内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2021)
Caprini静脉血栓栓塞症的风险评估及预防建议
2
石膏固定（1月内）
2
患者需要卧床大于72小时
2
恶性肿瘤（既往或现患）
2
中心静脉置管
2
大手术（＞45分钟）
2
年龄≥75（岁）
3
深静脉血栓或肺栓塞历史
3
血栓家族史
3
肝素引起的血小板减少HIT
3
未列出的先天或后天血栓形成
3
抗心磷脂抗体阳性
3
凝血酶原20210A阳性
3
因子Vleiden阳性
9分及以上：极高危。措施同上。
注意：病情变化（包括手术）时请及时重新评估VTE风险并更改预访措施。对有争议、疑难、特殊病例或未尽事宜请会诊。
脑卒中（1月内）
5
急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）
5
评估时间
总分
责任护士
护士长签名
病人/家属签名
特别说明：
根据国际国内文献，上述预防措施能有效降低静脉血栓风险，但不能完全避免静脉血栓的发生，特向病人及家属告知，病人及家属理解并已签名。
3
狼疮抗凝物阳性
3
血清同型半胱氨酸酶升高
3
0-2分：低危。尽早活动，宣传教育、物理预防；不悬挂警示标识。
3-4分：中危。通知医生，宣传教育、物理预防；悬挂黄色警示标识，报告护士长；必要时医生与家属沟通，实施药物干预预防措施等。
5-8分：高危。通知医生，宣传教育、物理预防；悬挂红色警示标识，报告护士长；主管医生评估出血风险后与家属沟通，实施药物干预预防措施等。
1
⑤
早期下床活动
卧床的内科患者
1
⑥
早期功能锻炼
炎症性肠病史
1
⑦
穿着棉度弹力袜
中华护理学会团体标准成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理
中华护理学会团体标准成人住院患者静脉血
栓栓塞症的预防护理
1. 患者评估：护士应进行患者评估，包括患者的静脉血栓栓塞
症危险因素，如年龄、手术、疾病、长时间卧床、中心静脉置管等等，针对危险因素制定个性化的预防计划。
2. 床位活动度：根据患者的情况，护士应提供床旁活动指导和
协助，帮助患者尽量保持床位活动度，预防血栓形成。
3. 弹力袜：使用弹力袜来预防深静脉血栓形成，并根据需要调
整大小。
4. 药物预防：对于高危患者，可以使用低分子量肝素等药物进
行血栓预防，指导患者正确使用和遵循规范的用药方式。
5. 移位操作：对于长时间卧床患者，护士应定期进行转位操作，以促进血液循环和预防血栓形成。
6. 饮食调理：饮食方面，应提供足够的营养和蛋白质，根据患
者的特殊情况，在医生许可的情况下适量饮食。
7. 教育宣传：护士应加强对患者和家属的宣教，提高其对静脉
血栓栓塞症预防的重视，指导患者正确的预防方法，及时发现和处理
血栓形成的风险情况。
8. 记录和跟踪：护士要及时记录每个患者的预防措施，跟踪其
预防效果并根据效果进行调整，确保预防措施的有效性。
静脉血栓(VTE)防治解读【75页】
Caprini 1-2
Caprini 3-4
脊柱手术（非恶性肿瘤）
中危
Caprini 3-4
Caprini 5-6
妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）
高危
Caprini ≥5
Caprini 7-8
减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤
2021/5/9
30
抗凝治疗的目的
早期及时的抗凝治疗 －防止肺栓塞的发生－防止血栓扩展到大静脉后续持续的抗凝治疗 －防止复发 －预防慢性并发症
2021/5/9
31
2012年ACCP抗栓治疗和预防指南的特点
变化: 从血栓领域专家到“循证医学专家”观点: 较少“确证”内容，故循证级别有所下降更多内容是循证证据，较少临床经验指导
16
VTE的一级预防
VTE危险因素，如TKR/THR
VTEp：未病而防有危险因素的人群，给予一定预防措施，防止VTE的发生
预防措施
防止VTE发生
血栓形成
2021/5/9
17
VTE的治疗及二级预防
DVTx：已病而治已发生DVT的患者，治疗DVT并预防其再次发作（二级预防）
DVT发生
危险因素持续存在
口服避孕药
妊娠期
手ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ后阶段
血液成分异常
遗传性凝血蛋白质缺陷
静脉曲张
败血症
下肢手术
烧伤
创伤
血管壁
血栓形成后
糖尿病血液疾病
2021/5/9
15
VTE的预防至关重要！
VTE是医院内非预期死亡的重要原因之一（10%）；VTE是围手术期死亡的重要原因之一；经过预防可显著降低由于VTE所导致的死亡事件。
院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作手册
院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作手册第一部分、住院患者VTE防治工作的意义静脉血栓栓塞症（venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞症（plumonary thromboermbilism，PTE）和深静脉血栓形成（deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。
院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。
VTE是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；已经发生了VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。
第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构院内VTE防治管理委员会人员组成：医院领导及各职能部门负责人。
职责：1.参与制定本医院院内VTE防治管理的规章制度病监督实施。
2.对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。
3.研究并确定院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。
5.其他院内VTE防治管理的重要事宜。
6.组织开展院内VTE方面的科研工作。
院内VTE防治质控办公室人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。
职责：1.对有关院内VTE防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
2.对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。
各科室VTE防治管理小组人员组成：科室主任及指定人员或联络员。
职责：1.科主任为科室内VTE防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、考核及VTE发生负有管理责任。
2.质控医生监督填报本科室院内VTE相关表格。
成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理团体标准
成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理团体标准
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是一种常见的致死性疾病，发病率高达5%-10%。
成人住院患者是高危人群，特别是骨科、神经外科、心胸外科、妇产科和肿瘤科的患者更易患病。
预防和治疗VTE已成为广泛关注的重要医学问题。
本文旨在介绍成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理团体标准。
1. 住院期间每日评估VTE风险等级。
2. 采用VTE风险评估模型对患者进行评估，比如Padua模型。
3. 对于评估结果为高风险的患者，建议采用化学预防（药物预防）。
4. 采用化学预防前，应考虑患者的出血风险，并明确使用的药物的剂量和疗程。
5. 化学预防药物应在手术前进行，术后应尽快开始。
6. 对于使用化学预防药物的患者，应密切监测药物副作用。
7. 对于不能采用化学预防的患者，应采用机械性预防措施，比如穿着弹力袜或使用压力袜。
8. 术后患者应早日活动，避免长时间卧床不起。
9. 对于长时间卧床的患者，应每天或每隔一天进行深静脉血栓的检查。
10. 对于高风险的患者，应定期评估预防方案的效果，并根据患者的病情调整预防方案。
总之，成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理团体标准包括进行VTE风险评估、采用化学预防和机械性预防措施、鼓励早期活动和定期评估预防方案的效果。
预防VTE是保障患者生命安全和健康的重要措施，对于住院患者的诊治和护理都具有重要意义。
VTE的预防和治疗
参考文献?中国血栓之窗?专家论坛：VTE的流行病学与危险因素
T.E.D. Antiembolism Stocking
T.E.D. 抗血栓压力带
Inlay circumferential knit
圆周镶嵌编织法
horizontal stretch keeps
stocking in place
单向水平伸展确保抗血栓 压力带的固定
Circumferential knit
• 发生PE假设不及时抢救，大局部患者在30min内 死亡；
• 发病率高、死亡率高、漏诊率高。 • 早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病
率和病死率的关键。
Heit JA.The epidemiology of venous thromboembolism in the community.Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2021, 28:370-372.
VTE的流行病学情况
• 普通人群中VTE的发病率为1~3/1000。
• 美国VTE的发生例数＞90万∕年，其中有29.64万例 死亡，23.60万例PTE和37.64万例病症性DVT。
• PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血 性心脏病及脑卒中。
• 欧盟6个主要国家VTE的发生例数＞100万∕年，其 中有37.0万例死亡，29.59万例PTE和46.57万例病 症性DVT。
3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.
提高静脉血栓栓塞症规范预防率 医务科 2023.12.7
5
3
3
42
√
知识量不足工作量大
5
3
3
5
3
3
5
3
3
3
36
制度流程不成熟
5
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42
√
医护配合欠佳
3
1
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16
奖惩机制不到位
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√
院级科室督导少
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系统不稳定
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利用不足
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提取数据偏差
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陪人太多
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患者多
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地面湿滑
1
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1
1
10
2020版：静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识(全文)
2020版：静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识（全文）一、概述静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），两者是同一疾病在不同发病阶段和不同组织器官的表现方式[1]。
DVT是指深部静脉的血液发生凝固，形成血栓，引起相应血管血液回流障碍的临床综合征。
当血栓脱落后，栓子可顺着血流进入肺动脉，引起PTE。
据统计[2]，PTE的栓子中，约90%来源于下肢深静脉系统，而来自其他部位的血栓很少。
因此，有效地预防下肢DVT，就能够有效地预防PTE。
在美国，VTE发病率约为1.17/1000人年，每年新发VTE约35万例[3]。
我国的VTE发病率也在逐渐上升。
对2007至2016年我国90家医院的数据进行分析发现[4]，十年来我国VTE的住院率从3.2/10万人上升到17.5/10万人；其中DVT住院率从2.0/10万人增加到10.5/10万人，PTE的住院率从1.2/10万人增加到7.1/10万人。
虽然DVT和PTE的死亡率在下降，但在世界范围内，VTE仍然是导致死亡的第三位血管疾病[5]。
在所有住院患者中，无论是否手术，大部分患者至少存在一项及以上VTE 的危险因素，但目前采取了预防手段的比例仍很低。
对非手术原因住院患者的国际注册研究表明[6]，只有2.6%~38.9%的患者接受了VTE的预防。
在我国，外科住院患者VTE的风险分别为低危13.9%，中危32.7%和高危53.4%；内科患者分别为低危63.4%和高危36.6%；而采取了合理预防措施的比例在外科仅为9.3%，内科为6.0%[7]。
因此，提高对VTE风险的认识，并采取相应的预防措施，具有重要的临床实践意义。
VTE的治疗费用，包括住院费、抗栓药物、下腔静脉滤器植入以及血栓后综合征治疗等，都远远超过了VTE预防的费用[8]。
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内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2021)静脉血栓栓塞症(VTE)是住院患者的常见并发症和重要死亡缘故之一。
临床上，外科住院患者VTE的预防已受到重视Llj，而内科住院患者VTE的预防那么相对不足。
内科患者VTE通常发病隐匿、临床病症不明显、诊治本钱高，因此，科学评估内科患者VTE风险从而对高风险内科患者采取预防方法显得尤其重要。
最近几年来，新的内科住院患者VTE预防的循证医学证据不断显现，由此在2020年版本的基础上，咱们再次组织国内相关学科的专家对内科住院患者VTE的患病率、危险因素、预防方式原那么进行了讨论，形成此专家建议，供临床医师参考。
一、概述(一)相关概念：VTE是包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和取得性等多种危险因素一起作用的全身性疾病。
DVT是指血液在深静脉内异样凝结，致使静脉回流障碍的疾病好发于下肢深静脉，可无病症或局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。
发生于腘静脉以上的近端DVT是PTE栓子的重要来源。
PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可致使呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严峻时可发生低血压、休克乃至猝死。
(二)内科住院患者VTE患病率与危险因素1．患病率：致死性PTE是猝死的要紧缘故之一，综合医院死于PTE的患者中仅25％有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10％。
国际大规模临床研究结果显示，内科住院患者如不采取血栓预防方法，VTE的患病率为4.96％～14.90％，约有5％可能患致死性PTE。
在危重患者中VTE的患病率更高．重症监护病房(ICU)患者VTE患病率为28％～33％；急性心肌梗死(AMI)患者为22％；慢性心力衰竭患者为26％，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加；急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率达30％～50％。
恶性肿瘤患者发生VTE的风险至少增加6倍，并致使其生存率下降。
恶性肿瘤患者的医治会进一步增加VTE发生的风险，如手术、放疗、化疗、激素等治疗。
国内的研究结果显示，VTE患病率在ICU患者中为27％，在脑卒中患者为12．4％～21．7％，在心血管疾病患者中为4．0％。
老年内科住院患者VTE的患病率为9．7％，其中PTE为1．9％，慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者DVT的患病率为9．7％。
呼吸衰竭患者的VTE患病率为16．4％，同意机械通气者为23．5％，位居各疾病之首；第二是急性脑梗死(15．6％)和急性感染性疾病(14．3％)。
中国肺癌患者中，VTE发生率为13．2％，其中下肢DVT单独发生率6．2％，PTE单独发生率4．9％，同时发生DVT和PTE的患者为2．1％。
2．危险因素：内科住院患者发生VTE的危险因素包括以下3个方面：(1)致使急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他致使活动受限(>3 d)的情形等；(2)基础和慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄>75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；(3)能增加VTE患病危险的医治方法，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤医治、永久性起搏器置入、激素替代医治等。
存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。
3．内科住院患者VTE预防现状：来自国际急症内科住院患者VTE调查结果显示，住院的VTE高危患者中仅39％～40％进行了预防。
我国内科VTE高危患者同意预防的仅为13．0％～20．2％，其中ICU的VTE预防比率为16．9％；COPD急性加重患者VTE预防率为26.6％。
(三)VTE预防成效评判：VTE预防包括机械预防和药物预防。
1．机械预防成效评判：包括分级加压弹力袜(GCS)、间歇充气加压泵(IPC)和足底静脉泵(VFP)。
目前单独机械性预防方法在内科住院患者中的疗效尚缺乏大规模随机对照临床研究。
一项涉及全世界9个国家的3 114例急性脑卒中患者，比较过膝长筒袜与膝下长筒袜预防VTE的成效，结果显示过膝长筒袜组VTE发生率(6.3％)低于膝下长筒袜组(8.8％)，而皮肤破损的发生率两组间不同无统计学意。
缺血性脑卒中患者GCS+IPC联合预防VTE与单用GCS相较，应用10d后经超声诊断的DVT发生率在联合预防组为4.7％,而单用组为15．9％。
单纯机械预防不能替代药物预防。
2．药物预防成效评判：包括低剂量一般肝素(LDUH)、低分子肝素(IMWH)、磺达肝癸钠和新型口服抗凝药。
(1)LDUH：皮下注射LDUH能够预防VTE。
初期研究结果证明，与应用安慰剂比较利用LDUH降低无病症DVT的患病率，但住院病死率的不同无统计学意义。
在ICU患者中，与安慰剂组比较利用LDUH患者VTE发生的相对危险降低55.0％。
LDUH的有效剂量为5000U，LDUH 3次/d的疗效是不是优于2次/d尚不明确。
LDUH 3次/d组的要紧出血事件增加，而LDUH 2次/d组的VTE事件虽有增加但不显著。
基于患者依从性和耐受性，LDUH 2次/d可能优于3次/d。
(2)LMWH：LMWH皮下注射预防内科住院患者VTE的疗效明显。
多中心随机对照临床研究结果显示，LMWH组的整体VTE危险比安慰剂组减少50％，有效剂量为依诺肝素40mg皮下注射，1次/d；达肝素5000U，1次/d。
在221例重症COPD机械通气医治患者中，那屈肝素组较安慰剂组的DVT相对危险降低了45％，而大出血发生率未增加。
亚组分析结果显示，充血性心力衰竭患者(纽约心功能分级Ⅲ、Ⅳ级)中，依诺肝素40 mg/d组的VTE患病率为4.0％，安慰剂组为14.6％。
采纳GCS联合LMWH与单独采纳OCS的预防VTE发生率低(0.8％比8.1％，P=0．01)，提示机械预防联合药物预防可能优于单独机械预防。
LMWH预防用药时刻一样为6～14 d。
在一项超过4 000例患者延长利用LMWH的随机研究中，别离给予LMWH 6～14d和30 d，经下肢加压超声(CUS)筛查证明，VTE患病率别离为4.9％和2.8％，有病症的VTE别离为1．1％和0.3％，但延长预防组出血和大出血发生率增加，全因病死率无不同。
2020年一项入组6 085例急症内科患者的临床研究结果再次证明，延长预防时刻可能致使大出血风险增加。
直接比较LDUH和LMWH疗效的4项临床随机对如实验结果显示，DVT患病率和出血事件二者间不同无统计学意义；一项系统回忆分析结果显示，用LDUH和LMWH进行血栓预防时二者大出血发生率相似。
但在另一项纳入8项研究的荟萃分析中，LMWH比LDUH组大出血的发生率减低52％。
在1 762例急性缺血性脑卒中患者中，LMWH(依诺肝素，40 mg／d)较LDUH(5000 U，2次／d)预防DVT尤其是近端DVT的发生更有效，且不增加出血并发症。
荟萃分析结果显示，急性缺血性脑卒中、患者无病症DVT患病率在LDUH组为22％，而在达那肝素和依诺肝素组为13％。
由于LMWH的疗效不亚于LDUH．而且其生物利费用更好，蛋白结合率更低，不良反映更少，加上不需要监测活化部份凝血活酶时刻(APTT)、全血激活凝血时刻(ACT)等凝血指标，临床应用简便易行。
(3)磺达肝癸钠：磺达肝癸钠2．5 mg 1次/d可有效预防内科住院患者VTE的发生。
6～14d后，磺达肝癸钠VTE总患病率为5.2％，安慰剂组为10.5％。
在充血性心力衰竭(美国纽约心功能分级Ⅲ、Ⅳ级)、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中，磺达肝癸钠预防VTE的疗效优于安慰剂。
(4)新型口服抗凝药：新型抗凝药物用于VTE预防要紧应用在外科手术专门是骨科，用于内科患者VTE预防的研究较少。
尚无短时间服用(<14 d)阿哌沙班进行内科患者VTE预防的研究结果。
内科急症住院患者服用阿哌沙班2．5 mg／d d与应用依诺肝素40 mg／d 6～14 d比较，前者预防成效未显优势，但出血风险增加。
转移癌患者在化疗开始4周内服用不同剂量的阿哌沙班(5mg、10mg与20 mg)12周后对照发觉，服用阿哌沙班者未发生VTE且出血风险无增加。
已抗凝医治6～12个月的内科患者天天两次服用阿哌沙班2.5 mg或5.0mg观看12个月，与安慰剂比较，服用阿哌沙班的患者VTE 复发率低于服用安慰剂的患者且出血风险无明显增加。
利伐沙班用于内科急症VTE预防不劣于依诺肝素，延长利伐沙班医治期可降低VTE 风险．但显著升高出血风险。
比较利伐沙班和依诺肝素对VTE的预防作用，纳入8 101例内科急症住院患者，10d时，利伐沙班(10 mg/d)组与依诺肝素(40 mg／d)组VTE发生率均为2.7％，临床相关性出血率别离为2.8％和1.2％；35 d时利伐沙班组与依诺肝素组VTE发生率别离4.4％和5.7％，出血率别离为4.1％和1.7%。
(5)维生素K拮抗剂(VKA)：服用VKA预防内科住院患者VTE的研究较少。
一项前瞻性随机实验观看了311例进展期乳腺癌同意化疗患者口服华法林的疗效，研究结果显示有病症的VTE患病率在低剂量华法林组[凝血酶原国际标准化比率(INR)维持在1．3～1．9]为0．8％，而安慰剂组为4．5%。
对2185例肺癌患者荟萃分析发觉，利用VKA或一般肝素都可降低患者VTE发生率，但二者均增加了出血风险。
二、预防指征与方式(一)需要进行VTE预防的内科患者：应付所有内科住院患者进行VTE风险评估，并考虑是不是需要进行VTE预防。
如何评估内科住院患者的VTE风险，各国指南推荐的风险因素和评估标准不尽相同，可考虑选择以下两种方式之一进行VTE风险评估和预防。
1．关国胸科医师学院内科患者VTE预防指南第9版中Padua预测评分标准：见表1。
积分≥4的患者VTE患病风险高，须依照推荐的方法进行VTE预防。
表1 内科住院患者静脉血栓栓塞症风险因素Padua评分标准危险因素评分33制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3 3321111肥胖(体质指数≥30 112．对以下内科住院患者进行VTE预防：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床>3 d，同时归并以下病症或危险因素之一：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重、急性脑梗死、心力衰竭(美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体质指数>30kg/m2)及年龄>75岁。
该评分模型成立基于对1 180例内科住院患者前瞻性观看，60.3％的患者为低风险，39.7％的患者为高风险。