结肠癌肝转移PPT课件

11
• 虽然通常认为起初无法切除的单纯肝转移患者可能在诱导 化疗后变为可切除，但经肝脏外科医生对肿瘤可切除性进 行初始评估发现，属于该情况的患者可能不超过10%-20%。 美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的最新指南建议，将mCRC起初 似乎无法切除的患者分为有转化可能和无转化可能2大类。 对于病变不能转化为可切除的患者，应提请姑息性全身性 化疗；而对有希望转化为可切除病变的患者，宜先行诱导 化疗，后重新评估可切除性。
7
Fong Nordlinger
1、无病间隔＜12个月 2、转移灶数量＞1个 3、CEA水平＞200ng/ml 4、最大肝转移瘤直径＞5cm 5、存在原发灶淋巴结转移
低：0-2分 高：3-5分
1、年龄＞60岁 2、原发灶＞pT3 3、原发灶存在淋巴结转移 4、无病间隔时间＜24个月 5、肝转移灶数量＞3个 6、最大转移瘤直径＞5cm
6
• 选择 — 适当的患者遴选对于确保最佳的围手术期和长期肿瘤学 结局至关重要。确定患者是否适合接受切除术时，主要应考虑下 列因素：
• 患者因素，如重要的共存内科疾病。 • 肿瘤因素–目前使用4种临床风险评分根据患者复发的可能性对
其进行分层。我们可能会考虑让高风险患者在切除之前先接受化 疗，以评估肿瘤的生物学特征(即，若转移灶进展迅速，在化疗 期间即扩散到肝脏之外，则患者可免于接受不必要的手术)。
12
标准
• 我们同意美国肝胆胰协会、消化道外科学会和肿瘤外科学会于2006年共识会议 上制定的指南，该指南指出：
• 在接受肝切除术的CRLM患者中，切缘阳性与局部复发率更高和OS更低有关，应 尽可能避免。
• 虽然获得较宽(>1cm)切缘仍是肝切除术的目标，但预计切缘<1cm也不应作为 避免切除术的标准。
• 因为生存获的概念范围得到了延伸，故单纯肝转移患 者中适合接受有治愈可能的切除术者的占比发生了变化。
5
• 可以肯定地说，由于肿瘤大小、部位、多灶性或肝保留不 足，大部分转移性病变患者不太可能经手术得到治愈。
• 起初不可切除的肝转移患者中，有10%-20%经新辅助化疗 可能转化为可切除病例。其余患者可能宜接受姑息性化疗。
低：0分 中：1分 高：≥2分
9
• 对于结直肠癌肝转移的患者，通常计算四个临床风险评分来预测 肝切除术后的预后，这些评分都是在没有化疗的情况下进行手术 的患者中得出的。
• 一项研究表明，除Konopke评分外，其余评分均与DFS相关，但 只有Nagashima评分可以预测OS。对于切除术前接受了化疗的患 者，除Konopke评分外，其余评分均可以预测DFS和OS。不幸的 是，这些评分系统都不能预测疾病特异生存率。
• 明确能否完全切除(切缘阴性)是评估CRLM可切除性的重点。 • 肝切除术的可行性还取决于与切除术后残肝相关的3个标准：(1)能否保留2个
连续的肝段；(2)能否保留足够的入肝、出肝血流和胆道引流；(3)能否保留 足够的残肝体积(健康肝脏>20%；化疗后肝脏>30%)。 • 只要患者是经过仔细挑选且可实现肝内、外病变完全切除(切缘阴性)，则不应再将存 在肝外病变视为肝切除术的绝对禁忌证。 • 针对最后一点，不再将与CRLM相关的肝门淋巴结转移视为手术的绝对禁忌证。单纯肝 门淋巴结受累的结局优于肝总动脉或主动脉旁淋巴结也受累。
• 对CRC肝转移的现有局部治疗包括：手术切除、热消融、肝 脏局部动脉内化疗、化疗性栓塞、放射性栓塞和放疗(包括 立体定向放疗)。其中，由于手术治疗可带来长期无复发生 存平台期，故仍为金标准。
• 不过诸如立体定向放疗的新型技术在理论上可能对部分患 者产生相似的长期获益。
3
外科切除
• 收益 — 对仅有肝转移的结直肠癌，手术切除是最可能治愈 患者的手段。在进行外科治疗的病例系列研究中，切除术 后5年生存率24%-58%，平均40%，手术死亡率通常小于5%。 高龄、有共存的内科疾病及同期进行肝脏和结肠切除的亚 组，其手术相关死亡率可能更高，且长期结局可能更差。 例如，一项基于人群的回顾性报道中，有3957例美国“医 疗照顾”保险参加者因CRC肝转移接受了肝切除术，其5年 生存率仅25%。尽管如此，最有效的全身化疗方案的5年生 存率仅为10%-11%，其中也仅有约1/5的患者能获得持久疾 病缓解。
低：0-2分 中：3-4分 高：5-6分
8
CRS评分越高，术后复发风险越大，围手 术期化疗获益越大。
Nagashima
1、原发灶＞pT3 2、原发灶存在淋巴结转移 3、肝转移瘤数量＞3个 4、最大肝转移瘤直径＞5cm 5、可切除的肝外转移瘤
低：0-1分 中：2-3分 高：≥4分
Konpke
1、肝转移数量≥4 2、CEA≥200ng/ml 3、同步性肝转移
10
• 遗憾的是，这些评分系统无一能预测疾病特异性生存率， 尤其是5年后的。临床上，这些工具最常用于在与患者共同 制定治疗计划时讨论结局及做治疗决策。日后可能结合分 子学特征对这些评分进行改良，这将改善患者遴选过程。
• 解剖因素–还必须考虑解剖因素。虽然过去的CRC肝转移切 除指南根据病灶数量、肿瘤大小和切缘设定限制条件，但 当今的多学科共识指南仅将可切除的CRC肝转移灶定义为： 可在保留充足的剩余肝组织的前提下完全切除的肿瘤。换 句话说，如果可通过转移灶切除术实现完全(R0)切除，且 残留肝脏足以行使功能，则不应因其他负面预后因素而否 决手术方案。
4
• 从长期来看，部分接受肝转移灶切除术的患者可能获得长 期无复发生存，且可能得到治愈。肝转移灶切除术后，约 1/3的5年生存者会死于癌症，而10年生存者似乎可代表治 愈。一项分析显示，连续的612例接受结直肠癌肝转移切除 术并随访至少10年的患者，有102例(17%)为真正的10年生 存者，而在10年生存期之后仅有1例死于特定疾病。
结肠癌肝转移
1
引言
• 结直肠癌(colorectal cancer, CRC)肝转移是一个重要 的临床问题。肝脏是结直肠癌患者主要的转移部位，尽管 2/3的肝转移患者有肝外播散，但还是有一些患者转移灶局 限在肝脏。
• 对仅有肝转移的患者，可考虑用局部治疗代替全身化疗， 也可将两者联用。
2
局部治疗