胃镜检查门诊病历
胃肠外科完整病历范文(4篇)_3
胃肠外科完整病历范文(4篇)西安市莲湖区大兴新区社区卫生服务中心文件莲大社字筹〔20xx〕9号20xx年死因监测工作计划为加强死因监测工作的开展，结合本中心的实际情况，现制定20xx年死因监测工作计划。
一、目的通过收集、利用居民死亡的相关基本资料，进行综合分析，研究居民与慢性病相关的死亡水平、死亡原因的变化趋势及规律。
及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据。
二、主要指标1、《居民死亡推断书》填写的准确率大于95％。
《居民死亡推断书》填写无缺项、漏项、无逻辑错误、字迹清楚，不明原因死亡病例有调查记录。
2、有专职技术人员依据《居民死亡推断书》确定根本死亡原因。
3、死亡病例无漏报，报告及时率100％.4、建立健全相关工作制度。
5.制定并严格实施相关工作制度，确保死亡病例监测工作的质量。
⑴例会及人员培训制度；半年举办一次工作例会，分析、评价、解决实际工作中的问题，同事开展相关人员的常规业务及岗前培训。
⑴资料和档案管理制度；确定专人负责原始资料和卡片等的管理工作。
⑴资料的录入上报制度；按规定的时限完成《居民死亡推断书》的录入、上报工作。
6、人员培训情况专业技术人员负责死因监测工作接受培训率达100，培训内容主要为《居民死亡推断书》的正确填写及死因监测的相关知识。
网络直报人员应经过上级业务布门的培训并合格。
大兴新区社区卫生服务中心二〇xx年一月十一日胃肠外科完整病历范文第2篇作文病例姓名：考生年龄：明年中考性别：永远考不上“的哥”日期：期末考试试卷发下后症状：（从上至下，由表及里）头发有脱落现象并伴有24K银丝（用脑过度）目光呆滞，“熊猫眼”（寤寐思分，辗转反侧）两耳长茧（在学校被老师讲，在家挨父母骂，出门听亲友唠叨）下颚脱臼（老打哈欠所致）右手难以伸直（呈空心握笔状）脊柱呈“S”型弯曲（随时准备投入“战斗”）大腿外侧表皮脱落（被凳子磨的）整个人看上去烦躁、忧郁、少语，喜欢自嘲，没事就打110，出门就喊要地震，一言以蔽之――心灵空虚。
诊断病历报告消化系统
诊断病历报告消化系统患者郑先生，男性，50岁，因消化不良和胃痛症状，于XX 年XX月XX日就诊。
根据患者的症状和检查结果，进行了以下诊断。
一、初步诊断：1. 功能性消化不良2. 慢性胃炎二、详细诊断：1. 功能性消化不良：根据患者反应的症状，如饱胀感、腹胀、食欲不振、恶心等，排除器质性疾病，结合体检和实验室检查结果，初步排除其他消化系统疾病，如溃疡病、胃食管反流病等。
因此，诊断为功能性消化不良，可能与精神因素、饮食习惯和生活方式有关。
2. 慢性胃炎：根据患者反应的症状，如胃痛、胃灼热感，结合胃镜检查结果，发现胃黏膜充血、水肿，伴有局灶性糜烂、淋巴细胞浸润等病理改变，符合慢性胃炎的表现。
慢性胃炎可能由多种因素引起，如H. pylori感染、饮食不规律、长期使用非甾体类抗炎药等。
三、治疗方案：1. 功能性消化不良的治疗：a. 调整饮食习惯：建议患者规律饮食，避免暴饮暴食、过度饮酒、吃辛辣刺激食物和油腻食物。
b. 改善生活方式：建议患者适当运动，保持良好的心态，避免精神紧张和压力过大。
c. 定期就诊和随访：患者需要定期复诊，进行症状评估和相关检查，以便及时调整治疗方案。
2. 慢性胃炎的治疗：a. 抗幽门螺杆菌治疗：如果H. pylori感染阳性，需要进行抗幽门螺杆菌治疗。
常用的治疗方案为三联疗法，包括一种质子泵抑制剂和两种抗生素的联合使用。
b. 饮食调整：建议患者避免辛辣刺激食物、酸性食物和刺激性饮料，增加蔬菜水果的摄入，适量进食清淡易消化的食物。
c. 药物治疗：可使用胃粘膜保护剂、抗酸药物和胃动力药物等进行辅助治疗，以缓解症状和促进胃黏膜修复。
四、预后及随访：根据患者的病情和治疗情况，功能性消化不良和慢性胃炎通常可得到良好的控制和缓解。
但需要患者积极配合治疗和调整生活方式，定期复诊并进行相关检查，以监测病情的变化，并及时调整治疗方案。
大病历模板
住院病历姓名：诞生地:性别：民族：年龄：入院日期：年月日婚姻: 记录日期：年月日职业：病史陈述者：患者本人现住址：靠得住程度：靠得住工作单位：主诉：进食后中上腹不适伴恶心呕吐2月余现病史：患者于入院前2月余进食后无明显诱因下显现中上腹不适，伴嗳气及饱胀感，无明显腹痛。
近1月渐加重，并显现恶心，偶晨起后呕吐，呕吐物为胃内容物（不含胆汁），无呕血，无便血，无黑便。
遂至本院消化内科门诊就医，给予常规护胃医治（具体药物不详），病症无明显改变。
于2021年3月4日在我院门诊行胃镜检查提示：胃窦部肿瘤伴幽门不全阻塞。
本院病理提示：胃低分化腺癌，部份为印戒细胞癌。
现拟“胃癌伴不全性幽门阻塞”为进一步手术医治，收治入院。
患者自起病以来，精神可，胃纳欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，体重下降明显，一月内下降10kg。
既往史：平素健康状况：一样否定高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病传染病史：1977年曾患甲肝，已愈预防接种史：不详过敏史：无外伤史：有，2005年髌骨骨折，予保守医治愈合手术史：无输血史：否定输血史系统回忆：头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音沙哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、哮喘、胸痛、呼吸困难、咯血史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛、端坐呼吸、下肢水肿史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血、黑便史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异样、排尿困难、颜面水肿史。
内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多尿、烦渴、乏力、显著肥胖或明显消瘦史，无毛发增多、色素沉着史。
造血系统：无皮肤惨白、头晕、耳鸣、皮肤粘膜出血、黄疸史。
神经系统：无头痛、晕厥、经历力消退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异样、瘫痪、抽搐史。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。
精神系统：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异样史。
个人史：诞生生擅长原籍。
消化内科完整病历范文
消化内科完整病历范文病历编号，__________。
患者姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 科别，消化内科。
主诉，患者自述近期出现反复上腹部疼痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退，体重减轻。
现病史，患者近3个月来出现上腹部隐痛不适，伴有不规律性的恶心、呕吐，食欲减退，体重减轻约5kg。
疼痛性质为钝痛，常发生在饭后，可放射至背部，无明显诱因。
患者未予特殊治疗，症状缓解后又反复发作，就诊于本院门诊，行胃镜检查示，胃窦部见一溃疡样病变，活检示，低度异型增生。
患者予以抑酸、保护胃粘膜治疗，症状缓解，但未痊愈。
近一周来疼痛加重，伴有食欲减退，体重继续减轻，遂来我科就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史等。
个人史，否认吸烟史、饮酒史。
饮食习惯一般，无特殊食物过敏史。
家族史，否认家族遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，自主体位，面色苍白，查体未见皮肤黄染、贫血貌、浮肿等。
心肺腹查体未见异常，腹部平软，上腹部压痛明显，未扪及包块，肝、脾未及大，移动性浊音（－），肠鸣音亢进。
辅助检查，血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白115g/L，血小板计数180×10^9/L；血生化，血清蛋白总量65g/L，白蛋白35g/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，游离胆红素10μmol/L；肿瘤标志物，癌胚抗原（CEA）5ng/ml，糖类抗原（CA199）25U/ml；胃镜检查，胃窦部见一溃疡样病变，活检示，低度异型增生；腹部B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常，胆囊未见明显结石，胆管未见扩张，胃壁可见一溃疡样病变。
初步诊断，上消化道溃疡病伴低度异型增生。
治疗方案，予以抑酸、保护胃粘膜治疗，营养支持治疗，密切观察病情变化。
注意事项，密切观察病情变化，定期复查胃镜检查及肿瘤标志物。
(完整版)消化系统疾病病历
(完整版)消化系统疾病病历患者信息- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- XXX- 就诊日期：XXX主诉患者主诉XX天前开始出现XX症状，包括XX、XX、XX，伴随食欲不振、腹胀等不适感。
现病史患者约XX天前出现以上症状，伴随性质XX的大便异常，疼痛部位定位于XX。
患者在此期间未接受任何治疗。
既往史- 高血压病，已患有XX年，控制较好。
- 肝炎病史，曾接受过抗病毒治疗。
- 过敏史，对XX药物过敏。
家族史患者家族中有已知患有胃癌的人，其他家族成员暂无相关胃肠疾病。
体格检查- 体温：XX℃- 脉搏：XX次/分钟- 呼吸：XX次/分钟- 血压：XX/XX mmHg- 皮肤：正常色泽，无黄疸、皮疹等异常- 腹部：腹部上腹可见稍凹下陷，有压痛，肠鸣音正常辅助检查- 血常规：XXX- 肝功能：XXX- 胃镜检查：XXX- 腹部超声：XXX诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，经过综合分析与鉴别诊断，初步诊断为：- 主要诊断：XX疾病- 次要诊断：XX疾病治疗方案根据综合诊断结果，制定以下治疗方案：1. 药物治疗：给予XX药物，剂量为XX，频次为XX。
2. 膳食调整：建议患者遵循XX饮食原则，并避免食用XX食物。
3. 注意休息与调整心态：建议患者适当休息，保持心情舒畅，避免过度劳累和精神紧张。
随访与复查患者将在XX周后进行随访，并根据需要进行相应的复查。
注意事项1. 遵医嘱服药，按时按量服用药物，避免停药或随意调整剂量。
2. 饮食上遵循医生的建议，避免摄入不良食物或过度饮食。
3. 注意观察异常症状的变化，如有明显恶化或新的不适，请及时就诊。
以上为患者XX的消化系统疾病病历，仅供参考。
具体治疗方案，请遵循医生的建议。
如有任何疑问或需要进一步的解释，请咨询医生。
胃痛门诊病历书写模板范文
胃痛门诊病历书写模板范文# 胃痛门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、主诉。
“大夫啊，我这胃啊，就跟被人打了一拳似的，疼得不行，老难受了，都好几天了。
”患者捂着肚子，皱着眉头说道。
二、现病史。
患者自述大概[X]天前开始出现胃部疼痛，疼痛没有什么特别的规律，有时候饭前疼得厉害，感觉胃里空荡荡的，就像有只小手在里面拧啊拧；有时候饭后也疼，刚吃进去的东西就像变成了石头，坠得胃难受。
这疼痛啊，时轻时重，轻的时候就像有个小蚂蚁在咬，还能忍忍，重的时候就像胃里在开一场“疼痛派对”，疼得满头大汗，腰都直不起来。
疼痛的部位主要是在肚脐上方，大概一个巴掌大的地方，也没有向别的地方放射。
这几天食欲也明显下降了，看到平时爱吃的东西，就像看到仇人一样，一点胃口都没有。
而且还总是打嗝，那嗝打得是“此起彼伏”，气味还不太好闻，有点酸溜溜的，感觉胃里的东西都在往上翻。
没有恶心、呕吐的情况，但是肚子感觉胀胀的，就像吹了个小气球在里面。
大便也不太正常，比以前干了些，两天才解一次大便，颜色倒是和以前差不多。
患者回忆说，发病前好像也没吃啥特别的东西，就是那几天工作忙，吃饭没个准点，有时候饿过头了才想起来吃，有时候又一下子吃太多，还经常吃一些凉的东西，像冰可乐、凉拌菜啥的，吃完就感觉胃里不太舒服，一开始没当回事儿，谁知道越来越疼了。
三、既往史。
患者既往身体还算可以，没有什么大的毛病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
不过啊，这胃以前也闹过别扭，大概[具体时间]的时候，也有过一次胃痛，但是没这次这么严重，当时自己吃了点胃药（[具体药名]），过了几天就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病的病史。
也没有做过什么手术，对药物没有过敏史，家里人也没有类似的遗传性疾病。
四、体格检查。
患者神志清楚，精神状态看起来有点疲惫，可能是被胃痛折磨的。
面色有点微黄，像是营养不太好的样子。
胃溃疡病历模板
胃溃疡病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉，患者自述XX年来反复出现上腹部疼痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退等症状。
现病史，XX年前患者出现上腹部疼痛症状，就诊于XX医院，确诊为胃溃疡并接受了治疗，症状缓解。
但近期出现上述症状，就诊于我院。
既往史，无特殊。
个人史，吸烟XX年，饮酒XX年，饮食习惯不规律。
家族史，无相关遗传病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态一般，体型适中。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
皮肤粘膜，无黄染、皮肤粘膜正常。
腹部检查，上腹部压痛明显，无明显包块，肝、脾未及明显肿大。
实验室检查：血常规，白细胞计数XX，红细胞计数XX，血红蛋白XX，血小板计数XX。
肝功能，谷丙转氨酶XX，谷草转氨酶XX，总胆红素XX，直接胆红素XX。
胃镜检查，胃窦部见直径XXmm的溃疡，边缘整齐，底部见浅表渗血。
诊断，胃溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，口服制酸药物，减轻疼痛和不适感；禁忌辛辣刺激食物，避免饮酒和吸烟。
2. 根除幽门螺杆菌，口服抗生素和质子泵抑制剂联合治疗，根除幽门螺杆菌。
3. 预防复发，长期口服质子泵抑制剂，定期复查胃镜。
随访计划：患者出院后，建议定期复查胃镜，密切关注病情变化。
同时遵医嘱，规范用药，保持良好的生活习惯，预防疾病复发。
患者教育：1. 合理饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物，戒酒戒烟。
2. 定期复查，遵医嘱定期复查，及时调整治疗方案。
3. 注意休息，避免过度劳累，保持良好的心态。
以上为患者的病历内容，医生根据患者的病情制定了相应的治疗方案和随访计划，并对患者进行了相关的健康教育。
希望患者能够积极配合治疗，保持良好的生活习惯，早日康复。
胃溃疡-病历模板
胃溃疡-病历模板
个人信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医院：[就诊医院]
主要症状
[患者主要症状描述]
现病史
[患者现病史描述]
既往史
- 胃溃疡病史：[有/无]
- 其他疾病史：[其他疾病史描述]
家族史
- 是否有胃溃疡家族史：[有/无]
- 其他家族疾病史：[其他家族疾病史描述]
检查结果
- 胃镜检查：[胃镜检查结果]
- 血常规：[血常规检查结果]
- 胃蠕动检查：[胃蠕动检查结果]
- 其他检查结果：[其他检查结果]
诊断
- 临床诊断：[医生临床诊断]
- 鉴别诊断：[其他可能的鉴别诊断]
治疗方案
- 药物治疗：[药物治疗方案]
- 改善生活方式建议：[改善生活方式建议]
- 手术治疗：[如果需要手术治疗时的具体方案]
随访计划
- 随访时间：[下次随访时间]
- 随访内容：[下次随访时需要关注的事项]
注意事项
- [患者需要特别注意的事项]
- [医生其他建议事项]
请在填写病历时注意保护患者隐私，并根据实际情况进行具体填写。
消化科门诊病历范文
消化科门诊病历范文# 消化科门诊病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：外卖小哥。
二、就诊时间。
[具体日期]，上午10:00。
三、主诉。
“大夫啊，我这肚子最近老不得劲儿，就像有个孙悟空在里面大闹天宫似的。
”四、现病史。
患者自述大约两周前开始，肚子就老是隐隐作痛，尤其是在吃完饭后。
“我这送外卖的，平时吃饭就没个准点，饥一顿饱一顿的，有时候刚扒拉两口就得去送餐。
这肚子一开始是轻微的疼，我就没当回事儿，寻思忍忍就过去了。
结果啊，这几天疼得越来越厉害了，就像有人在拧我的肠子一样。
而且还老是打嗝，那嗝打得，感觉都能把屋顶掀了，一股酸臭味，可把我自己给熏得够呛。
”患者表示疼痛的部位主要在肚脐上方，有时候会感觉肚子里胀胀的，像是揣了个气球。
大便也不太正常，以前每天一次，现在有时候两三天才一次，而且干结得很，拉得那叫一个费劲，感觉自己都快变成貔貅了，只进不出啊。
五、既往史。
患者否认有重大疾病史，如心脏病、糖尿病等。
但是因为工作原因，经常不吃早餐，午餐和晚餐也都是随便对付一口。
“大夫，你说我这是不是就是吃饭不规律给闹的呀？”曾经有过一次急性肠胃炎的经历，大概是两年前，当时也是因为吃了不干净的东西，上吐下泻的，在小诊所输了几天液就好了。
六、家族史。
患者父亲有慢性胃炎，母亲身体健康。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神尚可，但面容略显疲惫。
体温：36.8℃，血压：120/80 mmHg，心率：75次/分，呼吸：18次/分。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。
墨菲氏征（）。
叩诊：鼓音为主，移动性浊音（）。
听诊：肠鸣音正常，约4 5次/分。
八、辅助检查。
1. 建议患者先做一个胃镜检查，以明确胃部情况。
患者表示担心胃镜检查难受，经过解释后同意先做一个无痛胃镜。
2. 同时开了大便常规和潜血试验的检查单，看看大便里有没有异常的东西。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
胃镜检查门诊病历
姓名：xxx 性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx 市xx 巷xx 号科别：普内科
初诊记录
XXxx 年xx 月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。
伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。
无发热、黄疽、呕血及黑便史。
近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检：p75次／min ,BP120/8OmmHg(16/10.7kPa)，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。
处理初步诊断腹痛待查
1、大便潜血检查1．漫性胃炎
2、胃镜检查胃、十指肠溃疡
3、胆囊B 型超声波检查2．慢性胆囊炎
4、雷尼替丁O .15BidX7d
医师签名：XXx
复诊记录
xxx 年xx 月xx 日
病史同前．服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。
体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B 型超声波检查在正常范围。
诊断度性胃炎
处理：
1、雷尼替丁O .ISBidx14d
2、胃复安OmgTidX14d
3、构椽酸秘钾2OmgTidX14d。