慢性心力衰竭病人标准护理计划

慢性心力衰竭病人标准护理计划

一、气体交换受损

（一）相关因素

1．肺循环瘀血。

2．肺部感染。

3．不有有效排痰与咳嗽。

（二）主要表现

1．劳力性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀。

2．咳嗽、咳痰、咯血。

3．呼吸频率、深度异常。

（三）护理措施

1．协助病人采取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。2．为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。

3．根据病人缺氧程度予以（适当）氧气吸入，一般缺氧1—2L/min，中度缺氧3—4L/min，严重缺氧及肺水肿4—6L/min。肺水肿病人用20—30%酒精湿化氧气吸入。

4．协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道畅通。

5．教会病人正确咳嗽与排痰方法：

（1）尽量坐直，缓慢地深呼吸。

（2）屏气3—5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。

6．病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。

7．向病人/家属解释预防肺部感染法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。

二、心输出量减少

（一）相关因素

1．心脏前负荷增加。

2．心脏后负荷增加。

3．原发性心肌损害。

（二）主要表现

1．尿少、皮肤苍白、心动过速、血压降低、疲乏无力等。

2．呼吸困难。

（三）护理措施

1．严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。

2．观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。

3．按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄入。4．准确记录24h出入水量,维持水、电解质平衡。

5．观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引进洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。

三、体液过多

（一）相关因素

1．静脉系统瘀血致毛细血管压增高。

2．肾素-血管压紧张素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。

3．肾灌注量减少，尿量排出减少。

（二）主要表现

1．病人身体下垂部位水肿，甚至全身水肿，皮肤绷紧而光亮。

2．尿量减少，体重增加。

3．精神差，乏力，焦虑不安。

（三）护理措施

1．予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水肿1g/d、中度水肿3 g/d、轻度水肿5 g/d。

2．抬高下肢增加静脉回流，减轻水肿。

3．每周称体重2次。

4．保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损与褥疮形成。

5．协助病人做好生活护理，防止下床进跌倒。

6．应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。

四、活动无耐力

（一）相关因素

1．心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。

2．病情严重，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。

3．胃肠道瘀血引进食欲不振、进食减少。

（二）主要表现

1．生活不能自理。

2．生活持续时间短。

3．主诉疲乏、无力。

（三）护理措施

1．鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。2．根据心功能决定活动量：

（1）心功能Ⅰ级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。

（2）心功能Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。

（3）心功能Ⅲ级：严格限制体力活动。

（4）心功能Ⅳ级：绝对卧床，生活护理由护士完成。

3．逐渐增加活动量。告诉病人/家属限制活动的指征：出现呼吸、脉搏加快，呼吸困难，发绀，出汗等；活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。

4．让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。

5．指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。

五、预感悲哀

（一）相关因素

1．疾病的影响。

2．对治疗及预后缺乏信心。

3．对死亡的恐惧。

（二）主要表现

1．精神委縻、消沉、失望。

2．容易激动。

3．治疗护理欠合作。

（三）护理措施

1．病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。2．耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。

3．与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。

4．尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。

5．提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。6．必要时录找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心。六、知识缺乏

（一）相关因素

1．缺乏知识来源。

2．认知能力有限。

3．对疾病与治疗缺少了解。

（二）主要表现

1．对目前健康状况有不正确认识和感受，如不安、猜疑、焦虑等。

2．病人不能正确配合治疗与护理。

（三）护理措施

1．选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：

（1）慢性心力衰竭的原因、治疗、病程。

（2）慢性心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。

（3）慢性心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应及时就医。

2．饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。

3．活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。4．预感感冒，注意保暖，避免情绪激动。

5．宣教常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用。