弯侧留4cm－5cm与十二指肠吻合，如准备行Billroth II吻合，则大弯侧留6cm－8cm与空肠吻合。断胃可用关闭器或Kocher钳切断，手工缝合。 11、吻合：多行Billroth II 吻合，结肠前吻合。有的行Billroth I 吻合,有的行Roux—en—Y吻合。一般是空肠近端对胃大弯的顺蠕动吻合，输入段长度不要太长，使吻合后输入段空肠无张力、无扭曲，同时输入段空肠不要压迫横结肠。结肠前多为15cm－20cm，不要超过20cm，过长的输入攀容易出现内疝，如输入段不长，那么即使不缝合空肠系膜与横结肠系膜之间的空隙也无妨，很少发生内疝；可行两层吻合或单层吻合。单层缝合，缝针间距一般3mm－5mm，边距约5mm。胃管可放入输入段或输出段空肠或放入胃内，一般多无差别。可行Gambee法一层缝合。注意“危险三角”的三针包埋加强缝合 目前对于胃粘膜下止血,有不同的止血方法，传统的用3－0丝线缝扎止血，现在多用电凝进行粘膜下血管止血. 术后处理：早期术后活动.术后给予补液、电解质等，一般可给予利尿剂，利于恢复，同时减少心肺并发症。胃管多在术后2－3天，肛门排气后拔除。给予清流质饮食，逐渐过渡到术后每天6次的少餐饮食。注意吻合口漏的发生，同时注意是否有淋巴漏，如果术后出现不能解释的发热、心率增快、肠麻痹等，则行CT检查，以发现是否腹腔有积液或脓肿.如果有明显的吻合口漏或腹腔积液或脓肿，则最好在CT或B超引导下经皮穿刺置管引流。