肝下下腔静脉阻断在肝切除术中控制出血的临床应用
不同肝血流阻断下的肝叶切除术效果比较
不同肝血流阻断下的肝叶切除术效果比较【摘要】目的：探讨采用不同肝血流阻断下的肝叶切除术的效果。
方法：收集笔者所在医院收治的81例需行肝叶切除术的患者临床资料，随机分组，a组行pringle法，b组行半肝入血血流阻断法，c组行pringle法联合肝下下腔静脉阻断法。
比较三组患者手术中的一般情况、手术前后肝功情况等综合判断不同肝血流阻断下的肝叶切除术的临床疗效。
结果：三组患者术前肝功分级、手术时间、术后住院天数比较差异无统计学意义（p>0.05）；术后引流量、输血例数c组同a、b组比较差异有统计学意义（p0.05）。
1.2 方法a组行pringle法，b组行半肝入血血流阻断法，c组行pringle 法联合肝下下腔静脉阻断法。
pringle法：游离肝脏及第1肝门，应用阻断带阻断第1肝门的血流，阻断15 min，恢复5 min，再阻断，以减少肝脏的缺血性；半肝入血血流阻断法：钝性分离左右肝门结构分叉处，以乳胶带阻断患侧半肝入肝血流；pringle法联合肝下下腔静脉阻断法：即先分离肝下下腔静脉并预置阻断带，再施行pringle法，在第1肝门血流阻断后阻断肝下下腔静脉，阻断时间同第一肝门阻断时间，再行肝叶切除。
统计疗效情况并比较。
1.3 统计学处理将所有数据进行统计学处理，采用spss 15.0软件进行分析，计量资料采用字2检验，p0.05）；术后引流量、输血例数c组同a、b组比较差异有统计学意义（p0.05），术后3 d、7 d比较，b、c组肝功转氨酶明显低于a组，差异有统计学意义（p<0.05）。
3 讨论肝叶切除术成为肝癌治疗的首选方法，但是肝叶切除术的好坏会直接影响患者的生活质量。
减少术中出血成为外科医生手术时面临的重大难题之一，目前采用肝血流阻断下的肝叶切除术成为研究的焦点[3]，本研究将三种肝血流阻断技术进行对比研究，为临床应用提供参考。
本次结果显示，传统的pringle法在改变手术前后肝功能转氨酶方面没有明显效果。
腹腔镜肝切除的解剖入路
腹腔镜肝切除的解剖入路近年来随着微创外科和精准医学的飞速发展，腹腔镜肝切除已经没有禁区，但在外科领域精益求精的精神是每一个外科医师的目标。
一个好的手术入路选择正是开展手术的第一步,也是手术思路的重要一步。
本文就几种常见肝切除入路方式进行简单解读，仅供各位同道参考，错误之处敬请指正。
(一)肝实质入路肝实质入路即是在用Pringle手法行全入肝血流阻断下，直接离断肝实质，待目标肝蒂充分暴露后再予离断。
该方法可用于肝段、半肝以及三肝的切除。
肝实质优先入路的腹腔镜肝切除技术，其断肝平面的选择需借助肝脏应用解剖学标志、术前的影像学检查、术中超声定位肝静脉、目标GliSSon蒂的肝表面投影位置及其与肿瘤的关系，以肝表面解剖学标志、GIiSSOn蒂位置走行、标志性肝静脉、下腔静脉为指引进行肝实质离断。
(二)Glisson鞘入路Glisson鞘入路最早由Makuuchi教授于20世纪中叶提出，并以此奠定了解剖性肝切除(anatomicalresection,AR)的理论基础，这是Glisson鞘入路最重要的价值。
GliSSon鞘入路以肝叶、肝段(肝段组合)甚至亚肝段为切除单位，由主要肝蒂出发，攀枝而上，根据具体切除范围在肝实质内解剖出目标肝蒂，然后结扎阻断入肝血流，并显示缺血线，或以PV穿刺亚甲蓝染色或ICG荧光导航的方法确定肝实质离断边界，以实现完整切除门静脉流域的目标。
（三）肝静脉入路肝静脉入路可采取从第二肝门起始，沿肝静脉主干根部从头侧向足侧离断肝实质；也可采用前入路方法在肝脏远侧端寻找肝静脉末梢支，进一步显露肝静脉主干，再向第二肝门方向离断肝实质显露静脉根部。
该方法多用于纵向联合肝段和（或）肝叶切除，如左右半肝切除MHV入路、右后叶切除RHV入路及肝中叶切除LHV和RHV联合入路等，也可在横向肝段间分割时作为掌控断肝平面的方法。
肝静脉入路不仅遵循了MakUUehi教授关于解剖性肝肝切除的定义法则，而且通常来说沿肝静脉主干走行遇到的分支较少，主动显露可避免损伤，降低出血风险。
常温下连续阻断半肝血流60 min在乙肝肝硬变患者肝切除术中的应用
肝血流阻断技术与肝切除
水平 ， 甚至接近 于零 ［。 １ 这在 很大 程度 上要 归功于肝 】
血流 阻断技术 的发展和 合 理应用 。 早 在 １０ 年 ， ｒ ｇｅ 一次 在肝 外伤手 术 中采 ９ ８ Ｐ ｉ ｌ第 ｎ
用肝蒂 阻断 （ｒ ｇｅ ） Ｐｉ ｌ法 来减 少肝脏 出血 ， ｎ 时至 今 日，
切除术 ， 或术 前估 计手术 难度 大 ， 肝切 除范 围大 ， 肝
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医学新知杂ｉ ２０ 年第 １ 卷第 ５ 老 ０８ ｉ ８ 期
血流 阻断时 间可能会 较长 者 。该 法缺 点主要 是需要
时 限至今还 无定 论 。它主 要受 患者年龄 、术前肝功
来 ，肝脏外 科 医生不 断探索 减少 肝切 除时 出血 的方 法 。尤其 是近二 十余年 以来 ，虽然 肝脏 手术 的范 围 不断扩展 ，但术 后并发 症 的发生 率和病 死率 仍较前 明显 降低 ， 肝切 除手术 死亡 率 己降至 ｌ ５ ‰ ％的较低
保 留非病侧 肝动 脉供 血 的入肝血 流阻 断法 。或切 除
胆囊后 ， 剖肝 门分 叉处并分 离肝实质 ， 解 但要细 心分
离 以避 免损伤通 向尾状 叶的血 管与胆管 ， 上止血条带； 也可 不解剖 肝 门， 直接 以肾蒂钳 阻断病侧入 肝肝蒂 。
半肝血 流 阻断主 要用 于合 并较严重 肝硬化 的肝
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肝 血流 阻断技 术与肝切 除
张志伟
【 关键词】肝切除； 肝血流阻断技术
陈孝平
【 中图分类号】 ６ ７ Ｒ ห้องสมุดไป่ตู้ｌ ３
【 文献标识码】 Ａ
【 文章编号 】 ０４５ １ （０ ８０ —２９０ １ ０—５ １２ ０ ）５０ ５—３
腹腔镜肝切除术的不同体位选择
腹腔镜肝切除术的不同体位选择梁文祥1，汪建初2，谭喜娟1，黄莹1，周嘉杰1，刘政贤11.右江民族医学院，广西百色533000；2.右江民族医学院附属医院百东院区肝胆胰外科&肥胖与代谢病外科，广西百色533000摘要随着腹腔镜技术的不断发展，不同的体位对腹腔镜下不同阶段肝切除术有着举足轻重的影响。
本文综述了肝切除手术时所采用的常见体位，及该体位在手术中的优缺点和临床应用。
通过综述和分析，可以了解当前腹腔镜下肝切除术所采用的体位对手术的影响，包括手术视野、出血控制、手术时间、术后恢复等方面。
这将有助于外科医生选择适当的手术体位，以提高手术效果并减少潜在的困难，希望能够对临床实践中起到一定的指导作用。
关键词腹腔镜肝切除术；肝切除；体位；仰卧位；反Trendelenburg体位；半俯卧位；左侧卧位；左侧折刀位；人字位中图分类号R4文献标志码A doi10.11966/j.issn.2095-994X.2023.09.12.53Different Position Options for Laparoscopic Liver ResectionLIANG Wenxiang1, WANG Jianchu2, TAN Xijuan1, HUANG Ying1, ZHOU Jiajie1, LIU Zhengxian11. Youjiang Medical University of Nationalities, Baise, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 533000 China;2. Department of Hepatobiliary Pancreatic Surgery & Obesity and Metabolic Disease Surgery, Baidong campus of Affiliated Hospital of Youjiang Medical University of Na⁃tionalities, Baise, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 533000 ChinaAbstract With the continuous development of laparoscopic technology, different positions have a pivotal influence on different stages of lapa⁃roscopic liver resection. This paper summarizes the common positions used in liver resection, and the advantages and disadvantages and clini⁃cal application of the position in the operation. Through the review and analysis, we can understand the impact of the current positions used in laparoscopic liver resection on the operation, including the surgical field, bleeding control, operation time, and postoperative recovery. This will help surgeons to choose the appropriate surgical position to improve the surgical effect and reduce the potential difficulties, and hopefully can play a guiding role in clinical practice.Key words Laparoscopic liver resection; Liver resection; position; Supine position; Anti-Trendelenburg position; Semi-prone position; Left lateral position; Left folding knife position; Herringbone position自从Reich完成世界上第一例腹腔镜下肝切除术（laparoscopic liver resection, LLR）后，腹腔镜肝脏手术开启了新时代，在肝脏手术中得到广泛应用[1]。
半肝血流阻断在原发性肝癌肝脏部分切除术中的应用观察
2011年12月第18卷第34期临床研究肝脏部分切除是肝胆外科常用的手术方式，肝脏良、恶性肿瘤及较为复杂的肝内胆管结石均需要进行病变肝段或肝叶的切除，肝脏切除前对肝脏血流的阻断是肝脏切除过程中的关键技术之一，近年来，本院对肝脏部分切除的患者采用切除侧半肝血流阻断，取得了较好的效果，现报道如下：1资料与方法1.1一般资料选择本院2008年1月～2010年12月接受部分肝脏切除患者67例。
患者原发性肝癌均经CT影像学联合肿瘤血清学诊断明确，肿瘤直径2.2～6.0cm，单发病灶60例，多发病灶7例，患者入选后随机分为对照组及研究组，对照组男32例，女2例，年龄37～72岁，平均（51.0±11.6）岁，肿瘤位于左半肝6例，右半肝28例；研究组男30例，女3例，年龄39～74岁，平均（52.0±12.8）岁，肿瘤位于左半肝5例，右半肝28例。
两组患者的性别、年龄、肿瘤位置及拟切除肝段差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2手术方法依据术前预定切除范围选择上腹旁正中切口，右侧肋缘下斜切口或反L型切口，进入腹腔后常规游离肝周韧带，游离肝脏，再次评估肿瘤切除的可能性，确认可以切除肿瘤后进行肝门部血管处理。
对照组患者常规游离肝十二指肠韧带及其内结构，将十二指肠韧带采用8号导尿管提起预留阻断带，左半肝切除者沿左侧冠状韧带分离至下腔静脉左侧，在左肝静脉及肝中静脉之间分离，分别分离出肝左静脉及肝中静脉，分别采用8号导尿管阻断带预留阻断带，右半肝切除或右半肝肝叶切除患者，经侧状韧带分离至下腔静脉右侧，离断腔静脉韧带，分离肝右静脉，留置阻断尿管。
将肝脏向左上方翻起，自下而上、自右向左分离结扎肝短静脉，使肝脏与下腔静脉分离。
然后用电刀标记切除范围，研究组患者继续分离肝十二指肠韧带，游离肝动脉左右支及门静脉左右支，游离后分离门静脉左右支，采用血管夹夹闭切除侧肝动脉及门静脉分支，半肝切除者则离断结扎，对照组患者间断阻断肝十二指肠韧带，研究组患者间断或连续阻断切除侧肝动脉半肝血流阻断在原发性肝癌肝脏部分切除术中的应用观察吴志科四川省仁寿县人民医院肝胆外科，四川仁寿620500[摘要]目的：探讨在肝部分切除手术中应用半肝血流阻断的临床效果。
绕肝提拉技术及半肝阻断在右半肝切除术中的联合应用
３ ４ 微泵是一种新 型 泵人 仪器 ， 少量 的 药物 精确 、 量 、 ． 将 微
均匀持续地泵人体 内， 操作便捷 ， 时定量 ， 定 根据 病情 随州’ 调
整药 物浓度 、 速度 。应用微泵进行 治疗 ， 能减 轻护 士工作量 ，
－ ５． ３
瘤 ４例 ， 直径 １ ０～１ ｍ， 于右半 肝 ， 累及 第二肝 门及 肝 ６ｅ 位 或
后下腔静脉 ， 功能均为 Ｃ ｉ 肝 ｈｌ Ａ级 。 ｄ
当患者有肝硬化 、 管周 围血 管丛 扩张 ， 经肝 实 质途径 分 胆 若 离引起 出血 ， 单纯压迫止血较难 控制 且影 响手术进度 。本组 １例 即 在 行 半 肝 阻 断 时 ， 过 血 管 钳 时． 血 较 多 ， 改 为 通 出 遂 Ｐｉｇ 法肝 门阻断 ， 续进 行 其他 操作 ， 叶切 除术 后检 查 ｒ ｌ ｎｅ 继 肝 出血部位并作处理 。 ３ ３ 这两项技术须 由一 定肝脏外 科经验 的手术 医师逐 步开 ． 展 绕肝悬 吊带 的安放 ， 其实 质 是在 熟 悉 基本 解 剖 的基 础 上 ， 直视下盲穿操 作 的 ， 引起肝 短静 脉 出血 的风 险。所 非 有
２ 结 果
以操作时遇 到阻力 ， 稍改 变钳 子 的方 向 ， 和通 过 。一 旦 可 柔
引起 出血 ， 可填塞塑 形 的止血 海绵 压迫 止血 ， 必要 时可 阻断 肝下下腔静脉 ， 多能止血。香港 中文大学 威尔 士亲王 医院有
理 ，０ ７ ４ ２ ） ７ ． ２ ０ ， （６ ：６
者易于接受 ， 提高 了治疗依从性 。 ３ ３ 肺结核患者主 张卧 床休 息 ， ． 卧床 休息 可 防止再 次 咯血 或咯血加重。普通输 液法 的患者 需下 床时 往往 自己拿着 输 液瓶 下床活动或上 厕所 。使用 微泵后 ， 患者 因活 动不 方便 ， 要下床活动时须请求护士拆下微泵 仪器 ， 护士借 此机会 再次 向患者解释 ， 明卧床休 息对 疾病 恢 复的重 要性 ， 大 多数 说 故 患者卧床休息依从性较好 。
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肝下下腔静脉阻断在肝切除术中控制出血的临床应用隋承军;杨甲梅【摘要】如何有效地控制肝切除术中出血一直是肝胆外科领域研究的热点。
肝脏有流入道和流出道两套血管系统，对肝脏的血流控制包括对流入道和流出道血流的控制。
控制流入道出血有许多简单而有效的方法，而如何有效地控制流出道出血一直是个难题。
学者们创立了许多方法，包括全肝血流阻断、选择性全肝血流阻断等，但是这些方法都存在一定的弊端，只在特定的患者中被采用。
有学者发现通过降低中心静脉压可减少肝切除术中肝静脉系统的出血，但是对其有效性仍存在争议。
近年来，有文献报道在第一肝门阻断的同时，阻断肝下下腔静脉即可有效减少肝切除时来自肝静脉系统的出血。
此方法相对于其他控制肝脏流出道出血的方法都简单易行，在肝切除术中有很高的应用价值。
本文对肝下下腔静脉阻断在肝切除术中应用的现状进行讨论，对其减少肝切除术中出血的有效性及安全性进行总结和评价。
%Bleeding control is quite important during liver surgery.Bleeding during hepatectomy is mainly derived from inflow and outflow tract of liver.Many methods are available for occluding in-flow blood while bleeding control of outflow tract remains problematic.Total hepatic vascular exclu-sion (THVE)and selective hepatic vascular exclusion (SHVE)may reduce bleeding from hepatic veins,but their applications are limited because of high complication rates and handling difficulties. Low central venous pressure is believed to reduce bleeding from a backflow of hepatic veins during transection by some surgeons,but its effectiveness remains controversial.In resent years,several au-thors reported that blood loss during hepatectomy could be reduced by clamping infra-hepaticinferior vena cava (IVC).This method is simpler and safer than others for controlling a backflow bleeding of hepatic veins.It reduces blood loss effectively during hepatectomy.This paper reviewed the applica-tion of infrahepatic IVC clamping for bleeding control during liver surgery.【期刊名称】《腹部外科》【年(卷),期】2014(000)002【总页数】5页(P75-79)【关键词】下腔静脉阻断;肝切除术;中心静脉压【作者】隋承军;杨甲梅【作者单位】200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院特需治疗一科、肝移植科;200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院特需治疗一科、肝移植科【正文语种】中文【中图分类】R6肝切除术是治疗肝脏良、恶性肿瘤的主要方法之一，由于肝脏的血供非常丰富，术中大出血一直被认为是肝切除术中严重的并发症之一，更是决定预后的重要因素[1-2]。
因此，在肝切除术中有效地控制出血一直是肝胆外科领域研究的热点。
肝脏的血管系统比较复杂，有包括门静脉和肝动脉的流入道和肝静脉的流出道两套系统，即通常所说的第一肝门和第二肝门(第三肝门)，因此对肝脏的血流控制就包括对流入道和流出道血流的控制[3]。
控制流入道出血的方法有许多[4]，目前国内最常用的是Pringle法[5]，即阻断肝十二指肠韧带(第一肝门)内的门静脉和肝动脉的全部入肝血流，可采用常温下持续性阻断或间歇性阻断。
在入肝血流阻断下，肝切除术中的出血主要来源于流出道的肝静脉系统，即肝静脉和肝短静脉的反流出血[6-7]。
因此，学者们创立了许多控制流出道出血的方法，包括全肝血流阻断(total hepatic vascular exclusion, THVE)[8]、选择性全肝血流阻断(selective hepatic vascular exclusion,SHVE)[9-10]以及半肝血流完全阻断[11]等，但是这些方法都存在一定的弊端，且操作上具有一定的难度，只在特定的患者中被采用[12-13]。
1998年，Belghiti等[14]发现肝脏流出道的出血和中心静脉压(central venous pressure,CVP)密切相关，降低CVP可以减少切肝过程中的出血。
之后，又有许多学者报道了降低CVP可以减少肝切除术中肝静脉系统的出血[15-17]。
CVP的降低可以通过麻醉干预来实现，包括限制液体的入量，应用利尿剂，联合应用血管舒张剂(如硝酸甘油)[18]，吗啡[19]，以及减少呼吸机的潮气量[20]等。
但是通过药物干预增加了麻醉管理的复杂性，并且有时很难调整和逆转。
限制液体量会引起血流动力学的不稳定，尤其是在术中出现快速严重出血的病例，不但可能会影响组织的供氧，还可能损害诸如肾脏等器官的功能[21]。
近年来，应用第一肝门入肝血流阻断联合肝下下腔静脉(inferior vena cava, IVC)阻断以减少肝切除术中流出道的出血报道较多。
肝下IVC阻断法提供了一种不需要限制全身液体量的降低CVP的方法，避免了麻醉干预的副作用，而且操作简便，效果显著，十分便于推广应用。
一、技术方法肝下IVC阻断操作十分便捷，进入腹腔探查后，在完成肝脏游离或者是前入路法不游离肝脏的情况下，先放置第一肝门的阻断带，进行肝脏离断前，再于肝9段下方显露肝下IVC右侧壁，于右肾静脉开口上方切开覆盖于肝下IVC表面的腹膜，用血管钳钝性分离IVC右侧壁和后壁的疏松组织，然后带过一线带环绕IVC，用乳胶管收紧线即可阻断肝下IVC (图1)。
图1 在肝下分离下腔静脉并套线带，用乳胶管收紧线带阻断二、应用现状1990年，陈孝平等[22]首先介绍了肝尾叶(I段)切除术中采用阻断第一肝门和肝下IVC的方法控制出血，术中未发现血流动力学改变。
2004年，Otsubo等[23]报道了阻断肝下IVC可有效减少肝切除术中的出血。
该文回顾研究103例行左半肝或右半肝切除的病例，证实在CVP>5 cmH2O的患者中，肝下IVC阻断能明显降低CVP及减少术中出血。
肝下IVC阻断前后CVP分别为(10.6±2.6) cmH2O和(6.9±2.4) cmH2O，阻断后CVP下降了3.7 cmH2O，下降明显(P<0.01)。
肝下IVC阻断组的术中总出血量为(910±454) ml，未阻断组为(1 177±462) ml，前者明显低于后者(P=0.008)。
在阻断前CVP>10 cmH2O的亚组患者中，肝下IVC阻断组的输血率明显低于对照组(P=0.03)。
随后，陈孝平等[24]于2006年进行了一项前瞻性的随机对照研究(RCT)，在合并肝硬化的肝癌患者的中肝叶切除术中，一组采用第一肝门阻断联合肝下IVC阻断，对照组仅采用第一肝门阻断。
结果显示，第一肝门联合肝下IVC阻断组和对照组的术中总出血量分别为(420±250) ml和(770±320) ml(P=0.009)，断肝时的出血量分别为(350±110) ml和(680±280) ml(P=0.006)，输血患者比例分别为13.3%和46.5%(P=0.041)，前者均明显低于后者。
说明即使是合并肝硬化的肝切除术，采用联合肝下IVC阻断也可获得良好的临床效果。
在Rahbari等[25]的另一项RCT研究中，152例患者随机分为肝下IVC阻断组和麻醉干预降低CVP组，结果显示两种方法均可显著降低术中CVP，肝下IVC阻断组和麻醉干预组的术中总出血量分别为550 ml(350～1 150 ml)和900 ml(500～1 500 ml)(P=0.02)，断肝过程中的出血量分别为150 ml(85～500 ml)和400ml(200～700 ml)(P=0.006)，肝下IVC阻断组均明显低于麻醉法降低CVP组，提示肝下IVC阻断比麻醉干预降低CVP更能有效地减少肝切除术中出血。
Zhu等[26]进一步对肝下IVC阻断法和麻醉法降低CVP对术中出血量的影响进行了RCT研究，结果显示肝下IVC阻断组与麻醉法降低CVP组的术中总出血量分别为(315±192) ml和(439±229) ml(P<0.001)，断肝过程中的出血量分别为(243±158) ml和(372±197) ml(P<0.001)，断肝时单位面积的出血量分别为3.0 ml/cm2和5.5 ml/cm2(P<0.001)，前者均明显低于后者。
在合并肝硬化的患者中，前者在断肝过程中能更明显地减少出血，单位面积的出血量分别为(2.9±1.8) ml/cm2和(6.1±2.4) ml/cm2(P<0.001)。
提示在合并肝硬化的肝切除术中，第一肝门阻断联合肝下IVC阻断可能有更明显的减少断肝时出血的效果。
Uchiyama等[27]的研究结果也证实在肝切除术中，第一肝门阻断联合肝下IVC阻断组和单纯第一肝门阻断组的术中出血量分别为(932±692) ml和(1 380±870) ml(P=0.025)，输血率分别为20%和45%(P=0.049)，前者均明显低于后者。
刘景丰等[28]回顾分析了在直径大于10 cm的巨大肝癌肝切除术中的出血量，显示Pringle法联合肝下IVC阻断组的出血明显低于单纯行Pringle组，两组的出血分别为(420±170) ml和(670±180) ml(P<0.01)。