胆囊癌，侵犯结肠肝曲
胆囊癌致十二指肠球部穿孑L1例
门 区淋 巴结 肿 大 。腹 部 Ｃ Ｔ示 ： 囊窝 少量 积液 ， 囊结 构不 胆 胆 清 ． 系膜 间积气 ， 肠 消化道 穿孑 可能 性 大 。 部立 卧平 片未 见 Ｌ 腹
异常 。
人 院后禁 食 、 胃肠 减 压 、 抗感 染 、 酸 以及维 持 水 电解 质 抑 平衡 和对 症治 疗 ， 腹痛 无缓 解 。２ｄ后查 胃镜 ， 十二 指肠 球 见
常 规 ： 细 胞 １．× ０ ， 白 １ １札 巾性 粒 细 胞 ０７ ， 红 蛋 白 １ ０扎 。 ２ ．６ 血 ３ 肝 肾 功 能 、 糖 正 常 。Ｂ超 ： 囊 结 石 ， 囊 壁 不 规 则 增 厚 ， 胆 胆 肝
细胞 癌 ， 中腺癌 占 ８ ％左 右 。７ ％的 癌肿 可直 接 侵犯 周 围 其 ５ ５
２讨 论
患 者近 日遇 到胆 囊 癌致 十二 指 肠球 部穿 孔 患者 １ ， 例 现
报道 如下 ：
１临 床 资 料
胆 囊 癌早期 症 状 不 明显 ，患者 就诊 时肿 瘤 多 已属晚期 。 大 约有 ８ ％的胆囊 癌患 者 同时伴有 胆囊 结 石 。统计 表 明 ， ０ 癌 变 同胆囊 结 石的病 程 长短 、 炎症 的严 重程 度无 显著 关 系 。胆
维普资讯
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个 案 报道 ・
２０ ０ ８年 ３月 第 ５卷 第 ８期
胆 囊癌 致 十二 指肠 球 部 穿孑 Ｌ１例
张 晓 岚
（ 山市第 医院 内科 ， 宁鞍 山 ｌ４ ３ ） 鞍 辽 １０ １ 【 关键 词］ 囊癌 ； 胆 十二 指 肠 穿孔 【 中图 分类号 ］Ｒ ３ ７５ 【 献标识 码］Ｃ 文 【 文章 编号 ］１ ７ － ２ ０ ２ ０ ０ ｂ － ２ － １ ６ ３ ７ １ （ ０ ８）３（ ） １ ４ ０
肝胆外科疾病诊疗指南
肝胆外科疾病诊疗指南第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40～50岁，男女发病比例为2～5:1。
我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
二、诊断1．临床表现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。
2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。
病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。
（3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等。
（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。
3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。
呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。
（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。
（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。
（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。
（5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。
2. 辅助检查1）实验室检查：（1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。
AFP肝癌诊断标准是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP由低浓度逐渐升高，持续不降；③AFP在中等水平200µg/L持续8周，阳性率70%左右。
（3）HBsAg多为阳性。
2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。
（2）CT检查：可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。
超声波医学与技术(主管技师)：胆道、胰腺和胃肠考试考试题.doc
超声波医学与技术(主管技师)：胆道、胰腺和胃肠考试考试题 考试时间：120分钟 考试总分：100分遵守考场纪律，维护知识尊严，杜绝违纪行为，确保考试结果公正。
1、单项选择题 下例哪项不是急性胰腺炎的超声征象（ ）。
A.弥漫性胰腺增大 B.胰腺周边脂肪增多 C.胰腺回声减弱 D.胰腺周围积液 E.胰腺轮廓模糊 本题答案： 2、单项选择题 胆囊癌实块型（ ）。
A.胆囊颈部一基底较宽表面不平整的较小结节 B.突入胆囊腔内的蕈伞状宽基底弱回声结节 C.囊壁增厚伴乳头状或蕈伞状肿块 D.胆囊腔消失，胆囊区代之以弱回声不均匀实性肿块 E.胆囊壁不均匀增厚，内壁残缺不齐 本题答案： 3、单项选择题 一患者的超声图像显示于胰腺尾部可见一包膜光整的多房性囊性结构，囊壁较厚并伴乳头状结节及钙化斑附着，囊腔内透声良好，可见较粗大的高回声光带分隔最需要和该病进行鉴别的是（ ）。
A.胰腺癌伴液化坏死 B.胰腺假性囊肿姓名：________________ 班级：________________ 学号：________________ --------------------密----------------------------------封 ----------------------------------------------线----------------------C.胃淋巴瘤D.胰腺周围动脉瘤E.左肾上腺囊肿本题答案：4、单项选择题患者女性，69岁。
右上腹剧烈疼痛2天，Murphy征阳性，伴发热、白细胞增高。
超声检查显示：胆囊增大，大小约10cm×4cm，胆囊壁弥漫性增厚，呈双层结构，轮廓线模糊，胆囊腔内充盈密集细小的斑点回声因病人身体条件不允许手术，保守治疗3天后复查超声，显示胆囊增大，壁增厚，不平整，胆囊底部局部缺损，周围形成局限性积液，胆囊内见大量絮状物回声并可见气体强回声，可能的诊断是（）。
针刺治疗腹部术后胃排空延迟症27例
针刺治疗腹部术后胃排空延迟症27例笔者在近10余年的临床工作中,共针刺治疗腹部手术后胃排空延迟症27例。
取得了较好的效果,现报道如下。
1临床资料1.1一般资料27例均是本院住院手术后病人,男21例,女6例;年龄最小26岁,最大69岁。
手术类型:胃癌根治术后11例,胃、十二指肠胃次全切除术后12例,胆囊癌术后1例,胆石症术后2例,结肠肝曲癌根治术后1例。
1.2临床表现27例中,19例在术后食流质或半流质时发生,8例在有肠蠕动后开放饮食时发生上腹饱胀、恶心、呕吐,呕吐量在100～2000 ml不等,呕吐物有酸臭味。
全部患者均无腹痛,腹部听诊有肠鸣音但很弱,有部分患者肠鸣音消失。
27例患者均经所在病区医生作多方面检查,排除有外科手术体征,而确诊为腹部术后胃排空延迟症,邀针灸科协助治疗。
2治疗方法2.1选穴内关、足三里为主。
胆囊术后胆汁引流混浊不清,配以阳陵泉穴。
2.2手法选准穴位,用75%酒精棉球作穴位局部常规消毒,嘱患者吸气随即进针。
内关穴用30号1.5寸毫针,进针8分左右;足三里选用30号2寸毫针,进针1.5寸左右。
以提插、捻转运针至有局部酸胀感为度,平补平泻法,过5分钟捻转运针1次,再过10分钟捻转运针1次,再过15分钟捻转运针1次,共留针30分钟。
一般隔日针刺1次,重症每日1次。
3治疗效果27例患者中,经针刺1～3次呕吐、腹胀减轻20例;经针刺4～10次减轻6例;经针刺20次恢复1例。
4典型病例王××,男,56岁,住院号100121。
1997年4月21日入院。
于4月28日作胃癌根治术加胆囊切除术,术后第6天出现呕吐、腹胀。
一般情况尚好,排除有外科指征,确诊胃排空延迟症,5月5日请针灸科协助治疗。
取穴内关、足三里,留针30分钟。
5月7日复诊呕吐已止,腹胀明显减轻,继续针刺。
5月9日复诊腹胀消除,并已进食。
5月13日出院。
5讨论胃排空延迟症为西医病名,在中医则属”呕吐”、”反胃”范畴。
三维超声在宫内节育器异常表现中的应用
ｇ ｌａｄｅ ｃｒｉｏ ａ ｖｌａｉｎ ｉ ｄ ｎｍｉ ｌ ｌ ａ ｂ ｄ ｒ ａｃ ｍ ．Ｅ ａ ｔ ｗｔ ｙ ａ ｃ ｎ ｕ ｏ ｈ ＭＲ ｍａｉｇＪ． ｉ ｇｎ 【 】 Ｃｉ ｍａ ｎ ， ０ ２ ２ （）１７ １２ ｌ Ｉ ｇ ｇ ２ ０ ， ６３ ：７－ ８ ． ｎ ｉ 【］ ｖｎ Ｊ ，Ｍｏａ Ｊ ａｓＫ ｎ ．Ｃ ｒｉｏ ａ ｏ ｈ ａｌｌ ｄ ｒ ４Ｎｅｉ Ｅ ｒｎＴ ，Ｋ ｙ— ｉｇ Ｒ ａｃｎ ｍ ｆｔｅｇ ｂａ ｅ． ｌ ｄ Ｓａｉｇ ｒａ ｎ ａｄ ｐ ｇｏｉＪ． ａｃｒ ９ ６ ７ １ １ １ ８ ｔ ｎ，ｔ ｔ ｔ ｎ ｒ ｎ ｓ ［ Ｃ ｅ，１７ ，３ ：４ — ４ ． ｇ ｅ ｍｅ ｏ ｓ］ ｎ
光整 。本 组 资 料 未 发 现 Ｉ 期病 例 。 胆 囊 癌 Ⅱ期 Ｃ Ｔ表 现 为 胆囊 窝 内 不 规 则 软 组 织 肿块 ， 与 胆 囊 壁 分 界 不 清 ， 囊 壁 浆 膜 面 欠 光 整 ， 囊 窝 脂 肪 间 隙模 胆 胆
胆 囊 癌 的 手 术 方 式 分 为 根 治 性 切 除 、 息性 手 术 和 剖 腹 姑
胆囊 癌 Ｉ Ｖ期 Ｃ Ｔ表 现 ， 了 Ｉ 期 的 表现 外 ， 可 有 胃窦 除 Ⅱ 还 【 考 文献 】 参
【］ｃｗ ｒ Ｌ １Ｓｈ ａｔ Ｈ， Ｂａｋ ，Ｆ ｎ Ｙ ｔ １．Ｇａ ｂａｄ ｒ ａｃｎｍ ： ｚ ｌ Ｊ ｏ ｇ ，ｅ ａ ｃ ｌ ｌ ｅ ｃｒｉｏ ａ ｌ ｄ
部 、 二 指 肠 、 肠 肝 曲 、 近 腹 膜 、 膜 、 十 二指 肠 韧 带 、 十 结 邻 网 肝 肝 内外 胆 管 侵 犯 ， 以及 腹 腔 淋 巴结 转 移 、 腺 及 胰 头 周 围 淋 胰
不 规 则 软 组 织 肿 块 ， 块 占据 胆 囊 大 部 分 囊 腔 ， 囊 形 态 显 肿 胆
黄色肉芽肿性胆囊炎223例诊治分析
黄色肉芽肿性胆囊炎223例诊治分析郑渤伟;李丹【摘要】目的：通过回顾性分析223例黄色肉芽肿性胆囊炎(XGC)的临床资料，探讨XGC的临床特点和诊治要点，为临床工作提供必要的帮助。
方法：对我院2008年1月—2013年10月通过病理证实为黄色肉芽肿性胆囊炎的临床资料进行回顾性分析。
结果：所有病例均痊愈出院。
男女比例为1∶1.1，平均发病年龄（59.8±14.0）岁，胆囊壁厚平均（0.6±0.3）cm，CA199平均（153.2±152.0）U/mL，经CT检查仅2例确诊为黄色肉芽肿性胆囊炎。
术后随访未见并发症出现。
结论：黄色肉芽肿性胆囊炎术前及术中难以确诊，术中冰冻切片检查和术后病理检查是诊断的关键，胆囊切除术是主要治疗方法，且效果良好。
%Objective To explore diagnosis and treatment for Xanthogranulomatouscholecystitis(XGC)af⁃ter retrospective analysis 223 cases of XGC. Methods Data of 223 cases of XGC confirmed by pathology were analyzed retrospectively from 2008 to 2013 in our hospital. Results All cases recovered. The sex ratio of male to female was 1∶1.1, the average age was (59.8 ± 14.0) years, the average thickness of gallbladder wall was (0.6 ± 0.3) cm, the average CA199 was (153.2 ± 152.0) U/mL, and only 2 cases of XGC were diagnosed by CT examination. No complications showed inpostop⁃erative follow-up Conclusion XGC was difficult to diagnose preoperatively and intraoperatively,frozen sec⁃tion examination and postoperative pathologic examination were the key to diagnosis. Cholecystectomy is the main treatment method of XGC and the clinic outcome is optimistic.【期刊名称】《中国中西医结合外科杂志》【年(卷),期】2015(000)001【总页数】4页(P35-38)【关键词】黄色肉芽肿性胆囊炎;术前诊断;临床特征【作者】郑渤伟;李丹【作者单位】天津市南开医院干部保健科天津 300100;天津市南开医院干部保健科天津 300100【正文语种】中文【中图分类】R657.4+1黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一种少见的特殊类型的胆囊慢性炎性疾病，由于术前、术中不易与胆囊癌鉴别，同时常有胆囊周围的浸润性粘连，甚至出现胆囊-肠道瘘，也常可导致手术决策失误。
肝胆外科常见手术
1.腹腔镜转开腹胆囊切除术前及术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除Laparoscopic to Open cholecystectomy麻醉方式：插管全麻 General anesthe术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。
其余肠道及盆腔未见明显异常。
中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内 5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。
手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。
用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。
3．取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。
4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。
以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。
移去胆囊后胆囊床彻底止血。
5．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。
6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
2.胆囊息肉术中冰冻提示乳头状腺癌Gallbaddr polyp术后诊断：胆囊乳头状腺癌Gallbaddr adenocarcinoma手术方式：腹腔镜转开腹胆囊癌根治术Laparoscopic transfer to open radical resection of gallbaddr adenocarcinoma麻醉方式：全麻术中所见：胆囊底部可及1.6cm菜花样肿块，术中冰冻提示乳头状腺癌，侵犯浅肌层。
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诊断：
餐造影对鉴别诊断也有困难。常在手术中 做冰冻切片方言确诊。
5、胃石症 常见的有胃柿石、胃毛发 石。柿石多见于男性，毛发石多见于女性， 病史中有吃柿子、瘦肉、毛发史。上腹胀 满，疼痛、恶心。呕吐等。上腹部可触及 能移动的肿物。X线检查发现可移动的阴 影或胃镜检查发现结石便可确诊。
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诊断：
在右上腹触及肿大的胆囊，表面光滑，明 显压痛，右上腹肌紧张。肿大的胆囊可随 呼吸移动。聪无胆石症史，发病初期无发 热，白细胞不高临床上与急性胆囊炎，胆 石症鉴别困难。
常须紧急手术探查方能明确诊断。 (三)肝曲部结肠癌 本病常有右上腹部不适感或疼痛，可 有血便及不完全性肠梗阻，
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诊断：
十二指肠镜检：可在直视下观察壶腹的情 况，有无肿瘤存在。收集胰液行细胞学检 查。
B型超声、CT、MRI检查：可显示胰腺 内占位性病变的位置、大小、性质、胰腺 的外形变化，胆总管和胰管有无扩张等， 是诊断胰腺肿块的重要手段。
胰腺穿刺行活体组织检查：经皮胰腺 穿刺或通过胃镜行胰腺穿刺
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诊断：
有时可在右上腹部触到条状 块，质地硬。 钡剂灌肠造影与结肠镜检
查有助于确定诊断。 三、中上腹部肿块 中上腹部肿块常见于胃部疾病、胰腺 肿物。肝左叶肿大、肠系膜肿物、小肠肿 物等。 (一)胃部的肿块 1、溃疡病 一般单纯的胃十二指肠溃 疡不会出现上腹部肿块。常见于溃疡
(
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胆囊癌，侵犯结肠肝曲
讨论
胆囊癌是消化系统常见的恶性肿瘤，以中老年女性多见。
其早期症状缺乏特异性，早期诊断较为困难，多数患者明确诊断时已属晚期。
晚期胆囊癌除了向胆囊床周围肝脏组织侵犯外，也易侵犯邻近的胃窦、十二指肠和结肠肝曲等胃肠道结构。
胆囊癌晚期，肿瘤占满胆囊腔，CT上见不到胆囊影。
如肝脏CT 扫描时，见不到胆囊影，又除外了胆囊先天性缺如、异位胆囊、餐后胆囊时，应疑有胆囊癌的可能。
本例CT上见不到胆囊影，胆囊窝被肿块占据，与周围十二指肠、结肠肝曲分界不清，定位困难，手术证实为胆囊癌伴结肠肝曲侵犯。
胆囊癌误诊及漏诊的其他原因有：胆囊癌与胆囊结石常同时存在，不能仅满足于胆囊结石的诊断，而将胆囊癌遗漏，本例亦合并结石。
胆囊颈部呈折叠状态，常因病变小、癌肿阻塞胆囊管、胆囊增大，如增强扫描肿瘤组织强化又不明显，易诊断为急性胆囊炎伴胆囊积液。
胆囊底部在CT扫描上是个盲点，局限于此的癌也易漏诊。
增强扫描时胆囊癌常强化明显，持续时间较长，有作者认为直径>lcm，广基底附着在胆囊壁上的息肉样结节多为恶性，直径<lcm 的通常为良性。
参考文献：[1] 陶学伟, 王索宇, 张新根. 胆囊癌的CT诊断及误诊分析[J].中国临床医学影像杂志,2006,17(4):214-216.[2] 帅丹丹, 黄娟, 宋彬, 等. 胆囊癌侵犯胃肠道的螺旋CT诊断(附8例分析)[J].中国普外基础与临床杂志,2005,12(3):307-309.。