5.(第四稿)成都市基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)20131028(邓)要点

成都市医疗保险定点医疗机构医保服务

医师管理办法（试行）

（第四稿）

第一章总则

第一条为加强医疗、工伤、生育保险（以下简称医疗保险）基金管理，保障参保人员合法权益，规范医疗保险就医诊疗行为，促进医疗保险诚信体系建设，根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）、《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》（国务院令第586号）、《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（成都市人民政府令第154号）、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（成都市人民政府令第155号）、《成都市生育保险办法》（成都市人民政府令第126号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用范围为成都市医疗保险定点医疗机构及其所属的为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（含执业助理医师）。

第三条市和区（市）县医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）负责本办法的具体管理和实施，承担对协议

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管理范围内定点医疗机构和医保服务医师的认定、登记、监管、考核以及签订服务协议等工作。

第四条定点医疗机构的医保服务医师，由医保经办机构实行协议管理。

第二章登记、备案条件

第五条申请医保服务医师（以下简称医保医师）应当符合下列基本条件：

（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格。

（二）在本市卫生行政部门注册，并在本市基本医疗保险定点医疗机构执业。

（三）近两年来在执业过程中无卫生行政部门处罚记录（警告除外）。

（四）掌握并自觉遵守医疗保险制度和政策规定，自愿接受医保经办机构的监督检查。

第六条医保服务医师职责和义务：

（一）积极学习并熟练掌握医疗保险政策、规定及服务流程，切实遵守医保服务协议的约定。

（二）为参保人员提供医疗服务时，应对其进行身份和证件识别，核对身份证和社会保险卡（或医疗证），做到人、证、卡相符，应清晰、准确、完整记录处方、门诊和住院病等。

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（三）应遵循因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不开大处方，不滥检查，不诱导过度医疗，提高医疗服务质量，减轻用人单位和参保人员负担。

严格执行本市医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录及门诊特殊疾病用药、住院病人出院带药等规定，严格执行用人单位和参保病人（或家属）告知制度和知情同意制度。

（五）严格按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断，不出具虚假病情证明等。

（六）坚持首诊负责制，不得推诿或拒收危重病人，不得将未达到入院指征的人员收治入院，不得将已达到出院标准的病人滞留住院，不得将未达到出院标准的病人办理出院。

（七）按照医保经办机构统一安排，参与医疗保险管理过程中的政策培训、咨询论证及专家评审工作。

（八）严格遵守本市医疗保险的其他规定。

第三章申请与登记备案

第七条实行医保医师申请、审查制度。办理程序：

（一）愿意为参保人员提供医疗服务的执业医师（含执业助理医师，下同），均可向所在定点医疗机构提出书面申请。

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（二）定点医疗机构负责对本单位申请者进行初审，对初审合格者进行岗前培训和考试。培训内容应包括医疗保险政策规定、医保服务流程、服务协议等。

（三）通过初审，且岗前培训和考试合格者，由所在定点医疗机构填报《成都市医疗保险医保服务医师申请登记表》，并提交相关证件复印件和资质材料。

（四）医保经办机构对审查合格者，予以登记备案。定点医疗机构与医保经办机构签订《成都市医疗保险服务协议――医保服务医师管理（1）》的基础上，由医保服务医师与医保经办机构签订《成都市医疗保险定点医疗机构医保服务医师协议（2）》，取得医保医师服务资格。

定点医疗机构应定期组织医保服务医师进行医疗保险政策培训，应及时做好新增医师申请登记，做好退休、离岗及调出医师的协议终止或变更等动态申报管理。

第八条医保经办机构建立全市统一的医保医师信息库和诚信档案，实行统一管理。

第九条医保医师在本市定点医疗机构之间工作交流的，30个工作日内由原执业地定点医疗机构向医保经办机构办理减少备案，再由新执业地定点医疗机构在30个工作日办理增加备案，并重新签订《医保服务医师服务协议》，医保医师服务继续有效。医保医师调出本市时，原医保医师服务协议终止，由原执业地定点医疗机构向医保经办机构办理注销备案手续。

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第十条经卫生行政部门许可多点执业的及执业地点发生变更的医保医师，多点执业的及执业地点变更的定点医疗机构均要向医保经办机构进行登记备案。

第十一条未登记备案并签订协议的医师为参保人员提供医疗服务发生的费用，医疗保险基金不予支付（急救、抢救除外）。

第四章记分管理

第十二条对医保医师在协议期内实行违规记分制管理，建立自我规范，自我约束的机制。一个自然年度内医保服务医师个人总分为20分，违规记分实行年度内累计，违规记分次年1月1日清零。对同一月的同一违规行为不重复扣分

（一）出现下列情形之一，经查实一次扣3分：

1.将医疗保险基金应当支付的合理医疗费用转嫁给用人单位或参保人员自费的；

2.门诊或出院不按规定剂量配药的；

3.自费药比例连续两个月或累计三个月超过协议考核指标的；

4．未严格按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断的；

5.未按《病历书写基本规范》要求及时准确书写门（急）诊病历、住院病程记录及医嘱的；

6.不合理用药：重复用药、超适应证用药、超说明书用

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量用药、未严格实施抗菌药物分级管理制度滥用抗生素等；

7.不合理检查：将“套餐式”检验和特殊检查项目（如CT、MRI）列为常规检查、重复检查等；

8.不合理治疗：无指征治疗、过度治疗等；

9.拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内参保人员的；

10.将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；

11.分解住院或将不符合出院条件的参保人员办理出院的；

12.采用不正当竞争手段收治参保人员的；

13．未严格执行用人单位和病人（或家属）告知制度和知情同意制度的；

14.其它违反医疗保险政策，且情节轻微的。

（二）出现下列情形之一，经查实一次扣5分：

1.将医疗保险支付范围外的费用纳入医疗保险基金支付的；

2.违反医疗保险药品目录、诊疗项目目录、材料目录规定或串换医疗保险药品、诊疗、材料项目名称的；

3．未按本办法第六条规定核实参保人员身份，经查实并已在医保经办机构拨付费用的；

4．其它违反医疗保险政策且情节较重的。

（三）出现下列情形，经查实一次扣10分：

1．误导宣传、错误解释医疗保险政策和业务管理规定，

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损害参保人员利益造成参保群众群访、缠访的；

2.违反本办法规定，为非医保医师签名开具医疗保险处方的；

3.其它违反医疗保险政策且严重的。

（四）出现下列情形，经查实一次扣计20分：

1.编造病历、提供虚假报告和疾病诊断等假证明骗取医疗保险基金的；

2.伪造财务票据或凭证骗取医疗保险基金的；

3.收集参保人员社保卡，虚构报销资料，骗取医疗保险基金的；

4.以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；

5.以参保人员治疗为名开具药品处方，串通参保人员不取药品而兑换现金或其他物品的；

6.其它造成严重后果或恶劣影响的违规行为。

第十三条对医保医师发生的违规情况，由医保经办机构牵头组织调查核实，定点医疗机构应积极协助配合。医保经办机构调查核实后，应将违规情况和处理决定书面通知定点医疗机构及医保服务医师本人；中止或解除医保医师服务协议的，须提前15天书面告知定点医疗机构及医保医师本人，定点医疗机构要妥善做好参保人员治疗交接工作，不得贻误参保人员治疗。同时，医保经办机构应将有关情况上报人力资源和社会保障行政部门。

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第五章考核与奖惩

第十四条累计扣分达10分，需参加由医保经办机构组织的医疗保险政策培训，并暂停为参保人员提供医保服务一个月；累计扣分达15分，给予黄牌警告一次，累计并记入医保医师诚信档案。黄牌警告一次，暂停为参保人员提供医保服务六个月；黄牌警告累计两次进行红牌警告，中止医保医师服务协议一年；黄牌警告累计三次，取消在我市为参保人员提供医保服务并在两年内不得从新申请医保医师服务，被取消后医保医师服务协议自动解除。违反第十一条第（四）种情形一次性扣分达20分，直接给予红牌警告，中止为参保人员提供医保服务一年。

第十五条医保医师被暂停医保服务，年度内期满恢复的，年度内的扣分继续保留；恢复资格的时间为下一年度的，执行下一年度的初始积分。

第十六条因医保医师违规行为造成医疗保险基金损失的，由医保经办机构负责向医保医师执业所在地的定点医疗机构追回基金；对于违规情节严重的，医保经办机构予以公开曝光；对于涉嫌违法犯罪的，将移送司法机构，追究其法律责任。

第十七条医保医师管理纳入协议管理和分级管理中，一个协议期内，定点医疗机构被终止医保医师服务达到核定本定点医疗机构医保医师总数的10%的，不得参与本年度A 级定点医疗机构的评定；定点医疗机构被终止医保医师服务

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达到本定点医疗机构核定医保医师总数的30%的（核定医保医师总数在5人以下的，比例为50%，下同），医保经办机构根据情节轻重中止该定点医疗机构服务协议3个月至6个月。

第十八条医保经办机构应依据医保服务质量、参保人员满意度等，做好对医保医师的考核评价工作，按一定的比例评选优秀医保医师，并将评选情况通报人力资源和社会保障行政部门和卫生行政部门，并作为医师晋升职称职位的参考依据。

第六章监督机制

第十九条医保经办机构建立对医保服务医师满意度测评机制和社会监督员监督机制。

第二十条医保经办机构对定点医疗机构实行在线监管，定期或不定期地进行实地督查，了解定点医疗机构对医保医师的管理情况和医保医师医疗行为。

第二十一条对有违规记录、次均费用长期偏高、总费用长期偏高等医保服务医师进行重点监控。

第二十二条定点医疗机构应建立与医保服务医师管理相配套的内部管理制度，强化医保服务医师的管理、考核和奖惩制度。

第二十三条医保经办机构应及时更新医保服务医师信息库，做好对医保服务医师的违规情况、扣分项目及累计

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扣分情况等维护管理，作为提醒、告知、中止或解除医保服务医师协议以及专家评选的重要依据。

第二十四条医保经办机构应认真履行职责，医保服务医师管理和考核工作要做到公平、公正、公开。

第七章附则

第二十五条本办法由××××××××负责解释。

第二十六条本办法自××年××月××日起实施。

附件：1.成都市医疗保险定点医疗机构医保服务医师申请登记表

2. 成都市保险医疗新增医保服务医师信息汇总

表

3. 成都市医疗保险医保服务医师减少（变更）申

请表

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附件1

成都市医疗保险定点医疗机构医保服务医

师申请登记表

定点医疗机构名称（盖章）：

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1、医师资格级别：主治医师、副主任医师、主任医师等；

2、医师资格类别：执业医师、执业助理医师；

3、执业类别：中医、临床、口腔等；

4、执业范围：内科专业、外科专业等；

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附件2

成都市保险医疗新增医保服务医师信息汇总表

定点医疗机构签章：汇总申报时间：年月日

填表人：联系电话：医院负责人：

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附件3

成都市医疗保险医保服务医师减少（变更）申请表

定点医疗机构名称（盖章）：医保办负责人签章：申请时间年月日

填表说明：请在减少（变更）栏填写以下对应数字：①医师减少；②医师执业范围；③医师所属科室；④医师执业类别；⑤医师资

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格级别，如医师资格级别发生变更时，请在变更后栏中填写变更后的医师资格证书编码；⑥医师资格类别。

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