第六章 心肺功能评估
第六章心肺功能评估
心肺功能是人体吐故纳新、新陈代谢的基础，是人体运动耐力的基础。心血管和呼吸系统虽然分属于两个生理系统，但功能上密切相关，其功能障碍的临床表现接近，康复治疗互相关联。本章侧重于心肺功能与运动和康复训练相关的内容，力图使读者从新的视角理解心肺功能。
一、概述
1、循环功能循环系统的主要功能是运输，将气体（氧气和二氧化碳）、能量物质（糖、脂肪、蛋白质）、激素、电解质等运输到全身组织进行新陈代谢，同时也流经肺和肾等脏器，将代谢的最终产物加以排泄。循环功能取决于循环驱动力、心脏和血管结构的完整性和柔顺性/弹性、组织代谢状态。循环功能障碍导致这些物质的运输困难，产生缺氧缺血症状。
2、心脏功能心脏的功能主要是泵血，即产生血液循环的驱动力。心脏的泵血功能的主要影响因素包括：心脏收缩功能、心脏舒张功能和外周血管阻力。心脏功能减退将导致循环功能障碍。
3、呼吸功能呼吸功能指气体代谢过程中的气体交换能力，不仅包括通气功能，还应该包括换气功能。呼吸可以分为内呼吸和外呼吸两个基本过程。
4、内呼吸指体内细胞的气体交换过程，即氧气进入细胞，参加有氧代谢，产生能量、二氧化碳和水，再将二氧化碳排出细胞的过程。内呼吸取决于全身循环状态、组织微循环状态、细胞代谢状态和血液气体状态。内呼吸是机体代谢状态的象征。
5、外呼吸指气体在肺泡进行交换，并通过气道与外界空气进行交换的过程，取决于气道功能、肺泡功能、呼吸肌功能和肺循环功能。通气功能－通过呼吸使空气进入肺泡，然后再排出体外；换气功能－通过肺泡壁的毛细血管二氧化碳弥散进入肺泡，然后随呼气排出，同时将氧气吸收进入血管，与血红蛋白结合，运输到组织进行代谢。
6、心肺功能与运动耐力运动耐力是指机体持续活动的能力，取决于心肺功能和运动骨骼肌的代谢能力。长期制动或缺乏运动导致骨骼肌代谢能力降低，同时也可以导致心肺功能减退，影响运动能力。因此不仅心血管和呼吸系统疾病患者的运动耐力减退，任何疾病或老龄导致的机体运动减少最终都将表现在心肺功能和运动耐力衰退。
7、气体代谢气体代谢主要指生物体内氧和二氧化碳在生化过程中反应及体内外的交换过程，是生命活动的基础。人体的气体代谢集中反映了循环、呼吸、运动、内分泌等多系统的功能状态。
8、代谢当量代谢当量（METs），音译为梅脱，是以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标，是评估心肺功能的重要指标。1MET相当于耗氧量3.5ml/kg/min。
9、应激试验应激试验泛指施加各种因素引起人体生理反应加剧的实验方式。本文特指运动应激试验。应激试验的基本原理是：人体心肺功能具有强大的储备力，因此轻度和中度功能障碍往往在安静时没有异常表现。运动应激试验旨在促使机体功能进入最大或失代偿状态，诱发相应的生理和病理生理表现，从而应有助于临床诊断和功能评估。确定机体的最大功能储备，帮助制定运动训练方案时留出足够的安全空间，保证训练安全性。
二、心电运动试验
（一）应用范畴
1.协助临床诊断
(1)冠心病诊断。试验的灵敏性为60%～80%，特异性为71%～97%。试验中发生心肌缺血的运动负荷越低、心肌耗氧水平越低、ST段下移程度越大，患冠心病的危险性就越高、诊断冠心病的可靠程度越大。
(2)鉴定心律失常。运动中诱发或加剧的心律失常提示器质性心脏病，应该注意休息，避免运动；康复治疗时应暂时停止运动或调整运动量。而心律失常在运动中减轻甚至消失多属于“良性”，平时不一定要限制或停止运动。
(3)鉴定呼吸困难或胸闷的性质。器质性疾病应在运动试验中诱发呼吸困难，并与相应的心血管异常一致。
2.确定功能状态
(1)判定冠状动脉病变严重程度及预后。运动中发生心肌缺血的运动负荷越低、心肌耗氧水平越低、ST段下移的程度越大，冠状动脉病变就越严重，预后也越差。运动试验阳性的无症状患者发生冠心病的危险性增大。
(2)评定心功能、体力活动能力和残疾程度。运动能力过低可作为残疾评判依据。
(3)评定康复治疗效果。运动试验时的心率、血压、运动时间、运动量、吸氧量以及患者的主观感受均可以作为康复治疗效果定量评判的依据。
3. 指导康复治疗
(1)确定患者运动的安全性。运动试验中诱发的各种异常均提示患者运动危险性增大，例如低水平运动（低运动负荷或低心肌耗氧量）时出现心肌缺血、运动诱发严重心律失常、运动诱发循环不良症状或心衰症状、运动能力过低等。
(2)为制定运动处方提供定量依据。运动试验可以确定患者心肌缺血阈或最大运动能力、运动安全系数或靶运动强度，有助于提高运动训练效果和安全性。
(3)协助患者选择必要的临床治疗，如手术。
(4)使患者感受实际活动能力，去除顾虑，增强参加日常活动的信心。
（二）适应证和禁忌证
1.适应症凡是有上述应用需求，同时病情稳定，无明显步态和骨关节异常，无感染及活动性疾病，患者精神正常以及主观上愿意接受检查，并能主动配合者均为适应证。
2.禁忌证病情不稳定者均属于禁忌证。临床上稳定与不稳定是相对的，取决于医师和技师的经验和水平，以及实验室的设备和设施条件。
(1)绝对禁忌证未控制的心力衰竭或急性心衰、严重的左心功能障碍、血液动力学不稳的严重心律失常（室性或室上性心动过速，多源性室早，快速型房颤、III°房室传导阻滞等）、不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛，近期心肌梗死后非稳定期、急
性心包炎，心肌炎，心内膜炎、严重的未控制的高血压、急性肺动脉栓塞或梗死、全身急性炎症、传染病和下肢功能障碍、确诊或怀疑主动脉瘤、严重主动脉瓣狭窄、血栓性脉管炎或心脏血栓、精神疾病发作期间或严重神经症。
(2) 相对禁忌证严重高血压（高于200 mmHg/120 mmHg，1 mmHg=0.133322 kPa）和肺动脉高压、中度瓣膜病变和心肌病、明显心动过速或过缓、中～重度主动脉瓣狭窄或严重阻塞型心肌病、心脏明显扩大、高度房室传导阻滞及高度窦房阻滞、严重冠状动脉左主干狭窄或类似病变、严重肝肾疾病、严重贫血及未能控制的糖尿病/甲亢/骨关节病等、血电解质紊乱、慢性感染性疾病、运动会导致恶化的神经肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或风湿性疾病、晚期妊振或妊振有合并症者、病情稳定的心衰患者、重症贫血、明显骨关节功能障碍，运动受限或可能由于运动而使病变恶化。
3、安全性心电运动试验的死亡率平均为1/10,000，运动诱发心肌梗死为4/10,000，住院治疗者（包括心肌梗死）为5/10,000，一般心血管异常者为1/1,000。心血管意外与病例选择不当有关，与运动试验方法和运动量无关。
（三）检查方法
1. 运动方式
(1) 活动平板－指装有电动传送带的运动装置，患者进行步行或跑步，速度和坡度可调节。优点为接近日常活动生理，可以逐步增加负荷量。各种坡度、速度时的心血管反应可以直接用于指导病人的步行锻炼。
(2) 踏车运动－采用固定式功率自行车，可定量增加踏车阻力，调整运动负荷。运动时无噪音，运动中心电图记录较好，血压测量比较容易，受检者心理负担较轻，可以在卧位进行。但对于体力较好者如运动员，往往不能达到最大心脏负荷。此外运动时受试者易因意志而中止运动，一些老年人或不会骑车者比较难以完成运动。
(3) 手摇车运动：试验原理与踏车试验相似，只是将下肢踏车改为上肢摇车。
(4) 等长收缩运动：常用的方法有握力运动和自由重量运动。诊断敏感性和特异性不够理想，但可以用于运动生理或功能评估研究。
2. 试验分类
(1) 症状限制性运动试验：以运动诱发呼吸或循环不良的症状和体征、心电图异常及心血管运动反应异常作为运动终点的试验方法。用于诊断冠心病、评估心功能和体力活动能力、制定运动处方等。
(2) 低水平运动试验：以特定的心率、血压和症状为终止指标的试验方法。适用于急性心肌梗死后或病情较重者。
3. 常用试验方案
(1)活动平板试验Bruce方案(表6-1)：应用最广泛，同时增加速度和坡度来增加运动强度。Naughton方案：运动起始负荷低，每级负荷增量均为安静代谢量的1倍。Balke方案：依靠增加坡度来增加运动负荷，速度固定。STEEP方案：通过增加速度或坡度来实现，不同时增加速度和坡度。
表6-1 活动平板改良Bruce方案
分级速度(km/h) 坡度% 时间(min) METs
0 2.7 0 3 2.0
1/2 2.7 5 3 3.5
1 2.7 10 3 5.0
2 4.0 12
3 7
3 5.5 1
4 3 10
4 6.8 16 3 13
5 8.0 18 3 16
6 8.9 20 3 19
7 9.7 22 3 22
注：坡度1°＝1.75％
(2) 踏车试验运动负荷：男300 kgm/min起始，每3 min增加300 kgm/min。女200 kgm/min起始，每3 min增加200 kgm/min。
(3) 手摇车试验用于下肢功能障碍者。运动起始负荷150～200 kgm/min，每级负荷增量100～150 kgm/min，时间3～6 min。
(4) 等长收缩试验一般采用握力试验。常用最大收缩力的30%～50%作为运动强度，持续收缩2～3 min。还可采用定滑车重量法，即通过一个滑轮将重力（重锤）引向受试者的的手或腿，受试者进行抗阻屈肘或伸膝，并始终保持关节角度不
变。受试的重力可以从2.5 kg开始，每级持续2～3 min，负荷增加2.5 kg，直至受试者不能继续保持关节角度为止。
(5) 简易运动试验定时运动法：用于体力能力无法进行活动平板或踏车的患者，患者尽力行走6 min，计算所走的距离。行走的距离越长，说明体力活动能力越好。12 min走和12 min跑具有类似的目的。这类试验的目的只是为了判断体力活动能力，对诊断没有帮助。固定距离法：固定距离，如20 m，计算完成该距离的时间。
4. 检查程序
(1) 电极安放：常规十二导联心电图，导联电极全部移至躯干，相应位置是：两上肢电极分别移至锁骨下胸大肌与三角肌交界处或锁骨上，两下肢电极移至两季肋部或两髂前上棘内侧。胸导联的位置不变。监护导联：CM5正极位于V5，负极为胸骨柄；CC5正极位于V5，负极为V5R，5即右胸相当于V5的位置。
(2) 皮肤处理：贴电极前用酒精擦皮肤到微红，以尽可能降低电阻，减少干扰。
(3) 测定安静血压。
(4) 过度通气试验：大口喘气一分钟后立即描记监护导联心电图，如果出现ST 段下移为阳性。阳性结果没有病理意义，但提示运动中诱发的ST段改变不一定是心肌缺血的结果。
(5) 按运动方案运动：运动中连续以心电图监护，每级运动末30 s记录心电图，同时测量血压。多数试验方案均为连续运动，各级之间不休息。
(6) 运动后记录：达到运动终点或出现中止试验的指征而中止运动后, 于坐位或立位描记即刻和2、4、6 min的心电图，同时测量血压。如有特殊情况可将观察的时间延长到8～10 min，直到受试者的症状或异常表现消失为止。
5. 操作注意事项
(1)用最通俗和扼要的方式向病人介绍心电运动试验的方法，取得病人的合作。
(2)试验前试验前2 h禁止吸烟、饮酒。适当休息(0.5 h)。不可饱餐或空腹。
(3)试验前试验前1 d内不参加重体力活动。停用影响试验结果的药物，包括：
洋地黄制剂、硝酸甘油、潘生丁、咖啡因、麻黄素、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、心得安、酚噻嗪类等。
(4)感冒或其它病毒、细菌性感染一周内不宜参加试验。
6. 主观用力程度分级主观用力程度分级（RPE）是根据运动者自我感觉用力程度衡量相对运动水平的半定量指标(表6-2)。一般症状限制性运动试验要求达到15-17分。分值乘以10约相当于运动时的正常心率反应。
表6-2 主观用力程度分级
分值7 9 11 13 15 17 19
受试者感觉轻微用力稍用力轻度用力中度用力明显用力非常用力极度用力
7. 运动试验终点症状限制性运动试验的运动终点是出现心肌缺血或循环不良的症状、心电图异常、血压异常、运动诱发严重心律失常。此外出现仪器故障应该作为试验的终止指标。试验室内应备有急救药品和设备，并对出现的严重并发症进行及时的处理。
（四）结果解释
1.心率正常人运动负荷每增加1MET，心率应该增加8～12次/min。心率的异常运动反应有过快和过慢两类。心率过慢见于窦房结功能减退、严重左心室机能不全和严重多支血管病变的冠心病人。心率过快分为窦性心动过速和异位心动过速。运动中窦性心率增加过快，提示体力活动能力较差。异位心动过速主要为室上性或房性心动过速，少数为室性心动过速。出现异位心动过速时应该立即停止运动，提示患者应该限制体力活动。
2.血压正常运动时的收缩压应该随运动负荷的增加而逐步升高，舒张压一般没有显著变化，甚至可以明显下降，说明血管舒张机能良好。运动负荷每增加1MET，收缩压应增高5 mmHg～12 mmHg。收缩压一般可以达到180 mmHg～220 mmHg。运动时收缩压达到250 mmHg，舒张压120 mmHg为高限。异常反应：运动中收缩期血压不升或升高不超过130 mmHg，或血压下降，甚至低于安静水平，提示心脏收缩功能储备力很小。运动中收缩压越高，发生心源性猝死的机率反而越低。运动
中最高收缩压小于140 mmHg者，年死亡率为97.0‰，140 mmHg～199 mmHg者，年死亡率为25.3‰，大于200 mmHg者，年死亡率为6.6‰。运动中舒张期血压明显升高，比安静水平高15 mmHg以上，甚至可超过120 mmHg，说明总外周阻力明显升高，提示冠状血管储备力接近或达到极限，机体只有通过提高舒张压来增加心脏舒张期的冠脉灌注压，从而部分补偿冠状动脉供血，常见于严重冠心病。
3.每搏量和心输出量运动时每搏量（SV）逐步增加，心输出量（CO）也逐渐增大，最高可达安静时的两倍左右。但到40%～50%最大吸氧量时，SV不再增加，此后CO增加主要依靠心率加快。CO最大值可达安静的4～5倍。但是运动肌的血流需求量高于CO增加，因此需要进行血流再分配，以确保运动组织和重要脏器的血液供应。
4.两项乘积（RPP）指心率和收缩压的乘积，代表心肌耗氧相对水平，其数值一般用10-2表达。发生心肌缺血时的RPP可作为心肌缺血阈。运动中RPP越高，说明冠状血管储备越好，而较低的RPP提示病情严重。康复训练后RPP提高，提示冠状血管侧支循环生成增加，导致冠状血管的储备力提高。训练后额定RPP条件下运动时间或强度增高，说明心血管及运动系统的工作效率提高，相对减轻心血管负担，因此患者可以耐受更大的运动负荷。
5.ST段正常ST段应该始终保持在基线。运动中ST段出现明显偏移为异常反应，包括ST段下移和上移。ST段下移包括上斜型、水平型、下垂型和盆型，提示心肌缺血。其中以水平型与下垂型诊断价值较大。如果ST段在运动中和运动后2 min分钟均无偏移，而在2 min之后才出现下移，称之为孤立性ST段改变，病理意义不大。ST段上抬：有Q波的ST上抬提示室壁瘤/室壁运动障碍，可见于50%的前壁心梗和15%的下壁心梗患者；无Q波的ST上抬提示严重近端冠脉的病变或痉挛和严重的穿壁性心肌缺血。病理性ST段上抬要和过早复极综合症鉴别。ST段“正常化”是指安静时有ST段下移，在运动中反而下移程度减轻，甚至消失。这种情况见于严重冠心病或正常人。
6.心脏传导系统窦性停搏：偶见于运动后即刻，多为严重缺血性心脏病患者。
预激综合征：如果运动中消失，预后较好（约占50%）。束支传导阻滞：运动可诱发频率依赖性左、右束支传导阻滞以及双支传导阻滞，如在心率低于125次/min时发生可与冠心病有关，而在心率高于125次/min发生的病理意义不大。安静时右束支传导阻滞可掩盖ST段下移。而左束支传导阻滞本身可以造成运动时ST段下移，往往难以与缺血性改变鉴别。心室内传导阻滞可见于运动前，运动中可加重亦可能消失。
7.心律失常运动性心律失常的原因与交感神经兴奋性增高和心肌需氧量增加有关。利尿剂和洋地黄制剂可促使运动中发生心律失常，近期饮酒和服咖啡因可加重运动诱发的心律失常，冠心病患者心肌缺血也可诱发心律失常。室性早搏是运动中最常见的心律失常，其次是室上性心律失常和并行心律。有猝死家族史的室性早搏应该加以重视，也应重视持续性室性心动过速的病人。运动中和运动后一过性窦性心律失常和良性游走心律也较常见。正常的或有病变的心脏都可发生房性早搏和房性联律。运动诱发短阵房颤和房扑低于1%，可见于健康人或者风湿性心脏病、甲亢、预激综合征、心肌病患者。阵发性房室交界心动过速极少发生。单独出现的运动诱发性室上性心律失常与冠心病无关，而往往与肺部疾病、近期内饮酒或服用咖啡因过量有关。
8.症状正常人在亚极量运动试验中应无症状。极量运动试验时可有疲劳，下肢无力，气急并可伴有轻度眩晕，恶心和皮肤湿冷。这些症状如发生在亚极量运动时应作为异常。胸痛、紫绀、极度呼吸困难发生在任何时期均属于异常。运动中发生的胸痛如果符合典型心绞痛，可以作为诊断冠心病的重要指征。在发生心绞痛的同时不一定伴有ST段下移。ST段的改变可以在心绞痛前、后或同时发生。对于运动诱发不典型心绞痛的患者，可以选择另一方案重复运动试验，观察患者是否在同等RPP的情况下诱发症状。由于冠心病人的心肌缺血阈一般比较恒定，所以如果症状确实是心肌缺血所致，就应该在同等RPP时出现症状。
9.药物影响许多药物对心电运动试验的结果有影响，因此在解释试验结果时应该充分加以考虑。
10.心电运动试验阳性评定标准
符合下列条件之一可以评为阳性：
（1）运动中出现典型心绞痛。
（2）运动中及运动后（2 min内出现）以R波为主的导联出现下垂型、水平型、缓慢上斜型(Ｊ点后0.08 s)ST段下移≥0.1mV，并持续2 min以上。如果运动前有ST段下移，则在此基础上再增加上述数值。
（3）运动中收缩期血压下降（低于安静水平）。
以上标准不能简单地套用。可以作为临床诊断的参考，而不等于临床诊断。
三、呼吸和气体代谢测定
呼吸功能包括通气和换气两个基本部分。限于篇幅，本节不赘述常规的肺通气功能评估，而集中介绍换气功能（气体代谢）测定的方法和应用。
（一）应用范畴
气体代谢测定的应用与指标有关，包括：
1、最大吸氧量（VO2max）VO2max指机体在运动时所能摄取的最大氧量，是综合反映心肺功能状态和体力活动能力的最好生理指标。其数值大小主要取决于心排血量、动静脉氧差、氧弥散能力和肺通气量。在康复医学中用于评估患者的运动耐力、制定运动处方和评估疗效。最大吸氧量、最大耗氧量、最大摄氧量在临床角度是同义语。20岁以上的成年人，VO2max随年龄的增长以0.7%～1.0%/年的速率减低，?与肌肉组织代谢及心肺机能的衰退有关。适当的康复锻练可以减轻衰退的程度。测定VO2max可以通过极量运动试验直接测定，也可用亚极量负荷时获得的心率、负荷量等参数间接推测。后者可有20%～30％的误差。
2、峰值吸氧量(VO2peak) 严重心肺疾病的患者如果不能进行极量运动，则可以测定其运动终点时的吸氧量，称为峰值吸氧量(VO2peak)，可以作为疗效评定和运动处方制定的指标。
3、无氧阈(AT) 指体内无氧代谢率突然增高（拐点）的临界状态，或血乳酸和乳酸/丙酮酸比值在运动达到拐点时的峰值吸氧量。达到AT时机体产生一系列相
应的生理反应，包括血乳酸含量、通气量、二氧化碳排出量和通气当量均急剧升高。在测定时可依据指标分为通气无氧阈和乳酸无氧阈。一般认为心血管患者的运动训练可以控制在AT水平或AT水平以下，以避免心血管意外。而AT的高低对判断受试者的耐力运动能力有重要价值。AT较高者具有较强的耐力运动能力。
4、无氧能力指在无氧状态下机体运动的持续能力,?其水平与无氧阈之间并无决定性关系。在运动员选材时需要以此作为确定受试者的无氧耐力。在康复医学中单独应用无氧耐力较少，必要时可以作为综合评估无氧运动能力的参考指标。
5、代谢当量是以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标（见概述）。
6、代谢当量的应用：
（1）判断体力活动能力和预后。关键的最高METs值为：
<5METs 65岁以下的患者预后不良
5METs 日常生活受限，相当于急性心肌梗死恢复期的功能储备
10METs 正常健康水平，药物治疗预后与其它手术或介入治疗效果相当
13METs 即使运动试验异常，预后仍然良好
18METs 有氧运动员水平
22METs 高水平运动员
（2）判断心功能及相应的活动水平（表6-3）。
表6-3 代谢当量与体力活动能力分级的关系
（3）制定运动处方。运动强度过去较多采用靶心率的方法，但由于运动时测定有
一定困难，另外心血管活性药物广泛使用，心率反应已经难以直接反映运动的情况，因此常用METs表示运动强度。此外METs与能量消耗直接相关，所以在需要控制能量摄取与消耗比例的情况下（例如糖尿病和肥胖症的康复），采用METs是最佳选择。热卡是指能量消耗的绝对值，METs是能量消耗水平的相对值，两者之间有明确的线性关系，计算公式为：热卡＝METs×3.5×体重(kg)÷200
在计算上可以先确定每周的能耗总量（运动总量）以及运动训练次数或天数，将每周总量分解为每天总量，然后确定运动强度，查表选择适当的活动方式，并将全天的METs总量分解到各项活动中去，形成运动处方。
（4）区分残疾程度。一般将最大METs〈5作为残疾标准。
（5）指导日常生活活动与职业活动。心血管疾病患者不可能进行所有的日常生活活动或职业活动,因此需要在确定患者的安全运动强度之后，根据METs表选择合适的活动（表6-5）。要注意职业活动(每天8 h)的平均能量消耗水平不应该超过患者峰值METs的40%，峰值强度不可超过峰值METs的70%～80%（表6-4）。
表6-4 代谢当量与工作能力
最高运动能力工作强度平均METs 峰值METs
≥7METs 重体力劳动 2.8～?3.2 5.6～6.4
≥5METs 中度体力劳动〈2.0 〈4.0
3～4METs 轻体力劳动 1.2～?1.6 2.4～3.2
2～3METs 坐位工作,不能跑、跪、爬，站立或走动时间不能超过10%工作时间。
表6-5 常用日常生活、娱乐及工作活动的METs
活动ＭＥＴｓ活动ＭＥＴｓ生活活动
修面 1.0步行1.6 km/h 1.5-2.0自己进食 1.4步行2.4 km/h 2.0-2.5床上用便盆 4.0散步4.0 km/h 3.0
坐厕 3.6步行5.0 km/h 3.4
穿衣 2.0 步行6.5 km/h 5.6
站立 1.0 步行8.0 km/h 6.7
洗手 2.0 下楼 5.2
淋浴 3.5 上楼9.0
坐床 1.2 骑车(慢速) 3.5
坐床边 2.0 骑车(中速) 5.7
坐椅 1.2 慢跑9.7 km/h 10.2
自我料理
坐位自己吃饭 1.5 备饭 3.0
上下床 1.65 铺床 3.9
穿脱衣 2.5-3.5 扫地 4.5
站立热水淋浴 3.5 擦地(跪姿) 5.3
挂衣 2.4 擦窗 3.4
园艺工作 5.6 拖地7.7
劈木 6.7
职业活动
秘书(坐) 1.6 焊接工 3.4
机器组装 3.4 轻的木工活 4.5
砖瓦工 3.4 油漆 4.5
挖坑7.8 开车 2.8
织毛线 1.5-2.0 缝纫(坐) 1.6
写作(坐) 2.0
娱乐活动
打牌 1.5-2.0 桌球 2.3
手风琴 2.3 弹钢琴 2.5
小提琴 2.6 长笛 2.0
交谊舞(慢) 2.9 击鼓 3.8
交谊舞(快) 5.5 排球(非竞赛性) 2.9
有氧舞蹈 6.0 羽毛球 5.5
跳绳12.0 游泳(慢) 4.5
网球 6.0 游泳(快) 7.0
乒乓球 4.5
（二）适应证和禁忌症
与心电运动试验相似。不再赘述。
（三）检查方法
人体气体的测定方法主要有两类：
1、血气分析血气分析的基本方法是抽取动脉血液，测定血液中的气体分压和含量，并以此推算全身的气体代谢和酸硷平衡状况。其不足之处为：（1）只反映采血时瞬间的情况。（2）为有创伤性检查，多次重复检查不易被接受。（3）不能做运动试验及长时间观察。因此，在康复机能评定中受到限制。
2、呼吸气分析呼吸气分析的方法是测定通气量及呼出气中氧和二氧化碳的含量，并以此推算吸氧量、二氧化碳排出量等各项气体代谢的参数。这一方法无创伤、无痛苦，可以在各种活动进行反复或长时间动态观察，在康复机能评定中具有较大的实用价值。呼吸气体的分析方法可分为化学法和物理法两种。
3、运动方案运动方式多采用平板运动，也有采用功率车、手臂摇轮运动，台阶试验等。要注意由于活动肌数量和机械效率的差异，不同的运动方式所测得的最大吸氧量有所不同。参与运动的肌群越多，所测得的VO2max越高。通常以平板运动测定的结果为基准（表6-6）。
表6-6 不同运动方式所获VO2max的差异
运动方式VO2max 运动方式VO2max
活运平板(坡度≥3%) 100％手臂摇轮运动65～70％
活动平板(坡度〈3%〉95～98％手臂与腿联合运动100％
直立踏车93～96％游泳85％
卧位踏车82～85％台阶试验97％
单腿直立运动65～70％
四、思考题
1、应激试验的基本原理。
2、心电运动试验的应用范畴。
3、心肺功能与运动耐力的关系。
4、心电运动试验结果的解释
5、气体代谢的影响因素。
6、代谢当量的定义及应用价值。
7、名词解释主观用力程度记分、最大吸氧量、两项乘积、无
氧阈。
励建安
【心肺康复】心肺功能康复评定
【心肺康复】心肺功能康复评定 心肺功能是人体新陈代谢的基础，评定心肺功能有助于了解机体循环和呼吸功能储备，是心肺康复的基础评定项目。 一、六分钟步行试验（6-minute walk test, 6mWT） 六分钟步行试验（6MWT）主要用于评价中、重度心肺疾病患者对治疗干预的疗效，测量患者的功能状态，可作为临床试验的终点观察指标之一，也是患者生存率的预测指标之一。 1、禁忌症： 绝对禁忌证：近1个月内出现的不稳定性心绞痛或心肌梗死；相对禁忌证：静息心率>120/min，收缩 压>180mmHg和舒张压>100mmHg。 2、中止原因： （1）胸痛 （2）难以忍受的呼吸困难 （3）下肢痉挛 （4）步履蹒跚 （5）出汗 （6）面色苍白 （7）外周血氧饱和度降低至80%二、2分钟踏步试验（2-
mimute Step Test, 2mST） 2mST是计数受试者2分钟内单侧膝盖能达到指定高度（通常为髌骨与髂前上棘连线中点高度）的次数。进行2mST仅需要一面墙（用于贴高度标志物，亦可供体弱者扶墙进行测试），当场地、天气等因素影响6mWT进行，或患者体质虚弱无法耐受6mWT时，2mST可以作为替代方案。 心肺康复需要长期坚持除了膳食调整、戒烟限酒、心理睡眠调整之外，有氧运动训练作为心肺功能康复运动训练的重要组成部分尤为重要，它能帮助人们达到营养与运动平衡（能量代谢平衡）、内环境平衡以及心理与睡眠健康等。心肺康复是一个持续的过程，需要长期坚持。1、建立患者健康管理档案 建立患者健康管理档案，不仅为了在院康复期间的健康干预（包括相关疾病的治疗、饮食指导与调养、生物钟的调节、行为方式的指导），更是为了出院后定期随访与长期干预（包括生活工作环境的指导和改造、心理干预、健康状态的监控等）。2、全面的心脏医学评定和风险预测 首先要对患者进行全面的医学评定和风险预测，掌握心脏功能等级和可以预见的危险因素。正确的医学评价可以为运动处方（运动量、运动频率、单次持续时间、疗程和注意事项等）和康复流程的制定提供客观的依据；危险因素（包括高血脂、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、过度饮酒
心肺复苏后的处理原则和措施
心肺复苏后的处理原则与措施 心肺复苏后的处理原则与措施包括维持有效的循环与呼吸 功能,特别就是脑灌注,预防再次心脏骤停,维持水、电解质与酸 碱平衡,防治脑水肿、急性肾衰竭与继发感染等,其中重点就是脑复苏,开始有关提高长期生存与神经功能恢复治疗。 (一)维持有效循环 应进行全面的心血管系统及相关因素的评价,仔细寻找引起心脏骤停的原因,尤其就是否有急性心肌梗死发生及电解质紊乱存在,并作及时处理。如果患者血流动力学状态不稳定,则需要评估全身循环血容量状况与心室功能。对危重患者常需放置肺动脉漂 浮导管进行有创血流动力学监测。为保证血压、心脏指数与全 身灌注,输液,并使用血管活性药(如去甲肾上腺素)、正性肌力药(多巴酚丁胺)与增强心肌收缩力(米力农)等。 (二)维持呼吸 自主循环恢复后,患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍,一些患者可能仍然需要机械通气与吸氧治疗。呼气末正压通气(PEEP)对肺功能不全合并左心衰的患者可能很有帮助,但需注意此时血
流动力学就是否稳定。临床上可以依据动脉血气结果与/或无创监测来调节吸氧浓度、PEEP值与每分通气量。持续性低碳酸血 症(低PCO↓2)可加重脑缺血,因此应避免常规使用高通气治疗。(三)防治脑缺氧与脑水肿 亦称脑复苏。脑复苏就是心肺复苏最后成功的关键。在缺氧状 态下,脑血流的自主调节功能丧失,脑血流的维持主要依赖脑灌注压,任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压降低的因素均可减 低脑灌注压,从而进一步减少脑血流。对昏迷患者应维持正常的 或轻微增高的平均动脉压,降低增高的颅内压,以保证良好的脑灌注。 主要措施包括:①降温:复苏后的高代谢状态或其她原因引起的体 温增高可导致脑组织氧供需关系的明显失衡,从而加重脑损伤。所以心跳骤停复苏后,应密切观察体温变化,积极采取降温退热措施。体温以33～34℃为宜。②脱水:应用渗透性利尿剂配合降温处理,以减轻脑组织水肿与降低颅压,有助于大脑功能恢复。通常选用20%甘露醇(1～2g)、25%山梨醇(1～2g)或30%尿素(0、5～1g)快速静脉滴注(2～4次/日)。联合使用呋塞米(首次20～40mg,必要时增加至100～200mg静脉注射)、25%白蛋白(20～40ml静
心肺功能测定
第四节心肺功能测定 心肺功能测定不仅对于慢性心肺疾病患者的诊断康复治疗及预后非常重要，而且也是其他许多残疾患者康复评估的重要内容，如高位截瘫、严重的脊柱侧弯及胸椎后凸畸形、运动神经元病、肌病等程度不等地影响心肺功能，在康复医疗中应引起重视，勿以遗漏。 一、心功能评估 康复医学科在临床心脏专科的检查、诊断和心功能检查（如右心功能测定，左心功能测定、肺臂循环时间测定等）基础上，侧重心功能容量的测定，主要方法为运动试验。 （一）运动试验 运动试验在心血管疾病康复方面，已被广泛使用。许多学者认为试验不仅安全，而且提供了心脏功能容量（cardiac functional capacity）的客观指标。 运支试验在心血管疾病康复中的用途，见表2-4-1。 表2-4-1 运动试验在心脏病康复中的应用
一般主张急性心肌梗塞、冠脉搭桥术后等住院过程中，以及出院前评价，应用低水平运动试验；复工以及制定运动处方等心脏功能容量测定时，可以采用运动量较大的次极限量运动试验，但试验终点，不应以心率标准而以试验中出现的症状，如心绞痛、呼吸困难或运动引起血压下降≥1.3Pa(10mmHg),连续3个以上室性早搏或室性心动过速为终点，此即De B’usk所主张的症状限制性运动试验，其终点标准见表2-4-2。 表2-4-2 极限量、次数限量运动试验终点
低水平运动试验： 在心血管疾病康复活动早期，如AMI或心脏手术后康复，康复活动都很有限，一般都无需参考心脏功能的最高限界，不必冒次极限量运动的风险。美国至今仍有人主张在康复活动早期例如出院前后做低水平运动试验，只有在复工时才做症状限制性运动试验。他们认为低水平运动试验，同样可以得到有用的资料，借以指导康复活动。具体方法如下：（1）平板试验方法应用必进的Bruce运动试验方案，颇为适合（表2-4-3）。 （2）踏车试验方法开始时按3个METs，给予功量150KPM，增至4个METs时，可给300KPM，转速60次/分，前后两次共4分钟，中间可休息2分钟。表2-4-4可供试验时参考。 表2-4-3 改进的Bruce运动试验方案
心肺复苏及复苏后的病情观察及护理
目录 内容摘要 (2) 关键词 (2) 英文翻译 (2) 正文 (3) 一、心肺复的苏概 (3) 二、发病原因 (3) 三、疾病分类 (3) 四、临床表现 (4) 五、心肺复苏操作步骤 (5) 六、注意事项 (7) 七、临床资料 (8) 八、病情观察及护理 (8) 九、讨论 (10) 参考文献 (10)
心肺复苏及复苏后的病情观察及护理 【内容摘要】 目的：本文通过对心肺复苏的病情观察及护理的探讨，能更好的推动护理工作的开展。 方法：本文结合护士工作实际并参考有关文献，通过对一组病例的分析得出相关的护理方法。 结论：加强心肺复苏后的病情观察，护理对保证心肺复苏最终成功很重要。 【关键词】心肺复苏 【Abstract】 Objective：In this crticle,through observation and nursing and nursing of cardiopulmonary resuscitation (CRP),can better promote the nursing work. Method：The basis of practical nurses work and refer to the relevant literature,through the analysis of cases of a group of related nursing mrthods. Conclusion：To streenghen the observation after cardiopulmonary resuscition (CRP),nursing is very important to guarantee cardiopulmonary resuscitation (CRP) final success. 【Key words】CRP (cardiopulmonary resuscitation)
肺功能评估表
肺功能评估表 肺通气功能： 正常：FEV1／FVC＞70％，FVC＞80％ pred； 阻塞性：FEV1／FVC＜70％，且 临界：FEV1≥80％ pred， 轻度FEV1 60～79％ pred， 中度：FEV1 40～59％ pred， 重度：FEV1＜40％ pred； 限制性：FEV1/FVD＞70％，且 轻度：FVC60～80％ pred， 中度：FVC50～60％ pred， 重度：FVC＜50％ pred； 混合性：FEV1/FVC＜70％，且FVC＜80％ pred； 小气道功能异常：FEF25~75＜65％ pred。 气道扩张试验： 阳性：用药后FEV1增加＞15％及绝对值增加＞0.2L； 若FEV1增加15～25％，为轻度可逆，25～50％为中度可逆， ＞50％为明显可逆； 可疑阳性：用药后FEV1增加＞12％及绝对值增加＞
0.2L； 阴性：用药后FEV1增加12％，或绝对值增加＜0.2L。气道激发试验： 阳性：用药后FEV1下降＞20％，＜70％不做； 气道高反应性程度（以PD20－FEV1判断）： 重度：＜0.1umol（30ug）， 中度：0.1~0.8umol（30～240ug）， 轻度：0.9～3.2umol（250～980ug）， 极轻度：3.3～7.8（990～2340ug）， 可疑阳性：用药后FEV1下降＜15％及FEF25～75下降 ＞25％以上， 阴性：用药后FEV1下降＜15％。 弥散功能： 正常：Dlco 80～140％ pred， 临界：Dlco 76～79％ pred， 轻度：Dlco 60～75％ pred， 中度：Dlco 40～59％ pred， 重度：Dlco ＜40％ pred。 肺容积测定：
第六章 心肺功能评估
第六章心肺功能评估 心肺功能是人体吐故纳新、新陈代谢的基础，是人体运动耐力的基础。心血管和呼吸系统虽然分属于两个生理系统，但功能上密切相关，其功能障碍的临床表现接近，康复治疗互相关联。本章侧重于心肺功能与运动和康复训练相关的内容，力图使读者从新的视角理解心肺功能。 一、概述 1、循环功能循环系统的主要功能是运输，将气体（氧气和二氧化碳）、能量物质（糖、脂肪、蛋白质）、激素、电解质等运输到全身组织进行新陈代谢，同时也流经肺和肾等脏器，将代谢的最终产物加以排泄。循环功能取决于循环驱动力、心脏和血管结构的完整性和柔顺性/弹性、组织代谢状态。循环功能障碍导致这些物质的运输困难，产生缺氧缺血症状。 2、心脏功能心脏的功能主要是泵血，即产生血液循环的驱动力。心脏的泵血功能的主要影响因素包括：心脏收缩功能、心脏舒张功能和外周血管阻力。心脏功能减退将导致循环功能障碍。 3、呼吸功能呼吸功能指气体代谢过程中的气体交换能力，不仅包括通气功能，还应该包括换气功能。呼吸可以分为内呼吸和外呼吸两个基本过程。 4、内呼吸指体内细胞的气体交换过程，即氧气进入细胞，参加有氧代谢，产生能量、二氧化碳和水，再将二氧化碳排出细胞的过程。内呼吸取决于全身循环状态、组织微循环状态、细胞代谢状态和血液气体状态。内呼吸是机体代谢状态的象征。 5、外呼吸指气体在肺泡进行交换，并通过气道与外界空气进行交换的过程，取决于气道功能、肺泡功能、呼吸肌功能和肺循环功能。通气功能－通过呼吸使空气进入肺泡，然后再排出体外；换气功能－通过肺泡壁的毛细血管二氧化碳弥散进入肺泡，然后随呼气排出，同时将氧气吸收进入血管，与血红蛋白结合，运输到组织进行代谢。
8、心肺复苏后
疑难病例讨论记录 时间：2012年08月08日11时40分地点：十六病室医生办公室主持人：罗海燕主任医师 参加人员：罗海燕主任医师、钟利兰副主任医师、欧新锋副主任医师、李庆军副主任医师、徐迈主治医师、刘杰妮医师、曹应坤医师及全体进修、实习医师病例报告人：欧新峰副主任医师 病例摘要：患者因反复胸闷，气促10余年，加重伴咳嗽咳痰3天入院。入院时体查：T:36.5℃，P:82次/分，R:20次/分，BP:160/100mmHg神志清楚，口唇稍发绀，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，心界不扩大，心率120 次/分，律不齐，第一心音强弱不等，无杂音。双下肢不肿。心电图：房颤，ST-T 改变。血常规：WBC 5.51×10*9/L，RBC 5.07×10*12/L，HGB 117g/L，PLT 111×10*9/L，N 72.3%。脑钠肽：7448pg/ml。入院诊断:1.冠心病缺血性心肌病型房颤心功能Ⅲ级2.高血压病（3级）极高危组 3.肺部感染。入院后完善相关检查，给予抗血小板，调脂，降压，护心，消炎，扩血管，强心及对症支持处理，于今晚18时45分突然无明显诱因出现神志不清，呼之不应，呼吸呈叹气样，大动脉搏动消失，心音听不到，考虑心脏骤停，立即胸外心脏按压，给予气囊挤压辅助呼吸处理，并于18时46分给予360J电除颤一次，患者病情无明显恢复，继续给予胸外心脏按压处理，行心电图示室颤，18时47分再次给予360J电除颤一次，患者心率恢复，呈房颤，测血压示200/100mmHg，继续给予硝普钠扩血管处理，患者呼吸情况有缓解，但仍神志不清，继续给予气囊挤压辅助呼吸处理，18时50分，患者出现躁动，给予压舌板防咬伤处理，并给予胺碘酮静滴及给予补钾处理，患者于18时53分无明显躁动，呼吸恢复，意识清楚，继续给予护心，抗心律失常及补钾处理。患者于19时50分再次出现神志不清，呼之不应，呼吸呈叹气样，大动脉搏动消失，心音听不到，心电监护示室颤，立即给予360J电除颤一次，患者心律及神志恢复，予患者家属交代，考虑心肺复苏术后需转我科心电监护，其同意后遂转入我科继续治疗。转入我科后予以心电监护，监测动脉血气分析，抗感染，抗血小板聚集，调脂，降压，护心，扩血管，护胃、护脑，维持水电解及酸碱平衡等对症支持处理。患者目前病情好转，转入我科。现患者神志清楚，反复气促，活动后加剧，感胸痛。 病例讨论： 李庆军副主任医师发言:患者因反复胸闷，气促10余年，加重伴咳嗽咳痰3天入院，入院后出现心脏骤停，予以心肺复苏后转入ICU监护，现病情有所好转，结合患者病情、体查及相关检查结果，目前诊断考虑：心肺复苏术后，冠心病缺血性心肌病型房颤心功能Ⅲ级，高血压病（3级）极高危组，肺部感染”
术前肺功能评估
?术前肺功能评估的目的?判断患者呼吸系统的基本状态。?预测术后呼吸系统并发症（PPCs）发生的可能性。 ?制订围术期改善呼吸功能的治疗计划?潜在的可以增加PPCs的因素 ?手术部位胸腔或靠近膈肌 ?手术时机:急诊手术或限期手术 ?手术时间: > 3小时 ?年龄: > 70岁 ?近期内心梗、慢性心衰等 ?肺部情况: 有阻塞性或限 制性肺病 ?吸烟史: 长期吸烟或戒烟时间< 8周 ?术前肺功能检查的适应证?年龄>70岁 ?肥胖病人 ?胸部手术 ?上腹部手术 ?吸烟史 ?任何肺部疾病史 ?肺功能测定内容 ?肺通气功能?肺换气功能（弥散功能）?心肺运动试验 ?肺容量定义 功能残气量(FRC):平静呼气未残留在肺内的气体量 ?肺活量(VC)临床意义 ?正常值:男性约3500ml,女性2500ml, ?肺活量百分比=肺活量实测值/肺活量预测值X100% ?判断:肺活量百分比>80% 正常 肺活量百分比65~79轻度降低 肺活量百分比50~64中度降低 肺活量百分比35~49重度降低 肺活量百分比<35% 极严重降低 ?残气量(RV)与肺总量(TLC)的关糸?肺总量正常值: 男性5000ml,女性 3500ml. ?残/总比( RV/TCL%)正常值<25% ?判断残/总比<25% 正常残/总比26~35轻度肺气肿 残/总比36~45 中度肺气肿 残/总比46~55重度肺气肿 残/总比>55极重度肺气肿
?肺的通气功能 ?最大通气量(maximal voluntary ventilation MVV) 最大的速度与幅度呼吸15秒钟，呼出的总气量乘以4，即为每分钟最大 通气量。我国成年人正常男性约100升， 女性约80升. ?MVV%=(MVV实测值/ MVV预测 值)X100% ?判断MVV%>80通气功能 MVV%>60~79通气功能轻度降低 MVV%>40~59通气功能中度降低 MVV%<39通气功能重度降低 ?肺的通气功能 ?用力肺活量(FVC):最大吸气后以最快速度呼出的最大气 ?1秒用力呼气容积(FEV1):指最大吸气后以最快速度1s用力呼出的气量, ?目前认为FEV1/FVC是反映气道阻塞的敏感指标: ?轻度气道阻塞: FEV1/FVC<70%, FEV1≥80% ?中度气道阻塞: FEV1/FVC<70%, 30% 第三章心肺功能的评定 第一节心功能评定 常用的心功能评定方法包括对体力活动的主观感觉分级（如心脏功能分级、自觉用力程度分级）、超声心动图、心脏负荷试验（如心电运动试验、超声心动图运动试验、核素运动试验、6分钟步行试验）等。心脏负荷试验中最常用的是心电运动试验。 一、心功能分级 通常采用美国心脏协会的分级方法，见表3-1. 表3-1 心脏功能分级及治疗分级（美国心脏协会） （一）心电运动试验的目的 1、评定心功能、体力活动能力，为制定运动处方提供依据。 2、冠心病的早期诊断。 3、判定冠状动脉病变的严重程度及预后。 4、发现潜在的心律失常和鉴别良性及器质性心律失常。 5、确定患者进行运动的危险性。 6、评定运动锻炼和康复治疗的效果。 7、其他。 （二）心电运动试验的种类 1、按所用设备分类 （1）活动平板试验；（2）踏车试验；（3）便携式运动负荷仪；（4）台阶试验。 2、按终止试验的运动强度分类 （1）极量运动试验：运动强度逐级递增直至受试者感到筋疲力尽，或心率、摄氧量继续运动时不再增加为止，即达到生理极限。适用于运动员及健康的青年人。极量运动试验可按性别和年龄推算的预计最大心率（220-年龄）作为终止试验的标准。 （2）亚（次）极量运动试验：运动至心率达到亚极量心率，即按年龄预计最大心率（220-年龄）的85%或达到（195-年龄）时结束试验。用于测定非心脏病患者的心功能和体力活动能力。 （3）症状限制运动试验：运动进行至出现必须停止运动的指征（症状、体征、心率、血压或心电图改变等）为止。停止运动的指征包括：①出现呼吸急促或困难、胸闷、胸痛、心绞痛、极度疲劳、下肢痉挛、严重跛行、身体摇晃、步态不稳、头晕、耳鸣、恶心、意识不清、面部有痛苦表情、面色苍白、发绀、出冷汗等症状和体征；②运动负荷增加时收缩压不升高反而下降，低于安静时收缩压1.33kPa以上（>10mmHg）; 运动负荷增加时收缩压上升，超过29.33~33.33kPa(>220~250mmHg);运动负荷增加时舒张压上升，超过14.7~16.0kPa(>110~120mmHg);或舒张压上升，超过安静时2.00~2.67kPa(>15~20mmHg);③运动负荷不变或增加时，心率不增加，甚至下降超过10次/分；④心电图显示S-T段下降或上升≥1mm;出现严重心律失常，如异位心动过速，频发、多源或成对出现的期前收缩，R-ON-T,房颤，房扑，室扑，室颤，Ⅱ度以上房室传导阻滞或窦房阻滞，完全性束支传导阻滞等；⑤患者要求停止运动。 症状限制性运动试验是临床上最常用的方法，用于冠心病诊断，评定正常人和病情稳定的心脏病患者的心功能和体力活动能力，为制定运动处方提供依据。 （4）低水平运动试验：运动至特定的、低水平的靶心率、血压和运动强度为止。即运动中最高心率达到130~140次/分，或与安静时比增加20次/分；最高血压达160mmHg，或与安静时比增加20~40mmHg；运功强度达3~4METs作为终止试验的标准。低水平运动试验是临床上常用的方法，适用于急性心肌梗死后或心脏手术后早期康复病例，以及其他病情较重者，作为出院评价、决定运动处方、预告危险及用药的参考。 （三）运动试验的禁忌证 1、绝对禁忌症 （1）急性心肌梗死（2天内）； （2）药物未控制的不稳定型心绞痛； （3）引起症状和血流动力学障碍的未控制心律失常； （4）严重主动脉狭窄； （5）未控制的症状明显的心力衰竭； （6）急性肺动脉栓塞和肺梗死； （7）急性心肌炎或心包炎； （8）急性主动脉夹层。 2、相对禁忌证 （1）左右冠状动脉主干狭窄和同等病变； （2）中度瓣膜狭窄性心脏病； （3）明显的心动过速或过缓； （4）肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病变； （5）电解质紊乱； （6）高度房室传导阻滞及高度窦房传导阻滞； （7）严重动脉压升高； （8）精神障碍或肢体活动障碍，不能配合进行运动。 心肺复苏后的处理原则和 措施 心肺复苏后的处理原则和措 施 心肺复苏后的处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能,特别是脑灌注，预防再次心脏骤停,维持水、电解质和酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等，其中重点是脑复苏，开始有关提高长期生存和神经功能恢复治疗。（一）维持有效循环 应进行全面的心血管系统及相关因素的评价,仔细寻找引起心脏骤停的原因，尤其是否有急性心肌 梗死发生及电解质紊乱存在，并作及时处理。如果患者血流动力学状态不稳定，则需要评估全身循环血容量状况和心室功能。对危重患者常需放置肺动脉漂浮导管进行有创血流动力学监测.为保证血压、心脏指数和全身灌注,输液，并使用血管活性药（如去甲肾上腺素）、正性肌力药(多巴酚丁胺)和增强心肌收缩力（米力农）等。......感谢聆听（二)维持呼吸 自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍，一些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。呼气末正压通气（PEEP）对肺功能不全合并左心衰的患者可能很有帮助，但需注意此时血流动力学是否稳定.临床上可以依据动脉血气结果和/或无创监测来调节吸氧浓度、PEEP值和每分 通气量.持续性低碳酸血症(低PＣO↓2)可加重脑 缺血，因此应避免常规使用高通气治疗。......感谢聆听(三)防治脑缺氧和脑水肿 亦称脑复苏。脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。在缺氧状态下,脑血流的自主调节功能丧失，脑血 流的维持主要依赖脑灌注压，任何导致颅内压升 高或体循环平均动脉压降低的因素均可减低脑灌 注压，从而进一步减少脑血流。对昏迷患者应维 持正常的或轻微增高的平均动脉压，降低增高的 颅内压，以保证良好的脑灌注。......感谢聆听 主要措施包括：①降温:复苏后的高代谢状态或其 他原因引起的体温增高可导致脑组织氧供需关系 的明显失衡，从而加重脑损伤。所以心跳骤停复 苏后，应密切观察体温变化，积极采取降温退热 心肺复苏后得处理原则与措施心肺复苏后得处理原则与措施包括维持有效得循环与呼吸功能,特别就是脑灌注，预防再次心脏骤停,维持水、电解质与酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭与继发感染等，其中重点就是脑复苏,开始有关提高长期生存与神经功能恢复治疗。 （一)维持有效循环 应进行全面得心血管系统及相关因素得评价,仔细寻找引起心脏骤停得原因，尤其就是否有急性心肌梗死发生及电解质紊乱存在,并作及时处理.如果患者血流动力学状态不稳定,则需要评估全身循环血容量状况与心室功能。对危重患者常需放置肺动脉漂浮导管进行有创血流动力学监测。为保证血压、心脏指数与全身灌注,输液,并使用血管活性药（如去甲肾上腺素）、正性肌力药（多巴酚丁胺)与增强心肌收缩力（米力农）等。 (二)维持呼吸 自主循环恢复后,患者可有不同程度得呼吸系统功能障碍，一些患者可能仍然需要机械通气与吸氧治疗.呼气末正压通气(ＰＥE Ｐ）对肺功能不全合并左心衰得患者可能很有帮助，但需注意 此时血流动力学就是否稳定。临床上可以依据动脉血气结果与/或无创监测来调节吸氧浓度、ＰEEP值与每分通气量.持续性低碳酸血症（低PC O↓2)可加重脑缺血,因此应避免常规使用高通气治疗。 (三）防治脑缺氧与脑水肿 亦称脑复苏.脑复苏就是心肺复苏最后成功得关键。在缺氧状态下，脑血流得自主调节功能丧失，脑血流得维持主要依赖脑灌注压,任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压降低得因素均可减低脑灌注压，从而进一步减少脑血流.对昏迷患者应维持正常得或轻微增高得平均动脉压，降低增高得颅内压，以保证良好得脑灌注。 主要措施包括：①降温:复苏后得高代谢状态或其她原因引起得体温增高可导致脑组织氧供需关系得明显失衡,从而加重脑损伤。所以心跳骤停复苏后,应密切观察体温变化，积极采取降温退热措施。体温以３3~３4℃为宜。②脱水:应用渗透性利尿剂配合降温处理，以减轻脑组织水肿与降低颅压，有助于大脑功能恢复。通常选用２0%甘露醇（１~2g)、2５%山梨醇（1~２ｇ）或３0％尿素(0、5～1g）快速静脉滴注(2～4次/日)。联合 肺功能的适应症 ——什么人需要检测肺功能 肺功能测定适应症： 1、外科病人的术前检查，特别是全身麻醉和心肺大手术，腹部大手术 及脏器移植手术前对肺功能的术前评估 2、呼吸科、肺科和胸外初次门诊病人的检查 3、所有呼吸道及肺部有疾患的病人，配合血气检查追踪随访，对通气、 换气基本上有一个全面的评估 4、所有心肺功能有障碍的病人 5、对哮喘、支气管炎患者使用药物治疗后的疗效考核 6、对接触粉尘及有害气体的人，作长期的追踪随访 7、劳动能力的鉴定 &配合高空、高原的学术生理研究 9、使用呼吸器前、或撤除呼吸器时，用肺活量做动态的观察，来决定是使 用呼吸器和撤除呼吸器 肺功能测定适应症 麻醉前务必做肺功能检查 1）全麻、插管麻醉 2）胸、腹部大手术 3）年老者计划手术 4）COPD患者术前检查 5）心功能不全者 6）胸阔畸形 临床应用 （1）发现呼吸系统疾病或胸外疾患肺功能损害的性质和程度。 (2) 呼吸系统疾病或胸外疾患伴肺功能损害治疗的疗效评估。 (3) 呼吸困难的鉴别诊断。 (4) 手术前安全性评价以及术后肺功能的预测。 (5) 重症抢救监测。 (6) 劳动力鉴定。 肺功能测定注意事项： 1?测试前病人须安静休息15分钟。 2?高热，剧咳，极度衰弱病人暂不宜做； 3?肺大泡，自发性气胸病人不能做；咳血病人须待血止后二周方可做。 4.传染病患者暂不能做。 肺功能评价(阻塞性通气功能障碍) 气道阻塞或狭窄而引起的气体流量下降 FEV1，FEV1/FVC、MMEF、MVV 均下降； 原因： *气管支气管疾患：气管肿瘤、狭窄等； 支气管哮喘； 慢性阻塞性支气管炎； 闭塞性细支气管炎 * 肺气肿、肺大泡 * 其他原因不明的如纤毛运动障碍 肺功能检查小常识 肺功能检查有什么临床意义？ 肺功能的诊断与评估是呼吸系统疾病的三大诊断之一。可用于呼吸系统疾病的早期诊断、呼吸困难的病因鉴别、病情严重程度的判断、药物等治疗效果的评估、胸腹部外科手术的危险度评估、劳动和职业性肺病的评估和危重症疾病的监护。 哪些人适宜做肺功能检查？ 慢性阻塞性肺疾病（COPD、慢性支气管炎、肺气肿等呼吸道疾病患者定期 复查——监控病程发展季节性咳喘发作一一看是否患有哮喘 有慢性咳嗽、呼吸困难、气促、喘息、胸闷等表现的病人一一明确原因 反复上呼吸道感染者一一观察肺功能是否有损伤吸烟并长期咳嗽，或长期 大量吸烟者一一看小气道功能是否改变胸片异常一一判断肺功能损害程度 麻醉、外科手术前一一评估手术风险，以及术后恢复的预测呼吸疾病临床 治疗后的疗效评估和疾病进展评估健康体检 肺功能检查前需要注意什么？ 良好的配合对肺功能检查至关重要。为了使您尽快掌握检查方法，正确配合医生的操作，获得可靠的结果，请您按如下要求进行准备： 检查前安静休息15分钟 练习用口深吸气后，再快速用力（爆发力）吹气并持续6秒不中断 的动作（如：吹蜡烛） 需按医嘱要求停用相应支气管扩张剂，如茶碱类、2受体激动剂、 激素类，抗过敏药等，如不明白请向医生咨询 当天可以如常进食早餐 肺功能检查会有不适吗？肺功能检查对我有没有伤害？ 肺功能检查主要了解您的呼吸能力，一般是很安全的。但有些项目偶尔会引起一些不适，如咳嗽、胸闷、气紧、喘鸣、心悸、轻微手颤、声嘶、咽痛、头晕、头痛、面红等，一般可经药物治疗或休息后自行缓解。部分病人检查前需注意排除不适宜检查的情况。请咨询您的医生。 哪些病人不适宜做肺功能检查？ 近周内有大咯血、气胸、巨大肺大泡、心功能不稳定者；支气管扩张剂过 敏者； 喉头或声带水肿、中度或以上通气功能异常者不宜进行支气管激发试验。 您的医生会根据您的具体情况来选择相应的检查方法。 儿童可以做肺功能吗？ 心肺功能评定 一、概述 心肺功能是人体新陈代谢和运动耐力的基础，泛指有氧运动系统通过肺呼吸和心脏活动推动血液循环向机体输送氧气和营养物质，从而满足各种人体生命活动物质与能量代谢需要的生理学过程，与人的体质健康和竞技运动能力有着极为密切的关系。 1、氧运输功能通过心脏的循环，把氧气及能量物质运送到全身组织进行新陈代谢。心脏功能减退会导致循环功能障碍，产生缺氧缺血状态。 2、气体交换功能包括肺通气功能和换气功能，主要通过内呼吸和外呼吸两个基本过程来实现。 3、心肺功能与运动耐力运动耐力是指机体持续活动的能力，取决于心肺功能及骨骼肌的代谢。心肺功能下降会影响运动能力；长期制动和缺乏运动也会导致心肺功能的减退。 4、纽约心脏病学会心功能分级（NYHA）可用于评价心脏疾病病人的新功能，并指导病人的日常生活活动和康复治疗。但是，该方法，主要依据病人自己有无心悸、呼吸困难、乏力等主观症状，因而评定时结果可能存在一定的差异。其具体功能分级标准如下。 I级：体力活动不受限。一般体力活动不引起疲劳，心悸，呼吸困难和心绞痛等症状。 II级：体力活动稍受限。一般体力活动时即可引起疲劳，心悸，呼吸困难和心绞痛等症状。 III级：体力活动明显受限。休息时感到舒适，低于正常日常生活活动的运动量即可引起心悸，呼吸困难等症状。 IV级：不能从事任何体力活动。休息时仍有心悸、呼吸困难等症状。 二、心电运动试验 心电运动试验（ECG）是指通过观察受试者运动时的各种反应（呼吸、血压、心率、心电图、气体代谢、临床症状与体征等），来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能（实际祝负荷能力）和机体对运动的实际耐受能力。 （一）心电运动试验的目的 1、冠心病的早期诊断具有较高的灵敏度（60%-80%）和特异性（71%-97%）。主要通过运动增加心脏负荷和心肌耗氧量，根据心电图st段偏移情况诊断冠心病。 2、鉴定心律失常运动中诱发或加剧心律失常往往提示为器质性心脏病，应注意休息，避免运动，并及时调整康复训练计划和强度；运动中心率失常减少或消失提示属于良性心律失常，并非一定要限制运动和日常生活。 3、鉴定呼吸困难或胸闷的性质如果在运动实验中诱发呼吸困难和胸闷，多属于器质性疾病。 4、判断冠状动脉病变的严重程度及预后运动试验中发生心肌缺血的运动负荷越低、心肌耗氧水平越低、st段下移程度越大，则说明冠状动脉病变也越严重，预后也越差。运动试验阳性无症状的病人发生冠心病的危险性增大。 心肺复苏后的处理原则和措施心肺复苏后的处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能，特别是脑灌注，预防再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等，其中重点是脑复苏，开始有关提高长期生存和神经功能恢复治疗。 （一）维持有效循环 应进行全面的心血管系统及相关因素的评价，仔细寻找引起心脏骤停的原因，尤其是否有急性心肌梗死发生及电解质紊乱存在，并作及时处理。如果患者血流动力学状态不稳定，则需要评估全身循环血容量状况和心室功能。对危重患者常需放置肺动脉漂浮导管进行有创血流动力学监测。为保证血压、心脏指数和全身灌注，输液，并使用血管活性药（如去甲肾上腺素）、正性肌力药（多巴酚丁胺）和增强心肌收缩力（米力农）等。 （二）维持呼吸 自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍，一些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。呼气末正压通气(PEEP)对肺功能不全合并左心衰的患者可能很有帮助，但需注意此时血流动力学是否稳定。临床上可以依据动脉血气结果和/或无创监测来调节吸氧浓度、PEEP值和每分通气量。持续性低碳酸血症(低PCO↓2)可加重脑缺血，因此应避免常规使用高通气治疗。 （三）防治脑缺氧和脑水肿 亦称脑复苏。脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，脑血流的维持主要依赖脑灌注压，任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压降低的因素均可减低脑灌注压，从而进一步减少脑血流。对昏迷患者应维持正常的或轻微增高的平均动脉压，降低增高的颅内压，以保证良好的脑灌注。 主要措施包括：①降温：复苏后的高代谢状态或其他原因引起的体温增高可导致脑组织氧供需关系的明显失衡，从而加重脑损伤。所以心跳骤停复苏后，应密切观察体温变化，积极采取降温退热措施。体温以33～34℃为宜。②脱水：应用渗透 肺功能的适应症 ------什么人需要检测肺功能肺功能测定适应症: 1、外科病人的术前检查，特别是全身麻醉和心肺大手术，腹部大手术及 脏器移植手术前对肺功能的术前评估 2、呼吸科、肺科和胸外初次门诊病人的检查 3、所有呼吸道及肺部有疾患的病人，配合血气检查追踪随访，对通气、 换气基本上有一个全面的评估 4、所有心肺功能有障碍的病人 5、对哮喘、支气管炎患者使用药物治疗后的疗效考核 6、对接触粉尘及有害气体的人，作长期的追踪随访 7、劳动能力的鉴定 8、配合高空、高原的学术生理研究 9、使用呼吸器前、或撤除呼吸器时，用肺活量做动态的观察，来决定是否 使用呼吸器和撤除呼吸器 肺功能测定适应症 麻醉前务必做肺功能检查 1）全麻、插管麻醉 2）胸、腹部大手术 3）年老者计划手术 4）COPD患者术前检查 5）心功能不全者 6）胸阔畸形 临床应用 (1)发现呼吸系统疾病或胸外疾患肺功能损害的性质和程度。 (2)呼吸系统疾病或胸外疾患伴肺功能损害治疗的疗效评估。 (3)呼吸困难的鉴别诊断。 (4) 手术前安全性评价以及术后肺功能的预测。 (5)重症抢救监测。 (6)劳动力鉴定。 肺功能测定注意事项： 1.测试前病人须安静休息15分钟。 2.高热，剧咳，极度衰弱病人暂不宜做； 3.肺大泡，自发性气胸病人不能做；咳血病人须待血止后二 周方可做。 4.传染病患者暂不能做。 肺功能评价(阻塞性通气功能障碍) 气道阻塞或狭窄而引起的气体流量下降 FEV1，FEV1/FVC、MMEF、MVV均下降； 原因： * 气管支气管疾患：气管肿瘤、狭窄等； 支气管哮喘； 慢性阻塞性支气管炎； 心肺复苏后的处理原则和措施 心肺复苏后的处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能， 特别是脑灌注，预防再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等，其中重点是脑复苏，开始有关提咼长期生存和神经功能恢复治疗。 （一）维持有效循环 应进行全面的心血管系统及相关因素的评价，仔细寻找引起心脏骤停的原因，尤其是否有急性心肌梗死发生及电解质紊乱存在，并作及时处理。如果患者血流动力学状态不稳定，则需要评估全身循环血容量状况和心室功能。对危重患者常需放置肺动脉漂浮导管进行有创血流动力学监测。为保证血压、心脏指数和全身灌注，输液，并使用血管活性药（如去甲肾上腺素）、正性肌力药（多巴酚丁胺）和增强心肌收缩力（米力农）等。 （二）维持呼吸 自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍，一些患者可 能仍然需要机械通气和吸氧治疗。呼气末正压通气 (PEEP)对肺功能不全合并左心衰的患者可能很有帮助，但需注 意此时血流动力学是否稳定。临床上可以依据动脉血气结果和/或无创监测来调节吸氧浓度、PEEP直和每分通气量。持续性低 碳酸血症(低pea 2)可加重脑缺血，因此应避免常规使用高通气治疗。 （三）防治脑缺氧和脑水肿亦称脑复苏。脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，脑血流的维持主要依赖脑灌注压，任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压降低的因素均可减低脑灌注压，从而进一步减少脑血流。对昏迷患者应维持正常的或轻微增高的平均动脉压，降低增高的颅内压，以保证良好的脑灌注。 主要措施包括：①降温：复苏后的高代谢状态或其他原因引起的体温增高可导致脑组织氧供需关系的明显失衡，从而加重脑损伤。所以心跳骤停复苏后，应密切观察体温变化，积极采取降温退热措施。体温以33?34 C为宜。②脱水：应用渗透性利尿剂配合降温处理，以减轻脑组织水肿和降低颅压，有助于大脑功能恢复。通常选用20%甘露醇（1?2g）、25%山梨醇（1?2g）或30%尿素（0.5?1g）快速静脉滴注（2?4次/日）。联合使用呋塞米（首次20?40mg必要时增加至100?200mg静脉注射）、25%白蛋白（20?40ml静滴）或地塞米松（5?10mg每6?12小时静注）有助于避免或减轻渗透性利尿导致的“反跳现象”。在脱水治疗时，应注意防止过度脱水，以免造成血容量不足，难以维持血压的稳定。 心肺复苏后的处理原则和措施心肺复苏后的处理原则和措 施 心肺复苏后的处理原则和措施包括维持有效 的循环和呼吸功能，特别是脑灌注，预防再次心 脏骤停,维持水、电解质和酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等，其中重点是脑复苏， 开始有关提高长期生存和神经功能恢复治疗。（一)维持有效循环 应进行全面的心血管系统及相关因素的评价，仔 细寻找引起心脏骤停的原因，尤其是否有急性心 肌梗死发生及电解质紊乱存在,并作及时处理。如 果患者血流动力学状态不稳定，则需要评估全身循环血容量状况和心室功能。对危重患者常需放置肺动脉漂浮导管进行有创血流动力学监测.为保证血压、心脏指数和全身灌注,输液,并使用血管活性药(如去甲肾上腺素)、正性肌力药（多巴酚丁胺)和增强心肌收缩力（米力农)等。......感谢聆听(二）维持呼吸 自主循环恢复后,患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍,一些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。呼气末正压通气(PEEP）对肺功能不全合并左心衰的患者可能很有帮助，但需注意此时血流动力学是否稳定。临床上可以依据动脉血气结果和/或无创监测来调节吸氧浓度、PEEP值和每分通气 量。持续性低碳酸血症(低PCO↓2）可加重脑缺血,因此应避免常规使用高通气治疗。......感谢聆听 (三）防治脑缺氧和脑水肿 亦称脑复苏.脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。 在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，脑 血流的维持主要依赖脑灌注压，任何导致颅内压 升高或体循环平均动脉压降低的因素均可减低脑 灌注压，从而进一步减少脑血流.对昏迷患者应维 持正常的或轻微增高的平均动脉压,降低增高的颅 内压，以保证良好的脑灌注。......感谢聆听 主要措施包括:①降温:复苏后的高代谢状态或其 他原因引起的体温增高可导致脑组织氧供需关系 的明显失衡，从而加重脑损伤.所以心跳骤停复苏后,应密切观察体温变化，积极采取降温退热措施。 关于心肺复苏及复苏后的护理 心肺复苏后，患者心脏虽已恢复跳动，但心脏停止后的一系列病理、生理变化尚未消失。由于脑、心、肾等重要脏器严重缺氧和代谢紊乱，抢救过程中挤压心脏，心内注射药物等引起机械损伤，心跳复苏后往往出现脑水肿、酸中毒、心律失常、低血压、肾功能衰竭以及感染等问题，甚至再次心跳停止，随时威胁患者的生命。因此，心肺复苏只是成功的第一步，复苏后的护理至关重要，是保证患者顺利渡过难关，早日康复的关键。 1 病例介绍 患者，男，23岁，民工，既往因患预激综合征在当地医院治疗，用药不详，出院后即从事建筑部门体力劳动，入院前在工作中感觉周身不适，停止工作10 min后突然跌倒，意识丧失，面色紫绀，急诊来本院救治。体格检查：意识不清，呼吸停止，脉搏消失，血压测不到，双侧瞳孔等大散至边缘（8mm），对光反射消失，双眼球固定于正中，全身皮肤、黏膜发绀，四肢冰冷，心电图示：心室颤动。 2 心肺复苏 ①人工循环的建立及时有效的胸外心脏挤压，这是心肺复苏的关键，当诊 断患者为心脏骤停后，立即将患者置于硬板床上，头、颈、躯干在一条轴线上，无扭曲，进行胸外按压，频率≥100次/min，胸骨下陷5 cm，按压后心电图示心室颤动。 ②人工呼吸心脏挤压30次，口对口人工呼吸2次，直至患者自主循环、呼吸建立。 ③恢复自主节律，药物入院后立即打开静脉通道两条，给予肾上腺素、利多卡因、碳酸氢钠、低分子右旋糖酐等。 电击除颤：在给患者使用药物来提高心脏兴奋性消除室颤的同时还采用了电除颤。心电图示室性心动过速，第四次除颤后可听到心音，出现自主呼吸，呼吸9次/min，瞳孔缩小到6 mm，可触到大动脉搏动。 3 复苏后的护理 ①专人护理，严密观察病情变化，迅速建立抢救特护记录。及时补充备齐抢救用品和药物。如抽吸器、氧气、开口器、舌钳等。②观察血压及周围循环情况。并使血压维持在有效循环水平。一般不得低于80/50 mm Hg。③观察呼吸频率、呼吸深浅是否规律，肢端及口唇有无发绀和缺氧现象。保持输氧管道通畅，必要时遵医嘱予以呼吸兴奋剂。④观察心率、心律，心率过速或心律不齐均为病情变 6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限 保证术后长期存活的最低内外科标准为 ●术前FEV1>50%， ●肺叶切除后FEV1>40%， ●PaCO2<50mmHg FEV1<1.60L或FEV1%<45%,术后预计FEV1%<40%,患者术后并发症率及死亡率均明显升高。 ●FEV1%ppo<33%可作为手术禁忌证 Riedel胸科手术术前心肺功能评估的流程 ●静态肺功能正常及运动心电图正常无须进一步检查 ●FEV1ppo<30%则不能进行手术 ●FEV1ppo>40%则不须进一步检查可以进行手术 ●30%第三章 心肺功能评定
心肺复苏后的处理原则和措施(干货)
心肺复苏后的处理原则和措施
肺功能临床评价
肺功能
(完整版)心肺功能评定
心肺复苏后的处理原则和措施
肺功能临床评价
心肺复苏后的处理原则和措施
心肺复苏后的处理原则和措施(课件)
关于心肺复苏及复苏后的护理
肺功能评估