第十二章 抗高血压药教案

[目的要求]

1.了解各类抗高血压药的降压机理及体内过程特点。

2.掌握各类抗高血压药的临床应用特点、主要不良反应及选药和应用原则。

3.了解高血压药物治疗的新概念。

[讲授重点]

1.抗高血压药物的分类原理。

2.噻嗪类利尿药的降压机理、主要不良反应。

3.β受体阻断药的降压机理及临床应用特点，临床应用时的注意事项。

4.钙通道阻滞药的抗高血压机理，作用特点、临床用途和主要不良反应。

5.血管紧张素转化酶抑制药及AT1受体阻断药的抗高血压机理，抗心肌肥厚的机理，临床用途，主要不良反应。

6.中枢性降压药的降压机理、临床用途及主要不良反应。

7.哌唑嗪的抗高血压机理，临床用途、不良反应。

8.扩血管药的降压作用特点、临床应用、主要不良反应，久用降压作用减弱的原因以及和利尿药、β-受体阻断药合用增加疗效的机理。

9.钾通道开放药抗高血压作用特点与应用

10.高血压药物治疗的新概念。

11.抗高血压药的合理应用。

[讲授难点]

1.噻嗪类利尿药引起心律失常的原理。

2.β—受体阻断药的降压机理，仃药反应（血压增高）。

3.不同钙拮抗药的作用特点、临床用途和主要不良反应。

4.血管紧张素转化酶抑制药及AT1受体阻断药的抗高血压机理，抑制心肌肥厚的作用机理。

5.可乐定的降压机理。

6.硝普钠的降压作用特点、临床应用、主要不良反应。

6钾通道开放药抗高血压原理

[教材]

药理学，王迎新弥曼主编，人民卫生出版社，2009，北京

[教案]

抗高血压药

正常成人：收缩压小于140mmHg, 舒张压小于90mmHg

原发性高血压；占90-95%发病机制不明。

继发性高血压；是一些疾病的表现。

抗高血压药物分类——根据药物在血压调节机制中的作用

一、影响血容量的药物利尿药氢氯噻嗪等

二、交感神经抑制药

1作用于中枢咪唑琳受体的降压药

2. 肾上腺素能受体阻断药

β 肾上腺素能受体阻断药

α1 受体阻断药

α 、β 受体阻断药（拉贝洛尔）

三、1.血管紧张素I转换酶抑制剂

2.血管紧张素II受体阻断药

四、钙通道阻断药

五、血管扩张药

1 直接扩张血管药（肼屈嗪、硝普钠）

2 钾通道开放药（米诺地尔、吡那地尔）

一、主要影响血容量的药物——利尿药

常用的是噻嗪类，单用有抗高血压作用，可使患者血压平均降低约10%左右。

利尿药的降压机制

早期：排钠利尿，造成体内钠、水负平衡，血容量减少，心输出量减少，降低血压。

长期：

1）动脉平滑肌细胞内低钠，Na+-Ca2+交换，细胞内钙含量减少

2）血容量轻度降低。

3）血管平滑肌上的α受体、血管紧张素Ⅱ受体，对NA、血管紧张素等的敏感性降低。

4）诱导血管壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素。

氢氯噻嗪

药效学氢氯噻嗪12.5-25.0 mg/天，可使多数病人达到抗高血压的作用。

加大剂量，心血管病的发生率和死亡率增加。

不良反应

阳萎、痛风、低钾，缺钾促发两种室性心律失常。

尖端扭转型心律失常；心室颤动；增加高脂血症。

增加糖尿病人的血糖，——不宜用于有糖尿病的高血压病人。

二、血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI）

疗效好，不良反应少，乐于接受

抗高血压机制

1.抑制ACE活性，

①使血浆中血管紧张素Ⅱ减少

②使缓激肽的降解减少，

缓激肽通过血管内皮细胞释放PGI2和NO

③外周阻力下降，无反射性心率加快，

肾血流量增加，

脑血流量和冠脉流量保持正常。

④抑制ACE，使AngⅡ减少，抑制原癌基因c-myc、c-fos的表达

防止或逆转高血压患者左室心肌肥厚和动脉血管平滑肌的增生，防止动脉硬化。

⑤减少醛固酮的分泌

⑥糖尿病肾病患者：

抑制重构，可推迟或防止糖尿病肾病的发展，降低肾小球对蛋白的通透性，使尿蛋白减少，肾功能改善。

临床应用

1.适用于各型高血压

2.防治和逆转高血压患者的左室肥厚和动脉硬化。

3. 可降低糖尿病、肾病患者的肾小球损伤；

4.提高高血压患者的生活质量，并降低死亡率

不良反应

干咳、血管神经性水肿、皮疹、味觉缺乏、血钾升高、脱发等。

孕妇禁用—对胎儿有害，机制不明

三、血管紧张素Ⅱ受体(AT1 )阻断药

安全、有效、耐受性好、有心、脑、肾保护作用。

AT1亚型: 主要分布在血管、心肌，脑、肾和肾小球旁细胞，其功能与心血管调节和分泌醛固酮有关。

AT1受体阻断药物有：氯沙坦Losartan、厄贝沙坦Irbesartan、和缬沙坦Valsartan等。

氯沙坦

药理作用

氯沙坦（Losartan）是非肽类血管紧张素A T1受体阻断药，属于二苯咪唑类化合物，在体内转化为EXP-3174与AT1受体相结合，阻断AT1受体，发挥抗高血压作用，并可逆转高血压左室心肌肥厚。

临床应用

氯沙坦可单独口服给药，合并应用利尿药，每天25mg，更适合于老年人、肝硬化或肾功能损害的患者。

随机双盲法研究,轻度到严重高血压病人，证明氯沙坦与氢氯噻嗪合用能明显增加降压效应。

有头痛、头晕、没有咳嗽和血管神经性水肿。

早期妊娠期不用氯沙坦，可引起胎儿损伤或死亡。动物乳汁中药物显著增加，也不用于哺乳期患者。

四、β受体阻断药

普荼洛尔（propranolol）

药理作用

普萘洛尔可使高血压患者的收缩压下降15-20%，舒张压下降10-15% 。但最大降压作用出现较晚，常需数周时间。

作用机制

1.降低心输出量

2.分泌释放肾素减少

3.阻断下丘脑、延髓等部位的β受体，使血压下降。

4.阻断突触前膜的β2受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。

5.改变压力感受器的敏感性；增加前列环素的合成；

临床应用

对肾素活性高和心输出量高的年青高血压患者疗效较好，尤其适用于高血压伴心绞痛和焦虑的患者。

选择性β1受体阻滞药阿替洛尔（Atenolol）和美托洛（metoprolol），口服易于吸收，其抗高血压作用优于普萘洛尔。

五、Ca2+通道阻断药

第三代钙通道阻断药

1.无反射性交感神经兴奋；作用时间长；

2.阻断钙通道，降低细胞内钙含量，减少细胞内异常代谢产物的产生。

3.负性频率和负性肌力作用，减少心肌的耗氧,对缺血心肌有保护作用。

4.逆转高血压患者的心肌肥厚.

硝苯地平（Nifedipine、心痛定、硝苯吡啶）

反射性引起心率加快、心输量增加、肾素活性增加，不宜用于高血压伴心肌缺血的病人。有报告短效制剂加重心肌缺血。

药动学口服后30-60分钟见效，在肝脏氧化代谢。肝功能降低者半衰期延长。

不良反应有恶心、头痛、呕吐、眩晕、潮红、心悸、乏力等，发生率约10% ，可能由于其扩张血管引起。

氨氯地平（Amlodipine）

氨氯地平是新的二氢吡啶类药物，具有起效慢，作用时间长，生物利用度高等特点。

扩血管作用主要表现在外周动脉及冠状动脉，无反射性心动过速，对心率、房室传导、心肌收缩力无明显影响，可缓慢扩张肾动脉，减少心绞痛的发作次数，并能减轻或逆转左室肥厚，适用于治疗高血压。

可乐定（clonidine、可乐宁、氯压定）

是二氯苯胺咪唑啉化合物，为咪唑啉受体兴奋剂。

药理作用

心率减慢、心输出量减少，外周血管阻力降低和肾血管阻力降低，对肾血流量和肾小球滤过率无明显影响，抑制胃肠的运动和分泌功能，适用于兼有溃疡病的高血压患者。并对中枢神经系统有明显的镇静作用

作用机制

1. 激动延髓孤束核的α2受体

2. 激动延髓腹外侧咀部的I1-咪唑啉受体

3.激动突触前膜的α2受体及其邻近的咪唑啉受体，通过负反馈，使NA释放减少。

4.近端肾小球存在I1-咪唑啉受体，兴奋后引起利钠作用。

5.中枢镇静作用，其机制可能是激动额叶皮层的和蓝斑核中的α2受体而产生的抑制效应。

6. 可乐定通过兴奋α2受体，抑制蓝斑核部位去甲肾上腺素能神经元的过度活动，控制戒断症状.

临床应用

可用于中度高血压患者的治疗，口服常用剂量为0.075-0.15mg/次，2次/日。用于重度高血压患者每日剂量为0.3毫克。

由于可乐定的停药反应多发生在大剂量时，故治疗严重高血压每天用量也不宜大于0.3毫克。