肝脏外科的血流阻断技术

肝脏外科是外科中一个很重要的分支。尤其我国又是肝炎、肝硬化的“重灾区”，我国有着全世界一半以上的肝癌患者，再加上为数众多的肝内胆管结石患者。所以肝脏外科的发展在我国显得尤其重要和迫切。众所周知，肝脏是一个富血器官，切肝技术的关键就是控制术中出血。近代以来不断完善的血流阻断技术正是推动肝脏外科迅猛发展的主要推力之一。

根据对肝脏入肝血流和出肝血流的不同阻断组合，我们目前可以把血流阻断技术分为四类：1.入肝血流阻断；2.全肝血流阻断；3.单纯腔静脉阻断；4.腹主动脉阻断。并且不同的血流阻断方法适合不同情况下的肝脏切除。下面分述之。

一、入肝血流阻断

1.完全入肝血流阻断

完全入肝血流阻断即经典的Pringle法，完全阻断第一肝门的肝动脉和门静脉血流。这种方法应用最广泛。常见的做法是：用13号导尿管或细的胶带绕过肝十二指肠韧带，用血管钳来收紧导尿管或胶带。最常见的错误是：常常误以为血管钳已经收紧胶带或阻断时血管钳滑脱，而手术医生却不知，导致阻断效果不明显，切肝途中出血较多。

1.1.持续入肝血流阻断

持续阻断过程中,不松解肝门进行再灌注。常温下正常肝组织可耐受的缺血时间为60分钟。优点是：控制出血效果较好，并且常规的肝切除在一次肝门阻断大都可以完成。缺点是：内脏淤血，缺血再灌注损伤，不能控制肝静脉反流性出血。

1.2.间隙入肝血流阻断

间隙入肝血流阻断一般是指肝门每阻断15分钟再开放5分钟。其中阻断和开放的时间可以根据肝切除时间、肝段位置和外科医生的习惯而进行一些调整。这种方法最大的好处是延长了肝脏的热缺血时间，减轻了肝脏缺血再灌注损伤，减轻了内脏淤血时间。当然，它同样也不能控制肝静脉反流性出血。

2.选择性入肝血流阻断

选择性入肝血流阻断是指阻断病肝的入肝血流而保持保留肝的入肝血流。这样做的好处很多，一是减少了术中的出血，二是保护了保留肝免受缺血再灌注损伤的危害，加快了术后的肝功能恢复。

2.1.肝门解剖式入肝血流阻断

打开肝十二指肠韧带，解剖第一肝门，分离出肝动脉、门静脉和肝管，分离、结扎患侧的管道。这种解剖肝门虽然有时比较费时费力，但是可以发现一些变异的血管，以便相宜处理。

2.2.蒂横断式入肝血流阻断

蒂横断式入肝血流阻断不同于肝门解剖式肝血流阻断，在阻断血流时，不再解剖分离出肝的动脉分支和门静脉分支，而是分离出Glisson鞘，绕过一个大的血管钳，再钳夹和切断。这种方法有着很明显的优点：1.时间快，大大缩短手术时间。2.不解剖胆管系统，所以胆管损伤的概率很低。但是这种方法有两个缺点：1.以前做过肝门部分离或肝门部病变的患者不适合。2.对手术医生的要求比较高，一般需要高年资的外科医生才能胜任。

2.2.1肝内途径

肝内途径是指在肝内进行Glisson鞘的分离和结扎。一般是用大的血管钳刺入肝脏，绕过Glisson鞘，出肝脏，然后带粗丝线，结扎肝蒂。还可以先分离Glisson鞘前方和后方肝组织，然后再绕过大血管钳。

2.2.2肝外途径

肝外途径是指操作方法类似肝内途径，但是分离Glisson鞘是在肝外肝十二指肠韧带和肝脏交界处。

二、全肝血流阻断

全肝血流是指对肝脏的入肝和出肝血流进行阻断，主要是处理一些紧贴主要肝静脉或/和下腔静脉的大肝癌和复杂肝癌时，需要将肝脏从全身血液循环中进行隔离。全肝血流阻断的优点是：1.最大程度的限制了肝切过程中的出血。2.将肝静脉和腔静脉撕裂大出血和空气栓塞的危险降到了最低。3.大大降低了术中CVP。当然缺点也是很明显的：1.对全身的血液循环影响比较大，有些患者不能耐受。2.增加了术后多个脏器的并发症。

1.经典的全肝血流阻断

经典全肝血流阻断需要完全游离肝周韧带和粘连。阻断顺序是：①肝十二指肠韧带，②肝下腔静脉，

③肝上腔静脉。按照阻断相反的顺序接除阻断。

2.保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断

但是经典的全肝血流阻断要在肝外分离和阻断腔静脉，尤其是肝上腔静脉，风险较大，一旦撕裂，就意味着大出血和空气栓塞。

随着肝脏外科的发展，外科医生们对肝内解剖愈加熟悉，这使得安全显露和控制三根主要肝静脉成为可能。当然前提是肿瘤没有侵犯肝静脉和腔静脉的汇合部。保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断就是在阻断第一肝门后，再去阻断3根肝静脉。

三、单纯下腔静脉阻断

又分为肝下腔静脉阻断和单纯完全腔静脉阻断两种。

3.1肝下腔静脉阻断

进行肝下腔静脉阻断的主要目的是降低CVP，从而大大减少肝切过程中来自肝静脉的逆向出血。有研究表明，可以降低CVP约4cmH2O。

3.2单纯完全腔静脉阻断

在肿瘤侵犯肝段腔静脉时，可以采用单纯完全腔静脉阻断。可以在第二肝门进行解剖性分离，目前是保持残肝肝脏血流。

四、腹主动脉阻断

在现在的常规肝切除术中，很少有人去用到腹主动脉阻断血流这种方法。因为上述的血流阻断技术已经完全可以满足需要了。同时腹主动脉的阻断对全身血液循环影响较大，影响脏器也很多。

但是在一些极端情况下，比如车祸伤导致的复杂肝破裂，还有手术中没有预料到的肝脏周围大出血，都是视野一片红，无法进行细致解剖和结扎止血。这时，完全应该考虑腹主动脉阻断（有时这也是唯一的方法）。

腹主动脉阻断有两种方法：一种是迅速打开肝胃韧带，将手扪及腹主动脉，用食指和中指将腹主动脉压在腰椎上；另外一种是在不是特别紧急的情况下，也是从小网膜腔入路，在腹腔干上面的腹主动脉绕上阻断带。