胸痛诊断思路及对策
胸痛的诊断与治疗
发病年龄与既往病史 起病情况 疼痛部位 疼痛性质 持续时间
胸痛病例收集的清单 影响疼痛的因素、诱因、缓解因素
伴随症状 体格检查
一、发病年龄与既往病史
年龄：青少年：心肌炎、气胸、 流行性肌痛
胸痛的病例收集-问诊
青壮年：胸膜炎、肺炎、
二、起病情况
急性：疼痛迅速达到高峰往往提示血管堵塞 或脏器破裂如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等
是否濒死
否
急诊室： 吸氧 心电、血压监护 12导联心电图 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血 床旁胸部X线检查，床旁超声心动图
生命体征稳定 是
症状提示为ACS(见附件表1)
否 非心源性胸痛
危及生命的胸痛（心率>110次/分，血压<90/60mmHg，晕 厥或呼吸困难，全身湿冷）
是
高血压伴休克体征、持续撕裂样 胸痛、两上肢血压相差20mmHg 以上心电图无变化
是
主 动 脉 CT ， 心 脏 超 声 筛 查和/或MRI检查
顽固性低氧血症，低 血压，右室负荷重， 晕厥
是
心脏超声筛查， 肺动脉CT
呼吸困难，一侧肺呼 吸音减弱或消失，胸 片提示气胸
是
胸腔闭式引流
降压、控制心 率、手术
抗凝，评估溶栓指 征
I救治流 程操作
是 心肺复苏
胸痛的诊断与治疗
指原发于胸部或由躯体其他部位放 射到胸部的疼痛
超过30种疾病可有胸痛表现， 急诊就诊20%-30%有胸痛或胸部不适主诉
胸痛定义
常见病因
病因分类
胸 痛 的 机 制
症状千差万别，每位患者的主观感受差异很大 危险性大 致命性胸痛短期内不能识别及治疗，危及生命 一些预后良好的胸痛患者，被误诊为严重的疾患，带 来经济上与心理上的巨大负担
胸痛的鉴别与诊断
1
定义
胸痛（chest pain）：原发于胸部或由躯体其它部 位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一， 且不一定与疾病的部位和严重程度相一致
缺血性胸痛：由于冠状动脉病变使血流减少或中 断所导脏器病变 腹部脏器病变 肩关节及其周围组织疾病
食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的
剧烈胸痛。
12
胸痛的性质
肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；
13
心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或 窒息感。
主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或 外伤
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肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。 仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大
小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫 绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部 放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血， 白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊 音，并可听到胸膜摩擦音。
④疼痛常为持续性。有的患者疼痛自发生后一直持续 到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼痛的 患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症 状。
32
高血压
患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、 面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高。 低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹 膜腔破裂的结果，而当夹层累及头臂血管使肢体动 脉损害或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性 低血压。
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诊断
D－二聚体初步筛选 ECGSIQ3T3少见，V1-４ ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，
胸痛诊断及治疗
病例分析
胸骨后疼痛 心肺复苏
病例分析
心律不齐、心音低钝 心电图：v1～v6导联ST段弓背向 上抬高
病例分析
病例分析
胸痛----诊断
胸痛是临床上常见的症状，原因颇多，且胸痛的部 位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度 相一致，病情各不相同，因此对病情的判断尤为重 要
胸痛----诊断
胸痛----诊断
结合病史、症状、体征，以及相关辅助检查，需尽快明确诊断
对所有胸痛就诊患者，如条件允许均需进行心电图检查，初步排除心绞痛、 心肌梗死可能
实验室检查：肌酸磷酸激酶及同工酶增高见于急性心肌梗死；D-二聚体可 作为急性肺栓塞的筛查指标；中性粒细胞增高见于急性炎症等
胸部X片、 CT、超声心动图、心脏负荷试验、核磁共振等，对心、肺、骨 骼疾病的诊断具有重要价值
胸痛----思考题
引起胸痛的常见疾病的鉴别要点？
大谢 家 谢
胸痛----治疗
A 急救处理 快速排除最危险、最紧急的疾病；不能明确诊
断的病人应留院观察，防止离院后猝死
B 病因治疗 胸痛病因复杂多样，针对病因，治疗原发病
C 对症治疗 根据不同病情轻重，进行止痛、保持呼吸通畅、
吸氧、建立静脉通路、镇静镇痛、休息等对症治疗
胸痛----小结
01
02
03
04
伴随症状 辅助检查 病因治疗 对症治疗
伴吞咽困难，多为食管疾病，如反流性食管炎，也可由 纵膈、心包疾病引起
病
伴血压下降或休克，提示心肌梗死、大面积肺栓塞、夹
因
层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂等
诊
伴咳嗽、咳痰或咯血，多为肺部病变，如支气管扩张症、
断
肺栓塞、肺炎、肺结核、肺癌等
【精品课件】急诊胸痛诊疗思路及方案
临床症状
不能解释的呼吸困难 胸痛
恐惧、烦躁、咳嗽 突然发生和加重的充 血性心力衰竭
体征
•R〉20次/min •HR〉100次/min •局部湿性啰音及哮鸣音 固定的肺动脉处第二心 音亢进及分裂 •室上性心律紊乱心律失 常
诊断要点
（1）症状：诱因，呼吸困难、胸痛、咯血; （2）体征：R↑、P↑、Bp↓，重者紫绀， P2↑，
胸骨左缘二肋间可闻收缩期杂音，右心衰表现; （3）D-Dimer、血气; （4）ECG：SⅠTⅢQⅢ。
（5）胸部X线、CTA、核磁 （6）肺扫描：灌注缺损、通气正常 （7）肺动脉造影
肺动脉造影
肺灌注显像
肺栓塞病理
肺栓塞诊断
肺栓塞
存在危险 因素
临床表现
血浆D-二聚体 ＜低于500µg/L
则排除诊断
一、诊断要点 1、有典型的临床症状； 2、有心电图的特异性改变及其动态演变； 3、有心肌酶学的异常改变； 4、冠脉造影
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二、鉴别诊断 1、心绞痛 2、夹层动脉瘤 3、心包炎 4、急腹症 5、肺梗塞
Ⅱ型局限于升主动脉 Ⅲ型起源于胸部降主动脉 ⅢA型未累及腹主动脉 ⅢB型累及腹主动脉
Stanford分型
2
A型：无论夹层起源于哪一 部位累及升主动脉
B型：夹层起源于胸降主动 脉且未累及升主动脉
临床特点及诊断
临床表现
1
急性胸痛的鉴别诊断和处理
急性胸痛的鉴别诊断和处理胸痛的定义胸痛可以被描述为一种在胸部或胸壁感到的不适、疼痛或压迫感，通常是由心脏或肺部疾病引起的。
胸痛可以是轻微的，也可以是严重的，甚至威胁生命。
胸痛的原因胸痛可以被归类为心源性与非心源性两种。
心源性胸痛心源性胸痛指的是由于心脏疾病引起的胸痛，如下：1.冠心病：由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血或心肌梗死而导致的胸痛；2.心肌炎：由于心肌炎症引起的胸痛；3.心包炎：由于心包炎症引起的胸痛；4.主动脉夹层：由于主动脉壁发生皮膜裂解形成假腔，血液进入假腔造成主动脉夹层而导致的胸痛。
非心源性胸痛非心源性胸痛指的是由于其他疾病引起的胸痛，如下：1.肺炎：因为肺炎引起的肺部感染、炎症、肿胀等原因导致的胸痛；2.肺栓塞：因为肺栓塞引起的肺动脉阻塞、肺组织缺氧、心肺功能失调等原因导致的胸痛；3.肺癌：因为肺癌生长压迫周围器官、肺血运不畅等原因引起的胸痛；4.食管炎：由于食管炎症引起的胸骨后疼痛；5.胃食管反流：由于胃食管反流引起的胸骨后灼热感或疼痛。
急性胸痛的鉴别诊断和处理当病人出现急性胸痛时，需要进行以下步骤进行鉴别诊断和处理：1.患者护理：保持患者安静，调整姿势，让患者坐立呼吸，放松肩颈和躯干；2.心电图：应立即进行心电图检查，观察是否出现心肌缺血、急性心肌梗死或心律失常等症状；3.血液检查：可以通过血液检查来发现心肌梗死和其他疾病的征兆；4.图像学检查：可以使用超声、CT、MRI等图像学检查方法，以确定是否存在心包、肺、食管、胃等病变；5.冠状动脉造影：在无法明确诊断的情况下，可以进行冠状动脉造影以确诊冠心病；6.药物治疗：根据病情，对心肌缺血、心肌梗死等问题进行及时、恰当的药物治疗；7.手术治疗：在疾病进展严重，药物治疗无效时，需要进行外科手术治疗。
急性胸痛的处理要点1.监控并记录持续时间、类型、性质、程度、持续时间及与运动有无关联等症状；2.给予吸氧以改善组织氧吸收；3.肺功能支持；4.静脉输注硝酸甘油以减轻心肌负荷；5.使用阿司匹林、替格瑞洛等血小板聚集抑制剂，改善心脏病问题；6.根据病情使用抗心律失常药物；急性胸痛的鉴别诊断和处理需要进行多重检查和治疗。
胸痛的诊断及处理
胸痛的诊断及处理胸痛是心内科临床工作中最常遇到的问题，占门诊量的第一位，其病因复杂多样，且危险性存在较大差别。
胸痛的诊断首先要快速识别高危患者，包括急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，并迅速采取有效的治疗措施，降低患者病死率和致残率；其次是排除低危患者，如骨骼、肌肉源性胸痛、胃食管疾病、心理.精神性疾病等，避免给患者增加心理负担，影响生活质量，节省人力、物力。
因此，对胸痛患者给予快速诊断，同时对其危险性给予准确的评估，并作出及时、正确的处理，是我们心内科医生面临的巨大挑战。
详细的询问病史、细致的查体，再结合必要的辅助检查，绝大多数能得到正确的诊断和处理。
1病因胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛，主要病因大体上包括以下几个方面：1.1胸腔内结构疾病(1)心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的ACS，包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死，该类疾病占急性胸痛的大部分，其次是急性纤维素性心包炎。
(2)非心源性胸痛：胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管、胸膜等，在病理状态下都可以引起胸痛。
①主动脉病变：最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛，近年来随着高血压病的发病率增加而逐渐增多；②肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等；③胸膜疾病：包括急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜均可引起胸痛；④食管疾病：椐报道反流性食管炎，在西方国家十分常见，是非心源性胸痛的常见原因，约占非心源性胸痛的44％；其次食管贲门失弛缓症、食管下段黏膜撕裂可引起类似心绞痛的胸痛；⑤纵隔病变：纵隔气肿、纵隔内占位病变都可出现胸痛。
1.2胸壁组织病变构成胸壁的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及分布在胸壁的肋间神经出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛。
胸痛的鉴别诊断和诊断流程
心血管疾病所致胸痛特点
➢多有高血压、心脏病史; ➢疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突
下, 并可向左肩放射;
➢常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终
止;
➢常有血压改变(降低或增高); ➢ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,
部分病人可闻及心脏杂音。
➢ 心电图多有异常。
精品课件
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
➢ 血清心肌损伤标记物：
膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石 症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗 死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病
精品课件
急性胸痛诊断思路
➢ 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片等）、检验等 ➢ 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 ➢ 判断危险度
心绞痛特点
➢ 胸痛部位 ➢ 放射部位 ➢ 胸痛性质 ➢ 持续时间 ➢ 诱因 ➢ 缓解因素 ➢ 伴随症状
精品课件
急性冠脉综合征
不稳定性心绞痛、 急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死
ACS临床分类
入院
胸痛
拟诊
ACS
不完全 闭塞
完全 闭塞
ECG
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
精品课件
详细了解胸痛特点
➢部位、放射痛 ➢性质、范围 ➢时间（发作和持续） ➢诱因、加重及缓解因素 ➢规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、
皮疹) ➢与活动、呼吸的关系 ➢既往史和已做的处理
精品课件
胸痛的特点与相关疾病
• 胸痛起病急剧： 胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动
脉夹层、气胸、纵隔气肿等 • 胸痛伴血流动力学异常
胸痛的鉴别诊断和诊治流程
ST抬高 或新发 LBBB
按照STEMI 救治流程操作
急诊室： •吸氧 •心电、血压监护 •12导联心电图（如无） •抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝
否 生命体征稳定 是 症状提示为ACS 是 高级心肺复苏
按照ACS救治流程
非心源性胸痛 是 危及生命的胸痛 否
•胸膜炎 •肋软骨炎 •胃肠道疾病，胃食管反流、胆囊炎 •精神障碍；惊恐发作 •带状疱疹
3
胸痛概述
因此，充分认识胸痛病人临床症状， 及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险 性给予准确的评估并作出及时、正确的处 理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的 课题。
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急性胸痛的误诊
• 国外有一个回顾性研究发现，在 最后确诊为ACS的 15,608 名急性胸 痛病人中，有2,992人在急诊科被诊 断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示，近3％在急 诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的 病人，在回家后30天内发生了恶性心 脏事件。
是 临床特征提示 主动脉夹层 心脏超声筛查， 主动脉TRO CT 降压、控制心率、 手术
是 症状、血气分析 提示肺栓塞 深静脉超声， 肺动脉TRO CT 抗凝、 评估溶栓指征
是 症状和胸片 提示张力性气胸 胸腔闭式引流、收入院
是 症状体征 提示心包疾病 超声心动图提示 心包填塞 收入CCU
高危胸痛疾病特点
1.肺脏及纵隔疾病 （炎症、结核、 肿瘤） 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎， 气胸（自发性气胸、张力性气 胸），血胸，胸膜肿瘤（间皮 瘤），肺癌，肺结核，纵隔炎， 纵隔气肿，纵隔肿瘤等。
12
胸痛的常见病因 • 非心血管源性
2.消化系统疾病 反流性食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺 炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死， 胆结石，胆囊炎等。
胸痛诊断思路
急性胸痛的诊断 思路
补充：
缺血性心痛病史；
心电图动态变化：ST-T 改变，病理Q波出现；
血清心肌坏死坏死标记 物的动态变化。
（以上3条中有两条即可诊断AMI。）
现在全球统一定义（“ 1+1 模式”）：第一个“ 1 ”为 心肌坏死标记物[肌钙蛋白I(TnI)、肌钙蛋白T(TnT)、肌酸激 酶同工酶(CK-MB)]作为必须条件，再加“1”指4项中任一 项，即： 心肌缺血性症状； 新出现病理性Q波； ST-T改变或新出现左束支传导阻滞(LBBB)，存活心肌 丢失或室壁运动异常的影像学证据； 经皮冠状动脉治疗(PCI)后。 由于cTn几乎具有100%的特异性和高度的敏感性，是较 CK-MB 更为敏感的和特异的诊断心肌坏死的标记物，故生 物学标记物首推cTn，其次才是CK-MB。 现有技术能够检出＜1g的坏死心肌。由于cTn反应迅速， 可以反映显微镜下才能见到的小病灶MI，使过去不能诊断 的小病灶MI得到明确诊断。MI诊断敏感性增高，能发现更 多的MI，诊断的特异性增高，会减少MI假阳性患者的比例。 10min内完成初步评价，通过病史、体检、ECG及初次心脏 标记物检测。 20min 内确立诊断，综合上述结果可确定AMI； ECG+ 心脏标记物正常， 15min 后ECG复查， 6~9h ，12~24h 心 脏标记物复查。 AMI一旦确立诊断，应按照相关指南规范及时治疗。早 期再灌注治疗是改善心室功能和提高存活率的关键。
急性胸痛的诊断 思路
问诊
问诊应该包括患者胸痛部 位、性质、持续时间、诱 发因素，有无放射性疼痛 及其部位，是否有呼吸困 难、恶心、呕吐、出汗等 伴随症状，这些对各类胸 痛的鉴别都至关重要。另 外对于患者的年龄、性别 及各类危险因素也要十分 留意。
胸痛的诊断提示及治疗措施
胸痛的诊断提示及治疗措施胸痛(CheStPain)是胸壁、胸腔内器官或邻近组织的病变刺激胸部或其相关的感觉神经引起的痛觉。
其疼痛的部位与病变部位大都一致，但内脏病变(如心肌梗死、急性阑尾炎)常产生放射性痛或转移性痛，诊断时应予注意。
【诊断提示】1.病因(1)胸壁疾病：常见于急性皮炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎；其他见于皮下蜂窝织炎、脊柱结核、流行性肌炎、肋骨骨折。
(2)呼吸系统疾病：常见于胸膜炎、自发性气胸、胸膜粘连、肺炎、肺及胸膜肿瘤。
(3)心血管疾病：常见于冠心病(心绞痛、心肌梗死)、心包炎、心肌炎、肺梗死、夹层动脉瘤、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变等。
(4)其他：食管炎、食管癌、纵隔炎、肺气肿、肿瘤、膈下脓肿、膈胸膜炎、肝脓肿、过度通气综合征、痛风等。
2•鉴别诊断(1)胸壁病变所致胸痛的共同特点是：胸痛常固定于病变所在部位，局部常有明显压痛点，胸廓活动时(咳嗽、深呼吸、举臂)疼痛加剧。
①皮肤肌肉病变：皮肤及皮下组织炎症时，局部有红、肿、热、痛及压痛，胸背肌肉局部损伤或因慢性剧烈咳嗽引起胸肌及肋间肌劳损的疼痛，有相关病史和局限性压痛。
②肋骨病变：常见于肋软骨炎，疼痛多位于第1、第2肋软骨处见单个或多个隆起，呈针刺样或持续隐痛，局部稍隆起并有压痛。
肋骨挫伤、骨折，其疼痛和压痛均限于肋骨本身。
③肋间神经病变：由病毒所引起的神经炎如流行性胸痛,可同时伴有畏寒、发热、头痛等，带状疱疹胸痛有典型的沿肋间神经分布且不超过中线的丘疹水疱。
由于脊髓、脊柱病变引起神经根刺激的胸痛，其疼痛范围也都局限于病变肋间神经分布范围，呈刺痛、烧灼样痛，甚至刀割样痛。
（2）呼吸系统疾病所致胸痛的共同特点是：胸壁局部无压痛；多伴有咳嗽或咳痰；咳嗽和深呼吸可使疼痛加剧；伴随呼吸系统原发病的症状及体征；胸片及体检可发现病变。
①胸膜炎为刺痛或刀割样痛（主要为干性胸膜炎阶段），以腋下及季肋部显著，常有胸膜摩擦音。
膈胸膜炎的下胸疼痛常向肩部、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张和压痛而易误为腹部疾病（急腹症）。
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急性主动脉综合征-临床症状
主动脉瘤
侵蚀或压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；破裂时可 出现剧烈胸痛并迅速致死 内膜撕裂性疼痛，夹层血肿形成，相关动脉闭塞所致 相关症状（神经、循环、消化…），邻近组织受压 双侧肢体测血压差增大超过30mmHg 夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死 胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少
肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎 胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞 呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸 上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病 胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行 方向分布的皮疹-带状疱疹
胸痛诊断-辅助检查
心电图检查、心肌酶学检查 负荷心电图、负荷心脏彩色多普勒检查及心肌核 素扫描 急诊PCI 超高速CT、MRI、血管造影 血气分析、D-二聚体检测
NSTE-ACS早期处理中Ⅰ和Ⅱa类推荐(1)
确诊或十分可能NSTE-ACS患者 阿司匹林（Ⅰ，A）如不能耐受阿司匹林， 则氯吡格雷（Ⅰ，A） 选择性处理策略
最初保守策略或不确定 开始抗凝治疗（Ⅰ，A） 可 接受的治疗包括：依诺肝素或 普通肝素（Ⅰ，A）磺达肝癸 钠（Ⅰ，B）在血小板 GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂基础上 加用依诺肝素或磺达肝癸钠 （Ⅱa，B）
ACS危险度分层
心肌损伤标志物及检测时间
时间 肌红蛋白
cTn
cTnT cTnI
CK-MB
开始升高时间 （h） 峰值时间（h ）
持续时间（h ）
1-2
2-4
2-4
6
4-8 0.5-1.0
10-24 10-21
10-24 7-14
18-24 3-4
UA及NSTEMI危险度分层
————————————————————————— 组别 心绞痛类别 发作时 持续 cTnT/ （危险性） ST压低幅度 时间 cTnI ————————————————————————— 低 初发、恶化劳力型 ≤1mm ＜20min 正常 无静息时发作 中 A.1个月内出现的 正常 静息性心绞痛 ＞1mm ＜20min 或轻度 B.梗死后心绞痛 升高 高 A.48小时内反复 发作静息性心绞痛 ＞1mm ＞20min 升高 B.梗死后心绞痛 —————————————————————————
胸痛诊断-体征（1）
新发心脏杂音-乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜 功能不全 长期存在心脏杂音-肥厚性心肌病、主动脉狭窄、 心脏瓣膜疾病 双上肢血压差值超过30mmHg-主动脉夹层 心包摩擦音-心包炎 脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张-缩窄性心包 炎
胸痛诊断-体征（2）
CABG：维持阿司匹林 （（Ⅰ，A） ）
PCI： 氯吡格雷（如术 前 未用）（Ⅰ，A）或普拉 格雷（Ⅰ，B）或选择性 应用血小板GPⅡb/Ⅲa受 体抑制剂（Ⅰ，A）
内科治疗：停用血 小板GPⅡb/Ⅲa受 体抑制剂，继用氯 吡格雷
血运重建
其指征和最佳时机及优先采用的方法（PCI或CABG）取决于 患者的临床情况、危险分层、合并症及冠脉病变的严重程度 。 极高危患者（难治性心绞痛伴心功能不全、危及生命的室性 心律失常、血流动力学不稳定）可紧急行CAG（2小时内） ； 高危患者，72小时内行CAG，根据情况进行血运重建治疗； 对于GRACE评分大于140且合并Tn或ST-T变化的患者推荐早 期侵入策略（2小时内）； 对于最初稳定的高危患者，选择早期介入（12-24h）较延迟介 入更为合理； 对于最初稳定且无严重合并症和血运重建禁忌 患者，最初可考虑保守治疗，以后的治疗决策可根据患者病 情和意愿而定。
死,约70％的患者最终除外ACS或未发现任何疾病。尽管如 此，仍有5％的ACS患者因症状不典型而从急诊出院，其中 16％的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。
急性胸痛，急病之所急！！！
2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北 京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示： 胸痛 患者占急诊就诊患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占 27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸 痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛 患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%，其余 25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊 的情况。 该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多 数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS 在内的胸痛疾病比例非常高。
主动脉壁内血肿 主动脉壁穿透性溃疡
主动脉夹层-分型
DeBakey Ⅰ型
DeBakey Ⅱ型
DeBakey Ⅲ型 Stanford B型
Stanford A型
急性主动脉综合征-病因
主动脉动脉粥样硬化 主动脉中层囊性坏死-常见于Marfan综合征 炎症性病变-梅毒、结核、细菌、病毒… 自身免疫性疾病-SLE、白塞病… 外伤性因素-外伤、心导管手术
急性胸痛的误诊
国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合 征的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断 为非心源性胸痛。 另一个研究则显示，将近3％在急诊室被诊断为 “非心源 性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。 收入院的胸痛患者中，只有10％-15％被诊断为急性心肌梗
胸 痛 的 常 见 病 因
胸痛的常见原因
冠心病 肋软骨炎 (急性冠脉综合征、稳定性心绞痛) 肋间肌肉拉伤 心肌炎、心包炎 颈胸脊髓病变 胃肠道疾病 瓣膜/流出道疾病 (主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、 返流性食管炎、裂孔疝 HCM) 血管源性 胃粘膜撕裂、消化性溃疡 主动脉夹层 食管破裂、胰腺炎 肺栓塞 胆绞痛 肺源性 其它原因 胸膜刺激 带状疱疹 (感染、炎症、浸润) 胸壁肿瘤 气胸 植物神经功能紊乱
ST段抬高 评估做 再灌注 治疗 根据急性心 肌梗死诊断 和治疗指南 处理
心电图不具诊断性/ 初次血清心脏标志 物正常
观察随访4-8h：心 电图、心脏标志物
ACS患者评估与处理流程（2）
观察随访4-8h：心 电图、心脏标志物 无胸痛复发/随访检 查阴性 负荷试验诱发缺血如有缺血， 考虑评估左心室功能 结果阴性，证实非 心源性疾病/ACS低 危 预约门诊随访 结果阳性，证实 ACS诊断 入院进一步诊断和 治疗 缺血性胸痛复发/随 访检查阳性证实 ACS诊断 ST段和（或）T波 改变/进行性胸痛/ 心脏标志物阳性/血 液动力学障碍
表浅性疼痛 心源性
内脏性疼痛 非心源性
缺血性
非缺血性
肺源性 消化道源性
心肌炎 肌肉源性 神经源性 皮肤源性 急性心肌梗死 心肌病 急性冠脉综合症 心包炎
主动脉 纵隔 精神源性
胸痛诊断-病史及症状学提示（1）
患病年龄
症状特征
青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、 风心病 40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌 局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎 局部红、肿、热表现-炎症性疾病 水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹 胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及纵隔病 变
急性主动脉综合征
急性主动脉综合征-分类
主动脉瘤
真性主动脉瘤-血管局部的病理性瘤样扩张，瘤壁包括 了正常动脉的三层结构 假性主动脉瘤-内膜与中层破裂，瘤壁仅为外膜和/或血 管周围的血凝块 内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂主动脉 形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂
主动脉夹层
急诊胸痛诊治-ESC 2002指南
完善的胸痛鉴别诊断-高危至低危
高危-需要紧急处理
急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉栓塞、 合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣 狭窄、张力性气胸 心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾 病 浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨 炎等
主动脉夹层
主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡
急性主动脉综合征-辅助检查
侵入性策略 开始抗凝治疗（Ⅰ，A） 可 接受的治疗包括：依诺肝素或 普通肝素（Ⅰ，A）比伐卢定 （Ⅰ，B）
NSTE-ACS早期处理中Ⅰ和Ⅱa类推荐(2)
开始抗凝治疗（Ⅰ，A） 可 接受的治疗包括：依诺肝素或 普通肝素（Ⅰ，A）比伐卢定 （Ⅰ，B） PCI：加第2种抗血小板药物（Ⅰ，A） -氯吡格雷（Ⅰ，B） 或 -血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅰ，A） （优先替罗非班或依替巴肽） 根据血管造影结果作进一步分诊
急性胸痛的对策
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首先快速排除最危险、最紧急的疾病 对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。 对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。 剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用
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胸痛诊断流程-ESC 2002指南
胸痛症状：
强度？持续时间？部位？ 牵涉痛？因动作/ 体位而变化？ 因进食改变？对硝酸甘油反应？
“胸痛”的诊断思路及对策
1.胸痛常见的病因及 诊断流程 2.常见的胸痛危急重 症 3.冠心病诊疗的误区 及对策
胸痛-医师的挑战
“胸痛”是急诊科或心内科常见的就诊症状， 涉及多个器官系统， 与之相关的致命性疾 病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓 塞、主动脉夹层和张力性气胸等，快速、 准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是 急诊处理的难点和重点。
临床诊断要点
•症状特点：缺血性胸痛。 •全面体检：血压（双侧）、脉搏、 详细的胸部和心肺检查 及胸腹部 血管杂音、 水肿。
ACS患者评估与处理流程（1）
有提示ACS的症状 非心源性疾病 根据相应的诊断治疗 慢性稳定性心绞痛 根据稳定性心绞痛 治疗指南处理 可能是ACS 肯定是ACS