肝切除术中肝血流阻断方法的选择

肝脏外科的血流阻断技术

肝脏外科是外科中一个很重要的分支。

尤其我国又是肝炎、肝硬化的“重灾区”，我国有着全世界一半以上的肝癌患者，再加上为数众多的肝内胆管结石患者。

所以肝脏外科的发展在我国显得尤其重要和迫切。

众所周知，肝脏是一个富血器官，切肝技术的关键就是控制术中出血。

近代以来不断完善的血流阻断技术正是推动肝脏外科迅猛发展的主要推力之一。

根据对肝脏入肝血流和出肝血流的不同阻断组合，我们目前可以把血流阻断技术分为四类：1.入肝血流阻断；2.全肝血流阻断；3.单纯腔静脉阻断；4.腹主动脉阻断。

并且不同的血流阻断方法适合不同情况下的肝脏切除。

下面分述之。

一、入肝血流阻断1.完全入肝血流阻断完全入肝血流阻断即经典的Pringle法，完全阻断第一肝门的肝动脉和门静脉血流。

这种方法应用最广泛。

常见的做法是：用13号导尿管或细的胶带绕过肝十二指肠韧带，用血管钳来收紧导尿管或胶带。

最常见的错误是：常常误以为血管钳已经收紧胶带或阻断时血管钳滑脱，而手术医生却不知，导致阻断效果不明显，切肝途中出血较多。

1.1.持续入肝血流阻断持续阻断过程中,不松解肝门进行再灌注。

常温下正常肝组织可耐受的缺血时间为60分钟。

优点是：控制出血效果较好，并且常规的肝切除在一次肝门阻断大都可以完成。

缺点是：内脏淤血，缺血再灌注损伤，不能控制肝静脉反流性出血。

1.2.间隙入肝血流阻断间隙入肝血流阻断一般是指肝门每阻断15分钟再开放5分钟。

其中阻断和开放的时间可以根据肝切除时间、肝段位置和外科医生的习惯而进行一些调整。

这种方法最大的好处是延长了肝脏的热缺血时间，减轻了肝脏缺血再灌注损伤，减轻了内脏淤血时间。

当然，它同样也不能控制肝静脉反流性出血。

2.选择性入肝血流阻断选择性入肝血流阻断是指阻断病肝的入肝血流而保持保留肝的入肝血流。

这样做的好处很多，一是减少了术中的出血，二是保护了保留肝免受缺血再灌注损伤的危害，加快了术后的肝功能恢复。

2.1.肝门解剖式入肝血流阻断打开肝十二指肠韧带，解剖第一肝门，分离出肝动脉、门静脉和肝管，分离、结扎患侧的管道。

不同肝血流阻断下的肝叶切除术效果比较

不同肝血流阻断下的肝叶切除术效果比较【摘要】目的：探讨采用不同肝血流阻断下的肝叶切除术的效果。

方法：收集笔者所在医院收治的81例需行肝叶切除术的患者临床资料，随机分组，a组行pringle法，b组行半肝入血血流阻断法，c组行pringle法联合肝下下腔静脉阻断法。

比较三组患者手术中的一般情况、手术前后肝功情况等综合判断不同肝血流阻断下的肝叶切除术的临床疗效。

结果：三组患者术前肝功分级、手术时间、术后住院天数比较差异无统计学意义（p>0.05）；术后引流量、输血例数c组同a、b组比较差异有统计学意义（p0.05）。

1.2 方法a组行pringle法，b组行半肝入血血流阻断法，c组行pringle 法联合肝下下腔静脉阻断法。

pringle法：游离肝脏及第1肝门，应用阻断带阻断第1肝门的血流，阻断15 min，恢复5 min，再阻断，以减少肝脏的缺血性；半肝入血血流阻断法：钝性分离左右肝门结构分叉处，以乳胶带阻断患侧半肝入肝血流；pringle法联合肝下下腔静脉阻断法：即先分离肝下下腔静脉并预置阻断带，再施行pringle法，在第1肝门血流阻断后阻断肝下下腔静脉，阻断时间同第一肝门阻断时间，再行肝叶切除。

统计疗效情况并比较。

1.3 统计学处理将所有数据进行统计学处理，采用spss 15.0软件进行分析，计量资料采用字2检验，p0.05）；术后引流量、输血例数c组同a、b组比较差异有统计学意义（p0.05），术后3 d、7 d比较，b、c组肝功转氨酶明显低于a组，差异有统计学意义（p<0.05）。

3 讨论肝叶切除术成为肝癌治疗的首选方法，但是肝叶切除术的好坏会直接影响患者的生活质量。

减少术中出血成为外科医生手术时面临的重大难题之一，目前采用肝血流阻断下的肝叶切除术成为研究的焦点[3]，本研究将三种肝血流阻断技术进行对比研究，为临床应用提供参考。

本次结果显示，传统的pringle法在改变手术前后肝功能转氨酶方面没有明显效果。

2024年华医网继续教育专业课《原发性肝癌的多学科治疗进展》习题答案

2024年华医网继续教育专业课《原发性肝癌的多学科治疗进展》习题答案一、肝脏手术围术期出血管理1、肝切除过程中肝实质离断技术要点有哪些（）A、操作精细，控制肝实质损失，保护剩余肝脏脉管结构B、操作由表面向深部推进，离断面显露充分，利于断面脉管辨认及处理C、避免在狭小范围内向深部进行挖掘式操作D、以上都是2、低中心静脉压技术（low CVP technique）是要将CVP降至多少为合适（）A、中心静脉压低于3cmH2OB、中心静脉压低于5cmH2OC、中心静脉压低于8cmH2OD、中心静脉压低于10cmH2O3、常温下肝血流阻断技术可以选择哪种（）A、选择性病侧肝脏血流阻断法B、Pringle法C、全肝血流阻断法D、以上都可以4、肝切除术前评估和准备工作包括哪些内容（）A、全身状况评估，包括ECOG-PS评分、营养风险筛查（NRS-2002）B、基础肝病状况评估，如病毒(HBV/HCV)复制和激活情况、有无肝硬化门静脉高压症C、肝脏储备功能评估(Child-Pugh评分、ICG-15)、剩余肝脏百分比D、以上都是5、选择性肝血流阻断较传统第一肝门阻断的不足之处是（）A、减少术中出血B、缩短术后住院时间C、降低肝功能衰竭发生率D、手术时间略延长二、肝癌肝切除术围手术期肝功能的维护1、肝切除术后肝功能衰竭（Post-hepatectomy liver failure，PHLF）的临床表现不包括哪项（）A、黄疸、腹水、凝血功能障碍B、术后第五天凝血酶原活动度（PTA）＜ 50%，血浆总胆红素水平＞ 50 μmol/LC、合并消化道出血，水、电解质紊乱，少尿至无尿D、高热、休克、肝性脑病2、肝细胞肝癌的筛查指标是（）A、肝功能和肝脏超声B、直接胆红素和间接胆红素C、血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声D、HBV-DNA和血清甲胎蛋白(AFP)3、以下哪类人群不属于肝细胞肝癌的高危人群（）A、HBV/HCV感染B、＜35岁的女性C、嗜酒的男性D、肝癌家族史者4、以下哪种药物一般不作为肝切除术后的常用保肝药（）A、甘草酸制剂如异甘草酸镁注射液、甘草酸二胺肠溶胶囊B、利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸C、磷脂类药物如多烯磷脂酰胆碱D、激素类药物如地塞米松、甲基强的松5、在《肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识》2021版中有关剩余肝脏体积评估的内容，对于Child-pugh Ａ级的肝硬化患者，以下哪种说法不正确（）A、若ICG-R15＜10％，EFLV比值应≥40％B、若ICG-R15为10％~20％，EFLV 比值应≥60％C、若ICG-R15为21％~30％，EFLV比值应≥80％D、若ICG-R15 为31％~40％，只能行2个肝段切除术三、肝癌内科治疗进展1、中国已获批的肝癌一线治疗药物（）A、阿帕替尼B、雷莫卢单抗C、仑伐替尼D、帕博利珠单抗E、卡瑞利珠单抗2、中国已获批的肝癌二线治疗药物（）A、阿帕替尼B、多纳非尼C、阿替利珠单抗D、帕博利珠单抗E、纳武利尤单抗3、肝硬化肝功能失代偿期的症状主要为肝功能减退和（）A、门静脉高压症B、出血倾向C、肝性脑病D、肝肾综合征E、内分泌紊乱4、肝癌二线治疗药物包括（）A、多纳非尼B、瑞戈非尼C、信迪利单抗D、阿替利珠单抗E、舒尼替尼5、原发性肝癌的起病和临床表现为（）A、肝硬化患者出现血性腹水B、无症状，仅AFP阳性C、肝脏进行性肿大和疼痛D、起病隐匿，缺乏典型症状E、以上各点都是四、TACE联合RFA与单纯RFA治疗单发直径≤3cm小肝癌的疗效比较：重点关注局部肿瘤进展1、TACE+RFA治疗肝癌的目标是（）A、减轻患者疼痛B、完全灭活肿瘤C、彻底治愈D、控制肿瘤生长2、TACE介入术术前（）禁食禁水A、1小时B、2小时C、4小时D、6小时3、以下针对肝癌的治疗中，不是治愈性措施的是（）A、射频消融术B、肝移植C、手术切除D、靶向治疗4、针对原发性肝癌的RFA治疗，是指（）A、微波消融术B、冷冻消融术C、射频消融术D、纳米刀消融术5、我国原发性肝癌就诊时，大部分属于（）期A、早期B、中期C、中晚期D、终末期五、放疗在原发性肝癌治疗中的作用1、原发性肝癌放射治疗的适应症包括（）A、小肝癌不宜手术或不愿手术者B、联合 TACE 治疗C、肝移植前桥接治疗D、中央型肝癌手术后窄切及切缘阳性患者E、以上均是2、肝癌局部复发肿瘤紧邻下腔静脉，不宜手术和消融治疗，根据目前研究证据首选治疗是（）A、手术B、化疗C、放疗D、消融治疗E、靶向治疗3、原发性肝癌IIIa期病人，病变侵及门脉主干，已经行靶向加免疫治疗，首选的局部治疗应该是（）A、射频消融治疗B、手术治疗C、肝脏动脉介入治疗D、放疗E、内科药物治疗4、小肝癌病人无法耐受手术或者射频消融治疗，可以选择的根治性治疗手段为（）A、手术B、射频消融C、体部立体定向放疗（SBRT）D、靶向药物E、免疫治疗5、以下哪项不是肝癌放疗的适应证（）A、肝癌伴黄疸或腹水B、肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除，或拒绝手术C、TACE后局部残留或复发D、肿瘤局限，因合并肝硬化或其他内科疾病不能耐受手术切除的小肝癌。

入肝血流阻断法、全肝血流阻断法、绕肝提拉法肝血流阻断等切肝手术肝门阻断技术要点

入肝血流阻断法、全肝血流阻断法、绕肝提拉法肝血流阻断等切肝手术肝门阻断技术要点入肝血流阻断法Pring1e法即常温下暂时性阻断全肝入肝血流，通过阻断肝十二指肠韧带，从而阻断入肝血流以减少术中肝脏出血，Pring1e法是目前运用最为普遍的肝血流阻断技术，操作简单，阻断效果切实可靠。

应用时为减轻肝脏缺血再灌注损伤及肠管淤血，应尽量控制单次阻断时间，目前普遍认为Pring1e法安全时限是15至20min,开放5min,必要时如此反复进行。

间断Pring1e法所致的肠管淤血多较为轻微，很少引起肠道屏障功能减退、肠道菌群移位等并发症。

临床上一般使用Fogarty阻断钳或专用血管阻断带实施阻断，尼龙尿管也是经济实用的材料。

半肝血流阻断a.半肝入肝血流阻断法半肝入肝血流阻断法即于第一肝门处解剖病侧的门静脉干和肝动脉，分别予以选择性阻断，左右半肝界面上可出现明显的分界线。

非阻断区域的肝脏没有缺血之忧，可维持正常功能，肠管淤血也得以减轻，因此半肝入肝血流阻断的安全时限显著高于Pring1e法，甚至有学者报道单次阻断时间超过90min也是安全的。

b.半肝Pring1e法半肝Pring1e法即将肝动脉、肝静脉、胆管及包绕的G1ission鞘视为一整体，在G1ission鞘外分离肝蒂分叉部，阻断病侧半肝血流。

方法由于操作过程中不解剖第一肝门，缩短了手术时间，减小了术中血管或胆管损伤概率。

半肝血流阻断仍存在着明显的缺点：在断肝时，未阻断的半肝断面会持续出血，加之可能存在的左右肝交通支，有时肝断面出血可能非常严重，其阻断效果不如Pring1e法；再者，当肝上/下腔静脉和肝静脉未阻断时，血流逆流灌注肝脏，肝血管床内会存有一定的血流量。

为减少这部分出血，可加深麻醉，降低潮气量，使中心静脉压降至5cmH20以下，或采取间断阻断同侧肝静脉。

肝段血流阻断解剖性肝段切除术适用于合并慢性肝炎后肝硬化的肝癌患者，既满足了根治的目的，又规避了术后肝功能衰竭的风险。

腹腔镜肝切除的解剖入路

腹腔镜肝切除的解剖入路近年来随着微创外科和精准医学的飞速发展，腹腔镜肝切除已经没有禁区，但在外科领域精益求精的精神是每一个外科医师的目标。

一个好的手术入路选择正是开展手术的第一步,也是手术思路的重要一步。

本文就几种常见肝切除入路方式进行简单解读，仅供各位同道参考，错误之处敬请指正。

(一)肝实质入路肝实质入路即是在用Pringle手法行全入肝血流阻断下，直接离断肝实质，待目标肝蒂充分暴露后再予离断。

该方法可用于肝段、半肝以及三肝的切除。

肝实质优先入路的腹腔镜肝切除技术，其断肝平面的选择需借助肝脏应用解剖学标志、术前的影像学检查、术中超声定位肝静脉、目标GliSSon蒂的肝表面投影位置及其与肿瘤的关系，以肝表面解剖学标志、GIiSSOn蒂位置走行、标志性肝静脉、下腔静脉为指引进行肝实质离断。

(二)Glisson鞘入路Glisson鞘入路最早由Makuuchi教授于20世纪中叶提出，并以此奠定了解剖性肝切除(anatomicalresection,AR)的理论基础，这是Glisson鞘入路最重要的价值。

GliSSon鞘入路以肝叶、肝段(肝段组合)甚至亚肝段为切除单位，由主要肝蒂出发，攀枝而上，根据具体切除范围在肝实质内解剖出目标肝蒂，然后结扎阻断入肝血流，并显示缺血线，或以PV穿刺亚甲蓝染色或ICG荧光导航的方法确定肝实质离断边界，以实现完整切除门静脉流域的目标。

（三）肝静脉入路肝静脉入路可采取从第二肝门起始，沿肝静脉主干根部从头侧向足侧离断肝实质；也可采用前入路方法在肝脏远侧端寻找肝静脉末梢支，进一步显露肝静脉主干，再向第二肝门方向离断肝实质显露静脉根部。

该方法多用于纵向联合肝段和（或）肝叶切除，如左右半肝切除MHV入路、右后叶切除RHV入路及肝中叶切除LHV和RHV联合入路等，也可在横向肝段间分割时作为掌控断肝平面的方法。

肝静脉入路不仅遵循了MakUUehi教授关于解剖性肝肝切除的定义法则，而且通常来说沿肝静脉主干走行遇到的分支较少，主动显露可避免损伤，降低出血风险。

两种肝血流阻断方法防止肝切除术中大出血的效果比较分析

业有限公司）ｔｍｔ３ｍｇ，，Ｏ（Ｏ）每天３，次连续使用两周之后进行疗效评价。１临床观察两组患者在入院后即开始观察其咳痰、３咳嗽、喘息等临床症状缓解时间及退热时间，进行Ｘ线检查，观察其肺部炎症吸收消散的时间，记录患者在治疗后的肺功能变化。观察１４统计学分析本次研究数据用ＳＳ８Ｏ计学软件进行处理ＰＳ１．统分析，计量资料采用ｔｘ士ｓ进行检验，与（）组间对比采用ｘ进行检验，若
进行常规治疗组比较，在临床各指标缓解时间及肺功能改变等方面均具有优势，＜Ｏ０则表示诧异具有显著性，有统计学意义。Ｐ．５具
Ｉ方法两组患者均进行常规治疗，内容有扩张支气管、感染、氧．２其抗吸
以及祛痰。治疗组患者在此基础上加用盐酸氨溴索口服液（哈尔滨任皇药
临床表现不典型，病情严重。慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染的患者临床主要症状为胸闷气喘，咳嗽咳痰等。随着近几年的临床研究发现，慢性阻塞
性肺疾病合并肺部感染患者的急性发作期治疗十分重要ｉ。
肺功能ＦＶ１Ｅ轻度５中度ｌ例，例，Ｏ重度５对照组２例，例ｔ０其中男１例，１Ｏ女Ｏ例，年龄４－８岁，３１平均年龄５ ±１－岁，功￣ＦＶ１度４，３０８肺Ｅ轻例中度９，例重
【］刘芳盐酸氨溴索治疗慢性支气管炎临床观察【中国医学创新．４Ｊ】
【１王晓良慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染６例的临床分析【２０Ｊ医问１求药（学术版）２１，（）２５０９８：０．Ｉ【］徐莉莉３慢性阻塞性肺疾病肺部真菌感染的临床分析【Ｊ］中国现代医

pringle手法

pringle手法Pringle手法Pringle手法是一种被广泛用于手术中的血流阻断技术，由名叫J. H. Pringle的外科医生首次提出，并被命名为Pringle手法。

该技术通过阻断肝脏或肝内血管的血流，实现在一些肝腹部手术中的出血控制。

Pringle手法可以有效降低手术风险，提高手术成功率。

本文将对Pringle手法的原理、应用、优势以及注意事项进行探讨。

一、Pringle手法的原理Pringle手法的原理基于肝脏的血供特点。

肝脏是一个高度血液供应丰富的器官，大部分血液通过肝的门静脉系统提供。

Pringle手法通过将肝门部的肝动脉和门静脉进行部分或完全阻断，进而降低肝脏的血流，从而减少在手术中的出血风险。

二、Pringle手法的应用Pringle手法广泛应用于多种肝腹部手术中，如肝切除术、肝移植手术以及肝动脉栓塞等。

在这些手术中，出血是一大风险，Pringle手法可以显著减少术中失血量，降低手术难度，提高手术成功率。

此外，Pringle手法还可以用于治疗肝病，如门脉高压症等。

三、Pringle手法的优势使用Pringle手法的主要优势在于它是一种简单可行的血流阻断技术。

相比其他复杂的血流阻断技术，Pringle手法操作简单、易于掌握，并且不需要特殊的设备。

此外，在阻断期间，Pringle手法可使其他内脏器官保持正常血供，减少了术中并发症的风险。

四、Pringle手法的注意事项尽管Pringle手法在手术中具有明显的优势，但也需要注意一些事项。

首先，术前应对患者的肝功能进行评估，以确定是否适合使用Pringle手法。

其次，术中应严格掌握阻断的时间，过长的阻断时间可能导致肝缺血再灌注损伤。

此外，术后还需要密切监测患者的肝功能恢复情况，以便及时采取必要的治疗措施。

结论Pringle手法作为一种血流阻断技术，可以在肝腹部手术中起到出血控制的作用。

其原理简单、操作方便，应用广泛。

使用Pringle手法可以降低手术风险，提高手术成功率。

肝脏巨大肿瘤切除术中选择性出入肝血流阻断术的应用

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