贫血是体外循环心脏手术术后急性肾损伤的独立危险因素论文
体外循环术后体温护理
体外循环术后体温护理 【摘要】目的：观测体外循环术后患者的体温变化及其相应的对策。方法：采用监护仪肛温探头对体外循环心胸手术患者术后持续测量体温,并采取相应的复温或降温措施。结果：287例体外循环术后体温发生异常57例，占19.86%,经合理的复温或降温护理，所有患者均恢复正常体温。结论：维持体温稳定是确保体外循环术后患者顺利渡过危险期的关键，使用暖风毯复温，安全、有效、经济、简便。 【关键词】胸外科手术；体外循环；体温；护理 1临床资料 1.1一般资料：2004年9月～2006年8月我院共实施体外循环手术287例，其中，男165例，女122例，年龄8～72岁（平均4 2.7岁），手术方式有先天性心脏病纠治术、瓣膜置换术和冠状动脉搭桥手术。手术后回监护室体温发生异常57例，占19.86%，其中，低体温46例、高体温11例，分别占16.3%和 3.8%。46例低体温异常者的临床表现有：心率加快、血压不稳定或偏低、心排量降低、频发早搏、尿量减少、四肢厥冷、寒战，需要较大量升压药物才能维持一定血压。 1.2观察方法：患者回病房后立即将测量导线探头插入直肠内距肛门6 cm左右，观察即刻体温。接心电监护仪，观察记录心律、心率、呼吸、血压，以后每15分钟观察记录1次，同时，经常触摸患者的四肢皮肤和远端小动脉搏动，以感知患者四肢的表面温度和血供情况，直至体温恢复正常。 1.3统计学方法：用SPSS统计软件包进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。 2护理措施 2.1低体温的护理：对回监护室后46例直肠温度低于36℃的低体温患者，首先将室温调节至22～25℃。然后分两组采取复温的措施：对22例心律、呼吸、血压起伏较小者采用自然复温，即给予加盖被子、减少翻身或加温静脉输液、使用热水袋（40～50℃）复温；对24例心律、呼吸、血压起伏较大者直接使用专用暖风毯复温。两组均注意：（1）严格的安全措施，防止烫伤或电灼伤。（2）精确观察尿量，合理补充液体。（3）严密监测体温，预防体温反跳。（4）根据心律、血压、心排量、中心静脉压、左房压、尿量和体温上升情况等因素综合判断体内的有效血容量，调整输液速度，确保循环稳定。必要时根据医嘱给予强心、扩血管、利尿药物，减少脏器损伤。在氧气吸入或机械通气治疗时注意加温加湿，维持气道温度35℃。
心脏手术后并发急性肾功能损伤的研究进展
心脏手术后并发急性肾功能损伤的研究进展 近年来伴随着科学水平的提高，心脏外科手术进入了新的纪元，由于手术理念的革新，心脏外科手术适应症也逐步增宽，随着手术患者数量的增加，不仅对外科医生手术难度要求增加了，更加对手术术后管理提出了不小的考验。而体外循环（CPB）是直视下心脏手术的必备条件，CPB所涉及的心脏降温、血流动力学改变、持续血液抗凝、组织缺血后再灌注等，都对术后机体的恢复产生了影响，因此心脏手术术后多伴随诸多并发症，如心律失常、低心排綜合征、急性肾功能损伤等。而急性肾功能损伤（AKI）又是体外循环术后较为常见的并发症，而且它风险高，病情重，一旦出现往往合并多系统器官功能衰竭，所以本文旨在收集和汇总近年来关于心脏手术后并发急性肾损伤的研究报道。 Abstract：In recent years，with the improvement of scientific level，cardiac surgery has entered a new era，because of the innovation of the concept of surgery，the indications of cardiac surgery have been gradually broadened.With the increase in the number of patients undergoing surgery，it not only increases the requirement of surgeon’s operation difficulty，but also puts forward the test of postoperative management.CPB is a necessary condition for open vision cardiac surgery.CPB involves heart cooling，hemodynamic changes，and continuous blood anticoagulation.Tissue ischemia reperfusion and so on all have an impact on the recovery of the body after operation. Therefore，cardiac surgery is accompanied by many complications，such as arrhythmia，low cardiac output syndrome，acute renal function injury，and acute renal function injury（AKI）is a common complication after cardiopulmonary bypass.Because of its high risk and severe condition，it is often associated with multiple system organ failure.Therefore，this paper aims to collect and summarize the recent research reports on acute renal injury after cardiac surgery. Key words：After cardiac surgery；Acute renal function injury；Cardiopulmonary bypass 急性肾损伤（acute kidney injury）是心脏手术术后较为常见的并发症，它的出现往往代表着病情加重、住院时间大大延长以及诊疗方案的复杂化，而急性肾功损伤的出现主要是由于体外循环引起的机体病理生理改变。本文将近期关于体外循环术后合并肾功能损伤的病理生理学机制、诊断标准、危险因素、治疗手段等最新研究综述如下。 1 心脏手术致急性肾功能损伤的病理生理学机制 心脏手术致急性肾损伤的病理生理学机制尚未完全明确，围手术期涉及多因素，而大量研究表明CPB患者由于血流动力学不稳定，CPB过程中涉及到阻断循环、降温、升温、心脏停搏、复温等引起机体缺血再灌注损伤是引起术后急性肾功能损伤重要因素。而血流动力学变化引起肾血流量不足，部分患者自身疾病也可能影响肾脏血供（如主动脉夹层累计肾动脉开口处），围手术期大剂量血管
心脏手术体外循环灌注护士的配合体会
心脏手术体外循环灌注护士的配合体会 【关键词】体外循环灌注配合【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）36-0181-02体外循环是将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外， 在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。这种循环的特点是患者的血液不经过心和肺，而在体外进行气体交换和循环，使心外科医生 可以在安静、无血的心脏上进行精细的手术。现将我院2004 年1 月至2012 年8 月135 例体 外循环手术中灌注护士的配合体会介绍如下。 1 临床资料本组135 例，其中男性51 例，女性84 例，年龄3 岁～ 6 2 岁，平均33.7 岁。病例种类包括：ASD 修补术11 例（其中ASD 修补+PS 矫治2 例），VS D 修补术27 例（其中 V S D 修补+ P D A 结扎2 例），瓣膜手术87 例（其中MVR62 例，AVR7 例，DVR18 例），左 房黏液瘤2 例，瓦氏窦瘤破裂修补3 例，法乐四联症1 例，其它复杂心脏畸形4 例。转流时 间28 ～ 549min, 平均 121 min。 2 术前准备2.1 了解病情手术前一天访视患者，用通俗易懂的语言向患者简述体外循环 方法，最大限度地减轻病人因即将手术引起的极度恐惧、担心和焦虑。了解病情、诊断以及心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况。记录患者的年龄、身高、体重、血型、血红蛋白、血小板数量、出凝血时间。 2.2 备物和制定预充计划根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑 选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回心装置等耗费品。如病情重、手术复杂或灌注时 间长者可考虑使用膜肺。[1] 还要准备术中用的动脉过滤器、循环管道、停跳液灌注管、氧气 过滤器、左右心吸引管、接头以及各种液体、药品、停跳液的准备。根据记录计算转机中流量，计算稀释后血红蛋白，确定是否预充或放血。 2.3 体外循环前检查电源情况、氧气管通畅、氧气管方向、气体平衡、主泵运转情况、 主泵流量校正、摇把准备、地线准备、水箱加水、水管连接情况、水箱控制器调节、漏水试验、氧合器安装排气、排气孔开放、停跳液安装情况、压力监测、氧饱和度监测、左右心吸 引方向和负压、上台物品的准备、核对预充液/药品/库血、术前血气分析、管道扎带加固、 转前核对管理。[2]3 体外循环中的管理3.1 抗凝管理在体外循环中监测A C T，是对肝素抗凝 和鱼精蛋白拮抗肝素用量的常规监测手段。首次体内肝素剂量为300-400u/kg，ACT>480s 可 转机。在转机10 分钟后，每隔30 分钟抽动脉血查ACT，以防肝素消耗。 如ACT<480s，应遵医嘱追加肝素。 3.2 灌注流量管理体外循环中机体氧耗是决定最佳流量的标准。常温下成人灌注流量一 般保持在2.2-2.8l/m2?min-1，平均动脉压维持在50-80mmhg 左右，尽可能地维持血压平稳， 避免发生大的波动。对高血压患者，灌注中可维持血压在较高水平。低温、中浅低温时代谢 率降低，氧耗减少，流量可降低。 3.3 温度管理患者入室前手术室温度应达到24-25℃。降温程度根据手术方式、灌注流量 及阻断时间决定，降温水温应大于4℃，否则易致血液破坏，婴幼儿水温应在15℃左右，根 据手术需要控制降温速度，尽量减少组织温差。心内操作基本完成即可复温。复温时应注意 水温与血温的温度差值不超过10℃，如果两者温度差达到17℃，可产生微气栓。开放升主 动脉前鼻温应达到30℃，心脏复苏后可加快复温，将鼻温复至37℃，肛温复至35-36℃。 3.4 心肌保护良好的心肌保护对体外循环手术的患者至关重要。采用冷晶体或含血心脏 停跳液经主动脉灌注、心包内置冰屑局部降温及全身血液降温保护心肌。护士要保证高钾停 跳液中钾的含量及停跳液的温度，使心肌在高钾、低温的情况下尽快停跳。同时，还要注意 管道通畅，防止气栓发生。
体外循环心脏手术围手术期的心理护理分析
体外循环心脏手术围手术期的心理护理分析 发表时间：2018-12-03T14:54:02.483Z 来源：《航空军医》2018年20期作者：许智利[导读] 所谓体外循环，主要指的是使用一定方式，把静脉血液的患者及体外.利用人工肺开展氧合。 （湖南省人民医院心胸外科湖南长沙 410005）摘要：目的分析体外循环心脏手术者围术期内开展心理护理的效果。方法选择2016年5月-2018年5月我院收治的100例接受体外循环手术者为研究对象，将其分为2组，每组50例。对照组使用常规心理干预，观察组使用针对性心理干预，分析结果。结果和对照组相比，观察组干预后的焦虑、抑郁分数明显更高，P＜0.05.对照组共计4例出现并发症，发生率为8.00%，观察组共计1例出现并发症，发生 率为2.00%。P＜0.05。结论对于接受体外循环心脏手术患者，在为手术期内开展针对性心理护理，能够取得满意成效。此法能够全面降低，患者焦虑、抑郁等不良心理，提升手术成功率，此法值得进一步在临床中推广使用。关键词：体外循环；心脏手术；围术期；针对性心理干预 所谓体外循环，主要指的是使用一定方式，把静脉血液的患者及体外.利用人工肺开展氧合，继而排出机体中的二氧化碳。使用人工心，将氧合血泵入到动脉之中。利用这种方式，进而代替心脏与肺脏功能血液循环。和以往相比，我国医学技术呈现出了稳步发展的趋势。当代体外循环技术，已经逐渐趋于成熟，继而在临床中被广泛使用。临床中，需要用到体外循环的手术类型一般为大血管直视手术、器官移植手术、心脏手术等等。因为体外循环手术为一类难度较高的方式。所以说，使用行之有效的方式做好患者的围术期心理护理，有着相当重要的现实意义。有文献指出，对于接受体外循环心脏手术者开展，针对性心理护理干预，能够取得满意效果。为了证实该理论的真实性，结合实际情况，本文选择2016年5月至2018年5月我院收治的100例接受体外循环心脏手术患者为研究对象，并对部分患者在围手术期内开展了针对性心理护理，得出心得，现将具体结果汇报如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 选择2016年5月-2018年5月我院收治的100例接受体外循环手术者为研究对象。依照对照组以及观察组，每组50例。对照组男 28例，女 22例，年龄区间为26.35-74.55岁，平均年龄为（58.51±1.17）岁。观察组男 19例，女 21例，年龄区间为27.58-75.96岁，平均年龄为（59.63±1.28）岁。病患均接受体外循环心脏手术治疗，且不存在手术禁忌以及精神疾病。两组受试者的基线资料无明显差异，有均衡性（P＞0.05）. 1.2方法 对照组患者接受常规心理干预，观察组患者接受针对性心理护理干预，详细为：（1）术前心理干预。在开展手术治疗前，医护人员应当和患者开展详细交流。积极了解其内心真实想法以及是否存在术前心理障碍。和对于自身疾病认知情况，完全评估患者心理准备详情。帮助病患了解手术所达到的效果，并且树立起战胜疾病的信心。加强对于医护人员的信任度，护士应当全面和患者介绍入住ICU后可能遇到的问题和必要性。具体方式为：第一、医护人员应当向患者主动介绍和ICU，相关的规章制度、常规护理方法。讲述各类设备使用原则以及目的。反复带领病患，参观还是有内部环境。介绍ICU设备以及入住ICU患者术后现状。全面强化患者入住ICU后和术后开展监护措施。并且能够全面了解。ICU的噪声、通宵照明、昼夜节律受混乱、切口疼痛以及各类插管作用，会对机体造成一定刺激，进而影响自身休息。患者应当面对家属无法陪伴在身边的现状，告知患者，当带有各类插管时不可说话。医护人员应当使用非语言方式与患者进行交流，以减少其内心忧虑和不安度。第二、强化无法沟通。与患者建立起良好的护患关系，在开展各类护理操作过程中，应当赢得患者的信任和配合。使用正确的移情法和护理技巧，降低患者内心忧虑感。 （2）术后护理干预。 在患者清醒后，医护人员应当全面满足其内心真实需求，帮助患者缓解紧张心情。及时告知病患术后所处环境、地点、时间等等。观察患者心理状态情况。如果患者发生失眠以及高度警觉现象，应当全面强化心理护理。如有必要，应当开展镇静治疗。积极观察患者，各类感觉运动和交流能力变化情况。不要单纯注意监护设备上的信息而忽略病患的心理变化。医护人员应当主动和患者交流，使用通俗易懂的语言为患者讲述手术后常规变化和转归情况。在病情允许的条件下，患者家属可短时间探视，目的在于缓解病患内心孤独抑郁感。告知患者家属，应多于给予其支持和鼓励，不要谈论家中的琐事、难事、愁事等等。以免患者产生不良心理。 1.3观察指标 （1）本实验使用HAMA以及HAMD量表，分析受试者干预后焦虑、抑郁评分情况。分数越高，证实受试者焦虑、抑郁情况越为严重。（2）分析两组受试者并发症发生详情。 1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件对研究中得到数据进行统计学分析。两组计量结果比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，P <0.05为差异具有统计学意义。 2.结果 2.1两组受试者干预后焦虑、抑郁评分情况详细见表1.
心脏移植术后并发急性肾功能衰竭的护理措施
心脏移植术后并发急性肾功能衰竭的护理措施标签：心脏移植；急性肾功能衰竭；护理 同种原位心脏移植是治疗终末期心脏病的可靠方法，移植术后产生多种并发症，急性肾功能衰竭是心脏移植术后并发症之一。2008年11月～2010年11月笔者所在科室施行4例心脏移植,其中3例出现急性肾功能衰竭，经静脉超滤（CVVH）后效果满意。现报道如下。 1临床资料 1.1病例1，男，28岁，诊断为扩张型心肌病、肺动脉高压、心功能Ⅲ级，术后第一天给予甲强龙、兔抗静脉点滴，术后第4天口服骁悉KF506，术后第5天尿量减少甚至无尿，立即行CVVH治疗，共14 d，因消化道出血而死亡。 1.2病例2，男18岁，诊断为限制性心肌病、心功能Ⅳ级，B超显示大量腹水、瘀血肝，术后第1天口服骁悉、环孢素A，术后4 h尿量减少甚至无尿，肌酐19 2.9 μmol/L，尿素氮22.7 mmol/L，立即行CVVH治疗14 d，尿量增加，肾功能逐渐恢复，痊愈出院，现健在。 1.3病例3，男，39岁，诊断为肥厚型非梗阻型心肌病、心率失常，术后6 h 行双侧股动脉取栓术，术后36 h尿量减少到无尿，术后第2天开始进行CVVH 治疗，第3天服骁悉，进行CVVH治疗，共18 d，尿量增加，肾功能逐渐恢复，痊愈出院，现健在。 2护理 2.1保证有效肾脏灌注 2.1.1心脏移植术应持续监测心排血量、肺动脉压、中心静脉压（CVP）、有创血压及氧饱和度，随时调整多巴胺、多巴酚丁胺、米力农及立其丁的泵入速度及浓度，并增加利水，以保持CVP在15 cm H2O以下，维持循环功能的稳定。 2.1.2在利尿降压时更应密切观察CVP及血压变化，防止因血压下降过低引起肾灌注不足，引发急性肾功能衰竭。 2.2肾功能监测 2.2.1每小时倾倒尿液一次，并记录尿量，每8 h小结出入量，保持液体出入平衡，每小时少于40 ml时应查找原因，有效循环血量足够时，应警惕肾功能衰竭的发生。 2.2.2及时抽取血标本，以监测血电解质、肌酐、尿素氮、血气情况。
心脏外科术后急性肾损伤36例早期床旁连续性肾脏替代治疗临床分析
心脏外科术后急性肾损伤36例早期床旁连续性肾脏替代治疗临床分 析 目的探讨心脏外科术后出现急性肾损伤（AKI）采取早期床旁连续性肾脏替代治疗的疗效分析。方法心脏手术患者发生急性肾功能衰竭（ARF）36例，术前肾功能正常，采用强化利尿治疗无效，早期行床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT），并辅以血流动力学监测指导超滤。结果36例患者中29例肾功能恢复，少尿期缩短，7例死亡。结论心脏外科手术后合并AKI患者早期CRRT 治疗有效，可提高患者术后生存率，为心脏外科大手术提供保障。 标签：心脏外科术后；急性肾损伤；床旁连续性肾脏替代治疗；容量管理 急性肾损伤是心脏外科术后的严重并发症，增加术后患者围术期心功能衰竭可能和液体管理的难度，是心脏外科死亡率增加的独立的危险因素。回顾本院2006年7月～2011年12月收治的心脏外科术后出现急性肾功能衰竭的患者36例，术后早期进行床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT），取得较好的临床疗效，现总结如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2006年7月～2011年12月心脏外科术后出现急性肾损伤患者36例，其中，男20例，女16例，年龄（67±8）岁。其中不停跳冠状动脉旁路移植术20例，停跳的冠状动脉旁路移植术8例，大血管手术6例，风湿性心脏病心脏瓣膜置换术2例。术前所有患者尿常规、肾功能BUN、Cr全部正常。急性肾损伤的诊断根据2002年ADQI第二次会议提出的急性肾损伤/急性肾功能衰竭（AKI/ARF）的RIFLE分级为标准。 1.2 治疗 心脏外科术后的患者转入ICU后常规行生命体征、中心静脉压（CVP）、引流量的监测，动态监测每小时尿量，成分输血纠正凝血功能异常，机械通气呼吸支持，营养心肌，血管活性药物维持组织灌注。如出现休克，常规行血流动力学监测，肺动脉导管或PICCO明确休克原因，心源性休克时加用正性肌力药物强心，效果不佳可行主动脉内气囊反搏（IABP）辅助，低容量性休克根据血流动力学补液，使CVP或肺动脉楔压（PAWP）≥ 6 mm Hg；分布性休克可根据导致分布性因素进行抗炎或抗过敏治疗。患者如在术后出现肌酐升高小于2～3倍，或尿量少于0.3 mL/（kg·h），连续3 h，早期强化利尿剂治疗，给予呋塞米20 mg/h；若尿量仍少于0.3 mL/（kg·h），连续12 h或肌酐升高到基础值的2～3倍，为损伤2期，则早期行床旁CRRT治疗。建立血滤通路，可选择颈内静脉通路或股静脉通路，爱德华牌血滤机，开机自检、安装管路，肝素盐水预冲成功后连接患者
心脏术后患者,补液应注意什么
一、对于心脏术后患者，所出现心率增快，血压下降等血容量不足表现，补 液应注意什么？ 1、术后当天15-20ml/（kg*24h）的液体维持量，以胶体制品为主。 2、维持k+在4.0-5.0mmol/L,旁路移植患者手术返室立即 查血气，因为手术过程中血液稀释成体外循环后预冲 液的影响，血K+值经常偏低，根据血气结果和每小时 尿量情况，通过深静脉给予30%K+的高钾液静脉滴 注，但每小时必须不超过20mEq。 3、维持Mg++在0.8-1.5mmol/L。75%硫酸镁10-20ml可以 加在钾液中滴入。 4、充分的胶体以达到PcwP8-15mmHg。 5、保持血细胞比容>25%；低于此值时，酌情输入血细胞 比容或全血。 6、维持尿排出量在0.5-1ml/kg/h以上；取决于稳定的血 液动力学平衡和满意的氧合情况，当有效血容量不足， 低心排、血氧低、酸中毒等情况时，首先表现为尿量 的减少，所以必须每小时观察尿量情况，防止肾功能 衰竭。 二、心脏术后患者术后引流量多，应如何处理？ 1、如术后第2，3小时以后引流量多，每小时超过300ml， 且颜色鲜红，应给予积极处理 2、给予止血药：止血敏0.5 iv 止血芳酸0.1 iv， vitK110mg。 3、如引流仍未减少，应考虑肝素中和不完全，立即ACT， 正常值180-120秒，超过此值可给予小剂量鱼精蛋白。 4、除了禁用PEEP的患者外，可以酌情增加呼吸机 PEEP。 5、对因为引流液多二Hb 减少，血流动力学不稳定的患 者，积极补充血容量，输血输液。 6、注意引流管的挤压合通畅，如本来偏多的引流液，突 然减少或引流不畅，挤压引流管无效，同时出现血压 低，心排下降，cvp升高，Hb量继续下降，而患者存 在不同程度的颜面苍白，末梢循环差，尿量减少等等， 常警惕心脏压塞出现。考虑诊断后立即回手术室急诊 开胸止血，对病情突然变化的患者应立即床旁开胸， 解除心脏压塞 三、下肢静脉血栓的预防及护理 1、抬高患肢，手术后监护室备软枕，抬高床尾，患肢高 于心脏水平20—30Cm膝关节委屈5—10度 2、采取弹力绷带，或穿弹力袜，术毕即用弹力绷带加压 包扎患肢压迫浅静脉，促进静脉血回流，下地活动后 可穿弹力袜。 3、抗凝疗法：急性期可用肝素抗凝，一般剂量为每次1 —1.5mg/Kg每4—6h/次使用5—7天
心脏术后并发急性肾损伤影响因素的研究进展
心脏术后并发急性肾损伤影响因素的研究进展 发表时间：2017-02-06T13:22:58.783Z 来源：《医药前沿》2016年12月第36期作者：成添王戈楠[导读] 急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）是外循环下心脏手术后的一个常见而严重并发症。（昆明市延安医院云南昆明 650000）【摘要】急性肾损伤（AKI）是心脏术后一种常见且严重的并发症。体外循环下心脏手术后AKI的发生可引起其他有害并发症的增加，给临床治疗带来诸多困难，并使患者住院时间延长，住院费用增加，死亡率增加。临床为了降低患者心脏术后不良并发症，特别是急性肾损伤的发生率，就必须得明确其影响因素，故本文就患者术前，术中及术后等引发AKI可能的因素进行总结，指导临床预防和治疗AKI。 【关键词】急性肾损伤；影响因素【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0005-02 【Abstract】Acute kidney injury(AKI)after cardiac surgery is a common and serious complication.AKI after cardiac surgery under cardiopulmonary bypass may result in an increase in other harmful complications caused many difficulties for clinical treatment,and to prolonged hospitalization,increased hospital costs,increased mortality.In order to reduce clinical adverse complications after cardiac surgery patients,particularly the incidence of acute kidney injury,it must have a clear impact factors,Therefore,thepreoperative,intraoperative and postoperative triggered AKI possible factors were summarized,the clinical prevention and treatment of AKI. 【Key words】Acute kidney injury;Influence factor 急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）是外循环下心脏手术后的一个常见而严重并发症，一旦发生，预后极差，死亡率高，受到医学界的广泛关注。临床明确其术后发生AKI的致病因素，才能更好地采取措施预防，降低术后AKI发生率。故本文就体外循环下心脏手术术后并发AKI影响因素做如下综述。 1.术前因素 1.1 术前肾功能不全心脏术后发生AKI的患者往往术前本身就伴有肾功能不全，大样本研究资料显示，该研究比较了两组患者的临床资料，发现术前Scr＜200umol/L（19172例）和术前Scr＞200umol/L的两组患者，术后AKI的发病率分别为0.7%和13.6%。另一文献[1]报道了46个研究结果表明术前肾小球滤过率降低也是术后发生急性肾功能不全的重要因素。可见心脏术后急性肾损伤发生与术前血肌酐，肾小球滤过率水平密切相关。 1.2 患者年龄Naughton等研究报道[2]患者大于75岁行体外循环下心脏手术是其术后并发AKI的独立危险因素OR 2.0(95%CI 1.28, 3.11)。另有国内学者杜英杰等报道表明患者年龄是心脏术后发生AKI的独立危险因素。 1.3 糖尿病 何建斌等研究报道，其对2298例患者进行多元回归分析得出血糖与术后发生AKI的关联（OR1.005，P=0.001）。心脏手术围术期血糖波动大于50mg/dl可增加术后急性肾损伤的风险。糖尿病对心脏术后AKI的发生影响可能与糖尿病引起的糖尿病肾病，肾动脉粥样硬化有关。 1.4 性别 Thakar等对31677例行体外循环下心脏手术患者分析发现，男性（n=22021 69.5%）女性（n=9665 31.5%），Logistic回归分析显示，女性是术后AKI的危险因素（OR 0.48，CI 0.21-0.75，P＜0.001）。 1.5 术前IABP使用Karkouti等研究表明IABP的使用是术后AKI发生的危险因素，究其原因仍不清楚，而有研究报道[3]，术前择期置入IABP的手术患者未出现明显的肾功能损伤。但Vohra等人的研究报道则表明接受体外循环的高危患者，术前择期使用IABP可能会降术后AKI的发生率。使用IABP究竟对术后AKI的影响如何，有待进一步研究。 1.6 造影剂引起的肾毒性损害（CI-AKI）患者一般在术前24小时内接受冠状动脉造影术检查。学者研究发现[4]，大剂量造影剂的使用会造成肾功能损伤。其机制主要有三：一是造影剂的直接毒性作用；二是导致红细胞皱缩，微血管床血流量下降；三是高张状态。在有糖尿病，原有肾功能损害或使用一些血管活性药物，血管紧张素转化酶抑制剂等，此时使用造影剂更易加重肾脏损害。 2.术中因素 2.1 手术类型 手术类型是体外循环心脏手术后发生AKI的重要危险因素。有文献报道[5]，CABG患者术后AKI患病率最低，为2%～5%，瓣膜手术或联合手术术后AKI患病率30%，复杂手术（主动脉瘤腔内修复手术或主动脉夹层动脉瘤手术）高达10～50%，可见手术越复杂，术后患AKI 的风险就越高。 2.2 血液稀释 近年加拿大有学者在一项前瞻队列研究中发现心脏手术术中危险因素与血液稀释和输血量有密切关系。血液的稀释虽可减少输血量并可降低低温所致的血粘度和全身血管阻力增加，但降低了血浆胶体渗透压和静脉压，使水分外漏入间质，影响血液携带氧的功能，不利于心，肾的功能。 2.3 CPB手术时间CPB时间的延长与AKI的发生有着显著的相关性，Mangano等研究表明CPB＞180分钟患者发生AKI的危险性是CPB＜120分钟患者的4倍。 3.术后因素 3.1 术后低心排综合征
CRRT治疗心脏术后急性肾衰竭的护理
CRRT治疗心脏术后急性肾衰竭的护理 CRRT治疗心脏术后急性肾衰竭的护理论文关键词：CRRT,心脏术后急性肾衰竭,护理 急性肾衰竭( ARF)是心脏外科术后严重的并发症，各文献报道的发病率高，预后较差，死亡率高。我院ICU自2005年开展连续性肾脏替代治疗技术，先后对21例心脏术后合并急性肾功能衰竭患者进行CVVH治疗，经精心护理，效果满意。现将护理体会报告如下： 1 资料与方法 1.1临床资料本组21例，男15例，女6例，20~68岁，平均（51±4）岁，瓣膜置换13例，冠状动脉旁路移植术7例，室缺修补术后感染性心内膜炎1例，术中均为体外循环。患者大多表现为术后2~5天少尿或无尿，血尿素氮BUN（34.5±1.1）mmol/L，SCr(601.8±99.6)μmol/L。根据病情需要采用CVVH治疗。 1.2材料应用德国贝朗公司生产的Diapact CRRT机，采用CVVH 疗法。该机具输液泵、超滤泵、血泵于一体，具有自动液体平衡系统、自动预冲功能，操作相对简单。并有完善的报警系统，保证治疗的安全性。 1.3方法建立血管通路，本组中均行股静脉插管，血流量控制在100～150ml/min，超滤率控制在100～500ml/h。CVVH者全部采用后稀释法，置换液流量一般1800～2000ml/h。置换液或透析液基础配方采用每组0.9%NS 3000ml+5%GS 1000ml+25%MgSO4 3.2ml+10%KCl 10ml+10%葡萄糖酸钙30ml（A液部分）与5%NaHCO3 250ml(B液部
分)同一通道同步输入，但B液不加入A液，以免钙离子沉淀。或根据患者电解质、酸碱平衡情况适当调整置换液或透析液成分。抗凝：肝素常用量首剂0.4～0.6mg/kg，追加2～5mg/h，使APTT延长至基础值的两倍以内；有出血倾向者减少肝素用量或不用肝素。 1.4结果通过对21例患者CVVH治疗1~17天，经临床监测和实验室检查，在CRRT期间患者生命体征稳定，血BUN、SCr、血钾的清除率较满意。所有患者均能较好地维持水平衡，有效纠正急性肺水肿、左心衰竭，脱水量均可达到预期目标，满足临床补液，包括全胃肠外营养的需要。 2 护理 2.1 CRRT的准备与护理 2.1.1患者及家属对CRRT心存疑虑和恐惧，应做好思想工作，说明血液滤过的必要性和安全性。护士应熟练掌握仪器操作技巧，确认各管道正确连接，同时操作时注意安慰患者，使病人消除顾虑，自觉接受并配合血滤治疗。 2.1.2由于CRRT治疗在床边进行，要精心布置治疗环境，备足抢救药品及器械，持续紫外线循环风空气消毒，地面、桌面用含500mg/L 有效氯的消毒液擦拭2次/天，严格控制家属探视。 2.2 CRRT治疗时的护理 2.2.1严密观察生命体征CRRT治疗过程中，应持续心电监护密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压，及时发现和处理各种异常情况；监测血电解质、血气及肾功能，根据结果随
心脏术后急性肾损伤的研究进展
心脏术后急性肾损伤的研究进展 樊永亮等 上海交通大学附属上海市第一人民医院心血管外科 [关键词] 心脏手术急性肾损伤 急性肾衰竭心脏体外循环手术后比较常见且较严重的并发症之一，不仅增加住院日期和住院费用，还明显增加术后患者的死亡率。研究表明，一旦发生急性肾衰竭，心脏术后患者的死亡率高达50%-70%。现对其定义、发生机制、肾功能的监测指标、预防和治疗的最新进展进行综述。 1 心脏术后急性肾损伤的定义 急性肾衰竭是各种原因所致的肾小球滤过率突然和持续性下降、尿素和其他代谢产物在血液中蓄积而出现的临床综合症，其确切的统一的定义和诊断标准长期缺乏共识。在这种情况下，2005年9月由ISN、ASN、NKF及急诊医学专业来自全球多个国家和地区的专家组成了Acute Kidney Injury Network（AKIN）专家组，决定将急性肾功能衰竭(ARF)改称为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）。根据急性肾损伤专家共识小组的建议，将AKI的定义为：不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。诊断标准为：肾功能突然的减退在(48h内)，血肌酐升高绝对值＞26.4μmol(0.3mg/ml);或血肌酐较前升高＞50%；或尿量＜0.5ml/kg/h，时间超过6h（排除梗阻性肾病或脱水状态）。为了正确识别AKI并估计其预后，AKIN工作组提出对RIFIL分级标准进行改进，提出了RIFIL标准的修改方案。建议将AKI分为3期，分别与RIFLE标准的危险、损伤和衰竭等级对应，见表1。 2 心脏术后急性肾损伤发生的病理生理机制
心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理
一、心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理 （一）循环系统的监测与处理 术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态，循环系统的稳定可保证其他脏器的充分灌注和氧供，有助于术后的顺利恢复。 1.动脉血压的监测和管理 血压的改变受心率、前后负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素的影响，因此血压是衡量循环功能的重要指标之一，是心血管术后循环功能监测的主要项目。测量血压的方法： （1）有创血压直接监测：穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直接测压法，可连续监测血压的变化。有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽取动脉血气和采集其它化验标本，必要时可作为紧急输血途径。 （2）无创血压间接监测：常用袖带式血压计间接测量上肢肱动脉的血压。心血管病人术后应维持的血压水平，因年龄、病情和术前基础血压水平的不同而有所不同。一般成人血压维持在106/75mmHg，平均压68～75mmHg。对于法络四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，严重心功能不全的病人，心脏术前血压即偏低的病人，术后血压维持90/60mmHg，平均压66mmHg即可。术前合并高血压的病人，术后血压不应低于术前20～30mmHg。 （1）体循环术后高血压很常见，致血压升高常见因素有：患者术前有高血压病史、体循环后儿茶酚胺增多、术后低温或血管收缩药物导致血管收缩、伤口疼痛、发热、焦虑、高碳酸血症、容量负荷过重或严重的急性低血糖等。对症处理如降温、镇静、止痛；并根据心输出量应用血管扩张药或强心药物：①硝酸甘油：速度0.5-1ug/（kg·min）②硝普钠：速度0.1-8ug/（kg·min），能降低前后负荷、改善左室功能。③β受体阻滞剂：美托洛尔每次5mg，必要时每5分钟重复一次，共3次，2～3分钟起效，20分钟达峰值，作用时间为5小时。 （2）血压过低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注。低血压的处理首先补充血容量，如果补充大量血容量后血压仍不立即回升，应立即予氯化钙300mg～500mg静注，选择合适的血管活性药物并调整药物的速度。 2.心率和心律的监测和管理
体外循环下心脏麻醉步骤
一、麻醉诱导 1.心功能I一1l级者：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、地西泮、咪达唑仑、芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射速度过快时，可引起心动过速和低血压。） 2.心功能Ⅲ～Ⅳ级低下者：可选用安定、依托咪醋、羟丁酸钠、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉诱导剂。（对心血管功能影响均较轻微）。 3.心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病人：可改用小剂量氯胺酮诱导，对维持血压和心率较容易。 4.紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻醉诱导。氯胺酮可增加周围循环阻力，而芬太尼可抑制肺循环阻力升高。 5.先心有左向右分流的病人，二尖共关瓣不全或主动脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环时间延长者，麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导。防波动。 6.心率不快者可用琥珀胆碱、泮库溴铵；心率偏快心功能低下者用阿曲库铵（慎）、维库溴铵等。 7.强效吸人麻醉荆对心肌有抑制作用，使心肌收缩力减弱，心肌耗氧量下降。异氟醚可使心率增加，且有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可引起“冠脉窃血”现象。。 8.气管插管 要求RPP<12000，用药后不要急，试验反应：置入喉镜或导尿，如心率血压无大反应即可进行气管插管。预防性使用利多卡因。 具体方案: 咪达唑仑0.15-0.2mg/kg 安定0.08-0.1mg/kg 羟丁酸钠30-50mg/kg 乙托咪酯0.1～0.3mg/kg 异丙酚0.5～1.5mg/kg 阿曲库铵0.3-0.6mg/kg 维库溴铵0.07-0.15mg/kg 儿童不合作→氯胺酮5-8mg/kg肌注；合作→咪达唑仑0.15-0.3mg/kg静注 芬太尼20μg/kg（5-15）；心功能Ⅲ、Ⅳ级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改10～15μg/kg；窦房结功能差心动过缓者，在以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，加少量氯胺酮0.2～1mg/kg，维持一定心率。 二、体外循环前的麻醉管理 1,机械通气: PaCO24.6-6kPa（30～40mmHg），气压15-20 cmH2O，肺流量↑可增大。 成人 RR10-16 rpm VT10ml/kg I:E1:2或1:1.5 婴儿 RR 20-30 <15kg 10 小儿 RR 14-16 >15kg 12-15 2.麻醉维持： 芬太尼30～60μg/kg。 窦房结功能低下或心动过缓者，芬太尼20～40μg/kg，氯胺酮1～1.5mg/kg。 心功能好者以吸入麻醉为主辅以小量静脉药物。
心脏手术后的急性肾功能不全
心脏手术后的急性肾功能不全 首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科100029 肖文静卿恩明任发成王义军 最近一份大样本统计显示CABG术后30天内并发症和病死数超过500,000例，总体死亡率为3.05%，严重并发症约占病人总数的13.4%，而出现急性肾功能不全（ARF）需要透析的病人约占3.05%，即17,772例1。 心脏手术后一旦发生了需要透析的ARF病人，院内死亡率不同程度地大于50％，虽然在过去的几十年透析技术有了不小的进步，但术后新发肾衰后的死亡率仍没有下降的趋势。 大多数医师都知晓术后肾衰透析病人的结局：院内死亡率高，出院后生存时间缩短，生活质量下降。Chertow等2报道，心脏术后如果发生了需透析的ARF，与无肾衰患者比较，术后心梗发生率增加（17.8% vs 3.0%），开胸止血(18.3% vs 3.5%), 纵隔炎 (11.1% vs 1.7%)，心内膜炎 (2.0% vs 0.15%)。肾衰患者中，有更多的患者出现低心排需正性肌力药，机控呼吸时间增加，心脏骤停、中风或昏迷增加，这些都是围术期死亡的独立风险指标。而且发生肾衰后，发生其它器官功能衰竭的风险增加，非肾衰引起的死亡率也增加。 对于无需透析的肾功能不全患者，中度以上肾功能不全，生存期及生活质量也受到影响。Mora等3统计了2000例CABG患者，不需要透析的肾功能不全患者约占7.7% (血浆肌酐大于2.0 mg/dL，比基础值大0.7mg/dL)，住院死亡率约为20％，而无肾功能受损患者的住院死亡率为1％，并发症中ICU和总住院天数也增加。 最近一份观察性分析4发现心脏术后肾功能不全的患者中，无需透析的肾功能不全（肌酐增加大于1 mg/dL）的死亡率为14％，而无肾功能不全的患者死亡率为1％。 心脏手术后肾功能衰竭的危险因素： Mora等3通过分析总结术前有五个危险因素：高龄；NYHAⅢ－Ⅳ级；冠脉搭桥史；术前肌酐>1.4mg/dL；糖尿病（Ⅰ型，血糖>300 mg/dL）；另外术中的危险因素有：CABG ＋心内手术；CPB>3小时；术后低心排（大于常规的正性
心脏手术流程
1.消除一切感染病灶。 2.纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。 3.纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。 4.术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。 5.术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。 6.术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。 7.重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液（GIK），以保护心肌。 8.术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。 [麻醉] 静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心内直视手术最常用的麻醉方法。[建立动脉和静脉通道] 桡动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道的建立，可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进行。 [手术步骤] 1.切口胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。 2.锯开胸骨沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后，用风（电）动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用
3.切开心包纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌，切口下段向两侧各切一侧口以利显露。之后将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织，用撑开器撑开胸骨，显露心脏[图1-1～3]。 4.心外探查探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤，还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。 5.建立体外循环 ⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，行升主动脉套带，牵拉升主动脉上的带向左，显露上腔静脉内侧，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用。 ⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用7号线作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素（3mg/kg）后用小圆（尖）刃刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内，立即收紧两个荷包线的止血器，并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管固定在切口边缘或撑开器的叶柄上，将插管与人工心肺机连接。 ⑶腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线，套以止血器，然后切口，插入上下腔静脉插管（一般先插经心耳上腔管），收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。 ⑷冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合，将其套入止血器。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内，抽紧止血器，将插管和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。 ⑸左心引流插管：可选用下列二者之一： 左房引流于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合，套以止血器，在褥式缝线圈内切一小口后，将左房引流管插入左心房，收紧止血器，并用粗丝线结扎，把引流管与止血器固定在一起。将引流管与人工心肺机连接。 左室引流某些病人应用左室引流效果更佳，在左室近心尖无血管区作一褥式缝合，套上止血器，在褥式缝合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收紧止血器，将引流管与止血器固定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。 检查所有管道及其连接均无错误，肯定各通道没有任何障碍，即可开始体外循环，并行循环数分钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环，此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机，不流入右房。同时进行血液降温。