13.心脏(叩诊、听诊)-诊断学查体

（五）心浊音界改变及其临床意义
(1)心脏以外因素： ①心界移向健侧:大量胸水,气胸 ②心界移向患侧:胸膜粘连,肥厚,肺不张 ③心脏横位 心界向左大:大量腹水,巨大肿物
肺气肿时心浊音界变小
心浊音界改变及其临床意义
（2）心脏本身因素 左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深， 靴型心/主A型心，AI和高心病 右心室增大：轻度增大时仅绝对浊音界增大，而 相对浊音界无明显改变。显著增大时，叩诊心界 向左右两侧增大，由于同时有心脏顺时钟转位， 因此向左增大较显著，但虽向左却不向下增大； 常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等

靴 型 心 和 梨 型 心
心浊音界改变及其临床意义


升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨左缘第1、 2肋间增宽，常伴收缩期搏动 心包积液：心界向两侧增大，其相对浊 音界和绝对浊音界几乎相同，同时心浊 音界可随体位而改变，坐位时心浊音界 呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增 宽，为心包积液的特征性体征
第五节 心脏检查
(cardiac examination)
三. 心脏叩诊
1.目的：确定心界大小和形状 2.方法：体位、板指 3.顺序 4.正常心浊音界 5.浊音界各部的组成 6.心浊音界改变及临床意义
（一）叩诊方法
采用间接叩诊法，受检查者一般平卧位，以左手中指 作为叩诊板指，板指与肋间平行放置，如某种原 因手指受检者取坐位时板指可与肋间垂直，必要 时分别进行坐、卧位叩诊，并注意两种体位时心 浊音界的不同改变。 叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以左手中 指藉右腕关节活动均匀叩击板指，并且从外向内 逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊 音界。通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊法较为 准确。
左锁骨中线距胸骨正中线8-10cm
（四）心浊音界各部的组成
心浊音界各部的组成 :心脏左界第2、 3肋间处相当于肺动脉段，第3肋间 为左心耳，第4、5肋间为左心室， 其中血管与心脏交接处向中内凹陷， 称心腰。 右界 第2肋间相当于升主动脉和上 腔静脉，第3肋间以下为右心房。
心浊音界各部的组成
⑵ 第一心音与第二心音的区别 ①S1音调较S2低，时限较长，在心尖区 最响；S2时限较短，在心底部较响。 ②S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距 离短。
③心尖或颈动脉的向外搏动与S1同步或几 乎同步，其中利用颈动脉搏动判别更为方 便。 ④当心尖部难以区分S1与 S2时，可先听 心底部即肺动脉瓣区和主动脉瓣区，心底 部的易于区分，再将听诊器体件逐步移向 心尖部，边移边默诵S1、S2的节律，进 而确定心尖部的S1和S2
⑴ 4个心音产生机制及标志意义 第一心音(first heart sound，S1)： *机制：多认为是瓣膜起源学说。是由于瓣膜关 闭，瓣叶突然紧张产生而发出声音。 *时期与标志：提示心室收缩的开始。 *特点：音调较低钝，强度较响，历时较长（持 续约0.1s），与心尖搏动同时出现，在心尖部最 响。
Quistions
1.心浊音界种类及意义 2.心相对浊音界叩诊方法及顺序 3.正常心浊音界组成及正常范围 4.心浊音界改变的特点及意义 5.名词：钟摆律、早搏、奔马律,二尖瓣脱垂综合征 6.心脏瓣膜听诊区及顺序 7.心脏听诊内容 8.AF听诊特点及临床意义 9.心音种类及机制 10.S1与S2鉴别
叩诊方法
（二）叩诊顺序
先叩左界，后叩右界。 左侧在心尖搏动外2-3cm 处开始， 由外向内，逐个肋间向上，直至第2 肋间。 右界叩诊先叩出肝上界，然后于其 上一肋间由外向内，逐一肋间向上 叩诊，直至第2 肋间。
（三）正常心脏浊音界
右界(cm) 2~3 2~3 3~4 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左界(cm) 2~3 3.5~4.5 5~6 7~9
心房颤动(atrial fibrillation) ① 听诊特点是心律绝对不规则、第一心音 强弱不等和脉率少于心率，后者称脉搏短 绌(pulse deficit) ②临床意义： 见于二尖瓣狭窄、高血压病、 冠心病和甲状腺功能亢进等。
3.心音:4个（S1、S2、S3、S4）
⑴ 4个心音产生机制及标志意义 ⑵ S1和S2鉴别
心 包 积 液
四.心脏听诊
(一) 心脏瓣膜听诊区 (二) 听诊顺序 (三) 听诊内容
(一)心脏瓣膜听诊区
1.定义: 2.听诊区:(5个) ①二尖瓣区/M：心尖 ②肺A瓣区/P：L2 ③主A瓣区/A：R2 ④主A瓣第二区/E/A2:L3 ⑤三尖瓣区/T：L4.5
（二）听诊顺序
可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊： 先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动 脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三 尖瓣区 3、听诊内容 包括心率、心律、心音、额 外心音、杂音、心包摩擦音
四个音
1.心率：心搏次数/min。
⑴ 正常 ⑵ 异常： ①心动过速 成人: ＞100次/ min 婴幼儿: ＞150次/ min 成人：60-100次/ min， 3岁 :＞100次/ min
②心动过缓：＜60 次/ min
2.心律：心脏跳动的节律
正常人：心率基本规则。 窦性心律不齐(sinus arrhythmia)：部分青年 人可出现随 呼吸改变的心律，吸气时心率增快，呼气时减慢。 期前收缩(premature beat)：是指在规则心律基础上，突 然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。 二联律 ：连续每一次窦性搏动后出现一次期前收缩称二 联律。 三联律：连续每二次窦性搏动后出现一次期前收缩则称 为三联律。
(三)听诊内容
1.心率 (heart rate) 2.心律(cardiac rhythm) 3.心音(heart sound) 4.额外心音
(extra cardiac sound)
二个率/律
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5.杂音(cardiac murmurs) 6.心包摩擦音
(pericardial friction sound)
第二心音(second heart sound，S2)： *机制：认为是血流在主动脉与肺动脉内突 然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所 致。 *时期与标志：提示心室舒张的开始。 *特点：音调较高而脆，强度较S1弱，历 时较短（约0.08s），不与心尖搏动同步， 在心底部最响。
第三心音(third heart sound，S3)： *机制：多认为是由于心室快速充盈的血流 自心房冲击室壁，使心室壁、腱索和乳头 突然紧张、振动所致。 *时期： 出现在心室舒张早期、快速充盈 之末，距第二心音后约0.12～0.18s *特点：是轻而低调，持续时间短 （0.04s），局限于心尖部或其内上方， 仰卧位、呼气时较清楚。
第四心音(fourth heart sound，S4)： *机制： 一般认为产生与心房收缩使房室 瓣及相关结构（瓣膜、瓣环、腱索、和乳 头肌）突然紧张、振动有关。 *时期： 出现在心室 舒张末期，约在第一 心音前0.1s（收缩前）。 *特点： 在心尖部及其内侧较明显，低调、 沉浊而弱。
心浊音界改变及其临床意义
左、右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左 界向左下增大，称普大型。常见于扩张型心肌 病、克山病等。 左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增 大时，胸骨左缘第3 肋间心浊音界增大，使心 腰消失。当左心房与肺动脉段均增大时，胸骨 左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰部丰满或 膨出，心界如梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又 称二尖瓣型心。