建筑工地特种作业人员健康体检表--实用.docx
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特种作业人员健康体检表
姓名
性别
出生日期
既往病史
眼视
科力
五官科耳疾
外脊柱
科关节
内
血压科心电图
工种身份证号
本工种工龄工作单位
文化程度出生地
家族病史
左
矫正
左
辨色力
视力
右右
鼻疾
四肢其
扁平足他
毫米水银柱
肺及
呼吸道
半身脱帽照片
( 医院骑缝章 )
医师意见
其他
眼疾
咽喉
检查结果医师签章：（医院公章）年月日注：市、区、县级医院体检方为有效