糖尿病防治知识行为知晓率问卷调查表

糖尿病防治知识知晓率问卷调查表

各位糖尿病患者：您们好！

欢迎您参与我们的调查！我们希望通过问卷调查的方式来了解各位患者及家属对糖尿病的认识和与本病相关的危险行为，以便更好地指导各位患者采取健康的生活方式，从而达到降低糖尿病发病率，同时通过对糖尿病患者的健康行为干预，从而达到减少并发症发生目的。为配合我科对于糖尿病知识普及及防治工作的开展，我们组织了本次调查活动。请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢问卷编号：□□□□

姓名：性别：男女年龄：岁样本来源：1.患者 2.家属

以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”

1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？

2.A不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣

2.您知道判断糖尿病的依据有哪些？

A“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/lB空腹血糖≥7.0mmol/l

C口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l

D以上三项都可以

3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？

A可以 B 不可以 C 不知道

4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？

A缺少运动、肥胖 B 不好的饮食习惯 C 吸烟、酗酒 D以上都是

5.您知道哪些人群易患糖尿病吗？

A有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者

C高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是

6.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？

A控制饮食、增加运动治疗B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？

A是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道

8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？

A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮

C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品

9.您知道糖尿病可导致哪些危害？

A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能

10.您知道糖尿病有几种类型？

A不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病

11.你参加过糖尿病的健康教育知识讲座？

A不参加 B偶尔参加 C经常参加

12..你进行戒烟限酒吗？

A、进行 B.未进行 C、无所谓

13.糖尿病患者应在何时进行运动？

A.饭后1小时进行运动

B.饭后立即开始运动

C.随时都可以

14.糖尿病患者每周运动几次最科学，每次时间为多少？

A.每周至少运动3次，每次运动持续时间为30-60分钟

B.每周运动次数不限，每次持续时间不限

C.每周运动1次，每次时间少于30分钟

15你有没有定期监测血糖？

A不监测 B偶尔监测 C定期监测

16您最近一次测量血糖离现在有多长时间？

A、30天内

B、1-6个月

C、7-12个月

D、一年以前半

E、从来没测过

17.您有没有采取措施来控制血糖？

A、有

B、没有

C、有过，但没有坚持

18.您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）

A、按医嘱服药

B、控制饮食

C、适量运动

D、戒烟

E、其它

19.如何服用降糖药的？

A、完全遵照医嘱服用

B、自行按血糖的变化而增减药量

C、想到就吃药忘了就不吃

D、没有吃

调查地点：

调查日期：

调查人员：

质控人员：