疾病诊断填写原则
疾病主要诊断的选择
由于住院病人疾病情况复杂，除因疾病、创伤、中 毒等情况住院治疗外，还有一些属于康复医疗或因某种 怀疑诊断而住院观察等。而目前医师对主要诊断的填写 还尚未达到规范化要求，因而造成被统计的疾病往往不 是主要的疾病诊断，这就要求编码统计人员要掌握从医 师所填写的若干个疾病诊断中选择出一个主要的疾病诊 断用于疾病分类统计。
例3：主要诊断：卵巢恶性肿瘤 其它诊断：颅内继发恶性肿瘤 医院：脑外科的专科医院。
例4：右侧硬膜外血肿 分析：诊断名称完整吗？ 结论：不完整，编码会不准确。 完整的诊断术语是：需要指出是否为创伤性或非创 伤性才能准确编码，术语中的“左右”在分类中不 重要。 假定分类：会被假定地分类到创伤中的编码。
而被记录为其他诊断时： 当一个次要的或长期存在的疾病或伴随的疾病被记
录为主要诊断，而另一个更重要的与病人接受治疗专科
相关的诊断被记录为其他诊断时，则要选择后者为主要 诊断。
1.当其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被 记录为其他诊断时：
例1:
住院科别：眼科 主要诊断：急性鼻窦炎 其它诊断：白内障
例2:主要诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄
选择：风湿性二尖瓣狭窄
5.主要诊断的取舍 ①记录为主要诊断是症状或体征，而且可能是由于两 个疾病中的某一个所引起时，选择症状或体征为主要 诊断。
例1: 主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛 其它诊断：—— 选择：头痛
②当有症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某
分析下列诊断
例1：主要诊断 脑外伤术后 其他诊断 症状性癫痫 （病历内记载是5年前的手术）
既往史不可以作为主要诊断。 应以症状性癫痫为主要诊断。
住院病案首页主要诊断的选择
案例（9.4）
（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的， 选择并发症或该疾病为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 中度贫血 结肠癌术后
【病历摘要】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血 常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。 【案例评析】患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要
案例（8.1）
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。
出院诊断 主要诊断 子宫平滑肌瘤 其他诊断 切口疝伴小肠梗阻
手术日期 主要手术名称
2015年3月2日 腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术 2015年3月6日 腹壁切口疝修补术
主要诊断填报指南
相关概念
主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本 次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、 损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以
是其它影响健康状态的因素。
患者一次住院只能有一个主要诊断
主要诊断选择原则
（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择 本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住 院时间最长的疾病诊断。
2015年7月2日 腹腔镜下胆囊切除术 2015年7月6日 冠状动脉支架置入术
【案例评析】老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑
为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科 会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。 该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手术期严重 合并症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊断。
最新病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则
四、医院用DRGs能做什么
• DRGs用于医院医务管理和绩效评价 通过DRGs考核，能实现对医院的精
细化管理。院领导能直观量化的了解医 院各科室、病区、医生的实力，了解哪 些专科是优势，利用数据合理分配资源， 影响重点学科布局，提高本院在本地区 的实力和行业地位。
DRGs分组跟病案首页的关系
• DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页或病历摘 要
• 医疗行业的发展 分级诊疗的促进、对口支援效果评价、医疗信息的透 明、促进医院发展以DRGs为基础的绩效考核
• 医保支付
三、我们医院需要做什么
• 认真通读和贯彻实施卫计委下发 的关于DRGs 建设方面的文件，加入设区市卫计委的DRGs 工作交流群，多沟通（需要医院医务、病案和 信息共同参与）；
• 严格按照卫计委下发的病案首页接口标准进行 院内病案首页系统的对接，做到合格率百分之 99以上，卫计委7月份将对医院DRGs工作开 展进行专项督导检查（包括数据上传及时性、 数据量、数据质量、入组率和低风险死亡病历 等）
病案首页规范填写与主要 诊断及主要手术的选择原
则2013
DRGs的定义
• DRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断相 关分组”；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症 、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理 的体系
• 分组基本依据：诊断、操作 • 个体特征：年龄、合并症、并发症
一、上海联众DRGs系统简介
• CMI是国际通用的，基于临床诊断分类的、衡量疾病 严重复杂程度的管理综合指标，反应医疗服务的整体 技术难度。
• DRG总量等于住院病例的所有RW之和。
• 例如：患者A做一个胃、食管、十二指肠恶性肿瘤手 术，RW权重为8.23.患者B做了4次入院化疗，化疗 RW权重0.33.这五份病例的DRG总量 =8.23*1+0.33*4=9.55
主要诊断选择原则
主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断选择的总则：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长。
3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，不能以症状、体征和不确定情况做主要诊断。
如果治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
如果病因诊断能够包括一般的临对于复杂诊断的主要诊断选择：、10．床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭，作为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2消耗医疗资源最多）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。
对比的诊断做为其他诊断编码。
主要诊断选择原则
主要诊断选择原则一、主要诊断概念：经研究肯定的致使患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
二、主要诊断选择的总则：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长。
3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异样发现，或其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术医治的患者的主要诊断要与主要手术医治的疾病相一致。
五、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况按照原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。
六、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不该做为主要诊断。
7、按照我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况按照原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。
八、由于发生意外情况（非并发症），即便原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
九、当症状、体征和不肯定情况有相关的明确诊断时，不能以症状、体征和不确定情况做主要诊断。
若是医治结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异样发现可作为主要诊断。
10、对于复杂诊断的主要诊断选择：若是病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
若是出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭，作为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的医治，肯定的2个或2个以上诊断一样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2消耗医疗资源最多）任何一个都可能做为主要诊断。
1二、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），若是诊断都可能，应按照住院时情况具体分析填写更主要的诊断；若是未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断都可做为主要诊断。
13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。
对比的诊断做为其他诊断编码。
神经内科DRGs病案首页诊断栏和手术操作栏填写要求
5、诊断名称要尽可能的做到精准，反映出三甲医院应有的水 平。如：脑梗死、脑出血，要尽可能写上具体的血管或部位。 肺癌要写明左上叶、右中叶等部位。乳腺癌要写明哪一侧及哪 个象限。食管癌要写明是哪一段，上段？中上段？骨髓抑制明 确原因的，要写明化疗后骨髓抑制 或放疗后骨髓抑制 。白血病 要分型。
支架置入术
2、几根血管操作 3、置入几根血管的支架
注：如果有分支血管操作也要填写在手术操作栏
谢谢!
5/7/2020
呼吸机 呼吸机使用（<96小时,≥96小时）
无创呼吸机辅助通气
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
双水平气道正压 高频通气
有创呼吸机应同时填写气管插管或气管切开操作信息
容易遗漏的手术操作： 脑动脉造影、视频脑电图监测、 血栓溶解 药的注射或输注
• 脑动脉支架：
1、 经皮 颈动脉（覆膜）（药物） 椎动脉 （药物）（非药物）洗脱 颅内动脉
6、手术（操作）方面：何为手术，何为诊断性操作，何为治 疗性操作，何为介入治疗。目前医务、病案、临床各专业正在 共同努力做一个手术（操作）名称库，完成后镶嵌在我院手术 申请系统、手麻系统和病案首页供选择，库里显示标识。在这 项工作完成之前，目前大家可参考现有的ICD-9-CM-3国家临床 版2.0库“录入选项”，里面有标识。可指导对应填写手术（操 作）栏内的其它小项，如只有手术，才填写切口类别、愈合等 级等。
③肿瘤静脉化疗的，要填“静脉注射化疗药物”，其它靶向治疗、 放射治疗都要填相应操作（分子靶向治疗、三维适形，碘131等）。
④使用呼吸机的，填上。
⑤附属某个手术或操作内的不能单独再列出，如大型胃肠手术需要 术前下胃管、下尿管的，就不能再把这两个操作填上。
病案首页的主要诊断和主要手术操作的选择与病案首页问题(1)
病案首页填写存在的问题
病例分型：A B C D A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，
不需紧急处理的一般住院病人。
B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但 生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大， 有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有 重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重 病例。(年龄大于70岁或者新生儿患者均为CD 型病历)
主要诊断的一般选择原则（四）
8：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时， 以内部损伤作为主要诊断
9：颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损 伤作为主要诊断
10：颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出 血为主要诊断
11：骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨 折为主要诊断
主要诊断的一般选择原则（五）
12：以手术治疗为住院目的的，则选择与手术 治疗相一致的疾病作为主要诊断
13：妊娠，分娩和产褥期主要诊断的选择 就是 对妊娠，分娩和产褥期并发症情况的选择，也 就是选择影响妊娠，分娩和产褥期处理的最主 要并发症
14：选择诊断是需要有诊断依据，做了检查才 能用诊断如：（肺炎连胸片报告都没有怎么确 诊是肺炎的？）
病案首页填写 选择主要诊断 病案首页问题 主要手术操作的选择
一：主要诊断的选择总原则
在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花 费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为病人 的主要诊断。 主要诊断有且只有一个,没有第二个 能用一个诊断概括病情的就不要在第一诊断上再 加别的修饰词、别的相似的诊断也别加
主要诊断的一般选择原则（三）
6：后遗症主要诊断的选择，后遗症就是用来 指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的 原因，而主要诊断是应选择这个正在治疗的 疾病。例如，脑血管病后偏瘫（陈旧性）， 这次病人来住院主要是治疗偏瘫的，那么偏 瘫要作为主要诊断。
主要诊断和其他诊断排序原则
主要诊断和其他诊断排列顺序（一般情况下）
1、本科疾病在前，他科疾病在后。（这条要看疾病的危重情况）
2、主要疾病在前，次要疾病在后。
3、原发疾病在前，继发疾病在后。
4、急性疾病在前，慢性疾病在后。
5、后遗症在前，原手术或疾病史在后。
6、危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后。
7、花费医疗时间多的在前，少的在后。
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疾病诊断填写原则
疾病诊断填写顺序：
一．主要诊断选择患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资
源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受
手术进行治疗的疾病；
二. 主要治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性疾病在后
三. 对健康危害最严重疾病在前，轻微疾病在后
例：高血压病
急性后壁心肌梗死
选择：急性后壁心肌梗死（严重后果）。
四. 本科疾病在前，他科疾病在后，但是在特殊情况下可选择他科疾
病。
• 例1：胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，
术前发生急性心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性心
肌梗死为主要诊断。
例2：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发
生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢
性胆囊炎做为主要诊断。
例:3：(非并发症原因)胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔
镜下胆囊手术，由于患者家属决定暂不做手术，出院时仍以胆囊结石
并慢性胆囊炎为主要诊断。
五. 复杂疾病诊断的填写：病因在前，症状在后
如: 结核性胸膜炎（病因诊断）
呼吸衰竭（症状诊断）
六. 多种疾病诊断的填写：选择花费医疗精力最多，住院时间最长的
疾病诊断名称为病人的主要诊断。
例： 老年性慢性支气管炎急性发作
支气管哮喘
肺原性心脏病
选择：老年性慢性支气管炎急性发作（病因诊断）
七. 复杂诊断的选择：
一般的临床表现：选择病因诊断
临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果，是疾病
发展的某个阶段：选择重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的
终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病、心律不齐、呼吸衰竭
选择：高血压动脉硬化性心脏病（病因诊断）
例2：老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、肺原性心脏病
选择：肺原性心脏病（严重后果）
八. 对已治和未治疗的疾病：选择已治疾病为主要诊断。
例1：急性胃肠炎(已治)
高血压性心脏病(未治)
选择：急性胃肠炎
例2：重症肌无力(未治)
流行性感冒(已治)
选择：流行性感冒
九．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时未
能确诊：症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
例l：肺部阴影
选择：肺部阴影
十.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断
书写，而且可作为主要诊断。
例1：急性胆囊炎待排
选择：急性胆囊炎
十一. 当多个诊断没有一个病情更为突出，而又可分类到一个被称为
“多发……”的类目时，选择“多发……”为主要诊断。
例1：肝衰竭 心力衰竭 肾脏衰竭
选择：多脏器功能衰竭
例2：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主
动脉瓣和二尖瓣先天畸形
选择：符合上述定义，并列重要时，每一个都可以做为主要
诊断
十二. 当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目
的编码时：选择合并诊断作为主要诊断。
例l：肾衰竭
高血压性肾病
选择：高血压肾病伴有肾衰竭
例2：慢性胆囊炎
胆囊结石
选择：胆囊结石伴慢性胆囊炎
十三. 后遗症的诊断：选择正在治疗的疾病，作为附加诊断。
例l：陈旧性脑梗死所致的言语困难
选择：言语困难
例2：脑血管病后偏瘫(陈旧性)
选择：偏瘫
十四. 急慢性疾病：当慢性疾病急性发作时，选择急性疾病为主要诊
断。
例1：慢性阑尾炎急性发作
选择：急性阑尾炎
例2：慢性支气管炎急性发作
选择：慢性支气管炎急性发作
十五. 多处损伤诊断选择：以确定最严重部位作为主要诊断。
如：股骨颈骨折、胫骨骨折。
十六. 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时：以内部损伤作为主
要诊断。
例如：胸部穿刺伤伴有气胸
选择：创伤性气胸
十七. 颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤：以颅内损伤作为主要诊断。
例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤
选择：大脑挫裂伤
十八. 颅内出血伴随有头部其他损伤：以颅内出血为主要诊断。
例如：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤
选择：创伤性硬脑膜下出血
十九. 妊娠、分娩和产褥期主要诊断：选择影响妊娠、分娩和产褥期
处理的最主要情况。
人工流产或自然流产伴有绝育者
选择 人工流产或自然流产为主要诊断
分娩伴有绝育者
选择 分娩为主要诊断
产科的主要诊断指产科的主要并发症和伴随疾病。
举例：
错误 主要诊断： 孕1产1 妊娠40周
其它诊断： 产后出血
胎膜早破
正确 主要诊断： 产后出血
其它诊断： 胎膜早破
孕1产1 妊娠40周
二十. 当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊
断。对比的诊断做为其他诊断。
举例：
临床诊断： 结肠憩室炎？
溃疡性结肠炎？
缺铁性贫血
主要诊断： 缺铁性贫血
其它诊断： 结肠憩室炎？
溃疡性结肠炎？
二十一. 恶性肿瘤疾病诊断填写顺序：
1、原发肿瘤伴有转移：如首次就医，且不是专门对继发部位治 疗，
选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗情况选择。
2、未指明原发部位的继发性肿瘤：选择继发性肿瘤为主要诊断、
肿瘤采用化疗或放疗方法治疗。
3、首次就诊：选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要诊断。
4、再次住院进行维持性治疗：选择化疗或放疗作为主要诊断。
5、化疗或放疗病人在治疗期间死亡：选择肿瘤为主要诊断。
• 诊断描述示例：乳腺恶性肿瘤
1、首次住院：乳腺恶性肿瘤
2、二次住院：①恶性肿瘤术后放疗、化疗
②乳腺恶性肿瘤
3、三次住院：①恶性肿瘤术后放疗、化疗
②乳腺恶性肿瘤
③骨继发恶性肿瘤
4、四次住院病人死亡：①乳腺恶性肿瘤
②骨继发恶性肿瘤
③ 呼吸衰竭
（4）恶性肿瘤术后放疗、化疗
二十二. 取除骨折内固定装置
其他诊断写骨折的部位
举例：
主要诊断：取除骨折内固定装置
其它诊断：股骨骨折