胆囊炎入院记录病例

胆囊炎入院记录病例 Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】

出生地：广东顺德

姓名：梁锡添

性别：男职业：工人

年龄：54岁入院日期：2011-05-11-21:11

民族：汉族记录日期：2011-05-11-21:11

婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人

主诉：右上腹反复阵发性疼痛1年加重2小时。

现病史：患者缘于约1年前始饱食后出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，无向他出放射，伴腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，自行口服消炎药后症状可缓解（具体用药不详），反复发作多次，未做进一步治疗，2小时前始饱食后出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，无向他出放射，伴腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，到我院门诊就诊，上腹部CT提示：胆囊炎，肝内胆管多发扩张。门诊拟“急性胆囊炎”收入我科。发病以来精神、饮食、睡眠差，大小便无异常。体重减轻

既往史：患者既往体健，无肝炎、结核、伤寒等传染病及接触史，无高血压、冠心病，糖尿病等内科病史，无外伤、手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：原籍出生，无不良嗜好，否认疫区接触史。

婚育史：已婚育二女一男，家人均体健。

家族史：无家族中两系三代无遗传性、免疫性和精神性疾病史。

体格检查

T36.3℃P88次/分R20次/分BP131/89mmHg卧床

神志清楚，对答切题，检查合作，发育正常，营养中等，中等体型，表情痛苦，平车入院，自动体位，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑结膜无充血，巩膜无明显黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻未见出血及分泌物，口唇红，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，伸舌居中，无缺齿，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈征阴性，无颈动脉异常搏动，无血管杂音，双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动对称，双侧语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，无震颤，叩诊心界正常，心率88次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢关节无红肿压痛，肌张力正常，肌力Ⅴ级，双下肢无凹陷性水肿。肛门及外生殖器未查。生理性反射存在，病理性反射未引出。

专科检查：腹平坦，未见有胃肠型，上腹部腹肌微紧，右上腹压痛、反跳痛，Murphy征阳性，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝区轻叩痛，未叩出移动性浊音，肠鸣音正常。

辅助检查：11-05-11我院上腹部CT示：1、胆囊增大，胆囊炎；2、肝内胆管多发扩张，多考虑肝吸虫。

诊断：1、急性胆囊炎

2、肝吸虫病

签名：陈行祥

上级医生签名：曾宇彤