疼痛的评估与护理讲义

世界卫生组织（WHO,1979年）和国际疼痛研究
疼痛的评估与护理
复旦大学附属肿瘤医院护理部 陆箴琦
协会(IASP，2001年)对疼痛所下的定义是： “疼痛(Pain)是一种与组织损伤或潜在的组织损伤
相关的不愉快的主观感觉和情感体验”
疼痛既是一种生理感觉，又是对这一感觉的一种情感反应。
疼痛的含义
? 痛反应：指机体对疼痛刺激产生的一系列生理 病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、 出汗、骨骼肌收缩等 ? 痛觉：一种意识现象，属于个人的主观知觉体 验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文 化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑 ? 对患者而言
疼痛的意义 疼痛的意义
– 疼痛是机体面临刺激或疾病信号 – 疼痛明显地影响患者的生活质量，常伴有一系列的躯 体症状，如疲劳，失眠，食欲不振以及神经精神障碍 等
疼痛的意义 疼痛的意义
? 对医务人员而言
? 疼痛是机体对创伤或疾病的反应机制，是疾病的症状； ? 急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫的改变； ? 慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能的改变
第五大生命体征 第五大生命体征
? 2002年第10届国际疼痛大会（IASP）上达 成共识：
– 疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏后第五大生命体征 – 慢性疼痛是一种疾病
1

恶性循环
? 慢性疼痛是一种疾病
– 疼痛的慢性化过程进展和形成疼痛记忆 – 长期的疼痛刺激可以促使中枢神经系统发生病理性重 构，使疼痛疾病的进展愈加难以控制。而及早控制疼 痛，至少可以延缓这一过程的发展。
医护人员的职责
? 疼痛永远是恶性的，需要治疗 ? 疼痛已成为全球关注的问题 ? 控制疼痛是医护人员的神圣职责，控制疼痛也是 人的基本权利
疼痛的分类
衡量一个 国家患者 疼痛控制 的好与否， 以该国吗 啡消耗量 及人均消 耗量为标 准！ 吗啡年医 疗消耗量 和人均消 耗量已成 为国家发 展和人民 健康水平 的重要标 志！
? 依病理学特征，疼痛可以分为伤害感受性疼痛和 神经病理性疼痛 ( 或两类的混合性疼痛 ) 。
– 伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器感受到有害刺激 引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。 – 当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改 变时也会产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起 源部位，称为神经病理性疼痛。
疼痛的分类
? 依疼痛持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛和 慢性疼痛，慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌 痛。
– 急性疼痛：指短期存在 ( 少于 2 个月 ) 、通常发生于伤害性刺激 之后的疼痛。 – 慢性疼痛：时间界限说法不一，多数将无明显组织损伤，但持续 3 个月的疼痛定义为慢性疼痛
? 对于癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。多 数患者的预期生存时间有限，通常较少考虑药物的依赖性或可能引起的长期 毒性。 ? 慢性非癌痛患者镇痛的同时不仅要求尽可能地降低药物的短期和长期毒性， 而且要尽量保留患者的生活质量。
疼痛的规范化处理
? 规范化疼痛处理的原则 (good pain management , GPM)
包括：有效消除疼痛；限制药物不良反应；把疼 痛及治疗带来的心理负担降到最低；全面提高患 者的生活质量
2

疼痛的诊断及评估
对患者的初始评价内容包括：
? 疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响 ? 既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和结论以及手术 和药物治疗史。 ? 药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他悄况。 ? 有目的地进行体格检查 ? 疼痛程度评估
疼痛的评估
? 疼痛强度的评估
– 数字分级法(NRS) – 根据主诉疼痛的程度分级法(VRS） – 视觉模拟法（VAS) – 疼痛强度评分Wong-Baker脸
由于疼痛是一种主观感受，因此在进行疼痛强度的评价时应始终强调 患者本人才是叙述自身疼痛的专家。任何人，包括经治医师和护士都不 能主观臆断，越俎代庖。应该尊重患者评价和表达自身疼痛强度的权利。 。
数字分级法（NRS) 数字分级法（NRS)
疼痛的程度分级法(VRS） 疼痛的程度分级法(VRS）
疼痛的程度分级法(VRS） 疼痛的程度分级法(VRS）
Wong-Baker脸 Wong-Baker脸
3

制定治疗计划和目标
? 控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度 <3 或达到 0 ； 24 小时内突发性疼痛次数 <3 次； 24 小时内需 要解救药的次数 <3 次。国外也有学者提出将睡眠时无 痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。 ? 治疗计划的制定需要考虑疼痛强度，疼痛类型、患者的 基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和 对生活质量的要求。 ? 要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的 药物应合理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时 才考虑处理。此外，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心 理、精神问题的识别与处理。
采取有效的治疗
? 药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、非甾 体抗炎药和阿片类药物。辅助药物有抗抑郁药、 抗惊厥药等。
– 对于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用镇痛方 法无效时即可采用阿片类药物。对于需要使用强阿片 类药物的慢性非癌痛患者，可以参考国内专家制定的 以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使 用指南》。 – 对于癌痛患者，应遵照世界卫生组织提出的三阶梯镇 痛原则。 – 一般应以药物治疗为主
采取有效的治疗
? 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时 点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经 阻滞疗法、神经毁损疗法、神经刺激疗法等。 ? 药物疗法与非药物疗法宜结合使用。
癌痛治疗
? 方法：药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法 ? 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 ? 目标：有效消除疼痛； 限制药物不良反应； 降低疼痛及治疗所致心理负担； 提高患者的生活质量
药物镇痛治疗基本原则
1. 首选无创途径（口服，经皮等）给药 2. 按阶梯给药 3. 按时给药 4. 个体化给药 5. 注意具体细节
癌痛治疗
1. 首选无创途径
? 此类方法简单，易于掌握，患者愿意接受，是药 物治疗的首选给药途径。 ? 有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的患者可经 舌下含化或经直肠给药。对于经口服或皮肤用药 后疼痛无明显改善者，可肌肉注射或经静脉注射 给药；全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可 选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。
4

癌痛治疗
2. 按阶梯给药
3. 按时给药
癌痛治疗
有效镇痛，减少药物不良反应
PRN给药方案 疼痛病人需要新的药量
过量 镇痛 疼痛 时间 时间
持续预防疼痛疗法
癌痛治疗
4. 个体化给药
用药应个体化，即应注意具体病人的实际疗效。止痛药 剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为 止。而不应对药量限制过严，导致用药不足。
癌痛治疗
5. 注意具体细节
检测用药效果及不良反应，尽可能减少药物的不良反应， 提高止痛的治疗效果
WHO三阶梯止痛在癌痛控制中的作用 WHO三阶梯止痛在癌痛控制中的作用
神经阻断、姑息手术 与部分切除术，1－5％ 硬膜外和鞘内止痛药 2－6％ 静脉和皮下用药 5－20％ 口服、经皮和直肠用药 75－80％
非甾体消炎镇痛药 （NSAIDs)
? 常用药物：阿斯匹林、对乙酰氨基酚（扑热息 痛）、可赛风、凯纷、其他非甾体类抗炎药等
? 天花板效应，镇痛有极限
Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993 Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990 Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988
5

非阿片类止痛药 （轻－中度疼痛）
分类 常用有效剂量 （mg/4－6小时） 给药途径 250－1000 500－1000 200－400 25－50 250－500 口服 口服 口服 口服 口服 主要不良反应 过敏、血小板功能障碍、 胃刺激、肝肾毒性 胃刺激 胃刺激、血小板功能障碍 胃刺激、血小板功能障碍 胃刺激、血小板功能障碍
? 常用药物：
阿片类止痛药 （opioid drugs）
阿斯匹林 扑热息痛 布洛芬 消炎痛 萘普生
– 弱阿片类：可待因、氨酚待因 – 强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶
? 无天花板效应
阿片类止痛药（中-重度疼痛）
? 第二阶梯 泰诺因（可待因＋扑热息痛） 路盖克（二氢可待因＋扑热息痛） 曲马多（片剂、针剂） 曲马多缓释片 美施康定（硫酸吗啡控释片） 奥施康定（盐酸羟考酮控释片） 路盖（硫酸吗啡缓释片） 美菲康（硫酸吗啡缓释微丸） 盐酸二氢埃托菲（舌下含片） 多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）
阿片类止痛药物不良反应 阿片类止痛药物不良反应
? 第三阶梯
1、便秘
? 常见，发生率约为90%—100%，并有可能持续 存在于阿片类药治疗期 ? 预防: – 足够饮水，多食含纤维素的食物，适当活动； – 缓泻剂：适当使用番泻叶、麻仁丸等缓泻剂 – 调节饮食结构，调整缓泻剂用药剂量，养成有 规律排便的习惯 – 如果患者三天未大便，就应给予更积极的治疗
? 治疗：
– 评估便秘原因及程度 – 增加刺激性泻药的剂量 – 重度便秘可选择其中一种强效泻药（容积性泻 药）：硫酸镁，比沙可定，乳果糖，山梨醇 – 必要时灌肠 – 必要时减少阿片类药剂量，合用其他止痛药
6

2、恶心呕吐 、恶心呕吐
? 发生率约30％，用药初期发生，多在4-7天内缓解， 出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显 ? 预防：初用阿片第一周内，同时预防性用灭吐灵 ? 治疗：
– 轻度：选用灭吐灵、氯丙嗪或氟哌啶醇 – 重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂 – 持续＞1周：减少阿片类药剂量，换药，或改给药途径
3、嗜睡
? 多发生在开始使用时 ? 原因：药物对中枢神经系统的暂时性抑制作用 ? 预防:初次用量剂量不宜过高 ? 治疗：调整剂量，饮用含咖啡因的饮料
4、尿潴留
? 发生率低于5％ ? 原因：药物刺激脊髓造成无张力性膀胱所致，表 现为尿急、尿频、尿液排出量减少 ? 处理方法：物理性诱导排尿，必要时导尿
5、瘙痒
? 预防：皮肤清洁，避免不良刺激，透气松软内衣 ? 治疗： – 轻度：皮肤护理，不需全身用药 – 严重：
? 局部用药（凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂） ? 全身用药（H1受体拮抗剂类抗组胺药如苯海拉明， 异丙嗪）
6、精神错乱及中枢神经毒性
? 危险因素：老年人，肾功能不全 ? 治疗： – 避免选用哌替啶 – 减低阿片类药用量 – 氟哌啶醇
7、呼吸抑制 、呼吸抑制
? 少见，长期使用可耐受 ? 原因：药物降低呼吸中枢对Pco2的敏感性，使呼吸缓 慢而不规则 ? 危险因素：用药过量，肾功能不全 ? 临床表现：R ＜8次/分，潮气量减少，潮式呼吸，紫 绀，针尖样瞳孔，嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤 湿冷，心动过缓和低血压，严重时呼吸暂停，深昏迷、 循环衰竭、心脏停搏，死亡 ? 处理方法：密切观察病人的呼吸状况，协助病人采用 坐姿。呼吸抑制时用纳洛酮静脉缓慢推注以拮抗
7

躯体依赖性 躯体依赖性
? 连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受 性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状 ? 典型表现：焦虑，易激、震颤和皮肤潮红、关节痛， 卡他症状、发汗、恶心呕吐、腹痛和腹泻 ? 躯体依赖为长期使用阿片类药物预期现象，不影响正 常止痛用药 ? 如需停药，应逐渐减量停药
精神依赖性（成瘾） 精神依赖性（成瘾）
? 以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产 生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身 体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服 用及相关的心理、行为反应，甚至不择手段的觅 药行为
躯体依赖性≠ 躯体依赖性≠成瘾
慢性疼痛病人
药物治疗并未失控 药物治疗改善了生活质量 如果出现副作用将要求药物减量 关注身体疾患 遵守阿片类药物使用医嘱 常常剩下药物
成瘾者
药物治疗失控 药物引起生活质量下降 不管副作用，要求继续药物治疗或 加量 不关心或否认任何疾患 不遵药物使用医嘱 不会剩药，常丢处方，总会告诉你 许多“故事”
临床常见误区
临床常见误区
临床常见误区
8

临床常见误区
临床常见误区
临床常见误区
临床常见误区
临床常见误区
临床常见误区
药物(物质)滥用(吸毒)：非医疗目的大量使用有依赖性特性的药物。
9

临床常见误区
临床常见误区
临床常见误区
临床常见误区
临床常见误区
临床常见误区
10

临床常见误区
谢谢！
11