肝癌影像学鉴别诊断
小肝癌的影像学诊断进展
４６３《求医问药》下半月刊Ｓｅｅｋ Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｎｄ Ａｓｋ Ｔｈｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ２０１２ 年第 １０ 卷 第 ５ 期 肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的５５％，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手。小肝癌（ＳＨＣＣ）是相对于大肝癌而言的，癌瘤较小，临床上无明显症状和体征，故又称为亚临床肝癌或早期肝癌，及时准确地诊断，对临床治疗及提高患者生存率具有重要意义，随着医学影像学的发展，ＣＴ、ＭＲＩ等大型仪器普遍应用于临床，肝癌的早期诊断准确率明显提高。本文结合国内外参考文献，就有关ＳＨＣＣ的各种影像学诊断进展作综述如下。 １ 小肝癌的病理特点 按世界卫生组织（ＷＨＯ）分类法［１］，肝癌细胞组织学类型分为４型：梁索型、假腺管型、实体型、纤维硬化型，以梁索型最多见，其组织学类型与正常肝组织类似，瘤实质呈细胞索样结构，基质由含血的衬以单层内皮细胞的血窦组成。小肝癌（ＳＨＣＣ）的定义尚未统一，中国肝癌病理协作组的判定标准是：单个癌结节最大直径≤３ｃｍ，多个癌结节数目不超过２个，最大直径之和≤３ｃｍ。随着影像学的不断发展，现已能发现直径＜１ｃｍ的微小肝癌。小肝癌具有以下特点：①分化多与癌灶大小有关。甚小的癌灶７５％左右以Ｉ级为主，ＩＩ级少见，组织结构以分化好的梁状型为主。流式细胞技术示６６．７％小肝癌细胞主要为二倍体，随肿瘤增大，多倍体和异倍体增多。②具有膨胀性生长和浸润性生长的特点。膨胀性生长为主的癌灶呈球形，边界清楚，约６０％有包膜；浸润性生长为主的癌灶边界常不规则，无包膜形成，癌周有炎性浸润。③小肝癌极少伴有卫星结节（３％）。④约３０％的小肝癌镜下见血管内癌栓，个别小肝癌伴远处转移。⑤癌周多有肝病背影，其中８０％合并肝硬变，７５％有慢性肝炎。目前肝癌的治疗效果不尽人意，其原因之一就在于诊断明确时已处于发病的最后阶段，另一原因在于治疗的不彻底［２］。大量临床实践证明，积极采取治疗的小肝癌患者预后与大肝癌截然不同．对于发现早的ＳＨＣＣ患者，无论采取何种治疗，均能明显提高患者５年生存率，降低复发率［３］。ＳＨＣＣ的发生发展复杂，病灶内可见脂肪变性、凝固性坏死、出血、透明细胞形成、液化坏死、纤维化等多种改变。 ２ 小肝癌的诊断方法 大部分小肝癌是在慢性肝脏疾病基础上发生，早期只表现为轻微肝损害，诊断主要依靠检测血清ＡＦＰ和超声常规普查，往往漏诊。目前临床上仍以肝穿刺病理组织学检查作为诊断ＳＨＣＣ的金标准，然而因其属有创伤性检查，且活检样本不能代表整个病灶，并有可能导致癌细胞的转移，所以不宜反复进行而受到限制。而各种肝癌血清学指标都有一定比例的假阴性或假阳性，不能单独作为诊断标准，通过综合性现代影像学技术，结合血清学检查已基本可以实现ＳＨＣＣ的定性和定位诊断。 ３ 小肝癌影像学诊断技术进展 小肝癌的影像学检查主要有超声、ＣＴ和ＭＲＩ等，超声检查具有无创伤、快速、经济、可重复、无放射性等优点，基本能反映ＳＨＣＣ的异常图像特征，可以作为普查，是诊断小肝癌的首选方法。而ＣＴ和ＭＲＩ的增强扫描显示小肝癌有“速升速降”的强化特征［４］。因此，超声、ＣＴ和ＭＲＩ等技术在ＳＨＣＣ的诊断中均发挥重要作用。 ３．１ 超声（ＵＳ）对ＳＨＣＣ的诊断价值 超声对小肝癌的诊断检出率较高，但定性诊断率较低。直径＜２．５ｃｍ的小肝癌多表现为境界清晰的低回声肿块，周围还可见声晕，随着肿瘤病灶的增大，高回声及不均匀回声所占比例增加［５］。小肝癌癌肿生长方式和内部 结构不同，其声像图变化也不完全一致。结合彩色多普勒及能量多普勒超声、二维声像图特征及血流动力学改变进行综合性分析研究，能够在患者没有临床症状和体征时检出。二维超声结合彩色多普勒被公认为ＨＣＣ诊断的首选和有效方法，彩色多普勒显像可观察病变内部和边缘回声及血流分布状况，检查时易受机器灵敏度及生长角度、肝脏背景等因素的影响，使病灶内血流显示率降低，不易检测到病变内部的血流信号，使ＳＨＣＣ彩色多普勒显像的血流显示率减低［６］。能量多普勒血流显像法（ＰＤＩ）的敏感性和特异性均显著高于彩色多谱勒（ＣＤＦＩ）。ＰＤＩ尤其有利于显示低流量、低流速的血流信号，还可同时显示空间相互成角的血管，故显示的血流信号更丰富，但ＰＤＩ也有其自身的局限性，如不能显示血流的方向和速度，也无量化标准，易受脏器活动的影响而产生伪像［７］。这些缺点可通过超声造影来弥补。３．２ 超声造影（ＣＥＵＳ）诊断ＳＨＣＣ ＣＥＵＳ又称增强超声成像，是目前一种重要的新型影像诊断技术，是能实时检测ＳＨＣＣ的组织血流动态改变特征的有效方法［８］。在外周静脉注入造影剂后，通过探测以对比剂所产生的微气泡为散射体的谐波信号，可以明显提高多普勒信号强度，提高信噪比，明显改善血流显示率，能充分克服由于肿瘤大小及太深而对其血流显示不佳的弊端，能清晰的观察病变组织的的微循环结构，并对其强化特点进行动态观察。陈敏华等［９］认为高分化ＨＣＣ存在肝动脉和门静脉双重供血，造影剂从门静脉持续注入而导致微泡不退，在动脉相造影剂全部由肝动脉快速灌注而在门脉相造影剂大部分从门静脉持续灌注，这可能是造成模式“快增强慢消退”的组织病理基础，中低分化ＳＨＣＣ主要由肝动脉滋养，而且逐渐侵蚀门静脉和肝动脉形成动静脉瘘，使原有门静脉逆流，或者大量血管生成因子促使新生血管的形成，联通邻近肝静脉分支而成为回流血管，从而加速了造影剂的廓清，表现为“快增强快消退”回声特征。ＣＥＵＳ主要用于常规超声或其他检查发现病变的前提下［１０］，其诊断的准确率同增强ＣＴ和ＭＲＩ一样高。 ３．３ ＣＴ检查诊断ＳＨＣＣ 螺旋ＣＴ的扫描速度快，一次屏气１５～３０秒就可以进行全肝扫描，可实现双期及多期增强扫描，对小肝癌动脉期、门静脉期等不同时段进行扫描，较真实地反映了肝癌双重供血的特点，使小肝细胞癌检出率明显增加，已成为小肝癌定性诊断的重要手段。但由于扫描时间仍相对较长，若病灶所处的位置不同，不在真正动脉期，无法显示其血供特点，造成一定程度上的漏诊。多层螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）不仅有更快的Ｚ轴扫描速度，而且纵向分辨率提高，可采用较薄层厚进行容积扫描，能在较短的时间内完成靶器官全程的扫描，克服了以往单层螺旋ＣＴ扫描时间过长的缺点［１１］。由于大部分ＳＨＣＣ血供丰富，主要由肝动脉供血，而肝实质主要由门静脉供血，在动脉期内，肿瘤与肝实质之间有明显差异，故典型表现为肝动脉期明显强化，呈高密度；门脉期肝实质强化达到峰值，而ＳＨＣＣ密度下降为等或低密度；延迟期病灶的密度进一步下降为低密度，呈“速升速降”的强化曲线特征，此类典型表现约占６０％［１２］，易于检出和定性。有少数病灶表现为肝动脉期轻度强化（与平扫相比），呈等密度，而门脉期和延迟期为低密度，提示少数ＳＨＣＣ血供较少，动脉期仅为轻度强化，但门脉期和延迟期强化下降，其强化曲线仍属“速升速降”型，此类表现约占１２％［１３］。而小肝癌ＣＴ扫描不典型表现为：在动脉期－门脉期－延迟期中表现为高－高－高密度或高－等－等密度［１３］，此类强化方式少见。目前多期动态螺旋ＣＴ增强扫描已成为检测和诊断ＳＨＣＣ的标准技术，可以显示肿瘤和肿瘤周围组织的变化，这种变化是由于肿瘤细胞和正常肝细胞对对比剂成分的摄取不同造成，因其扫描和成像速度更快，密度和空间分辨率更高，能更准确地观察病灶内的细节和血供情况，明显提高了ＳＨＣＣ的检出率［１４］。近几年来，ＣＴ技术与血管造影相结合，对ＳＨＣＣ特别是≤１ｃｍ的微小肝癌的检出率优于ＣＴ多期动态扫描，如肝动脉内插管注射对比剂增强的肝脏动脉ＣＴ（ＣＴＨＡ）、于肠系膜上动脉或脾动脉注射对 小肝癌的影像学诊断进展 韦玉乐 （广西田东县人民医院放射科 广西 田东 ５３１５００） 【中图分类号】Ｒ７３５．７【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－２５２３（２０１２）０５－０４６３－０２
肝癌的MRI诊断与鉴别诊断
肝癌的MRI诊断与鉴别诊断 第二军医大学第一附属医院放射科陆建平 磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)的原理完全不同于传统的X线影像学，它是一种多参数成像的新技术，软组织对比优良，提供的信息量最为丰富，能做任意方向的断面成像。十年多的实践证明，MRI具众多突出的优点而对肝内病变的检出、定位和定性，较其他影像学有其独到之处，正逐渐成为大部分肝脏占位病变诊断的主要检查方法之一，部分病变甚至是首选检查。 肝脏是全身最大的器官，结构复杂，病变的种类繁多。MRI有多种检查方法，取决于扫描序列参数的变化组合，也可选择不同种类的造影剂作特殊的增强检查，然而全部MRI扫描方法都用于每一例检查是不现实的，因此检查前当班医生明确检查目的、解决什么样的问题至关重要。例如对疑有肝脏占位的患者，MRI检查通常要明确病灶的有无、多少、精确的部位、内部质地、病灶内血供、门腔静脉有无受累甚至组织的特异性等等。要达到这些目的，检查前应详细了解病史及体征，与临床医生作必要的沟通，深入研究其他已经完成的影像检查材料，然后选择有针对性的扫描方法及序列。此外，当今国内MR机的品牌很多，场强高低不一，图像质量参差不齐，每一位医生必须熟知所使用机器的特性，从诊断的角度出发，充分发挥机器优势，避免无效的检查，尽可能减少患者的精神及经济负担。我们认为中高场MR机的肝脏检查才能保证图像质量，满足诊断要求。 一、肝癌的MRI检查技术 随着MR机性能的改善，可供选择的扫描条件、序列很多，参数变化很大，何为肝脏MRI最佳常规扫描方法确实难以规范，基本原则是优先保证图像质量，力争获取更多病灶信息，兼顾省时快速。 (一）扫描前准备 1.病人须禁食检查前一餐，以防胃肠道内容物与病变相混淆或掩盖病变。检查前30分钟可口服0.1～0.2mmol／Ｌ浓度的枸缘酸铁胺溶液500～1000ml，作为阴性对比剂，以区别胃肠道与肝脏。也有使用阳性对比剂，如钆－二乙烯五胺乙酸(Gd-DTPA)的稀释液，其效果不如阴性对比剂。 2.病人取仰卧位，将肝脏部位放置在体部线圈或相控阵线圈的中央，嘱病人不必紧张，平静呼吸。如果采用非屏气扫描序列，最好用腹带加压上腹部，减少由腹式呼吸引起的伪影，过分肥胖者使用腹带效果不甚理想。目前在多数大型教学医院，通常拥有新颖的高场MR机（场强1.5T以上），一般选择使用腹部相控阵线圈，可明显提高图像的信噪比和空间分辨率，肝脏检查因此而被改进为常规的屏气扫描。 3.对需作屏气扫描的患者，宜先训练屏气方法，并告知大约屏气时间。 4.对需作增强的患者可预置非金属针管及抗凝导管，也可预接高压注射器。 (二）平扫 横断面成像是肝脏扫描的基本方位，层厚要求在8mm 以下，层间距1mm左右，共15～20层覆盖整个肝区，扫描野头足侧各加一个饱和区可减少呼吸运动及血管搏动伪影。 1.Ｔ1加权像
肝癌的CT诊断和鉴别诊断
肝癌的CT诊断和鉴别诊断 复旦大学附属中山医院放射科 周康荣 螺旋CT在肝脏检查中的优势非常明显,除一般或共同的优点外,如容积扫描和采样以及一次屏气扫描减少病灶的漏检,部分重叠重建也可增加小病灶的检出率等,其最突出的优点是利用肝脏双重血供的特点,发挥螺旋CT扫描速度快可以控制扫描期相的优势,进行动脉期、门静脉期，或者双期甚至多期增强扫描。以往的常规CT即使采用动态扫描也难以完成某一期相的全肝扫描。至于采用何种方式扫描，必须结合具体病例和临床要求而定。螺旋CT可提高小的局灶性占位病灶的检出率，对这些病例,螺旋扫描应列为常规。增强扫描，究竟采用何期扫描，以及采用单相、双相还是多相（多期）扫描，不同学者意见略有分歧。综合多数学者以及我们自己的经验认为，凡富血供的病灶动脉期扫描最具诊断价值，故必不可少，但单纯动脉期扫描，有其固有的一些缺点，门静脉期扫描可克服和弥补其不足，因此一般作双期扫描为宜。临床上经常遇到的富血供病灶主要为原发性肝细胞性肝癌（HCC）、海绵状血管瘤、局灶性结节增生（FNH）、腺瘤和部分肉瘤，有5%-12%为转移性病灶，后者主要见于甲状腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、神经内分泌肿瘤，如胰岛细胞瘤、类癌等转移，结肠癌和胃癌中的少数转移灶也可能为富血管病灶。对少血供病灶，门静脉期增强扫描其检出率明显高于动脉期，一般作单相门静脉期扫描即可。这类病灶临床上主要见于大多数转移性肝癌，以及少数原发性肝癌和机化性血管瘤等。由于临床情况往往较复杂，事先难以预料病灶血供情况，故需灵活掌握和结合本单位具体情况而定。如临床上疑及肝癌患者，双期扫描较为合适。如已知为肝外原发性肿瘤患者，特别是结肠癌或胃癌病例，无论是术前检查或术后随访，一般作门静脉期扫描即可，当然小部分人也推荐采用双期扫描，其优点为检出率也许略有增加，但必然增加患者的曝光量，延长检查时间，摄片数量也增加，故各有得失。 弥漫性肝脏病变，如脂肪肝和肝硬化等的CT检查，螺旋扫描较常规CT 扫描并无很大优势。增强扫描单独取门静脉期即肝实质期即可。当然如果临床目的是为了检出或排除合并占位病灶，则检查原则和方案同局灶性病变。 一、肝脏局灶性病变
肝癌影像诊断
肝癌影像诊断 （一）肝癌的分期 T：原发性肿瘤，N：淋巴结，M：转移 T1：肝脏单发肿瘤，肿瘤最大直径在2cm或以下，无血管受侵 T2：T1中3项条件之一不符合者 T3：T1中3项条件有2项不符合者 T2、T3二者中包括多发肿瘤但局限于一叶者 T4：多发肿瘤分布超过一叶或肿瘤累及门静脉或肝静脉的主要分支 N：局部淋巴结；N0：无局部淋巴结转移；N1：局部淋巴结转移 M：远处转移；M0：无远处转移；M1：远处转移 （二）肝癌的影像学检查方法及其选择 肝癌的影像学检查方法有超声、CT、MRI、血管造影、核素扫描、PET等。超声检查是临床上应用最广泛最经济的检查方法。其检查对人体无损伤，一般不需要用造影剂或做特殊的检查前准备，对鉴别囊实性病变及肝内、外病变的敏感性高。超声检查可以作多方位、多层面的扫描，易于发现病变。且可通过肝内血管、胆囊、韧带的部位而对病变的定位作出判断，部分肝癌的定性诊断也可通过肿瘤的回声特点而作出判断。超声检查的最大局限性是诊断的准确性取决于操作医生的技术及经验。 全身CT扫描应用于临床以来肝脏是最常用的检查器官之一。随着检查仪器、造影剂的改进而不断完善，诊断准确性不断提高。CT平扫可以显示密度较高的转移瘤，如类癌、肾癌、乳腺癌等的肝转移玉林银丰国际中药港增强扫描的目的主要是形成肝实质与病灶之间的密度差，以利诊断。由于正常肝实质大部分由门静脉供血，肝肿瘤主要由肝动脉供血，二者之间有一定的时间差，也就形成了密度差。CT平扫加动态增强扫描可以了解肝脏肿瘤的位置，肿瘤的特点及对肝脏肿瘤进行定性诊断。 MRI是继CT后影像诊断领域的又一重大进展，MRI的特点是组织对比分辨率高，能多方位成像，可通过其丰富的技术参数对肝脏肿瘤的诊断与鉴别诊断提供非常准确和很有价值的影像资料。增强扫描则可进一步提高诊断的准确性。多方位成像可对肝脏肿瘤的定位提供准确的信息，为临床治疗提供有力的依据。 （三）肝癌的影像表现 1.超声肝癌在超声检查时，多为低回声，且相对较均匀，约占80%；肿瘤周边可见低回声的晕环（50-70%），晕环的的厚度约为肿瘤的1/10，如果肿瘤内部有脂肪变性、肝窦扩张、出血、坏死、间质纤维变等，其内部回声可不均匀。 2.CT大部分肝癌表现为单发或多发的肿块或结节。平扫时密度低于邻近肝组织，约12%的肝癌与正常肝实质的密度相等。增强扫描动脉期见肿瘤呈高密度，但由于其内的动、静脉分流，血流增速，高密度持续约20-30秒后很快即表现为密度不均，低于周围肝实质。肿瘤的纤维包膜在早期呈低密度，但在15分钟以后可呈高密度。表现为边缘不锐利但厚薄较均匀的细环影，这是包膜中纤维组织血供少，但细胞外间隙大，造影剂廓清较慢的缘故。 3.MRI肝癌的细胞学特征与其MR成像的表现有一定的关系。一般而言在T1WI由于瘤组织的T1弛豫时间较正常肝组织长，肝癌主要表现为低信号。这对于巨块型和结节型肝癌MRI能很好的显示肿瘤的部位、大小和范围，而对于弥漫型肝癌由于肿瘤与周围肝实质分界不清，MRI常不能显示出病变的范围。中国生物治疗网www.chinaswzl.com杨教授特别指出，肺癌的早期症状另外有20.8%的病灶表现为与肝实质相同的中等信号，甚至是中高信号。可能与肿瘤内铜含量较高及瘤内脂肪变性和出血变化有关。早期肝癌在T1WI常可表现为中高信号强度，相反在T2WI则与肝脏信号相似，其原因可能是瘤内有脂肪或脂肪变性。通过化
肝癌影像的鉴别诊断
肝细胞癌 ?CT平扫 ?大多数为球形稍低密度灶，较大癌灶常发生出血、坏死和囊变而致密度不均，中心部密度更低新鲜出血密度增高 ?多数病变境界模糊，但小肝癌、结节型和有包膜的肝癌则境界清楚 ?少数肝癌可伴有钙化。
增强扫描 ?动脉期：明显强化密度高于正常肝组织 ?门脉期和肝实质期：密度迅速下降低于正常肝造影剂“快进快出” ?部分肝癌增强等密度低密度 ?侵犯转移征象： 肝叶增大 管道和肝门推移 侵犯门脉充盈缺损,提示门静脉闭塞或瘤栓 肝门、腹膜后淋巴结肿大
MRI ?在T1图像上表现为稍低信号肿块，在T1图像上，肿瘤中心见有稍高信号或信号更低些，前者表明肿瘤中心出血或脂肪变性，后者代表液化坏死?T2图像为稍高信号。肿瘤在T2图像上虽表现为高信号，但在重T2图像上信号则迅速下降。 ?血管受侵和假包膜的显示是诊断的可靠征象，假包膜为环绕肿瘤周围窄的低信号圈，为肿瘤周围被挤压的纤维组织和肝细胞构成。静脉内瘤栓表现为血管腔内持续存在的信号
鉴别诊断 肝硬化再生结节 ?由于结节包绕隔氏鞘，CTAP时可见结节内的门脉血流?铁沉积在MRI的T2像上表现为低信号 ?内含Kupffer细胞，可特异性摄取亲网状内皮系统靶向造影剂。 ?由于再生结节发生于肝硬化的基础上，CT平扫和增强表现为低密度结节，MRI表现为T1高信号，其影像学表现与肝癌很相似。 ?CT平扫、MRI T1像与肝癌很难鉴别。当有铁质沉着时MRI的T2像表现为低信号，CT和MRI增强扫描的动脉期，没有肝癌的早期动脉供血表现。
海绵状血管瘤 CT平扫血管瘤表现为低于正常肝组织密度的病灶 ?★单发或多发类圆形低密度灶 ?★边缘清晰 ?★小钙化密度 ?★中部可见不规则更低密度
原发性肝癌的诊断标准
原发性肝癌的诊断标准 1.病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组 织学和/或细胞学检查诊断为HCC，此为金标准。 2.临床诊断标准：在所有的实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准，国内、外都认可，非侵袭性、简易方便和可操作强，一般认为主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平；但是学术界的认识和具体要求各有不同，常有变化，实际应用时也有误差，因此，结合我国的国情、既往的国内标准和临床实际，专家组提议宜从严掌握和联合分析，要求在同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三 项时，可以确立HCC的临床诊断： （1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据； （2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(V enous or delayed phase washout )。 ①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌 的特征，即可诊断HCC； ②如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述 肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。 （3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。 3.注意事项和说明。 （1）国外的多项指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都强调对于肝脏占位进行多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查，并且应该在富有经验的影像学中心进行；同时，认为确切的HCC影像学诊断，需要进行平扫期、动脉期、静脉期和延迟期的四期扫描检查，病灶局部应5mm薄扫，并且高度重视影像学检查动脉期强化的重要作用。HCC的特点是动脉早期病灶即可明显强化，密度高于正常肝组织，静脉期强化迅速消失，密度低于周围正常肝组织。如果肝脏占位影像学特征不典型，或CT和MRI两项检查显像不一致，应进行肝穿刺活检，但即使阴性结果并不能完全排除，仍然需要随访观察。 （2）近年来，国内外临床观察和研究结果均提示，血清AFP在部分ICC和胃肠癌肝转移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。尽管ICC的发病率远低于HCC，但两者均常见于肝硬化患者，因此，肝占位性病变伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔细地加以鉴别。在我国和亚太区大部分国家，AFP明显升高患者多为HCC，与ICC相比仍有鉴别价值，故在此 沿用作为HCC的诊断指标。 （3）对于血清AFP≥400μg/L，而B超检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌等；如果能够排除，必须及时进行多排CT和/或动态对比增强MRI扫描。如呈现典型的HCC影像学特征（动脉期血管丰富，而在门静脉期或延迟期消退），则即可诊断HCC。如检查结果或血管影像并不典型，应采用其他的影像模式进行对比增强检查，或对病灶进行肝活检。单纯的动脉期强化而无静脉期的消退对于诊断
肝癌的鉴别诊断
肝癌的鉴别诊断 肝癌 http://www.kangai5.com/ 1、继发性肝癌：继发性肝癌与原发性肝癌比较，继发性肝癌病情发展缓慢，症状较轻，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。常表现为多个结节型病灶，甲胎蛋白（AFP)检测除少数原发癌在消化的病例可阳性外，一般多为阴性。 2、肝硬化：肝癌多发生在肝硬化的基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清甲胎蛋白(AFP)阳性多提示癌变。少数肝硬化患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP 持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量＞75%提示非癌肝病。如果肝硬化病人出现进行性肝肿大，质硬而有结节，影像学诊断揭示占位病变，应当反复检测AFP，严密观察。 3、活动性肝病：以下几点有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎）的鉴别。AFP甲胎球蛋白检查和SGPT谷丙转氨酶必须同时检测，如二者动态曲线平行或同步升高，或SGPT持续升高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大；如二者曲线分离，AFP升高，SGPT正常或降低，则应多考虑原发性肝癌。影象学检查以B超为主，必要时在B超下进行细针肝活检。应反复动态观察，可配合CT和MRI(核磁共振)。 4、肝脓肿：表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现，白细胞数常升高，肝区叩击痛和触痛明显，左上腹肌紧张，周围胸腔壁常有水肿。临床反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。 5、肝海绵状血管瘤:本病为肝内良性占位性病变，常因查