病原学检查结果解读2009 (1)
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化脓性胸膜炎者胸水培养阳性率较高，可 高达33％。
33
病原学不明的影响因素
抗菌素的经验使用是CAP病原学不明最常见的 原因
– One single dose: 肺炎链球菌培养阴性(Thorax 1989,44:1031)
– 未使用抗菌素将使肺炎链球菌检出率提高1倍（Q J Med 1987, 239:195）
23
细菌性肺炎的诊断
肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患 儿和医生均不易接受
咽拭子意义不大 痰取材困难，且易受咽部细菌污染 纤支镜下取材，尤其是防污染技术的应用
24
鼻咽分泌物细菌培养
北京地区156名学龄前儿童鼻咽分泌物Hale Waihona Puke Baidu菌培 养
培养阳性率100％ 肺炎球菌35.9％ 副流感嗜血杆菌24.4％ 金黄色葡萄球菌17.3％ 流感嗜血杆菌12.8％
Kim NH. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(10):897-903.
18
PCR与间接颗粒凝集试验的比较
Kim NH. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(10):897-903.
19
PCR与间接颗粒凝集试验的比较
Kim NH. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(10):897-903.
– 抗原法和PCR可以提高肺炎链球菌的检出率
Eur Respir J 2002,20:1254
34
总结
病原学检查是肺炎治疗的重要依据 结合临床选择恰当的病原学检查 检验结果的解释必须结合临床与疗效
35
谢 谢！
36
经纤支镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌 >=105cfu/ml（半定量培养++）
BALF标本>=104cfu/ml（半定量培养+~++） 防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本
>=103cfu/ml（半定量培养+）
30
培养结果诊断意义: 有意义
合格痰标本培养优势菌中度以上生长（>=+++）； 合格痰标本培养少量生长，但与涂片镜检结果一
27
痰标本的污染问题
接种前洗涤：用无菌生理盐水顺次漂洗，可减 少咽部污染菌100-1000倍；
定量培养培养到病原菌>=107cfu/ml，如<= 104cfu/ml则为污染菌；介于两者之间，建议重 复，如连续分离到同一细菌105~ 106cfu/ml二次 以上，亦可认为是病原菌；
标准四区划线法接种法作半定量培养，与定量 培养有较好的相关性。
13
肺炎支原体：确诊
标本 NPS或痰 血
方法 支原体分离 双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上)
NPS: 鼻咽分泌物
14
肺炎支原体：快速诊断
标本 NPS 或痰
血
方法 支原体抗原检测 (ELISA,CIE, COA,LA,RIA) 支原体核酸测定 (PCR, Gene probe) 血特异IgM (IgM capture, IFA)
20
PCR与间接颗粒凝集试验的比较
Kim NH. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(10):897-903.
21
PCR与间接颗粒凝集试验的比较
PCR更适用于年幼和免疫损害患儿MP感染的 早期诊断
–PCR阳性而血清学阴性患儿常更为年幼、免疫 功能常有损害
–1岁以内MP感染者血清抗体滴度明显低于5岁以 上患儿
2
我国肺炎病人数庞大
3
Bull WHO,2008;86(5):408
肺炎列全球年幼儿童死亡首位
Bull WHO,2008;86(5):408 4
肺炎是5岁以下儿童的第一位死因
中华预防医学杂志，2005；39（4）：260
5
CAP治疗的主要药物：抗生素
年龄＜3岁、原有基础的心肺疾患、
重症肺炎、胸片已有明显斑片状阴影、 病变呈灶性或叶性浸润特征时有应用 抗生素指征
中华儿科杂志1999；37(8):502
25
病原学诊断—痰标本的采集
抗生素应用前采集； 清水反复漱口，用力咯痰； 鼻咽深部吸痰，或诱导痰； 及时送检并接种。
26
合格的痰标本
接种前细胞学筛选：直接涂片光镜 检查每低倍视野鳞状上皮细胞<10个、 白细胞>25个，或鳞状上皮细胞：白细 胞< 1：2.5 ，为污染较少的合格标本；
致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）； 入院3 天内多次培养到相同细菌。
31
培养结果诊断意义: 无意义
痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（草绿色 链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类 白喉杆菌等）；
痰培养为多种病原菌少量生长（<+++）。
32
血/胸水培养
国外肺炎血培养阳性率7％-17％，合并败血 症者较高；
10
脱落上皮细胞病毒抗原免疫荧光检测
11
影响病毒抗原检测的主要因素
呼吸道脱落上皮细胞的数量 抗原检测试剂的质量 实验技术
12
影响病毒抗原检测的主要因素
假阴性
– 脱落上皮细胞数量过少 – 抗原检测试剂敏感性差 – 实验技术操作问题 – 疾病后期（不再排病毒）
假阳性
– 抗原检测试剂特异性差
15
影响抗体检测的因素
假阴性
– 抽血时间过早（未产生IgM) – 免疫反应差（未产生IgM) – 抗原检测试剂敏感性差 – 实验技术
假阳性
– 抗原检测试剂特异性差
16
影响DNA检测的主要因素
假阳性
– 标本污染
假阴性
– 实验技术（血性标本、抽提损失等） – 疾病后期
17
PCR与间接颗粒凝集试验的比较
正确解读肺炎病原学检查结果
浙江大学附属儿童医院呼吸科 陈志敏
1
儿童CAP的重要性
RTI是人类最常见的疾病，婴幼儿尤为高发 CAP是全球儿童单一病种死亡最主要的原因，
每年超过200万儿童因此而死亡。
(Bryce J, et al. Lancet, 2005;365:1147)
5岁以内儿童CAP年发病率34-40/1000（欧州、 北美），发展中国家更常见、更严重。 （Cunha BA. Infection, 2004;32:98)
8
病毒病原学：确诊
标本 NPA或痰 血
方法 病毒分离 双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上)
NPA: 鼻咽吸出物（脱落细胞）
9
病毒病原学：快速诊断
标本 NPA 或痰
血
方法 病毒抗原检测 (ELISA,CIE, COA,LA,RIA) 病毒核酸测定 (PCR,RT-PCR, Gene probe) 血特异IgM (IgM capture, IFA)
28
纤支镜取材与防污染技术
毛刷分泌物涂片、染色镜检； 导管吸引、分泌物培养； 防污染毛刷、尤其是双腔管保护性标
本刷（Protected specimen brush,PSB) (Finferlay, 1979); 支气管肺泡灌洗液（BAL）培养。
29
培养结果诊断意义: 确定
痰定量培养培养到病原菌>=107cfu/ml，如<= 104cfu/ml则为污染菌；介于两者之间，建议重 复，如连续分离到同一细菌105~ 106cfu/ml二次 以上，亦可认为是病原菌；
6
抗生素选择的原则
有效（针对病原菌） 安全性 经济、简便
7
儿童CAP的首次治疗都是经验性的
根据以下资料判断可能的病原
– 流行病学资料（季节、流行谱、接触史、
细菌耐药动态）
– 临床特征（年龄、临床表现、基础情况） – 胸片 – 血常规、CRP等
病原学检查对难治性、重症肺炎至关重要
–PCR阳性MP感染患儿咳嗽病程明显短于依据血 清学诊断而PCR阴性的患儿
Kim NH. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(10):897-903.
22
细菌性肺炎的诊断—细菌培养
影响细菌培养结果判断的因素
– 正常菌群及定植菌问题 – 标本质量：取材困难 – 培养基要求 – 抗生素应用的影响 – 送检不及时
33
病原学不明的影响因素
抗菌素的经验使用是CAP病原学不明最常见的 原因
– One single dose: 肺炎链球菌培养阴性(Thorax 1989,44:1031)
– 未使用抗菌素将使肺炎链球菌检出率提高1倍（Q J Med 1987, 239:195）
23
细菌性肺炎的诊断
肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患 儿和医生均不易接受
咽拭子意义不大 痰取材困难，且易受咽部细菌污染 纤支镜下取材，尤其是防污染技术的应用
24
鼻咽分泌物细菌培养
北京地区156名学龄前儿童鼻咽分泌物Hale Waihona Puke Baidu菌培 养
培养阳性率100％ 肺炎球菌35.9％ 副流感嗜血杆菌24.4％ 金黄色葡萄球菌17.3％ 流感嗜血杆菌12.8％
Kim NH. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(10):897-903.
18
PCR与间接颗粒凝集试验的比较
Kim NH. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(10):897-903.
19
PCR与间接颗粒凝集试验的比较
Kim NH. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(10):897-903.
– 抗原法和PCR可以提高肺炎链球菌的检出率
Eur Respir J 2002,20:1254
34
总结
病原学检查是肺炎治疗的重要依据 结合临床选择恰当的病原学检查 检验结果的解释必须结合临床与疗效
35
谢 谢！
36
经纤支镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌 >=105cfu/ml（半定量培养++）
BALF标本>=104cfu/ml（半定量培养+~++） 防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本
>=103cfu/ml（半定量培养+）
30
培养结果诊断意义: 有意义
合格痰标本培养优势菌中度以上生长（>=+++）； 合格痰标本培养少量生长，但与涂片镜检结果一
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痰标本的污染问题
接种前洗涤：用无菌生理盐水顺次漂洗，可减 少咽部污染菌100-1000倍；
定量培养培养到病原菌>=107cfu/ml，如<= 104cfu/ml则为污染菌；介于两者之间，建议重 复，如连续分离到同一细菌105~ 106cfu/ml二次 以上，亦可认为是病原菌；
标准四区划线法接种法作半定量培养，与定量 培养有较好的相关性。
13
肺炎支原体：确诊
标本 NPS或痰 血
方法 支原体分离 双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上)
NPS: 鼻咽分泌物
14
肺炎支原体：快速诊断
标本 NPS 或痰
血
方法 支原体抗原检测 (ELISA,CIE, COA,LA,RIA) 支原体核酸测定 (PCR, Gene probe) 血特异IgM (IgM capture, IFA)
20
PCR与间接颗粒凝集试验的比较
Kim NH. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(10):897-903.
21
PCR与间接颗粒凝集试验的比较
PCR更适用于年幼和免疫损害患儿MP感染的 早期诊断
–PCR阳性而血清学阴性患儿常更为年幼、免疫 功能常有损害
–1岁以内MP感染者血清抗体滴度明显低于5岁以 上患儿
2
我国肺炎病人数庞大
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Bull WHO,2008;86(5):408
肺炎列全球年幼儿童死亡首位
Bull WHO,2008;86(5):408 4
肺炎是5岁以下儿童的第一位死因
中华预防医学杂志，2005；39（4）：260
5
CAP治疗的主要药物：抗生素
年龄＜3岁、原有基础的心肺疾患、
重症肺炎、胸片已有明显斑片状阴影、 病变呈灶性或叶性浸润特征时有应用 抗生素指征
中华儿科杂志1999；37(8):502
25
病原学诊断—痰标本的采集
抗生素应用前采集； 清水反复漱口，用力咯痰； 鼻咽深部吸痰，或诱导痰； 及时送检并接种。
26
合格的痰标本
接种前细胞学筛选：直接涂片光镜 检查每低倍视野鳞状上皮细胞<10个、 白细胞>25个，或鳞状上皮细胞：白细 胞< 1：2.5 ，为污染较少的合格标本；
致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）； 入院3 天内多次培养到相同细菌。
31
培养结果诊断意义: 无意义
痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（草绿色 链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类 白喉杆菌等）；
痰培养为多种病原菌少量生长（<+++）。
32
血/胸水培养
国外肺炎血培养阳性率7％-17％，合并败血 症者较高；
10
脱落上皮细胞病毒抗原免疫荧光检测
11
影响病毒抗原检测的主要因素
呼吸道脱落上皮细胞的数量 抗原检测试剂的质量 实验技术
12
影响病毒抗原检测的主要因素
假阴性
– 脱落上皮细胞数量过少 – 抗原检测试剂敏感性差 – 实验技术操作问题 – 疾病后期（不再排病毒）
假阳性
– 抗原检测试剂特异性差
15
影响抗体检测的因素
假阴性
– 抽血时间过早（未产生IgM) – 免疫反应差（未产生IgM) – 抗原检测试剂敏感性差 – 实验技术
假阳性
– 抗原检测试剂特异性差
16
影响DNA检测的主要因素
假阳性
– 标本污染
假阴性
– 实验技术（血性标本、抽提损失等） – 疾病后期
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PCR与间接颗粒凝集试验的比较
正确解读肺炎病原学检查结果
浙江大学附属儿童医院呼吸科 陈志敏
1
儿童CAP的重要性
RTI是人类最常见的疾病，婴幼儿尤为高发 CAP是全球儿童单一病种死亡最主要的原因，
每年超过200万儿童因此而死亡。
(Bryce J, et al. Lancet, 2005;365:1147)
5岁以内儿童CAP年发病率34-40/1000（欧州、 北美），发展中国家更常见、更严重。 （Cunha BA. Infection, 2004;32:98)
8
病毒病原学：确诊
标本 NPA或痰 血
方法 病毒分离 双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上)
NPA: 鼻咽吸出物（脱落细胞）
9
病毒病原学：快速诊断
标本 NPA 或痰
血
方法 病毒抗原检测 (ELISA,CIE, COA,LA,RIA) 病毒核酸测定 (PCR,RT-PCR, Gene probe) 血特异IgM (IgM capture, IFA)
28
纤支镜取材与防污染技术
毛刷分泌物涂片、染色镜检； 导管吸引、分泌物培养； 防污染毛刷、尤其是双腔管保护性标
本刷（Protected specimen brush,PSB) (Finferlay, 1979); 支气管肺泡灌洗液（BAL）培养。
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培养结果诊断意义: 确定
痰定量培养培养到病原菌>=107cfu/ml，如<= 104cfu/ml则为污染菌；介于两者之间，建议重 复，如连续分离到同一细菌105~ 106cfu/ml二次 以上，亦可认为是病原菌；
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抗生素选择的原则
有效（针对病原菌） 安全性 经济、简便
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儿童CAP的首次治疗都是经验性的
根据以下资料判断可能的病原
– 流行病学资料（季节、流行谱、接触史、
细菌耐药动态）
– 临床特征（年龄、临床表现、基础情况） – 胸片 – 血常规、CRP等
病原学检查对难治性、重症肺炎至关重要
–PCR阳性MP感染患儿咳嗽病程明显短于依据血 清学诊断而PCR阴性的患儿
Kim NH. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(10):897-903.
22
细菌性肺炎的诊断—细菌培养
影响细菌培养结果判断的因素
– 正常菌群及定植菌问题 – 标本质量：取材困难 – 培养基要求 – 抗生素应用的影响 – 送检不及时