诊疗知情同意书1

胸腔积液诊疗知情同意书

姓名：性别：年龄：病历号：

一、疾病介绍和治疗建议：

医生已告诉我患有胸腔积液，需要在内科病房进行化验检查及治疗。

拟实施的医疗方案名称：

1、拟实施的检查方案：

（1）一般常规化验检查：

血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹

部B超；乙肝三系；

（2）胸腔积液相关检查：

胸腔积液B超定位；结核菌素试验；肿瘤标志物测定；胸水常规；胸水生化；

拟实施的胸腔积液治疗措施：

胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。

（1）胸腔穿刺：少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。

（2）根据胸液化验结果，采取不同的病因治疗，包括全身给药、局部用药、胸腔闭式引流等。

（3）防治并发症的发生：要防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能不受影响。

拟实施医疗方案的目的及预期效果：

胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。根据病因不同，胸腔积

液可分为漏出性和渗出性。

（1）一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与胸腔积液病因相关的潜在的伴随疾病。

（2）胸腔积液相关检查：主要是了解胸腔积液的性质、病因、部位、积液的多少等情况。为确定进一步的治疗方案。

二、诊疗潜在的风险和对策

医生告知我针对胸腔积液及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。

我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早查出胸腔积液的病因并及早治疗，但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。

我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定影响。

我理解胸腔抽液，会有恐惧感和胸膜反映，甚至有晕厥、休克的危险。

我理解胸腔积液患者，尤其老年、病程长伴有心脑血管等其他疾患者，不管在住院前还是在住院后，都存在发生猝死及其他危害患者生命健康的意外事件发生（包括感染、急性心脑血管事件，外伤，药物不良反映等）的风险，尽管住院期间会得到更及时的救助，但有时是无法预测的，一旦发生将得到全力抢救。

我理解现有的医疗水平条件的限制，胸腔积液本身及其影响因素的复杂性，以及治疗措施疗效出现的延后性，住院期间不可能完全达到治疗目的，且胸腔积液的有些病因是不可治愈的，只能缓解症状为主。

我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案，减少药物不良反映的放生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在我的配合下，根据临床情况不断调整治疗方案一旦发生严重不良反应，将得到全力救治。

我理解对于住院期间性发现的其他医疗健康问题，需要进行上述检查以外的其他辅助检查，医务人员将及时与我沟通，以取得我的配合。

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症意外的风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

三、患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日四、医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日

尿路感染诊疗知情同意书

姓名：性别：年龄：病历号：

一、疾病介绍和治疗建议：

医生已告诉我患有尿路感染，需要在内科病房进行化验检查及治疗。

（一）拟实施的医疗方案名称：

1、拟实施的检查方案：

（1）一般常规化验检查：

血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；胸片；心电图；腹部B超；乙肝三系；

（2）尿路感染相关检查：

尿液细菌培养、泌尿系B超、泌尿系造影等。

（3）拟实施的尿路感染治疗措施：

1）通过各种辅助检查方法来明确致病菌，再针对致病菌使用有效的抗微生物药物。（4）拟实施医疗方案的目的及预期效果：

尿路感染是指不同的病原微生物通过不同的途径，侵入泌尿系统后发生一种炎症性疾病。

1）一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与尿路感染病因相关的潜在的伴随疾病。

2）尿路感染相关检查：主要是了解尿路感染的病因、部位、致病菌及药物敏感性等情况。以确定进一步的治疗方案。

二、诊疗潜在的风险和对策

医生告知我针对尿路感染及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。

我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早查出尿路感染的病因并及早治疗，但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。

我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定影响。

我理解尿路感染患者，尤其老年、病程长伴有心脑血管等其他疾患者，不管在住院前还是在住院后，都存在发生猝死及其他危害患者生命健康的意外事件发生（包括感染扩散，急性心脑血管事件，外伤，药物不良反映等）的风险，尽管住院期间会得到更及时的救助，但有时是无法预测的，一旦发生将得到全力抢救。

我理解现有的医疗水平条件的限制，尿路感染本身及其影响因素的复杂性，以及

治疗措施疗效出现的延后性，住院期间不可能完全达到治疗目的。且有些复杂性尿路感染很难治愈，部分患者治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。

我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案，减少药物不良反映的放生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在我的配合下，根据临床情况不断调整治疗方案一旦发生严重不良反应，将得到全力救治。

我理解对于住院期间性发现的其他医疗健康问题，需要进行上述检查以外的其他辅助检查，医务人员将及时与我沟通，以取得我的配合。

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症意外的风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

三、患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日四、医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日

农药中毒诊疗知情同意书

姓名：性别：年龄：病历号：

一、疾病介绍和治疗建议：

医生已告诉我为农药中毒，需要在内科病房进行化验检查及治疗。

拟实施的医疗方案名称：

1、拟实施的检查方案：

（1）一般常规化验检查：

血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹部B超；乙肝三系；

（2）农药中毒相关检查：

全血胆碱酯酶活力测定、尿中农药分解产物测定等。

2、拟实施的农药中毒治疗措施：

（1）迅速清除毒物：脱去污染的衣物、清洗污染的皮肤、反复洗胃、血液透析等。

（2）特效解毒药物的应用。

（3）对症治疗：维持生命体征的平稳。

拟实施医疗方案的目的及预期效果：

1、一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，和农药中毒对全身组织

器官的损伤情况。

2、农药中毒相关检查：主要是了农药中毒对特定组织器官的损伤程度，为确定进

一步的治疗方案。

二、诊疗潜在的风险和对策

医生告知我针对农药中毒及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。

我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定影响。

我理解农药中毒患者，尤其老年、病程长伴有心脑血管等其他疾患者，不管在住院前还是在住院后，都存在发生猝死及其他危害患者生命健康的意外事件发生（包括感染，急性心脑血管事件，外伤，药物不良反映等）的风险，尽管住院期间会得到更及时的救助，但有时是无法预测的，一旦发生将得到全力抢救。

我理解现有的医疗水平条件的限制，农药中毒本身及其影响因素的复杂性，以及

治疗措施疗效出现的延后性，住院期间不可能完全达到治疗目的，且农药中毒严重的有生命危险或留下后遗症。

我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案，减少药物不良反映的放生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在我的配合下，根据临床情况不断调整治疗方案一旦发生严重不良反应，将得到全力救治。

我理解对于住院期间性发现的其他医疗健康问题，需要进行上述检查以外的其他辅助检查，医务人员将及时与我沟通，以取得我的配合。

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症意外的风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

三、患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日四、医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日

药物中毒诊疗知情同意书

姓名：性别：年龄：病历号：

一、疾病介绍和治疗建议：

医生已告诉我为药物中毒，需要在内科病房进行化验检查及治疗。

拟实施的医疗方案名称：

1、拟实施的检查方案：

（1）一般常规化验检查：

血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹部B超；乙肝三系；

（3）药物中毒相关检查：

血中药物浓度测定、尿中药物分解产物测定等。

2、拟实施的药物中毒治疗措施：

（4）迅速清除毒物：反复洗胃、血液透析等。

（5）特效解毒药物的应用。

（6）对症治疗：维持生命体征的平稳。

拟实施医疗方案的目的及预期效果：

1、一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，和药物中毒对全身组织

器官的损伤情况。

2、药物中毒相关检查：主要是了药物中毒对特定组织器官的损伤程度，为确定进一

步的治疗方案。

二、诊疗潜在的风险和对策

医生告知我针对药物中毒及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。

我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定影响。

我理解药物中毒患者，尤其老年、病程长伴有心脑血管等其他疾患者，不管在住院前还是在住院后，都存在发生猝死及其他危害患者生命健康的意外事件发生（包括感染，急性心脑血管事件，外伤，药物不良反映等）的风险，尽管住院期间会得到更及时的救助，但有时是无法预测的，一旦发生将得到全力抢救。

我理解现有的医疗水平条件的限制，药物中毒本身及其影响因素的复杂性，以及

治疗措施疗效出现的延后性，住院期间不可能完全达到治疗目的，且药物中毒严重的有生命危险或留下后遗症。

我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案，减少药物不良反映的放生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在我的配合下，根据临床情况不断调整治疗方案一旦发生严重不良反应，将得到全力救治。

我理解对于住院期间性发现的其他医疗健康问题，需要进行上述检查以外的其他辅助检查，医务人员将及时与我沟通，以取得我的配合。

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症意外的风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

三、患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日四、医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日

高血压病诊疗知情同意书

姓名：性别：年龄：病历号：

一、疾病介绍和治疗建议：

医生已告诉我患有高血压病，需要在内科病房进行化验检查及治疗。

拟实施的医疗方案名称：

1、拟实施的检查方案：

（1）一般常规化验检查：

血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹

部B超；乙肝三系；

（2）高血压病相关检查：

眼底检查

2、拟实施的高血压病治疗措施：

对高血压病治疗的目标应该是：降低血压，使血压降至正常范围；防止或减少心脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。

（1）非药物治疗：包括合理饮食、减轻体重、适量运动、气功及其他生物行为方法、心理调养、戒烟酒等。

（2）降压药物治疗。

拟实施医疗方案的目的及预期效果：

1、一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与高血压病因相关

的潜在的伴随疾病。

2、高血压病相关检查：主要是了解高血压的严重程度，为确定进一步的治疗方案。

二、诊疗潜在的风险和对策

医生告知我针对高血压病及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。

我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早查出高血压病的病因并及早治疗，但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。

我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定影响。

我理解高血压病患者，尤其老年、病程长伴有心脑血管等其他疾患者，不管在住院前还是在住院后，都存在发生猝死及其他危害患者生命健康的意外事件发生（包括感染、急性心脑血管事件，外伤，药物不良反映等）的风险，尽管住院期间会得到更及时的救助，但有时是无法预测的，一旦发生将得到全力抢救。

我理解现有的医疗水平条件的限制，高血压病本身及其影响因素的复杂性，以及治疗措施疗效出现的延后性，住院期间不可能完全达到治疗目的，且高血压病及其并发症是不可根治的，需要我积极配合，门诊长期坚持治疗，才能延缓疾病的进展。

我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案，减少药物不良反映的放生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在我的配合下，根据临床情况不断调整治疗方案一旦发生严重不良反应，将得到全力救治。

我理解对于住院期间性发现的其他医疗健康问题，需要进行上述检查以外的其他辅助检查，医务人员将及时与我沟通，以取得我的配合。

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症意外的风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

三、患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日四、医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日

冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗知情同意书

姓名：性别：年龄：病历号：

一、疾病介绍和治疗建议：

医生已告诉我患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，需要在内科病房进行化验检查及治疗。

拟实施的医疗方案名称：

1、拟实施的检查方案：

一般常规化验检查：

血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；凝血分析；胸片；腹部B超；

乙肝三系；

冠状动脉粥样硬化性心脏病相关检查：

心电图；冠状动脉造影。

2、拟实施的冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗措施：

治疗的原则是改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化，降低病死率和病残率。

拟实施医疗方案的目的及预期效果：

1、一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与冠状动脉粥样硬

化性心脏病相关的潜在伴随疾病。

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病相关检查：主要是了解冠状动脉粥样硬化性心脏病的严

重程度，为确定进一步的治疗方案。

二、诊疗潜在的风险和对策

医生告知我针对冠状动脉粥样硬化性心脏病及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。

我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早查出冠状动脉粥样硬化性心脏病的病因并及早治疗，但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定影响。

我理解冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，尤其老年、病程长伴有心脑血管等其他疾患者，不管在住院前还是在住院后，都存在发生猝死及其他危害患者生命健康的意外事件发生（包括感染、急性心脑血管事件，外伤，药物不良反映等）的风险，尽管住院期间会得到更及时的救助，但有时是无法预测的，一旦发生将得到全力抢救。

我理解现有的医疗水平条件的限制，冠状动脉粥样硬化性心脏病本身及其影响因

素的复杂性，以及治疗措施疗效出现的延后性，住院期间不可能完全达到治疗目的，且冠状动脉粥样硬化性心脏病及其并发症是不可根治的，需要我积极配合，门诊长期坚持治疗，才能延缓疾病的进展。

我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案，减少药物不良反映的放生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在我的配合下，根据临床情况不断调整治疗方案一旦发生严重不良反应，将得到全力救治。

我理解对于住院期间性发现的其他医疗健康问题，需要进行上述检查以外的其他辅助检查，医务人员将及时与我沟通，以取得我的配合。

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症意外的风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

三、患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日四、医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日

慢性心力衰竭诊疗知情同意书

姓名：性别：年龄：病历号：

一、疾病介绍和治疗建议：

医生已告诉我患有慢性心力衰竭，需要在内科病房进行化验检查及治疗。

拟实施的医疗方案名称：

1、拟实施的检查方案：

一般常规化验检查：

血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹部B超；乙肝三系；

慢性心力衰竭相关检查：

超声心动图；有创性血流动力学检查。

2、拟实施的慢性心力衰竭治疗措施：

治疗的原则和目的：解除症状；提高运动耐量，改善生活质量；防止心肌损害的进一步加重；降低病死率和病残率。

拟实施医疗方案的目的及预期效果：

1、一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与慢性心力衰竭相

关的潜在伴随疾病。

2、慢性心力衰竭相关检查：主要是了解慢性心力衰竭的严重程度，为确定进一步的治

疗方案。

二、诊疗潜在的风险和对策

医生告知我针对慢性心力衰竭及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。

我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早查出慢性心力衰竭的病因并及早治疗，但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定影响。

我理解慢性心力衰竭患者，尤其老年、病程长伴有心脑血管等其他疾患者，不管在住院前还是在住院后，都存在发生猝死及其他危害患者生命健康的意外事件发生（包括感染、急性心脑血管事件，外伤，药物不良反映等）的风险，尽管住院期间会得到更及时的救助，但有时是无法预测的，一旦发生将得到全力抢救。

我理解现有的医疗水平条件的限制，慢性心力衰竭本身及其影响因素的复杂性，以及治疗措施疗效出现的延后性，住院期间不可能完全达到治疗目的，且慢性心力衰

竭及其并发症是不可根治的，需要我积极配合，门诊长期坚持治疗，才能延缓疾病的进展。

我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案，减少药物不良反映的放生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在我的配合下，根据临床情况不断调整治疗方案一旦发生严重不良反应，将得到全力救治。

我理解对于住院期间性发现的其他医疗健康问题，需要进行上述检查以外的其他辅助检查，医务人员将及时与我沟通，以取得我的配合。

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症意外的风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

三、患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日四、医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日