建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表(建设单位)
五方责任主体自查表(1)教学内容
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对勘察单位的要求。
□是□否□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对勘察单位的有关要求。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对设计单位的要求。
□是□否□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。
□是□否
设计单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
五方责任主体自查表(1)
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表（汇总表）
工程名称
公交北苑保修一厂改造项目
工程地点
朝阳区洼里乡仰山北路17号
施工许可证号
/
建设单位
北京公共交通控股（集团）有限公司
勘察单位
/
设计单位
北京建工建筑设计研究院
施工总承包单位
北京万兴建筑集团有限公司
监理单位
北京四方工程建筑监理有限责任公司
第十三条设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
五方责任自查表(总包单位)
是否按照《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》及《建设工程施工现场生活区设置和管理规范》、《建设工程施工现场安全资料管理规程》、《绿色施工管理规程》等国家、行业、地方标准及规范要求，对施工现场的施工安全、消防保卫、绿色施工、食品卫生管理等进行了全面的隐患排查，对发现的安全隐患进行整改，并按规定报监理单位签字确认。
□是□否
对危险性较大的分部分项工程，是否重新组织了验收，并按规定报监理单位签字确认，确保在施工前达到了安全状态。
□是□否
塔式起重机、施工升降机、物料提升机和高处作业吊篮等投入使用前，是否督促产权单位进行检查和维护保养，是否组织产权单位等单位进行验收，并按规定报监理单位签字确认。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否履行了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对施工单位的要求。
□是□否□不涉及
是否制定了生产安全事故应急救援预案，建立了应急救援组织或者配备应急救援人员，配备了必要的应急救援器材、设备。
□是□否
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对施工单位的有关要求。
□是□否
施工总承包单位意见：
项目负责人签字：单位法人签字：（单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-4:施工总承包单位)
工程名称
北京九州通物流有限公司厂房及附属设施项目（3#厂房等4项）
施工总承包单位
中铁建设集团有限公司
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中，关于对施工总承包单位施工现场的安全管理责任。
工程建设各方责任主体安全检查表
施工单位建立健全安全生产责任制度、重大危险源监管制度和教育培训等制度的情况；在安全技术交底中应明确危险岗位的操作规程和违章操作的危害的情况；严格工序管理和收集、整理安全生产相关资料的情况；监理单位对以上内容的审查情况。
4
项目负责人对安全施工的技术要求和重大危险源, 向施工作业人员作出详细说明的情况；在重大危险源的相应部位设立警示标志；监理单位对危险性较大工程施工作业实施旁站监理情况。
5
施工单位对施工组织设计、专项施工方案的程序管理情况；制定重大事故应急预案情况；监理单位对其审查情况。
6
施工单位对可能造成毗邻建筑物、构筑物和地下管线等损害的专项防护措施情况；监理单位对其审查情况。
7
施工单位对施工现场封闭围挡、临时建筑物的验收情况；在尚未竣工的建筑物内设置员工宿舍情况。
8
施工单位安全文明施工措施费的投入情况。
13ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
施工单位有关负责人或职能部门对项目的安全生产工作定期检查指导情况。
14
安装、拆卸建筑起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施的单位编制拆装方案、制定安全施工措施, 有专业技术人员现场监督, 出具的安装自检合格证明、向施工单位进行安全使用说明和办理移交手续的情况；监理单位对其审查情况。
15
监理单位发现安全事故隐患要求施工单位整改或停止施工的, 按规定及时报告建设单位、监督机构的情况。
9
施工单位向作业人员发放安全生产防护用品（具）的记录和资料情况。
10
施工单位管理人员和作业人员经教育培训或者考核合格的情况。
11
建筑起重机械设备的备案、登记情况。
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施工单位采购或租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件在进场前查验其生产（制造）许可证、产品合格证、检验合格证明情况；监理单位对其审查情况。
建设工程各方责任主体管理人员履职情况检查表
建设工程各方责任主体管理人员履职情况检查表
特种作业、技术工种作业人员持证上岗情况检查表
检查人员签名：施工单位代表：监理单位代表：检查日期：年月日
建设工程基本建设程序检查表工程名称：建设单位：
检查日期：年月日
在建工程基本情况表
检查人员签名：项目经理签名：检查日期：
建设工程施工现场消防安全检查表
建设工程防中小学生溺水情况检查表
检查人员签字：检查日期：
建筑起重机械责任主体履职情况检查表
市县（区）（工程名称）使用（施工）单位：监理单位：
租赁（产权）单位：安装单位：
检查人员：检查日期：
施工单位现场负责人：租赁（产权）单位确认：监理单位现场负责人：安装单位确认：
建筑起重机械现场安全检查表
市县（区）（工程名称）
施工单位确认：租赁（产权）单位确认：
监理单位确认：安装单位确认：
工程质量安全隐患限期整改通知书
编号：
桂质安监档表10
工程质量安全隐患局部停工整改通知书
编号：
桂质安监档表11
工程质量安全隐患停工整改通知书
编号：。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表监理单位
项目负责人签字：单位法定代表人签字：（单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
（附表ZC-5：监理单位）
工程名称
2#商业楼等31项（四标段）
设计单位
中咨工程建设监理公司
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中监理单位的施工现场安全管理程相适应并具备安全管理知识和能力的安全监理人员。
□是□否
对施工总承包单位组织的隐患排查和验收，是否进行了审查并签字确认。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对建设单位的要求。
□是□否
□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。
□是□否
建筑项目五方责任主体填写表格模板
附件1建设单位项目负责人工程质量终身责任承诺书工程名称：本人承诺在工程建设过程中和建筑物设计使用年限内，对工程质量承担全面责任。
在工程建设过程中认真履行下列职责：1.严格遵守相关法律法规和规X标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。
2.将工程发包给具有相应资质等级的勘察、设计、施工、监理、检测等单位，不将建设工程肢解发包。
对按规定必须招标的严格依法依规进行招标，不迫使承包方以低于成本价竞标，不任意压缩合理工期。
3.向勘察、设计、施工、监理、检测和施工图审查等单位提供真实、准确、齐全的建设项目相关的原始材料。
4.将设计文件送有资格的审查机构进行审查，及时向施工现场提供审查合格的设计文件。
工程有变更的按规定程序办理相关手续，重大设计变更送原审查机构审查合格后再实施。
5.严格遵守基本建设程序，在开工前办理质量监督手续，领取施工许可证。
未取得施工许可证的，一律不得要求施工单位进行施工。
6.不明示或暗示勘察、设计、施工、检测等单位违反工程建设强制性标准或使用不合格的建筑材料、建筑配件和设备，降低工程质量。
7.工程竣工后，按规定组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行验收，并接受工程质量监督机构监督。
在工程验收合格十五日内，办理竣工验收备案手续。
工程未经验收合格不交付使用。
8.工程竣工验收合格后十五日内，按规定制作安装永久性标牌。
9.及时整理文件资料，建立健全工程项目档案，并按规定时限向城建档案管理部门移交建设项目档案。
10.督促勘察、设计、施工、监理等有关单位落实质量责任。
11.法律法规及标准规X规定的其他质量责任。
本承诺书一式三份，一份在办理质量监督手续时提交质量监督机构，一份在建设工程竣工验收合格备案后与档案资料一并交城建档案管理部门存档，一份建设单位留存。
建设单位（公章）：年月日附件2勘察单位项目负责人工程质量终身责任承诺书工程名称：本人承诺在该工程建设过程中和建筑物设计使用年限内，承担因勘察导致的工程质量事故或质量问题责任。
建设工程各方责任主体管理人员履职情况检查表
建设工程各方责任主体管理人员履职情况检查表
特种作业、技术工种作业人员持证上岗情况检查表
检查人员签名：施工单位代表：监理单位代表：检查日期：年月日
建设工程基本建设程序检查表工程名称：建设单位：
检查日期：年月日
在建工程基本情况表
检查人员签名：项目经理签名：检查日期：
建设工程施工现场消防安全检查表
建设工程防中小学生溺水情况检查表
检查人员签字：检查日期：
建筑起重机械责任主体履职情况检查表
市县（区）（工程名称）使用（施工）单位：监理单位：
租赁（产权）单位：安装单位：
检查人员：检查日期：
施工单位现场负责人：租赁（产权）单位确认：监理单位现场负责人：安装单位确认：
建筑起重机械现场安全检查表
市县（区）（工程名称）
施工单位确认：租赁（产权）单位确认：
监理单位确认：安装单位确认：
工程质量安全隐患限期整改通知书
编号：
桂质安监档表10
工程质量安全隐患局部停工整改通知书
编号：
桂质安监档表11
工程质量安全隐患停工整改通知书
编号：。
建设关键工程安全生产主体责任落实情况检查表
附件：
建设工程安全生产主体责任贯彻状况检查表1安全管理
工程名称：
建设单位检查人员签字：单位盖章（公章）
施工单位检查人员签字：单位盖章（公章）
监理单位检查人员签字：单位盖章（公章）
日期：
2生活区管理
工程名称：
建设单位检查人员签字：单位盖章（公章）施工单位检查人员签字：单位盖章（公章）监理单位检查人员签字：单位盖章（公章）
日期：
3现场文明施工管理工程名称：
建设单位检查人员签字：单位盖章（公章）施工单位检查人员签字：单位盖章（公章）监理单位检查人员签字：单位盖章（公章）日期：
4现场安全防护
工程名称：
建设单位检查人员签字：单位盖章（公章）施工单位检查人员签字：单位盖章（公章）监理单位检查人员签字：单位盖章（公章）日期：
5施工用电
工程名称：
建设单位检查人员签字：单位盖章（公章）
施工单位检查人员签字：单位盖章（公章）监理单位检查人员签字：单位盖章（公章）日期：
6建筑起重机械工程名称：
施工单位检查人员签字：单位盖章（公章）
监理单位检查人员签字：单位盖章（公章）日期：
7汇总表
建设工程安全生产责任主体检查汇总表工程名称：
阐明：1.签字盖章必须真实、齐全。
2.本表一式五份，参建四方各留存一份，报安全监督机构备查一份。
宜昌市质安站办公室3月1日印发。
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建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表(建设单位) 编号工程名称
建设单位
自查项目
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中建设单位的施工现场安全管理责任。
本单位所有岗位的管理人员是否已经到位。
是否已经督促施工总承包单位、监理单位所有岗位的管理人员到位。
是否对勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位的企业资质及管理人员资格进行了审查，是否符合有关要求。
自查结果□是
□是
□是
□否
□否
□否
是否已经牵头组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对
履行施工现场安全生产管理责任进行认真自查。
针对自查中发现的安全隐患或管理漏洞，是否及时进□是行了整改。
是否及时支付了安全防护、文明施工措施费。
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法(试行)》(建市〔2014〕118 号)中的违法发包行为。
是否严格执行本市现行的工期定额及有关规定，不得任意压缩定额工期。
确需调整的，是否组织了专门论证和审定。
是否向施工总承包单位提供了相关的地下管线、相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。
□是
□是
□是
□是
□否
□否
□否
□否
□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》 (建质[2010]5 □是□否号)等文件对建设单位的要求。
□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对建设单位的有关要求。
是否
督促其他参建单位落实有关标准、规定及文件的要求。
□是□否建设单位意见：
项目负责人签字：单位法定代表人签字： (单位公章)。