医源性疾病案例分析

医源性疾病案例分析

黄仙钟广东省卫生监督所

一、概论

医源性疾病:指在诊治或预防疾病过程中，由于医护人员各种言行、措施不当而造成不利于患者身心健康的疾病。包括医院获得性感染，药物所致的药源性疾病，长期或大量使用某些药物所致的营养缺乏症等。病人由社会角度转变为病人，当医患关系处理不当时易造成医源性损害。另一方面，医护人员在医疗服务中本身受到各种职业因素影响，例如，在职业接触中本身受到感染，常见的乙型肝炎、肺结核等；接触有害的化学物质；放射性照射等。

医源性疾病大致可分为诊断性医源性疾病和治疗性医源性疾病两大类。

医源性疾病按发病环节来分有：

①与诊断有关：如医生在判断力所及的情况下发生的误（漏）诊；

②与药物有关：不合理用药引起，有时合理用药也可发生药物不良反应；

③与手术有关：如的术适应证或方法错误，操作失误，以致损伤健康组织或器官，术后处理不当；

④与器械有关：如在使用腔道窥镜或导管等技术中，引起组织器官损伤或各种并发症；非创伤性处理不当，如止血带使用过久，石膏绷带包扎过紧，均可造成损伤；

⑤与放射或理疗有关：包括X线、γ射线、核素及各种理疗方法，如使用不当、照射量过大、防护不周，引起损伤；

⑥与用语有关：医护人员使用医学用语不当引起病人心理创伤；

⑦与预防措施有关：如免疫制剂使用和接种方法不当，引起损伤。

医源性疾病按引起发病因素来分，可分为生物因素、物理因素、化学因素、医疗服务因素及机体因素五个方面。

生物因素：生物因素是指各种微生物，包括细菌、病毒、真菌等。生物因素所引起的医源性疾病主要是医院内感染。

医院是病人集中的地方，他们所携带的微生物种类繁多，且密度高，而病人又是特殊的敏感人群，易感性高，所以生物因素是医源性疾病的主要因素。

物理因素：医院中存在的物理因素主要是放射线和放射性核素。在肿瘤治疗和疾病的诊断中，如果放射性核素和X射线使用过量，很容易给病人造成损伤而引起放射性疾病。

化学因素：医院中存在的化学因素包括诊断消毒、治疗过程中所使用的各类药品，包括西药、中药和其他药品。化学因素所引起的医源性疾病主要是药源性疾病。

医疗服务因素：医疗服务直接关系到医疗质量，医务人员严谨、细心、负责的态度，可以避免许多医疗差错或医疗事故的发生，同时医务人员言行举止不当也会对患者造成损害，引起医源性疾病。

机体因素：机体因素是医源性疾病发生的内在基本因素。同剂量的某种因素对正常人可能不起作用，但对病人可能就会起作用，引起医源性疾病。因为，作为病人这种特殊的人群，在身体和心理方面都是不正常的，表现在对医院内感染具有高度易感性，对某些药物具有较低的耐受性。

医源性疾病的发生取决于三个因素：

①医护人员的医疗水平和医德修养；

②诊疗技术本身的安全性和使用的合理性；

③病人的精神状态和原患疾病的轻重。从目前医学发展水平来看，多数医源性疾病是可以防止的，或经努力可以减少发生。

医源性疾病- 发展现状

医源性疾病在世界各国也越来越普遍。1973年施梅尔在美国耶鲁大学做了八个月研究，发现在被普查的1252人中，240人患有与医院环境或接受的治疗相关的并发症。包括对诊断过程、药物、输血反应和医院感染。其中44人病情严重，16人死亡。

发生医源性疾病的一个主要原因是医务人员诊断、治疗不当，国外临床统计表明，即使在最先进最发达的欧美大医院，由于诊治过程中发生感染导致的疾病仍然达到5％以上，有1％的受害者因此死亡，落后的发展中国家这一比例则更高。

院内感染是一个全球性问题，感染率随国家经济情况和医学水平而异，波动在3%～25%之间。我国住院病人院内感染发病率据1989年统计，约9.7%，感染率近10%。医院死亡病例有1/3～1/4直接死于院内感染。

医源性疾病的预防和控制

（一）诊断性医源性疾病的防治

1.丰富临床医学知识：需要医者在原有知识的基础上重视新知识的更新，从而不断提高自己的临床医学水平。

2.熟练掌握临床诊断基本技术：最基本的诊断技术中医是望、闻、问、切，西医是视、触、叩、听，这是临床诊断的基本技术，要熟练运用。详问病史、仔细检查是防止误诊的重要环节。

3.正确应用诊断仪器及其检测的结果。

4.要有正确的思维方法诊断疾病是一个复杂的工作。必须运用辩证唯物主义思维方法，对所收集的资料进行分析研究，予以确定诊断。

（二）治疗性医源性疾病的防治

1.不断提高诊疗水平：不断学习先进的诊疗技术和总结临床中的经验教训，熟悉和掌握各种疗法的适应证、禁忌证以及利弊，便于临床具体应用时进行选择。

2.对诊断不明者应更慎重：对诊断不明的疾病治疗，应加强观察，随时调整治疗措施，以防治疗失误或发生意外。

3.力争彻底治疗：对于一些能彻底治愈的疾病，一定要彻底治愈，绝不可拖延成慢性病症，造成患者的长期病痛。

4.防止治法本身致病：对容易引起医源性疾病的某些治疗方法，在运用时要采取妥善预防措施，如对恶性肿瘤放疗或化疗时，经常导致患者抵抗力下降而使机体衰竭。

5.加强职业道德和工作责任心。

药物所引起的药源性疾病和生物因素所引起的医源性疾病（主要是医院内感染）是医源性疾病最为常见。

药物性医源性疾病特点

由于使用药物而产生不利于患者的不良反应称为药物性医源性疾病。它常见于疾病防治过程中，当然也可出现在诊断疾病时。一般以药物的不良反应呈现出来。例如：

（1）副作用：副作用是在药物治疗剂量下出现的不良反应。

（2）毒性反应：毒性反应是指药物所引起机体的严重功能紊乱或组织病理变化，是一种严重的不良反应。除个别敏感体质者外，绝大多数为药量过大或用药时间过长所致。

（3）过敏反应：过敏反应又称变态反应。这种反应与所用药物的作用医|学教育网搜集整理无关，仅见于少数对某种药物过度敏感的人。对于一般人，即使使用中毒剂量也不发生过敏反应。

（4）二重感染：二重感染为长期或大量应用抗菌药或清热解毒的中草药，特别是广谱抗生素，破坏了机体内菌族的生态平衡，使体内的不敏感细菌或真菌或外来细菌乘虚繁殖起来，引起新的感染。

（5）致畸：致癌致畸是妇女怀孕期间，用了某些有致畸作用的药物，使胎儿发育异常而畸变。

已知能致癌的药物有：己烯雌酚、氮芥、环磷酰胺、洛肉瘤素、非那西汀、液体石蜡和氯霉素等。已知有致癌倾向的中草药有槟榔、肉桂、巴豆等。（6）药物依赖性：某些药物使用后不能停用，一旦停用，即出现精神上、生理上的痛苦，称为戒断症状。主要是作用于中枢神经系统的药物，如吗啡、巴比妥类药及罂粟壳等。

大的药物事件有："齐二药"假药事件、鱼腥草注射液事件、欣弗药品不良事件、2006年广东佰易生产的静注人免疫球蛋白血液制品被指携带丙肝病毒和胶囊剂铬超标事件

医院获得性感染

医院获得性感染（nosocomial disease）指病人在住院期间获得的感染，简称医院内感染或院内感染。在住

院期间获得，出院后才发病者应列入。而住院前获得的感染，入院时正值潜伏期，住院后发病者不作为院内感染。院内感染的确定可根据潜伏期推算、流行病学调查和同源性测定方法。除病人外，医护人员或来访者也可获得院内感染。

一、与院内感染有关的因素

医院的环境在很多方面不同于其他公共场所。大多数院内感染是由于存在于一般人群中的微生物引起。这类微生物在健康人群中不会引起疾病或仅出现轻微症状。因此院内感染发生有其特定条件：

（一）机体因素

一般病人均处于抵抗力低下状况，几乎所有传染因子均可引起院内感染。一个病人的正常或条件致病菌感染可以转给其他病人。尤其是新生儿免疫机制尚未成熟，老年人随年龄增长发生生理改变，故危险性大。

患某些疾病的人，院内感染易感性增高，例如恶性肿瘤（尤其是涉及造血系统的肿瘤）、粒细胞缺乏症、免疫缺陷综合征、严重烧伤和某些皮肤病、严重营养不良、昏迷、糖尿病、支气管肺部疾病、尿毒症、肝硬化等。

（二）应用某些诊断或治疗手段

这些人往往对院内感染易感性增加。例如外科手术后保留导管（尤其是静脉内和膀胱内）、气管插管或切开、输血、麻醉、使用免疫抑制药物、抗生素等。

（三）医院中病人集聚

各类病人密集程度和相互接触机会决定了院内感染发生的可能性。医院内耐药菌株常多。一般卫生状况不良为院内感染创造条件。

二、院内感染的种类

（一）交叉感染（cross infection）

交叉感染是在医院内获得而引起的微生物感染。可以从病人传给病人；病人传给医务人员或从医务人员传给病人或其他病人；病人家属作为带菌者传给病人。

（二）环境感染（environmental infection）

指接触到被污染过的物品所获得的微生物感染，例如尿布、被单、床架、床头柜、擦桌布、病历卡、门把手、拖把、食具、玩具等。

（三）内源性感染（endogenous infection）

指来自病人自身的感染，病人本身是病原体携带者，由于全身抵抗力低下而引起自身感染。

三、污染途径

各种来源的污染可以经一条或几条途径，直接或间接进入人体。

（一）空气

病人近距离接触时，微生物在飞沫中或直接传给他人。轻度咳嗽时飞沫可传播2～3米远。一些存活力强的微生物甚至可在飞沫核或尘埃中存在较长时间并经较远距离传播，如结核菌。有的呼吸道病毒，如流行性感冒病毒，尽管对外界抵抗力不强，但经空气传播危险性甚大。

（二）手

手的接触面广泛，最易受污染和传播微生物。这种间接传播对易感者来说获得的微生物量不大，但由于病人机体抵抗低下，对感染剂量要求低，从而引起传播。

（三）医疗器械

医疗器械是共用的，有的每次用后消毒，但达不到消毒效果。

（四）药品

血制品传播肝炎，静脉用和口服制品受污染引起院内感染机会甚多。有些不宜进行灭菌（因灭菌后失效或改变药性或产生副作用）的非无菌制剂，受微生物污染机会甚多。一些口服液剂，包括糖浆、饮剂等含糖较多的液剂，因呈酸性，不适于细菌生长，但易受真菌污染。一些外用制剂往往在配制过程中受污染。消毒剂、抗菌制剂，原是用来杀灭或抑制微生物生长的，但常因配制时所用洗涤剂或容器被污染而引起制剂污染。

四、防制和监测

（一）医院合理布局

在医院建筑设计时就应考虑到防止交叉感染，兼顾方便病人就诊和治疗，妥善处理各种废弃物，以免污染环境。例如，传染病科应设在单独建筑内；医院的出入口、走廊、楼梯、电梯等应注意有效地防止交叉感染；病室中两排床之间最小间距应为1米；每床占用横宽最好为2米；传染病房污水应有消毒处理设施。候诊室最易发生交叉感染，应分科设立，尤其是儿科，应设预检查，发现有传染可疑时，即送隔离诊断室诊察，并有专用出口。我国公共场所卫生标准（GB-9071-88）对医院候诊室提出卫生标准，其中细菌总数要求不超过4000个/m3。

（二）建立健全的规章制度

如严格的隔离消毒制度、无菌操作规程、家属探望制度、病区清扫制度、污物处理制度、合理使用抗生素及限制性使用抗生素制度、高危病人定时巡视制度、高危病区（如手术室、新生儿室、术后监护室）严格消毒制度等。

隔离包括传染源隔离和反隔离（将非传染病病人与有传染可能的人隔开，以免遭病原体侵袭）。

入院时已确诊为传染病者均应进行分类，进入相应的传染病病区。隔离时间和长短视疾病传染期长短和药物治疗效果而定。

对大面积烧伤、粒细胞缺乏症或严重免疫缺陷病人“反隔离”更为重要，但这类病人往往由于他们自身带到医院的病菌引起感染。

当隔离一旦失败或发现有病人已患某些可引起院内感染的疾病并可危及医务人员和其他高危病人时，应采取积极措施预防病情扩大和疾病播散。例如对某一常见传染病，尽可能动员易感儿童及早出院或在潜伏期的后半阶段置于隔离室。

（三）加强监测控制

监测控制是控制感染的关键。1990年起全国已全面开展院内感染监测控制工作。每个医院建立院内感染管理委员会，执行院内感染监测制度。各临床科室有专（兼）职人员负责日常工作以及早发现和统计院内感染病例，及时发现危险因素、病原菌及其耐药性问题，为采取有效控制措施提供依据。监测制度要求：①各科医务人员严格掌握、正确使用院内感染诊断标准，做好院内感染病例登记工作；②各科住院医师必须在住院病人住院病史上认真记录感染病例的详细情况；③管理委员会按月准确统计全院院内感染病例数和感染率，并按科室和感染部位分别统计分析；④对院内感染监测资料进行定期或不定期核查，以统计漏报率和监测中存在问题；⑤定期进行抗生素敏感试验。

二、医源性感染事件分析

2、1992年9月，某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行，致使26名新生儿感染，10名新生儿死亡。经调查，感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，致使带菌的婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶，造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外，经测定，医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。

3、1992年10月北京某妇产医院发生一次新生儿柯萨奇病毒B3感染流行。全月发病35例，占同期新生儿的

12.2%；10月中旬为流行高峰期，传播途径以产后感染的可能性大，临床表现一上呼吸道感染、心肌损害为

主。死亡2例。尸检证实为急性弥散性非化脓性心肌炎。部分病例经病毒分离和聚合酶链反应试验确定为柯

萨奇病毒B3。

4、1993年3～4月安徽省黄山市人民医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。

5、1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿，其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇，其两名婴儿感染了柯萨奇B族病毒后，又在婴儿室

内引起了交叉感染。

6、1998年4月3日至5月27日，深圳市某妇儿医院，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。

７、2003年2月首次发现于广东后波及香港以及越南的河内等地, 并迅速蔓延到世界 27 个国家和地区。

SARS是一种由变异的冠状病毒引起的高传染性呼吸综合症, 大部分感染者表现出急性呼吸困难综合症

(Acute Respiratory Distress Syndrome) 和急性肺损伤 (Acute Lung Injury)。根据卫生部的统计，截

至2003年5月18日12时，全国内地共累计报告非典型肺炎病例4698例，其中医务人员917例，治愈出院1529

例，死亡224例。在SARS防控中17名医务人员以身殉职，其中内地6人，香港6人，台湾地区5人。

SARS问题的本质是感染控制问题。起因是社区感染，但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关；SARS

的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施！按卫生部正式公布：医务人员感染率18.38%。时任卫生

部长免职、北京市长免职，各地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处理。

卫生部认为：这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严

重违反诊疗技术规范；手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符

合开展无菌手术的基本要求，造成手术患者的医源性感染所致。

９、2008年12月至2009年1月，山西省太原某职工医院、山西煤炭某中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗体阳性。调查发现，两所医院没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程；均存在重复使用一次性血液透析器的问题，甚至重复使用一次性血液透析管路；对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。

卫生部和省级专家组初步调查分析认为，这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关，主要问题：一是医

院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，医疗安全意识比较淡漠，医疗技术水平不高。二是规章制度不落实，没有严格执行医疗技术操作规范和常规，科室质量管理不到位，存在安全隐患。三是对医疗技术准入把关不严，对开展难度较大的医疗技术，没有明确的人员资质要求和规定。四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制，对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够，没有进行认真分析并采取有效措施及时干预。五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管理职责，没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。

处理结果：三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职；三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分；4名死者的家属分别获20万元至40万元的经济补偿。

１１、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡

2008年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到该事件的举报信息，此后展开调查。

卫生部和省级专家组调查认为：该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题：一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强；二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责；三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件，医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件事实；四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。

撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务；免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务；免去医院新生儿科主任、护士长的职务；交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元，并退已经缴纳的医疗费用。

１２、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。

１３、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆

菌。调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。

１４、2009 年，共有 70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中 9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余 19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。调查发现，该医院血液透析室的管理不规范。该院血液透析室预防和控制医院感染的规章制度、工作规范和技术规程不完善，无血液透析操作流程，透析器复用登记不规范，特别是在透析机的消毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要求；消毒隔离措施不落实。无论是阴性患者还是阳性患者，未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未经许可的消毒液；未对使用中的消毒液进行浓度监测，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的 50% ；未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌，易导致交叉感染；血液透析室的布局不合理，医院感染监控不到位，医务人员防控医院感染的意识淡薄、知识欠缺。

１５、2011年8月河南新安6名患者在医院感染丙肝。据河南省卫生厅通报，目前已确认6名患者在该院进行透析治疗时感染丙肝，另有8名抗体阳性患者正在作进一步的流行病学调查确认。调查认为，新安县人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。多名患者在河南新安县人民医院进行血液透析治疗时感染丙肝，该院院长已被停职，业务副院长被免职，对涉及的医护人员，依据医师法和护士条例等有关规定，立即停止执业活动，并按照相关程序吊销其执业证书；对卫生监管部门及其他相关责任人的党政纪处分，根据进一步调查情况再做相应处理。

１６、安徽、河南丙肝感染事件。安徽省涡阳县共有76人初筛检测丙肝病毒抗体阳性，河南省永城市卫生部门对马桥镇部分居民调查，也已发现104例丙肝抗体阳性，据安徽省卫生部门初步调查，此次疫情中发现的丙肝阳性者均在河南省永城市马桥镇苗浅村吴文义诊所接受过静脉推注治疗，疫情可能是因不安全注射引起。安徽省亳州市涡阳县和河南永城市的丙肝聚集性感染发生之前，河北宽城满族自治县、辽宁建平县、贵州平塘县等都出现过丙肝聚集性感染事件。

１７、河源紫金丙肝疫情

2011年12月，广东电视台《社会纵横》栏目披露了广东河源紫金县自2010年以来出现离奇的丙肝疫情。据媒体报导，丙肝疫情主要集中在紫金县紫城镇响水路，已检验出超过200名感染者。紫金丙肝疫情疑为小诊所一针多用所致。

2012年2月中旬，中央电视台引用广东电视台《今日关注》报道，再次披露了广东河源紫金县的丙肝疫情。此后，中国之声、南方日报、南方都市报等媒体进行了跟进报导。

南方都市报记者报导，这些感染者，他们几乎都偶然发现自己感染了丙肝病毒，也几乎都是第一次得知这种传染病的可怕。有的是一家多口均被诊断出感染丙肝，但不知如何感染的。丙肝的主要治疗办法就是注射1200元一支的抗干扰素，每周一次，连续注射将近一年，治疗费用高达6万多元。昂贵的治疗费，成为了压在这些感染者身上的沉重负担。有一些感染者，由于没钱注射昂贵的抗干扰素，只能熬草药服用。除了

恶化的健康状况、死亡的阴影和沉重的经济压力，丙肝感染者们还时时感觉到无形的心理压力，目前紫金县绝大部分人并不了解丙肝及其传染途径，只知道它具有传染性，所以感觉很害怕。因此丙肝患者的生活中充满了歧视。

媒体报导紫金丙肝疫情后，2月18日，国家疾控中心、广东省及河源市的专家组进驻紫金县进行走访调查，摸排感染源，积极组织救治。紫金县政府已指定紫金县人民医院为设立专门病区收治丙肝病人，33名医务人员经国家和省级临床治疗专家专门培训，并做好治疗丙肝的干扰素等药品储备，制订了治疗方案。卫生监督部门已对当地医疗机构包括诊所医疗器械消毒、医疗废弃物处置、一次性医疗用品使用等情况进行地毯式排查，对违法违规行为严肃查处。流行病调查表明，紫金县报告丙肝病例自2009年以来呈上升趋势，尤其是从2012年2月后当地居民主动检测增加，病例报告数明显上升，病例的分布呈现一定的聚集性。截至2月28日，紫城镇地区的丙肝感染人数上升至383人，确诊丙肝患者123例，与此前居民自发统计的200多人有较大出入。治疗救治专家组将继续指导紫金县落实规范治疗工作，为患者提供便捷、规范的医疗服务；流行病调查专家组对关联诊所作进一步深入调查处理。同时，紫金县卫生局表示将进一步加强对基层医疗卫生机构、血液和血液制品的监管力度，消除可能存在的丙肝感染危险因素丙肝防治知识宣传教育，引导群众正确就医；加强和规范丙肝疫情报告管理；进一步保障人民群众的健康安全。

国家和省、市联合调查组的专家组认为，紫金县报告丙肝病例自2009年以来呈上升趋势，尤其是从2012年2月后当地居民主动检测增加，病例报告数明显上升，病例分布呈现一定的聚集性。紫金县城响水路段居民丙肝感染发病与紫城镇城东卫生站诊疗活动有关联，同时有部分病例可能与小诊所等基层医疗机构的注射、口腔治疗、静脉输液和母婴及性传播有关。由于紫城镇城东卫生站执业负责人黄荫珍违反《乡村医生从业管理条例》有关规定，紫金县卫生局吊销其乡村医生执业证书。

１８、一次移植，5人可能染艾滋

台湾大学医院日前发生一起重大医疗事故，院方误将一名艾滋病感染者的器官移植给5名病患。目前接受移植手术的5人都已验出艾滋病病毒，其中换肺的病患病毒浓度最高。台湾“卫生署”已成立专案小组负责处理事故，台湾检察机关也已介入调查。

据了解，捐赠器官者是一名37岁男子，8月24日因头部外伤送到台湾新竹市南门综合医院急救，次日宣告不治。家属在不知男子是艾滋病感染者的情况下，联络台大医院器官捐赠小组。器官捐赠协调人员为抢时间，和台大检验人员仅以电话确认结果，却不幸混淆了艾滋病检验结果的“阳性”与“非阳性”，且检验人员也未做二次确认就进行了移植手术。该名艾滋病患者的心脏、肝脏、肺脏和两颗肾脏分别捐赠给了5名病患，其中心脏送到位于台南的成功大学医院进行移植，其他4起手术都在台大医院进行。等到手术完成，协调者收集检验报告纸本资料时，看到捐赠者的艾滋病检验结果竟然是“阳性”，才发现大事不妙，紧急通知移植团队，但为时已晚。

台湾“卫生署”医事处长石崇良也在8月31日公布了此次台大医院的三大问题：一是检验员与协调人员口头沟通失误，二是未再确认书面报告或在系统上确认数值，三是移植小组未再确认检验结果。日前，台湾“卫生署”已根据相关法律，对台大、成大两家医院各开出15万新台币的罚单，同时责成两家医院迅速订出受害病患的后续照顾计划，包括赔偿金额等。此外，最终确认受捐者感染了艾滋病后，失职医护人员将面临3—10年的有期徒刑。

１９、2011年7月，山西临汾市尧都区眼科医院发生白内障患者手术感染事件。

临汾市尧都区眼科医院7月16日上午施行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。山西省卫生厅7月19日接到临汾市卫生局关于该事件的报告，立即组织专家组赶赴该院，与临汾市专家组共同开展医疗救治和实地调查，7名患者内眼感染得到有效控制，其中6名病情明显好转，1名行眼球内容物去除术后病情稳定。经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。处理结果：事件发生后，临汾市委、市政府高度重视，临汾市卫生局已责成尧都区眼科医院暂停相关诊疗活动，限期整改，完善并落实院感管理的相关制度。同时，责成尧都区卫生局对尧都区眼科医院有关责任人做出处理，给予院长行政记过处分、主管副院长行政记大过处分；撤销负责院感工作的护士长、医务科科长、白内障科主任、白内障科护士长的行政职务；给予该事件涉及的1名责任医师和3名责任护士暂停执业活动6个月的行政处罚。

三、医院感染暴发调查处理

一、接到报告：1998年5月２５日（星期五）下午5：00，某市卫生防疫站流行病科工作人员接到该市某医院医务科科长如下报告：该院有９例手术后切口感染病例发生。据该医院检验科初步检验表明是细菌性感染，但是何种细菌有待鉴定，请求给予支持和帮助。该院医务科科长建议考虑到已是周末，可请防疫站下周一派员或由该院送样检验。

问题１：假如你是防疫人员，如何对此事件进行反应？

二、初步调查：

该医院是该市妇产专科医院，有300张病床，现有病人200住院；166例术后病人中有９８例切口愈合不良，另严重感染者３０名，已采样培养９例病人有病原菌生长。

首例病人的情况：切口感染发生的时间是４月１８日，３月２８日在该院行剖宫产手术，伤口经久不愈，现仍在住院治疗。

病人以局部症状为主——初期表现为切口处出现１个或多个隆起的小脓疮，切开后流出液化脂肪组织、脓性分泌物及腐烂的组织；切口部位肿痛，有小硬结，呈圆形，有触痛。后期切口部位破溃，有多量脓性分泌物流出，有的形成窦道，部分病人切口附近的淋巴结肿大。患者无明显发热。

三、初步处置的建议

１、报告基本情况

２、成立调查小组

３、监督执法取证

４、停诊病人

５、请上级专家进行指导

６、媒体应对

四、深入调查

（一）流行病学调查

１、三间分布调查：时间、地区（点）、人群

1998年3月２０日－５月３１日：各类手术292例；伤口感染：１６８例

第一手术室（产科）２２１例手术：１３９例感染；

第二手术室（妇科）７１例手术：２９例感染；

年龄、性别分布无明显差异

2、感染相关因素调查：接触的物品、人员

手术包、缝合线、其它物品：供应室提供；手术刀片、小手术剪由科室提供；

手术医务人员２２名，均参与了一、二手术室手术；每位主刀医生的术后病人感染率相近。手术室空气、物体表面、工作人员手检测未发现致病菌。

（二）消毒灭菌情况调查

１、手术室环境污染调查：无异常

２、相关人员手、鼻、口腔污染调查：未查出与病人分泌物相同致病菌

３、手术器械污染调查：手术包、缝线、手术刀、剪均非术前器械；无菌检验合格；

４、手术刀、剪浸泡液(戊二醛消毒液)：分离到分枝杆菌；而未启用戊二醛消毒液为无菌生长。

（三）微生物学检验

１、27份切口分泌物检测－２０份有龟分枝杆菌脓肿亚种。

2、３１２份病灶组织－１０份有龟分枝杆菌脓肿亚种。

3、组织学肉芽性病变－符合分枝杆菌病理学改变特征。

4、抗酸检测－肉芽组织中有分枝杆菌

5、ＰＣＲ等检测：消毒液中分枝杆菌与病灶等检测样本具有同源性。

（四）感染原因分析

三、卫生监督执法：

１、卫生行政部门接到报告，应成立调查小组，调查小组一般由临床专家、流行病学专家、检验人员、卫生监督员组成。

２、卫生监督员主要工作：

（１）开展有针对性的检查，如有关制度、规范的落实情况，做好现场检查笔录、录像录音、相关资料的保存。

（２）配合ＣＤＣ、临床专家做好流行病学调查、临床操作回顾性调查、检材的取样，做好现场检查记录、询问记录、采样记录。

（３）收集ＣＤＣ的流行病学报告、检验报告、临床专家的鉴定意见等。

（４）依法提出疫情控制的卫生监督意见

（５）依照法定程序，向卫生行政部门提出对相关单位和责任人处罚建议；执行处罚决定。

（６）完成事故调查处理报告。