代谢内分泌科工作手册

代谢内分泌科工作手册

第一章质量及安全管理

（一）、科室质量及安全管理小组组成（二）、科室医疗质量及安全管理小组工作职责（三）、科室医疗质量及安全管理工作制度（四）、科室质量及安全管理小组工作计划（五）、科主任岗位资质要求及岗位职责（六）、临床医生分级管理措施及各级医生职责第二章科室工作制度

（一）、急危重病人组织抢救及报告制度（二）、医嘱制度

（三）、出院指导及随访管理制度

（四）、转科、转院管理制度

（五）、住院时间超过30天患者管理及评价制度（六）、医师查房制度

（七）、住院总医师查房制度

（八）、科室大查房（教学查房）制度（九）、病例讨论制度

（十）、值班医师岗位要求

（十一）、会诊制度

（十二）、医师外出会诊管理制度

（十三）、抢救及抢救室管理工作制度

第三章应急预案

（一）失窃的应急预案及程序

（二）医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序

第四章危重病抢救流程及常用仪器设备操作流程（一）、低血糖急救流程

（二）、高血糖危象急救流程

（三）、急性左心衰处理标准操作规程

（四）、甲亢危象急救流程

（五）、罗氏卓越便携式快速血糖仪标准操作规程

（六）、内分泌专业美敦力快易达712胰岛素泵标准操作规程（七）、内分泌专业多普勒仪标准操作规程

第四章疾病诊疗规范

（一）、糖尿病

（二）、糖尿病酮症酸中毒（)及高血糖高渗性综合征(）（三）、原发性甲状腺功能亢进症（病）

（四）、原发性甲状腺功能减退症

（五）、库欣综合征

（六）、原发性骨质疏松

第一章质量及安全管理

科室质量及安全管理小组组成

为健全医院医疗质量及安全体系管理，医院医疗质量及安全管理委员会下设二级管理组织，即代谢内分泌科科室质量及安全管理小组，其组织结构如下：

组长：科室主任黄苏滨

副组长：林小红主任医师（原科主任）、科室副主任黄敏杰、聂晓亚副主任医师、刘红副主任医师、周丽华副主任医师、护士长黄洁

组员：由医/护质控员、医/护院感员、医疗安全管理员、综合安全管理员等核心骨干成员组成

科室医疗质量及安全管理小组下属：

医疗技术管理小组

组长：科室主任黄苏滨

副组长：林小红主任医师、科室副主任黄敏杰、刘红副主任医师、护士长黄洁

组员：聂晓亚副主任医师、周丽华副主任医师

药事管理小组

组长：科室主任黄苏滨

副组长：林小红主任医师、科室副主任黄敏杰、刘红副主任医师

组员：总住院翁尧主治医师、聂晓亚副主任医师、周丽华副主任医师、汤帅主治医师

抗菌药物管理小组

组长：科室主任黄苏滨

副组长：科室副主任黄敏杰、刘红副主任医师、聂晓亚副主任医师

组员：总住院翁尧、周丽华副主任医师

医院感染管理小组

组长：科室副主任黄敏杰

副组长：聂晓亚副主任医师

组员：周丽华副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师临床路径及单病种管理小组

组长：科室副主任黄敏杰

副组长：刘红副主任医师

组员：周丽华副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师病案质量控制管理小组

组长：科室副主任黄敏杰

副组长：周丽华副主任医师

组员：刘红副主任医师、颜聂晓亚副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师

临床输血管理小组

组长：科室副主任黄敏杰

副组长：刘红副主任医师、护士长黄洁

组员：翁尧主治医师、汤帅主治医师、王思兰主管护师医师定期考核及培训（三基）管理小组

组长：科室副主任黄敏杰

副组长：聂晓亚副主任医师

组员：刘红副主任医师、周丽华副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师

护理质量及安全管理小组

组长：护士长黄洁

副组长：易瑞兰主管护师

组员：科室全体护士

科室医疗质量及安全管理小组职责分工

1、科室医疗质量及安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。健全科室质量管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质量控制工作计划。

2、科室医疗质量及安全管理小组的工作任务是监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。

3、工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。

4、科室每年根据实际情况制定质量控制方案，根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。

5、科室医疗质量及安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》重点患者进行分析和讨论，发现缺陷。针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

6、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实；有落实记录。

8、科室病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率≥90%。运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严格按照《湖南省住院病历书写规范》和《湖南省住院病历书写质量评分标准》进行评分，将其中的20份病历的分数上报医院质控科。

科室质量及安全管理小组管理工作制度

一、科室主任为本科室质量及安全管理第一责任人，护士长为本科室护理单元质量及安全管理第一责任人，科室主任、护士长