典型结肠癌肝转移病例
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一例晚期直肠癌肝肺多发转移的病例分析
• 本品有导致麻痹性肠梗阻的危险，故所有 患者以此剂量用药一方面不得少于12小时 ，但也不得连续使用超过48小时。
小结
• 贝伐单抗的不良反应及注意事项 • 伊立替康引起迟发性腹泻的药学监护
Thanks!
肾病综合征
当２４小时蛋白尿≥２ｇ，即停用贝伐单抗
影响伤口愈合的潜在危险 发生充血性心力衰竭的风险增加 严重的动脉栓塞事件 可逆性后脑白质综合征
伊立替康
用于晚期大肠癌
拓扑异构酶Ⅰ的抑制剂，属前药，本身无活性
UGT1A1 基因多态性
伊立替康
水溶性喜树碱的半合成类衍生物
羧酸酯酶
SN-38 尿苷二磷酸葡糖醛酸转移酶1A1
研究发现，携带SLCO1B1突变的肿瘤病人，体内 SN-38血药浓度显著升高，与4级粒细胞下降和迟 发型腹泻密切相关，需加以监控。
药物 项目名称 基因型
伊 UGT1A1
*6
立 替
基因多态性
康
*28
预测内容 指标关 系
毒副作用
SLCO1B1基 A388G突 因多态性 变型
T521C 突变型
毒副作用
伊立替康相关的迟发型腹泻
XELOX FOLFIRI 卡陪他滨单药方案 亚叶酸钙-氟尿嘧啶方案 联合贝伐珠单抗方案 联合西妥西单抗方案
与1-5各方案联合
病情简介
主诉：发现直肠肿物1年，腹泻4月余,加重1天
诊断为 直肠癌 肺转移
XELOX
XELOX +贝伐
脾梗死
放疗+卡 陪他滨
肝转移 雷替曲塞
肝脏病灶 增大，肺 部病灶缩 小
2014.01 2014.03
2014.07
SD
2014.12 PD
小结
• 贝伐单抗的不良反应及注意事项 • 伊立替康引起迟发性腹泻的药学监护
Thanks!
肾病综合征
当２４小时蛋白尿≥２ｇ，即停用贝伐单抗
影响伤口愈合的潜在危险 发生充血性心力衰竭的风险增加 严重的动脉栓塞事件 可逆性后脑白质综合征
伊立替康
用于晚期大肠癌
拓扑异构酶Ⅰ的抑制剂，属前药，本身无活性
UGT1A1 基因多态性
伊立替康
水溶性喜树碱的半合成类衍生物
羧酸酯酶
SN-38 尿苷二磷酸葡糖醛酸转移酶1A1
研究发现，携带SLCO1B1突变的肿瘤病人，体内 SN-38血药浓度显著升高，与4级粒细胞下降和迟 发型腹泻密切相关，需加以监控。
药物 项目名称 基因型
伊 UGT1A1
*6
立 替
基因多态性
康
*28
预测内容 指标关 系
毒副作用
SLCO1B1基 A388G突 因多态性 变型
T521C 突变型
毒副作用
伊立替康相关的迟发型腹泻
XELOX FOLFIRI 卡陪他滨单药方案 亚叶酸钙-氟尿嘧啶方案 联合贝伐珠单抗方案 联合西妥西单抗方案
与1-5各方案联合
病情简介
主诉：发现直肠肿物1年，腹泻4月余,加重1天
诊断为 直肠癌 肺转移
XELOX
XELOX +贝伐
脾梗死
放疗+卡 陪他滨
肝转移 雷替曲塞
肝脏病灶 增大，肺 部病灶缩 小
2014.01 2014.03
2014.07
SD
2014.12 PD
结直肠癌肝转移综合治疗ppt课件
• • • • 手术时机？ 手术方式？ 是否需新辅助化疗？ 化疗方式？
Data says
• • • • 结直肠癌患者确诊时15~25%肝转移 结直肠根治术后15~25%患者发生肝转移 30% Ⅳ期患者肝脏为唯一转移部位 Ⅳ期结直肠癌患者中位生存期
不治疗：5~10 Month 不手术，接受辅助治疗：12~18 Month 手术+辅助治疗：28~40 Month
结直肠癌肝转移综合治 疗
Case
• 患者，男，45岁 • 主诉：大便习惯改变1年，腹痛、腹胀2月 • 肠镜：进镜35cm达乙状结肠，见菜花状新生 物，占据大部分肠腔，质脆易出血，肠腔狭窄， 肠镜不能通过 • 病理：腺癌 • 腹部CT检查发现：肝内多发低密度占位，转 移可能大
CT
Questions
Nordlinger ASCO 2006
化疗后影像学检查66例肝转移灶消失 手术探查 肉眼见转移灶 20例 未见转移灶 46例 15例切除转移部位 31例未切除转移部位
12例肿瘤细胞(+) 23例原位置复发
55/66=83%肝转移灶未治愈
新辅助化疗的困扰
• 对化疗不敏感的患者，延误病情？ • 肝损等副作用，对手术的影响
加强治愈患者随访 监测预防肝转移
术后随访
• 时间：2年内 q3M，后 q6M共5y • 内容：病史询问；体检；CEA等肿瘤标记物； 肝脏B超 • 胸、腹、盆腔增强CT ：Ⅱ~Ⅲ期 q1y *5y； Ⅳ期根治术后q6M，以后q6~12M共5~7年 • 肠镜：术前未完成者术后3~6M检查，余1年内 复查；有异常q1y，余3y后复查，以后q5y • 不推荐常规PET
积极争取切除
• 方式改变：非规则切除，切缘>1cm • 适应征：保留30%肝脏 • 复发再切除可获得相同结果
Data says
• • • • 结直肠癌患者确诊时15~25%肝转移 结直肠根治术后15~25%患者发生肝转移 30% Ⅳ期患者肝脏为唯一转移部位 Ⅳ期结直肠癌患者中位生存期
不治疗：5~10 Month 不手术，接受辅助治疗：12~18 Month 手术+辅助治疗：28~40 Month
结直肠癌肝转移综合治 疗
Case
• 患者，男，45岁 • 主诉：大便习惯改变1年，腹痛、腹胀2月 • 肠镜：进镜35cm达乙状结肠，见菜花状新生 物，占据大部分肠腔，质脆易出血，肠腔狭窄， 肠镜不能通过 • 病理：腺癌 • 腹部CT检查发现：肝内多发低密度占位，转 移可能大
CT
Questions
Nordlinger ASCO 2006
化疗后影像学检查66例肝转移灶消失 手术探查 肉眼见转移灶 20例 未见转移灶 46例 15例切除转移部位 31例未切除转移部位
12例肿瘤细胞(+) 23例原位置复发
55/66=83%肝转移灶未治愈
新辅助化疗的困扰
• 对化疗不敏感的患者，延误病情？ • 肝损等副作用，对手术的影响
加强治愈患者随访 监测预防肝转移
术后随访
• 时间：2年内 q3M，后 q6M共5y • 内容：病史询问；体检；CEA等肿瘤标记物； 肝脏B超 • 胸、腹、盆腔增强CT ：Ⅱ~Ⅲ期 q1y *5y； Ⅳ期根治术后q6M，以后q6~12M共5~7年 • 肠镜：术前未完成者术后3~6M检查，余1年内 复查；有异常q1y，余3y后复查，以后q5y • 不推荐常规PET
积极争取切除
• 方式改变：非规则切除，切缘>1cm • 适应征：保留30%肝脏 • 复发再切除可获得相同结果
结肠癌肝转移二线化疗
【一般资料】患者男性,54岁,于2018－03在当地医院例行查体时发现肝占位，2018－03－16于我院行CT检查示：“1．升结肠占位，考虑结肠癌伴周围脂肪浸润，其内側结节灶，考虑淋巴结转移：肝脏多发转移瘤；双肺下叶结节，考虑转移瘤：2．子宫肌瘤”。
2018－03－19至上级医院行结肠镜检查示：“进境85cm升结肠见近环腔性肿物，表面充血糜烂，管腔狭窄，难以进境，取活检，质脆：退镜距肛门75cm横结肠见0．6cm息肉一枚，活检，质软，距肛门65cm、58cm、50cm各见0．3－0．5cm息肉一枚，均未切除。
内镜诊断：升结肠肿物，结肠多发息肉。
活检病理示：升结肠腺癌、横结肠腺瘤性息肉。
”2018－03－20行PET－CT检查示：“1．升结肠瘤（伴外侵）并系膜侧淋巴结转移、肝多发转移、双肺下叶转移，FDG高代谢：2．鼻部炎症；3．右上龋齿：4．冠状动脉钙化；5．右乳钙化灶：6．子宫肌，2018－04－08予以贝伐珠单抗300mg靶向治疗。
2018－04－09予以FOLFOX6方案（奥沙利铂140mgd1＋左亚叶酸钙300mgdl＋氟尿啶50mg 静推d1＋氟尿啶3．75g持续泵入46h）化疗，共化疗4周期，2018－06起加用阿帕替尼，因恶心、呕吐，不能耐受，2018－08停用，2018－09－12于我院行多学科会诊（MDT），会诊结果建议患者行“姑息减症术”解除梗阻缓解腹痛，患者拒绝，要求化疗。
2018－09－18给予FOLFTRI方案第1周期全身化疗（伊立替康120mgd1、8＋氟尿嘧啶0．5g静推d1+氟尿嘧啶2．0微泵46h＋亚叶酸钙200mgdl－3）。
现患者为求进一步化疗收入我科。
患者自发病以来，无发热，流质饮食，睡眠较差，大小便正常，体重无明显减轻。
【既往史】否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。
颜芳肠癌病历
RECIST1.1 评估：PR
影像资料
2014-11-27肝脏MRI增强
影像资料
2014-01-16PET-CT
2014-12-16PET-CT
下一步治疗如何选择？
多
原方案继续？
学
维持治疗？
科
是否考虑手术？
讨
局部损毁治疗？
论
三
多学科讨论建议
普外科：治疗有效，无其他新发病灶，可考虑手术腹膜 后淋巴结清扫达到NED。
(Hale Waihona Puke RIS)替吉奥+伊 立替康+贝伐珠单 抗共9周期
消化道反应无法耐 受
SD
2016-08-30 替吉奥+贝伐 珠单抗
不良反应
2016-10-10尿常规：蛋白（+），蛋白质 3g/L 24H尿蛋白定量：6.83g/24H 血生化：白蛋白 28g/L 停用贝伐珠单抗，对症支持 2016-11-11复查肝脏MRI，病灶评估PD
一线治疗
结肠癌肝转移术后，腹膜后淋巴结转移增大。 治疗方案：FOLFIRI+贝伐珠单抗(cycle2开始) 剂量、疗程：
伊立替康 350mg iv d1
CF 400mg iv d1
5-FU 750mg iv d1
每2周重复
5-FU 4000mg civ46h
贝伐珠单抗 400mg iv d1
2014-04-20至2014-10-15共12周期
影像学评估
2014-11- 肝脏MRI增强: 肝脏转移瘤术后改变，腹 膜后腔静脉左侧稍肿大淋巴结。
2014-12-16PET-CT:结肠癌术后，吻合口未见异常高 代谢增高影，右肾静脉胖及腹主动脉右前方轻度代谢 增高淋巴结，大小及代谢较2014-01-16减轻
影像资料
2014-11-27肝脏MRI增强
影像资料
2014-01-16PET-CT
2014-12-16PET-CT
下一步治疗如何选择？
多
原方案继续？
学
维持治疗？
科
是否考虑手术？
讨
局部损毁治疗？
论
三
多学科讨论建议
普外科：治疗有效，无其他新发病灶，可考虑手术腹膜 后淋巴结清扫达到NED。
(Hale Waihona Puke RIS)替吉奥+伊 立替康+贝伐珠单 抗共9周期
消化道反应无法耐 受
SD
2016-08-30 替吉奥+贝伐 珠单抗
不良反应
2016-10-10尿常规：蛋白（+），蛋白质 3g/L 24H尿蛋白定量：6.83g/24H 血生化：白蛋白 28g/L 停用贝伐珠单抗，对症支持 2016-11-11复查肝脏MRI，病灶评估PD
一线治疗
结肠癌肝转移术后，腹膜后淋巴结转移增大。 治疗方案：FOLFIRI+贝伐珠单抗(cycle2开始) 剂量、疗程：
伊立替康 350mg iv d1
CF 400mg iv d1
5-FU 750mg iv d1
每2周重复
5-FU 4000mg civ46h
贝伐珠单抗 400mg iv d1
2014-04-20至2014-10-15共12周期
影像学评估
2014-11- 肝脏MRI增强: 肝脏转移瘤术后改变，腹 膜后腔静脉左侧稍肿大淋巴结。
2014-12-16PET-CT:结肠癌术后，吻合口未见异常高 代谢增高影，右肾静脉胖及腹主动脉右前方轻度代谢 增高淋巴结，大小及代谢较2014-01-16减轻
结肠癌病例分享
辅助检查
• 全腹CT：乙状结肠起始段局部肠壁增厚，考虑乙状结肠癌。肝脏多发 转移瘤。
• 胸部CT：未见明显异常。 • 肝脏MRI：肝脏多发转移性肿瘤。 • 肿标： CEA 351 ng/mL CA199 8312 U/mL。 • 肠镜：进镜40cm可见一菜花状肿块，占据肠腔1/2
病理
• 肠镜病理 : (结肠)腺癌。
不可切除
化疗 ±靶向
化疗 ±靶向
复发
总生存 /长期疾病控制
Wong R et al. Ann Oncol 2010; 22:2042. Zakaria S et al. Ann Surg 2007; 246:183
转化治疗的目标是R0切除
肝转移灶R0切除与R1切除的不同预后
Chin J Surg,July2007,Vol 45,No.13
Coskun2 XELOX n=35*
贝伐珠单抗
联合化疗
49
40
23
OLIVIA4 mFOLFOX6
+Bev n=39*
GONO5 FOLFOXIRI
+Bev n=30*
OLIVIA4 FOLFOXIRI
+Bev n=41*
1. Ho WM, et al. Med Oncol 2005; 2. Coskun U, et al. Neoplasma 2008; 4. Gruenberger T, et al. Ann Oncol 2015; 5. Masi G, et al. Lancet Oncol 2010;
MSH2(+），MSH6(+），MLH1(+），PMS2(+），CDX2(+）
贝伐珠单抗+化疗较单纯化疗 显著提高病理缓解程度
一例结肠癌伴肝转移冷冻消融术后的伤口护理体会
一例结肠癌伴肝转移冷冻消融术后的伤口护理体会结肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病受个体的生活环境、生活习惯以及遗传因素等影响，过去的三十几年有着明显上升的发病率。
结肠癌好发于老年患者，其病死率是世界恶性肿瘤的第三名。
虽然近年来方法有所改进，但总体上结肠癌患者的 5 年生存率并未改善，尤其是结肠癌患者容易并发肝转移。
目前结肠癌肝转移的治疗方法多种多样，有外科手术、肝动脉介入疗法、全身化疗、射频消融、放疗、免疫治疗以及靶向治疗等，临床上根据患者的具体病情选择相应的治疗方法。
我科于2020年10月收治了１例降结肠癌伴肝转移冷冻消融术后伤口的中年患者，通过对患者进行全面的评估，采取对不同发展阶段伤口采取不同的护理措施、同时改善患者伤口状况、缓解疼痛等方法，取得了较好的效果，现报告如下。
１．病例介绍患者，男，57岁。
半年前因右颊部包块经当地肿瘤医院确诊为“降结肠术后伴全身多发转移”，于我科行冷冻消融治疗手术后回家。
近两月在家因左侧腰背部疼痛于２０20年10月２日来我科就诊。
入院查体左侧腰背部分别见2处约2×2.5cm及×1.5cm大小伤口，均见脓血性液体流出，见空洞形成伴感染征象，最大深度４ｃｍ，伤口表面100％为红黄色腐肉，基底凹凸不平，时钟描述法在伤口4点至8点方向有潜行通道，直径不详，深约４ｃｍ，伤口有臭味（图1）；患者诉伤口疼痛，NRS评分4分，日常生活不能自理，平均２４ｈ睡眠时间总计＜5ｈ，肿瘤伤口严重影响患者睡眠和日常生活。
通过实施有效的全身支持治疗和对症处理，２个月后患者伤口明显缩小，表面无渗血，仅有少量渗液，灰白色腐肉已消失，伤口潜行通道封闭（图2），伤口无异味，疼痛明显好转，患者回当地医院继续换药治疗。
图1图2２护理２．１一般护理此患者肿瘤伤口深度过深，为预防感染加重，为患者创造一个空气清新、整洁、舒适的环境，室温在２３～２５℃，湿度在５０％～５５％，减少不必要的人群流动。
同时性结直肠癌肝转移32例手术治疗
后复发再次手术切除病例 。
等部位 ） 已受到挑 战。 目 等 前认为 ， 转移灶的大小数 目部位
以及分布等已不再是影响大肠癌肝转移病人是否适宜手术 的 因素 。 如果病人心肺功能等一般情况允许 ， 能保证足够的 术 后残余肝 脏体积 （ ３ ％的正常肝 脏或 ５ ％的硬 化肝 约 ０ ０
中国中医药咨讯
Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆＣ ｉａＴ ａ ｉｏ ａ ｈｎ ｓ ｄｅｎ ｎｏｍａｉｎ ｏ ｒ ａ ｈｎ ｒｄｔ ｎ ｌＣ ｉｅｅＭｅ ｉｉｅＩｆｒ ｔ ｏ ｉ ｏ
２１ ０ ２年 ３月 第 ４卷 第 ３期
Ｍａ ｃ ２ ２ Ｖ０ ． Ｎｏ ｒ ｈ ０１ １ ４ ３
同时性结直肠癌肝转移 ３ ２例手术治疗
转移病 灶 ２ 例 ， １ 多个转移病灶 １ 例（ １ 均未超过 ４个 ）病灶 ；
２ ｃ 。 —５ ｍ
１ 手术 ３ ． ２ ２例 中 ２ ４例行 同期原发 灶 和肝 转移灶 切除 ， ８
例在原发灶切除后 ３ 个月 内接受肝转移灶切 除。肝转移灶
发性癌灶己行根治性切 除 ；） 内的转移灶局限于一个肝 ２肝
１ 临床 资 料
性手术切除的效果 。有文献 报导结直肠癌肝转移病灶切除
术后 ５年生存率可达 ３ ％一 ３ ％。３ ４ ８ ［ １ 本组 ３ ２例 ， 术后 １３ 、、
５年生存率分别为 ９ ．％，２ ％， ． ０５ ５ ． ３ ６ ４ ４ ％；无手术死亡病例 ， 取得与文献报导相似 的治疗效果 。 我们认为 ， 与其它治疗方
脏） 并切除所有病灶 ， 治疗应首先考虑选择手术切除。 手术 切 除的方式 分为规则性肝叶 ， 段切除或不 规则 性楔形 ／ 局 部切除 。 对多发性转移灶局限于一叶或段 内者 ， 可行规则性 肝 叶或段切除 ； 对单发转移灶 可行楔形或部分切除。 一般认 为， 规则性肝切除术虽然降低 了切缘 阳性的发生率 ， 但不规
等部位 ） 已受到挑 战。 目 等 前认为 ， 转移灶的大小数 目部位
以及分布等已不再是影响大肠癌肝转移病人是否适宜手术 的 因素 。 如果病人心肺功能等一般情况允许 ， 能保证足够的 术 后残余肝 脏体积 （ ３ ％的正常肝 脏或 ５ ％的硬 化肝 约 ０ ０
中国中医药咨讯
Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆＣ ｉａＴ ａ ｉｏ ａ ｈｎ ｓ ｄｅｎ ｎｏｍａｉｎ ｏ ｒ ａ ｈｎ ｒｄｔ ｎ ｌＣ ｉｅｅＭｅ ｉｉｅＩｆｒ ｔ ｏ ｉ ｏ
２１ ０ ２年 ３月 第 ４卷 第 ３期
Ｍａ ｃ ２ ２ Ｖ０ ． Ｎｏ ｒ ｈ ０１ １ ４ ３
同时性结直肠癌肝转移 ３ ２例手术治疗
转移病 灶 ２ 例 ， １ 多个转移病灶 １ 例（ １ 均未超过 ４个 ）病灶 ；
２ ｃ 。 —５ ｍ
１ 手术 ３ ． ２ ２例 中 ２ ４例行 同期原发 灶 和肝 转移灶 切除 ， ８
例在原发灶切除后 ３ 个月 内接受肝转移灶切 除。肝转移灶
发性癌灶己行根治性切 除 ；） 内的转移灶局限于一个肝 ２肝
１ 临床 资 料
性手术切除的效果 。有文献 报导结直肠癌肝转移病灶切除
术后 ５年生存率可达 ３ ％一 ３ ％。３ ４ ８ ［ １ 本组 ３ ２例 ， 术后 １３ 、、
５年生存率分别为 ９ ．％，２ ％， ． ０５ ５ ． ３ ６ ４ ４ ％；无手术死亡病例 ， 取得与文献报导相似 的治疗效果 。 我们认为 ， 与其它治疗方
脏） 并切除所有病灶 ， 治疗应首先考虑选择手术切除。 手术 切 除的方式 分为规则性肝叶 ， 段切除或不 规则 性楔形 ／ 局 部切除 。 对多发性转移灶局限于一叶或段 内者 ， 可行规则性 肝 叶或段切除 ； 对单发转移灶 可行楔形或部分切除。 一般认 为， 规则性肝切除术虽然降低 了切缘 阳性的发生率 ， 但不规
结直肠癌肝转移21例临床分析
结直 肠 癌Байду номын сангаас肝 转移 ２ 例 临床分 析 １
张 菲菲
（ 东市人 民 医院 ， 苏启 东 ２ ６ ０ ） 启 江 ２２０
统计表明 ， ５ ％的结直肠 癌患者会 发生肝脏转 移并最 近 ０ 后导致死亡 。而局 限于 肝脏转 移 的结直肠 癌 患者 惟一 有效 的治疗方法是进 行原 发病灶 和肝 脏切 除术 。我 院近年 来治 疗 ２ 例结直肠肝脏转移患者 ， １ 现就其诊治体会分析如下 。
得到根治 ， 经过新辅助 化疗 使得原本不 能切 除或切除 困难 的 转移灶得以切除。而且根据肝转 移 的部 位 、 移灶 的数量选 转 择合理术式 。单发 孤立的转移病 变或位 于肝边缘 的癌 结节 ，
治疗方法 ： 本组 患者 均接 受手术 治疗 ， 治 肝脏 切除 术 根
１ ２例 ， ９例原本 难 以切 除或 不 能切 除 的患者 接 受全 身 化 另
肝转移灶诊断 的符合率也很 高 ， 并且 可 以作 为确定 手术方式
的依据 。按照“ 减瘤 ” 则 ， 张在原发 癌和转移 灶能够 同时 原 主
检查 、 癌胚抗原检 测明确诊 断。根据 Ｇ ｎ ａ 分期 方法 ， 组 ｅｎ ｒ ｉ 本 Ｉ （ 期 单发转移 ， 病变 累及肝 实质体积小于 ２ ％ ） ２例 ， ５ １ Ⅱ期 （ 多发转移灶 ， 累及肝实质体积小于 ２ ％ ， ５ 或单发灶病变 累及 肝 实质 体积 ２ ％ ～ ０ ） ５ ５ ％ ６例 ， Ⅲ期 （ 发转 移灶 ， 变 累及 多 病 肝实质 体积 ２ ％ ～ ０ ， ５ ５ ％ 或单发转移灶病变累 及肝实质 体积
明显症状 。Ｓ Ｉ Ｃ 虽无 特异 性症 状 ， 但反 复多 次发作 可导致 认
梗死病灶完全 吸收 ，６例有不同程度吸收。 １ 讨论 ：Ｃ 是指无脑 梗死症 状 、 ＳＩ 体征或症 状 轻微 、 被 患 未
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• 2008年，Adam发表研究，发现通过联合化疗等手段，R1切除与R0切除 的5年生存率分别为57%和61%，没有统计学差异。也就是说，R1切除 是可以接受的。
• 2016年，Vigano的研究认为，对于结直肠癌肝转移，由于往往是多发 病灶，有些病灶紧邻大血管，R1切除是很常见的，这种情况下R1切除 的效果与R0切除类似。1mm切缘及R1切除的可行性使得PSH有了理论基 础，对于那些紧邻大血管的病灶，可以通过牺牲切缘而保留血管，从 而保留更多肝实质。
结肠癌肝转移的规范化治疗中 肝脏外科的作用
肝胆胰外科
结肠癌肝转移
女患，60岁 因“腹胀2年，加重1月”于2016.8就诊我院结直肠外科。 入院查体：浅表淋巴结未触及肿大，腹平软，无压痛、反跳痛， 未触及包块，肝脾肋下未触及。
既往史：体健，无高血压、糖尿病及心脏病史；无乙、丙肝等 传染病史 肿瘤家族史：无 ECOG评分：1分 体表面积（BSA）：1.62m2
• R1Par在结直肠癌肝转移手术切除中是应尽量避免的，一旦出现肝实 质残留，往往预示着肝内复发风险升高及术后生存期缩短，这时可以 考虑切缘处再次切除或电凝毁损，同时考虑术后辅助化疗。
• R1Vasc组的术后生存期与R0切除组没有统计学差异，因此在结直肠癌 肝转移手术切除中是可以被接受的。在不可切除患者中，“从大血管 壁剥离肿瘤”这一手术方式可以将更多患者转化为可切除病例。在可 切除患者，这一手术方式可以减少大范围肝切除。
1、因人而异 2、决定MDT水平
R2 S6
R3 R4
S5
R1 S5
L1
肝顶S8 尾状叶
第
FOLFOX围手术期化疗 （或最好的全身治疗方案）
3.治疗策略?
好
FOLFOX围手术期化 疗
转化治疗 最好的全身治疗方案
极
不做术期化疗
好 （或潜在的辅助化疗）
转化为无瘤状态的外科评估
1、肝是否够 （PSH）
2、能否切净 （切缘问题） R2
S6
R3 R4
S5
R1 S5
L1
肝顶S8 尾状叶
关于LAT的评估
1.患者分类? 2.治疗目标?
关于LAT的评估
2
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标?
预后信息
差
FOLFOX围手术期化疗 （或最好的全身治疗方案）
多发肝转移瘤 肺部未见异常
2016-08-17 肝脏增强MRI
T2WI
T1WI 动脉期
T1WI 门脉期 肝顶S8
R1
R1
R1
尾状叶
L1
L1
L1
肝脏增强MRI：共发现5枚病灶，病灶最大直径41mm（S5）。
2016-08-17 肝脏增强MRI
T2WI
T1WI 动脉期
T1WI 门脉期 SS5 8
Ø 肝胆外科：认为肝转移灶为潜在可切除（肝顶S8 和尾状叶病灶处理难度大），建议先行转化治疗。
Ø 肿瘤内科：考虑原发灶位于右半肠，建议贝伐单 抗联合双药化疗。
第一次MDT后
2016.08.30-2016.11.10 患者转入内科，行贝伐单抗 +XELOX方案化疗4周期，患者自觉腹胀缓解。
贝伐单抗 400mg ivgtt q3w 奥沙利铂 200mg d1 ivgtt q3w； 希罗达 1500mg bidpo d1-14 q3w
容易
困难 技术标准
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标? 3.治疗策略? 4.方案选择?
第一次MDT讨论结果
临床诊断： 结肠癌同时性肝转移 cT4aNxM1a Ⅳa期 RAS、BRAF野生型 CRS评分=2分 （同时性肝转移、肝转移灶5处）
第一次MDT讨论结果
Ø 结直肠外科：原发灶无梗阻、出血、穿孔等，无 优先切除指征。
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标? 3.治疗策略? 4.方案选择?
第一次MDT讨论
1.患者分类?
患者60岁 ECOG评分：1分 治疗意愿较强 经济状况良好
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标?
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标?
转化为无瘤状态的外科评估
1、肝是否够 2、能否切净
R2 S6
R3 R4
S5
R1 S5
L1
肝顶S8 尾状叶
考量1：保留肝实质的肝切除方式（PSH）
考量2：结肠癌肝转移手术外科切缘
• 早期，对于肝转移的切缘上，认为应有1cm安全切缘，甚至应 该追求2cm切缘。
• 2005年，MD Anderson肿瘤中心的Pawlik根据切缘将557例结 直肠癌肝转移患者分为1cm以上、5-9mm、1-4mm及切缘阳性四 组，结果发现，除切缘阳性（R1切除）外，另外三组的复发 率和生存均没有统计学差异，也就是说对于结直肠肠癌肝转 移，切缘只需要1mm即可。
3.治疗策略?
好
FOLFOX围手术期化 疗
转化治疗 最好的全身治疗方案
极
不做术期化疗
好 （或潜在的辅助化疗）
容易
困难 技术标准
预后信息的评估
临床风险评分（Clinical Risk Score，CRS）系统 N+ 肝转移距离原发灶0月 肝转移多发 肝转移直径大于5厘米 CEA>200
分数 0 1 1 0 0
预后极好：0-1分 预后好：2分 预后差：3-5分
第一次MDT讨论
1.患者分类? 2.治疗目标?
预后信息
差
FOLFOX围手术期化疗 （或最好的全身治疗方案）
3.治疗策略?
好
FOLFOX围手术期化 疗
转化治疗 最好的全身治疗方案
极
不做术期化疗
好 （或潜在的辅助化疗）
容易
困难 技术标准
技术难度的评估
R2
R2
R3
R3
R2 S5
R3
2016-08-17 肝脏增强MRI
T2WI
T1WI 动脉期
T1WI 门脉期
S6 S6
R4
R4
R4
血常规、生化：基本正常 肿标：CEA：184.9ng/ml；CA199：207.9U/ml 基因检测：RAS：野生型
BRAF V600E：野生型 患者治疗意愿较强，经济状况良好
肠镜：进镜至回盲部，盲肠可见隆起溃疡型肿物，底覆坏 死苔，质脆，咬检易出血。退镜观察，见结肠、直肠粘膜 轻度充血、水肿，蠕动好。
病理：<盲肠>中分化腺癌。
2016-08-15 肠镜
2016-08-16 肺+全腹部增强CT
回盲部局部管壁偏心性增厚， 管腔狭窄，增强后病变呈明显 不均匀强化，浆膜面毛糙，周 围脂肪间隙模糊，考虑结肠癌 侵及盲肠可能