麻醉科疑难病例讨论

日期：2010.1.20 地点：麻醉科会议室

参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师

病例汇报：男，64岁，70公斤，行胃癌根治术，既往健康。气管内插管全麻。吸氧去氮，氧流量3L/min,SpO2达到100%，芬太尼0.2mg,静推，30秒推完，接着推依托咪酯脂肪乳20mg，30秒推完，接着推顺本阿曲库铵10mg,病人成功诱导，瑞芬太尼1mg，生理盐水稀释至4ml，取0.5mg瑞芬加入50ml丙泊酚中，靶控泵入，先以30ml/h 泵入，手术开始后先以50ml/h泵入；肌松药维库溴铵粉针8mg加入生理盐水配制50ml输入泵注入，速度20ml/h。气管插管用2%利多卡因2ml+2.5mg地塞米松喷喉后插管，插管顺利。手术期间病人生命体征平稳。手术结束前30分钟停肌松药，关腹时靶控减至30ml/h泵入，手术结束前10分钟停把控。新斯的明4mg+阿托品1mg拮抗肌松，病人清醒，连接镇痛泵（喷他佐辛注射液4ml+生理盐水共160ml)，速度3ml/h。病人拔管后呼吸良好，送回病房。半小时后，手术医师诉病人烦躁，无法平卧。最后送入ICU。

讨论：为什么会出现烦躁？如何防止或杜绝？

左栋明：这是麻醉科一直关注的一个问题，术后烦躁原因很多，从本病例来看，停瑞芬后没有提前给止痛药可能是个诱因。

黄书畅：主要是镇痛不足引起，使用瑞芬太尼术中维持，犹豫瑞芬半衰期较短，停药后几分钟即可出线疼痛，所以要在关腹时给予舒芬或者芬太尼提前止痛。

钟军：要注重术后烦躁的问题，原因很多，疼痛，缺氧，尿管胃

管刺激都可以引起，从本例看还是术后镇痛不足引起，今后的临床工作中要引起重视，尽量避免术后躁动的发生。

日期：2010.2.13 地点：麻醉科会议室

参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师

病例汇报：患者，男，16岁，两周前因高处坠落致双下肢内外踝骨折，腰4-5骨折，现只做下肢手术，入室Bp120/60mmhg，HR90bpm，p0298%，开放静脉通路，右侧卧位腰2-3行腰硬联合麻醉，达硬膜外时，从硬膜外穿刺针流出陈旧积血，遂硬膜外置管，手术过程麻醉效果好，手术顺利。

讨论：此时可行腰麻吗？行硬膜外合理吗？陈旧性积血能造成感染吗？

许建能：脊柱外伤者椎管内麻醉本来就是禁忌的。

虽说椎管内感染机率极小，可是硬膜外积血，而且病人久病卧床，抵抗力本已弱，有创操作并不能保证百分百无菌，硬膜外无疑提供了病菌滋养的温床，感染概率大大增加。

腰椎骨折可能引起椎管变形，结构改变，破坏脊膜，导致椎管麻醉风险增加，神经根损伤、全脊麻概率大为增加。如果非要椎管内麻醉，此病例也许腰麻风险要比硬膜外风险小得多。

此病人肯定首选全麻，一为麻醉本身风险，二为硬膜外不利于鉴别因麻醉失误或手术事故导致的术后并发症，如果术后腿动不了了，那到底是腰椎骨折本身伤了神经根，还是内外髁骨折伤的神经，还是手术伤的神经，还是麻醉操作伤的神经，说不清了。尽量避免引发纠纷．安全第一。

李伟：怎么判断是陈旧性积血？受伤2周后还有陈旧性积血？能

流出的积血，应该不是一点点，没有神经压迫症状？

腰4-5骨折，什么位置骨折？椎体？横突？椎弓根？腰4-5骨折没有神经症状？

不管什么情况，一定要按操作指南来，此例病人首选全麻。

范新民：此病例首选全麻，这是临床麻醉操作指南上的规定，不能违背。

日期：2010.4.1 地点：麻醉科会议室

参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师

病例汇报：患者，女，60岁，因右股骨颈骨折入院。查：双肺有喘鸣音，血压140/90，血糖7.1，心脏彩超：左心室舒张功能降低，动态心电图示：室早总数3873次，联律总数178次（主要集中在20:00——23：00和10:00——11:00这两个时间段），最多室早/分24次，频发室早呈二联律，不完全右束支传导阻滞。血气：PH7.47二氧化碳分压28，氧分压68，钾2.8，hct65%，碳酸氢盐20.4，二氧化碳总量21.3，血氧饱和度94，BE-2.2。胸片未见异常。余未见异常。治疗：氨溴索30mg ，丹参滴丸10粒，3/日，氯化钾1g，多索氨茶碱100ml，尼福达10mg。

讨论：

1、该患者麻醉应注意那些方面的问题？

2、麻醉、手术耐受如何？

3、什么时间考虑手术？

4、还需要哪些方面的检查？

5、治疗方面有哪些建议？

欧莉：术前有没有哮喘等？改善肺部症状，最好能做肺功能测定，复查血气，补钾至正常范围，根据平时体力活动程度来判断手术耐受，如果能生活自理，或能上三楼的话问题不大，可以选轻比重腰麻。与家属充分交代病情这点很重要。

杨天明：

1.麻醉考虑的问题不外乎心，肺功能。心脏彩超示射血分数怎样？血钾要补到正常，最好4.5以上，提高心肌收缩力。holter示总的心搏数？可以会顾老人受伤前的心功能状况。肺功能方面：做个胸片，看看是否有肺炎，病史回顾，是否存在慢支，肺心病？加强抗炎，化痰，调整离子水平，估计一周可以做手术，术前再查个血气分析。

2.只有上面的问题解决了，手术，麻醉耐受没问题。麻醉考虑联合阻滞为好，应用重比重腰麻用药，控制麻醉平面t12，就可以了。术中考虑使用血管活性药物，血压保持在120/70mmhg，心率在65左右，心脏的氧供需最合理。

日期：2010.6.12 地点：麻醉科会议室

参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师

病例汇报：半髋置换病人，78岁，男性，目测身高1.65左右，体重60KG左右，一般情况良好，17年前因心慌不适行彩超检查，查出先天性房间隔缺损，直径2.5CM，此前日常生活包括体力活动均不受限（病人是个木匠），只是病人自诉年轻时下河游泳时，只要水超过心脏平面就会感觉心慌不适，恐惧感，遂不再游泳，喝酒后也是心慌不适，从此也不再饮酒。肾功能不全病史数年，一直药物控制。糖尿病10年左右。此次，来医院相关检查：血常规PLT 58*109/L，凝血图正常，肝功基本正常，肾功肌酐和尿素氮稍微增高一点点，心脏彩超显示房间隔缺损中央型，直径3.0CM，心房平面左向右分流，分流压力3.0mmHg；肺动脉高压，80mmHg；三尖瓣大量反流,二尖瓣少-中量反流，右房、右室、左房均增大，左室大小正常，左室流出道增宽；心包见积液，后心包13mm,左心包9mm，右心包11mm；EF50%，PS30%。ECG显示窦性心律，预激综合征，完右，ST-T改变，心律76bpm。今日访视病人自述今年有活动后心累心慌的症状，查体：双肺呼吸音清楚，无咳嗽咳痰，未闻及啰音，心脏听诊2级舒张期杂音，肝脾未扪及，双下肢无水肿，颈静脉无怒张，还注意到一个体征是病员双手大小鱼际发红，呈粗的点状红斑，手指末节掌侧也发红，甲床灰暗无光泽，无杵状指。此次受伤前体力尚可，心功2级。目前血糖控制尚可。血压正常范围。sp02 不吸氧93%。病人手术意愿明确。

讨论：