《室性心律失常中国专家共识》要点 之二

《室性心律失常中国专家共识》要点之二

3.6 SMVT诊治流程图

表7 SMVT的专家建议和推荐

推荐推荐级别证据级别

(1)在持续性室速发作期间,只要条件允许,均应记录12导联心电图ⅠB

(2)对于新近诊断的SMVT患者,如静息心电图或超声心动图未发现有结构性心脏病证据,以下检查可提供辅助诊断信息：

a 心脏MRI Ⅱ

b B

b 信号平均心电图Ⅱb C

c 运动试验Ⅱb B

(3)对于不能明确诊断的宽QRS心动过速的患者,可以考虑侵入性电生理检查以明确心动过速的发生机制Ⅱa C

(4)对于有结构性心脏病的SMVT患者,推荐在无禁忌证情况下ICD治疗ⅠA

(5)对于有结构性心脏病且反复发作SMVT的患者,除ICD治疗外,应该考虑应用AAD(胺碘酮、美西律或索他洛尔)、导管消融及/或ICD的抗心动过速程序治疗。在绝大多数病例,治疗结构性心脏病或心肌缺血并不足以阻止单形性室速的反复发作Ⅱa B

(6)对于植入ICD用于一级预防的患者,应该考虑将ICD程控为长室速检测间期及调高室颤监测频率Ⅱa A

4 持续性多形性室速和室颤

多形性室速是指QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化(提示心室激动顺序不断改变)、频率大于100次/分的室性心律失常。多形性室速患者在窦性心律时QT间期可正常或延长,发生在QT 间期延长患者的多形性室速,其QRS波常围绕心电图等电位线扭转,故又称之为TdP。

4.1 流行病学特征

无结构性心脏病的多形性室速或室颤通常发生在遗传性心律失常综合征患者,如LQTS、SQTS、CPVT、Brugada综合征或ERS在结构性心脏病

患者中多形性室速或室颤及其复发的危险因素除了冠心病外,还包括心肌病、左室功能异常、房室传导阻滞、室内传导阻滞、左室肥厚、非特异性ST-T 异常、非持续性室性心律失常、高血压、高血脂、吸烟、肥胖、糖耐量异常、老年和饮酒等。

4.2 病因和机制

LQTS、SQTS、CPVT、Brugada综合征和ERS等遗传性心律失常综合征患者的心脏并无结构性变化,但常发生多形性室速或室颤。

多形性室速或室颤的电生理机制主要为折返。室颤的发生需要触发因素和维持基质。

4.3 临床表现

对于无结构性心脏病患者,多形性室速或室颤发生时通常没有前驱症状,即使出现症状也是非特异性的,如胸部不适、心悸、气短及虚弱。合并结构性心脏病患者发生多形性室速或室颤前多有相应的基础心脏疾病的表现,如冠心病、HCM 和DCM、ARVC、心衰等的相应临床表现。有些患者可有晕厥、心悸等与室性心律失常发生有关的病史。多形性室速或室颤一旦发生可造成晕厥、意识丧失、抽搐、呼吸停止,抢救不及时最终导致死亡。体格检查可见意识丧失,四肢抽搐,心音消失,大动脉搏动消失,血压测不出,并

出现紫绀和瞳孔散大。

4.4 诊断、预后评估和危险分层

多形性室速或室颤的诊断主要依据临床表现和心电图特征。

4.4.1 无结构性心脏病患者

发生在无结构性心脏病的多形性室速或室颤患者可能预示有遗传性心律失常综合征倾向,应尽可能在接近室性心律失常发生的时期内记录到静息的12导联心电图,这有助于正确诊断。基因检测

在评估疑有遗传性心律失常综合征患者方面能发挥着重要作用,对于这类患者的家族成员筛查也具有重要价值。

4.4.1.1 运动试验静息状态下12导联心电图正常,运动时发生多形性室早或双向性室速提示CPVT 的诊断。对于静息状态下QT间期处于临界状态的LQTS,运动试验同样具有诊断价值。心率增快时QTc不缩短支持LQTS 的诊断。运动试验的恢复期可发现基线状态下心电图正常的Brugada综合征或LQTS患者。

4.4.1.2 药物试验多种药物试验已被用于评估无结构性心脏病合并多形

性室速/室颤患者。

4.4.1.3 尸检及基因检测针对原因不明的猝死患者,需进行专业的尸检以明确是否为SCD。如怀疑为SCD而尸检结果正常,应进一步行基因检测以识别患者死亡的遗传学因素,从而明确猝死风险是否会危及其他家庭成员。

4.4.2 结构性心脏病患者

急性冠脉综合征和陈旧性Q波性心梗是QTc正常的多形性室速/室颤的主要原因。此外,短暂性心肌缺血也可能诱发多形性室速或室颤,特别是在应激或运动状态下。

4.5 治疗策略和方法

4.5.1 ICD治疗

ICD是不可逆原因所致的持续性多形性室速/室颤患者的主要治疗措施。对于有可能在短时间内再发持续性多形性室速/室颤但不适合植入ICD的患者,可考虑穿戴式心律转复除颤器治疗。

4.5.2 抗心律失常药物治疗

急性缺血所致的持续性多形性室速/室颤首要治疗方法为冠脉血运重建,β受体阻滞剂和静脉注射胺碘酮可治疗反复发作的多形性室速。β受体阻滞剂同样可用于LQTS和CPVT患者。

4.5.3 导管消融治疗

反复发作的多形性室速/室颤的患者,如果触发室速/室颤的室早形态仅有一种或少数几种,可考虑导管消融治疗。

4.6 持续性多形性室速/室颤诊治流程图见图5。

5 特殊情况下的室性心律失常

5.1 冠心病合并室性心律失常

5.1.1 急性冠脉综合征(ACS)

5.1.1.1 ACS相关的室性心律失常概述尽管良好的血运重建、戒烟、他汀药物治疗明显降低了冠心病患者猝死发生率,但ACS及急性心梗后期的室性心律失常仍然是猝死的主要原因。猝死多发生在ACS入院前,说明对患者的危险分层至关重要。快速和完全冠脉血运重建,非药物治疗(电复律、电除颤、起搏和导管消融)以及适当的药物治疗(非抗心律失常药物与抗心

律失常药物)都是控制室性心律失常的重要手段。

5.1.1.2 ACS患者住院前期间猝死的预防见表11。

5.1.1.3 ACS患者住院期间猝死的预防见表12～14。

表10 持续性多形性室速/室颤专家建议和推荐

推荐推荐级别证据级别

(1)持续性多形性室速/室颤的患者应通过以下检查进行全面评估以明确是否存在结构性心脏病、遗传性心律失常综合征、冠脉痉挛以及药物的致心律失常作用

a 心律失常发作时(在可行情况下)和窦性心律时记录12导联心电图ⅠC

b 超声心动图ⅠB

c 冠脉造影ⅠB

(2)对于持续性多形性室速/室颤的患者,应立即电复律或除颤ⅠC