家庭情况调查填表(备注版)

附表一：

高等学校学生及家庭情况调查表

学校：院（系）：专业：年级：

注：本表供学生申请家庭经济困难认定用。可复印，请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

附表二：

贵州大学家庭经济困难学生认定申请表

注：本表由贵州大学学生资助管理中心负责解释

附件二表一：

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贵州大学学生个人自评表

填表说明：

1.学生按照要求，如实填写表格中的各项内容；

2.评定分值为：A.非常符合：可评定为85—100分 B.比较符合：可评定为70—85分

C.基本符和：可评定为 55—70分

D.不符合：可评定为0—55分

3.学生一旦申请家庭经济困难，学校将对其名单及评定分档情况进行公示。

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姓名： 学院： 专业： 学号：

1.请各位参与评定的同学认真、如实填写，此表将关系到家庭经济困难学生申请 资助情况；

2.请根据被评定对象现实表现如实给予评价:

在校实际表现分值为“60—70分”可参照“家庭经济特别困难”档给分； 在校实际表现分值为“50—60分”可参照“家庭经济困难” 档给分； 在校实际表现分值为“40—50分”可参照“家庭经济一般困难” 档给分； 在校实际表现分值为“40分以下”不给分；

3.参评人员为班级评定工作委员会：包括班委、学生代表、班级同学、被评定对象所在

10人。

2015年学生填表注意事项: 《贵州大学家庭经济困难学生认定申请表》

1、学生填写个人的基本信息必须准确无误，填写过程中要求无任何涂改（特

别是身份证号、金额等涉及数字的地方）。

2、评为特殊困难的学生必须出具特殊情况的证明，如：民政部门或乡政府

出具的家庭经济困难证明。

证明要求：

A．孤儿-户口本复印件、公安局（派出所）出具证明或者民政局出具证明B．残疾-残疾证复印件

C．社会扶优家庭-低保证及其乡镇、民政出具证明

D．重大疾病、失去劳动能力-完整入院记录或医院出具证明

E．自然灾害、意外事故-乡镇府或民政局出具证明

3、此表上的家庭人均年收入必须和《高等学校学生及家庭情况调查表》上

的保持一致；

4、表上的联系方式、院系、班级等信息必须如实填写，以便表出错，我们

能及时联系到你，进行更正；

5、学生陈述申请认定理由至少120字，写清楚，不得一两句完成；

6、此表一式两份

《高等学校学生及家庭情况调查表》

1、此表为样表，红色标注为不能更改位置，学生填表时尤其注意这些地方，打印时请把红色注意事项删除后打印。

2、学生填写个人的基本信息必须准确无误，填写过程中要无涂改（特别是身份

证号、金额等）。

3、需申请特殊困难的学生应出具特殊情况的证明，如：民政部门或乡政府出具的家庭经济困难证明。

4、家庭通讯地址应详细，且准确无误。

5、家庭成员情况应如实填写，其中，年收入、人均年收入以及人口数应对等，

必须符合实际情况。表中年收入，人均年收入填写金额不能有任何涂改。如表中红圈所示：人均年收入=家庭个人年收相加/人口数。金额数值参考附件一。

6、表中年收入，人均年收入填写金额不能有涂改。如表中红圈所示：人均年收入=家庭个人年收相加/人口数（精确到小数点后两位）

7、学生本人、家长签字并加盖手印，乡镇或民政部门签字盖章，出具单位要求乡镇或民政部门以上，切勿弄虚作假，不允许有彩印。

8、民政部门信息应填写完整（邮编、经办人签字及其电话）。

9、此表需一式两份（必须原件，不得复印，彩印），到民政部门签字盖章。《贵州大学学生个人自评表》和《贵州大学学生在校现实表现班级民主评议表》

1、《贵州大学学生个人自评表》由学生本人如实独立填写；

2、《贵州大学学生在校现实表现班级民主评议表》，以班级（或年级）为单位，

成立以学生辅导员任组长、班主任、学生代表担任成员的认定评议小组，负责对学生个人的自评表和平时表现进行评议。

3、《贵州大学家庭经济困难学生认定班主任（辅导员）评议表》，班主任（辅导

员）根据《贵州大学学生个人自评表》和《贵州大学学生在校现实表现班级民主评议表》、平时的学习、生活等综合情况进行评分和认定困难等级，确定后在学院范围内公示，经学院分管领导签字后将《贵州大学家庭经济困难

学生认定申请表》报学生资助管理中心审核，学院存档备查。

4、学生填写信息必须准确无误，填写过程中要无涂改。

5、班级民主评议表上：班级民主评议小组成员需要签字，名单再上交

注：《贵州大学学生个人自评表》和《贵州大学学生在校现实表现班级民主评议表》表格请用双面打印，即两表需打印在一张纸上。

此两表需打印在一张纸上，两表上方的姓名、学院、专业、学号等信息都必须填写。《贵州大学家庭经济困难学生认定班主任（或辅导员）

评议表》

1、信息必须填写完整无误。

2、班主任或辅导员必须签字（不得代签，一经发现，将作作废处理）

3、上面的分数必须和前面表上的数据保持一致。

4、综合分评定分值计算依据：Z=X×30%＋B×30%＋j×40% 此项需要计算

出来并精确到小数点后两位。

《贵州大学2014-2015学年家庭经济困难学生认定备案表》

附件三中的备案表

1、备案表需要和以上表一起上交。上交的顺序：申请表、调查表、（特困）证明、个人自评表、民主评议表、班主任评议表（上交表前需要用回形针将每个人的表整理清楚，共计两份材料）

2、备案表要求：家庭地址详细到门牌号，姓名、学号、工行一卡通、身份证号、

3、备案表需要做成电子档，备案表命名格式：班级、人数。上交备案表可通过发邮件，U盘等方式（特别提醒，发邮件后一定要电话通知本次工作的管理员，下面告知其联系方式）