(医院感染护理学)医院感染与护理管理

（医院感染护理学）医院感染与护理管理考纲：

常见医院感染的预防与护理

一、下呼吸道医院感染的预防

（一）下呼吸道医院感染临床诊断标准符合下述两条之一即可诊断。

1.患者出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：

①发热。

②白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。

③X线显示肺部有炎性浸润性病变。

2.慢性气道疾病患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。

（二）病原学诊断临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。

1.经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。

2.痰细菌定量培养分离病原菌数≥106CFU/ml。

3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。

4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥105CFU/ml；经支气管肺泡灌洗（BAL）分离到病原菌数≥104CFU/ml；或经防污染标本刷（PSB）、防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103CFU/ml。

5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体。

6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。

（三）说明

1.痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野和白细胞＞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞:白细胞≤1:

2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。

2.应排除非感性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。

3.病变局限于气道者为医院感染气管-支气管炎；出现肺实质炎症（X线显示）者为医院感染肺炎（包括肺脓肿），报告时需分别标明。

（四）预防

1.预防下呼吸道感染特别是作好呼吸机相关性肺炎（VAP发生率为18%～60%，治疗困难，病死率高达30%～60%）的预防与护理最重要。使用声门下分泌物引流（SSD）方法可能是预防VAP有效的且简单的方法。

VAP危险因素较多，采取综合措施以减少VAP的发病率可能更重要。如呼吸机的湿化器使用无菌水，每

天更换无菌水；防止冷凝水倒流，及时倾倒并认真洗手；呼吸机管道视情况定期更换；做好气道护理及有效的吸痰，拍背等措施。

2.因为这类感染易于发生，而且对危重病人威胁较大。在具体实践中应认真做好以下各项：

（1）对昏迷及气管插管的病人，必须加强口腔护理。

（2）掌握正确的吸痰技术，以免损伤呼吸道黏膜及带入感染细菌。

（3）严格按六步洗手要求，应用流动水、脚踏式或感应式开关、一次性擦手纸巾，认真地洗手。根据需要定期或不定期进行手部细菌监测，切断通过手的传播途径。

（4）做好吸入性治疗器具的消毒，阻断吸入感染途径，如湿化瓶及导管要按照卫生部规范严格终末消毒，干燥保存，用时加无菌水，连续使用时每天更换无菌水；使用中的呼吸机管道系统应及时清除冷凝水，必要时定期或不定期更换、消毒。

（5）积极寻找有效手段，阻断病人的胃-口腔细菌逆向定植及误吸，不用H2受体阻断剂，慎用抗酸药，以免胃内pH升高，而细菌浓度增高，以致促成内源性感染的发生。可用硫糖铝保护胃黏膜，防止应激性溃疡；

带有胃管的病人，应选择半卧位，并应保持胃肠通畅，若有胃液潴留，应及时吸引，防止胃液倒流而误吸；

术后麻醉尚未恢复之前应使病人处于卧位，严格监护，若有痰液应及时吸出等措施防止误吸。

（6）做好病室的清洁卫生，及时消除积水和污物，铲除外环境生物储源，保持空气洁净及调节适宜的温湿度，定期清洗空调系统。

（7）加强基础护理，对病人进行有关预防下呼吸道感染的教育，指导病人进行深呼吸训练和有效咳嗽训练，鼓励病人活动，对不能自主活动的病人应协助其活动，定时翻身拍背，推广使用胸部物理治疗技术。

（8）监护室内尽量减少人员走动，限制不必要人员入室，室内禁止养花，以防真菌感染。

（9）进入监护室的人员（包括探视人员）都要严格按规定更换清洁的外衣和鞋子，洗手，必要时戴口罩，严禁有呼吸道感染者入内。

（10）建立细菌监测、感染情况的登记上报制度，定期分析细菌的检出情况，对感染部位、菌种、菌型及耐药性、感染来源和传播途径，以及医务人员的带菌情况均应做好记录，以便制定针对性的控制措施。

二、血管相关性感染的预防

1.血管相关性感染临床诊断符合下述三条之一即可诊断。

①静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝织炎的表现）。

②沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。

③经血管介入性操作，发热＞38℃，局部有压痛，无其他原因可解释。

2.病原学诊断导管尖端培养和（或）血液培养分离出有意义的病原微生物。

3.说明

（1）导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌数≥15CFU/平板即为阳性。

（2）从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100CFU/ml，或细菌数相当于对侧同时取血培养的4～10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。

4.预防要着重防止血管相关性感染。危重病人往往需要进行侵入性的监护、治疗或诊查，而作为医护人员必须贯彻WHO的安全注射的三条标准，即接受注射者安全、注射操作者安全、环境安全，还应特别注意下列各点：

（1）采用各种导管应有明确指征，总的讲，要提倡非侵入性方法，尽量减少介入性损伤。

（2）对病人实行保护性措施，提高其自身抵抗力，侵入性操作容易破坏皮肤和黏膜屏障，应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除。

（3）置入时除了严格的无菌技术外还应注意选择合适的导管，如口径相宜、质地柔软而光洁，以及熟练的穿刺、插管技术，从而避免发生血小板黏附及导管对腔壁的机械性损伤。

（4）加强插管部位的护理及监测，留置导管的时间不宜过长，导管入口部位保持清洁，可选用透明敷

料，以便于随时监察，一旦发现局部感染或全身感染征象应立即拔出导管，并做相应的处理。

（5）做好消毒、隔离，严格的洗手和无菌操作是预防感染最基本的重要措施。

（6）配制液体及高营养液时应在洁净环境中进行，配制抗癌药及抗菌药时应在生物洁净操作台上进行，确保病人、工作人员及环境安全。

（7）在侵入性操作中使用的一次性医疗用品必须有合格证，符合卫生部的有关要求，严禁使用过期、无证产品，确保病人安全等。

三、抗菌药物相关性腹泻

（一）临床诊断近期曾应用或正在应用抗菌药物，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、黏液脓血便或见斑块条索状假膜，可合并下列情况之一：

1.发热≥38℃；

2.腹痛或腹部压痛、反跳痛；

3.周围血白细胞升高。

（二）病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。

1.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。

2.如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2～20mm灰黄（白）色斑块假膜。

3.细菌毒素测定证实。

（三）说明

1.24小时急性腹泻次数≥3次。

2.应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染原因所致的腹泻。

（四）预防

合理使用抗菌药物，感染性疾病治疗同时给予微生态制剂。

四、手术部位感染的预防

1.表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。

临床诊断：具有下列述两条之一即可诊断。

（1）表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。

（2）临床医师诊断的表浅切口感染。

病原学诊断：临床诊断基础上细菌培养阳性。

说明：

1）切口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。

2）切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属切口感染。

3）切口脂肪液化、液体清亮，不属于切口感染。

2.深部手术切口感染

无植入物手术后30天内，有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。

临床诊断：符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。

（1）从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。

（2）自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。

（3）再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深切口脓肿或其他感染证据。

（4）临床医师诊断的深部切口感染。

病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。

3.器官（或腔隙）感染无植入物手术后30天，有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。

临床诊断：符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。

（1）引流或穿刺有脓液。

（2）再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔隙）感染的证据。

（3）由临床医师诊断的器官（或腔隙）感染。

病原学诊断：临床诊断基础上，细菌培养阳性。

4.说明

（1）临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。

（2）手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。

（3）经切口引流所致器官（或腔隙）感染，不需再次手术者，应视为深部切口感染。

（4）手术后病人带有切口，而本身的抵抗力又很弱，伤口愈合较慢，所以要求特别注意预防手术部位感染。

5.预防

（1）防止手术部位感染的最有效对策是严格的无菌操作，应用无菌生理盐水冲洗切口，并对疑有感染的切口做好标本留取，及时送检。

（2）缩短病人在监护室滞留的时间。

（3）选用吸附性很强的伤口敷料，敷料一旦被液体渗透要立即更换，以杜绝细菌穿透并清除有利于细菌的渗液和避免皮肤浸渍。

（4）尽量采用封闭式重力引流。

（5）更换敷料前洗手，处理不同病人之间也要洗手，即使处理同一个病人不同部位的伤口之间也应清洁双手。

（6）保持室内空气清洁，尽量减少人员流动，避免室内污染等。

医院高危人群和重点科室的感染管理

一、老年病人的管理原则

二、患病儿童的管理原则

三、ICU病人的管理原则

一、老年病人的管理原则

老年病人由于脏器功能低下，抗感染能力减弱，尤其是有基础疾患长期卧床的老年人，由于呼吸系统的纤毛运动和清除功能下降、咳嗽反射减弱，导致防御机能失调，易发生坠积性肺炎。而且，这类病人的尿道多有细菌附着，导管中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肠球菌分离率高，也可能成为医院感染的起因。对于抗菌药物的应用，无论用于治疗还是用于预防，均应持慎重态度，并坚持定期做感染菌株耐药性监测，以减少耐药菌株的产生。

对住院的老年病人必须特别加强生活护理，做好病人口腔和会阴的卫生。

协助病人进行增加肺活量的训练，促进排痰和胃肠功能恢复。

用于呼吸道诊疗的各种器械要做到严格消毒。

工作人员在护理老年病人前后均应认真洗手，保持室内环境清洁、空气新鲜，严格探视制度及消毒隔离制度。

二、患病儿童的管理原则

幼儿处于生长发育阶段，免疫系统发育尚不成熟，对微生物的易感染性较高，尤其是葡萄球菌、克雷伯菌、鼠伤寒沙门氏菌、致病性大肠埃希菌和柯萨奇病毒等感染，较易在新生儿室形成暴发流行。因此，预防医院感染要针对小儿的特点，制定护理和管理计划。

加强基础护理，注意小儿的皮肤清洁及饮食卫生，更主要的是从组织活动和环境改善方面进行考虑，特别注意新生儿室与母婴同室的环境卫生、室内温湿度的变化。适宜的温湿度及恰当的皮肤护理等都对新生儿的健康有影响；

除严格执行各种消毒、隔离的规章制度外，还要求工作人员上班前一定要做好个人卫生。接触新生儿

前一定要洗手，并做好对环境卫生的监测。

工作人员出现感染性疾病时，应及时治疗、休息，严重时调离新生儿室，以免发生交叉感染。

三、ICU病人的管理原则

1.多数病人都是因其他危重疾病继发感染（包括耐药菌株的感染）后转入ICU。

2.各种类型休克、严重的多发性创伤、多脏器功能衰竭、大出血等病人，其身心和全身营养状况均较差，抗感染能力低。严重创伤、重大手术等常导致全身应激反应，进而免疫功能下降。

3.病人多数较长时期使用各类抗菌药物，细菌的耐药性均较强。

4.加强监护所使用的各种侵入性检查、治疗，如机械通气、动脉测压、血液净化、静脉营养、留置导尿、胃肠引流等都可能为细菌侵入机体和正常菌群移位提供有利条件。

5.病人自理能力缺乏或丧失，因而十分依赖护理人员，与护理人员频繁接触往往会增多发生

交叉感染的机会。

为了做好ICU医院感染的预防工作，除从设计和设备上给予关注外，必须制定一系列防止感染的管理制度。此外，还应强调从业人员素质的提高，有高度责任心者才能做好ICU的工作，从而降低ICU病人医院感染的发生率。预防ICU医院感染的原则应是提倡非侵入性监护方法，尽量减少侵入性血流动力学监护的使用频率。对病人施行必要的保护性医疗措施，提高病人机体的抵抗力。

护理人员的自身职业防护

一、加强对护理人员的感染管理

二、提高护理人员职业防护意识

三、做好预防感染的宣传教育

四、强化预防感染的具体措施

一、加强对护理人员的感染管理

对护理人员应定期进行全面体格检查，建立健康状况档案，了解受感染的情况，以便采取针对性的预防措施。

在医院中许多科室和工作环节对职工具有较高的感染危险，尤其是护理人员在调入或调离某一部门时，都应进行健康检查，查明有无感染，感染的性质，是否取得免疫力等，并做好详细记录。

在此基础上，进一步探讨这个部门的感染管理工作，明确改进目标，制定相应的预防感染措施。

二、提高护理人员职业防护意识

处置血液和血液污染的器械时应戴手套或采用不直接接触的操作技术，谨慎地处理利器，严防利器刺伤，一旦被利器刺伤必须立即处理，挤血并冲洗伤口、清创、消毒、包扎、报告和记录、跟踪监测，尽量找到可能感染的病原种类证据，以便根据病原学的特点阻断感染。

对于从事有可能被病人体液或血液溅入眼部及口腔黏膜内的操作者，应强调戴口罩及配戴护目镜，在供应室的污染区还应穿防护衣、防护鞋等。在进行化学消毒时，应注意通风及戴手套，消毒器必须加盖，防止环境污染带来的危害。

三、做好预防感染的宣传教育

护理人员必须养成良好的卫生习惯，尤其要强化手卫生培训，对来院的新工作人员，应给予预防感染的基本操作技术培训，并进行各种形式（如板报、壁画、警示等）的宣传教育。

四、强化预防感染的具体措施

患有感染性疾病的护理人员，为防止感染扩散，应在一定时期内调离直接治疗或护理病人的岗位，并在工作中做好避免交叉感染的各项措施。

对从事高危操作的工作人员，如外科医师、监护病房护士以及血液透析工作人员等均应进行抗乙型肝

炎的免疫接种。

被抗原阳性血液污染的针头等锐利器械刺破皮肤或溅污眼部、口腔黏膜者，应立即注射高效免疫球蛋白，以防感染发生。

同时，还应加强对结核病的防治，以及在传染病流行期或遭受某种传染物质污染后，及时为护理人员进行各种相应的免疫接种，如乙肝疫苗、流感疫苗等。

例题

哪项不是血管相关性感染的临床诊断

A.静脉穿刺部位有脓液排出

B.有蜂窝织炎的表现

C.疼痛性弥散性红斑

D.发热＞38℃

E.局部无压痛

『正确答案』E

『答案解析』血管相关性感染临床诊断——符合下述三条之一即可诊断：①静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝织炎的表现）；②沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致；③经血管介入性操作，发热＞38℃，局部有压痛，无其他原因可解释。

预防手术部位感染的措施，正确的是

A.用无菌蒸馏水冲洗伤口

B.适当延长患者在监护室的滞留时间

C.尽量采用封闭式重力引流

D.对可疑伤口尽早使用抗感染药物

E.避免选用吸附性很强的伤口敷料

『正确答案』C

『答案解析』预防手术部位感染的措施是无菌操作，不用无抗菌能力的水冲洗切口，缩短患者在监护室的滞留时间，敷料被体液渗透立即更换，尽量采用封闭式重力引流，处理不同患者之间和同一患者不同部位的伤口均要洗手，保持室内空气清洁等。

关于深部手术切口感染的描述，正确的是

A.发生在阑尾切除术后45天

B.发生在置换人工关节术后480天

C.切口处皮肤及皮下组织发生感染

D.切口处的深部的肌肉发生感染

E.手术涉及器官发生感染

『正确答案』D

『答案解析』深部手术切口感染是指无植入物手术后30天（A错误）、有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内（B错误）发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染；C.切口处皮肤及皮下组织发生感染（属于表浅手术切口感染）；E.手术涉及器官发生感染（属于器官或腔隙感染）。所以选择答案D。

预防老年患者医院感染发生的最重要措施是

A.工作人员认真洗手

B.保持室内环境整洁

C.加强生活护理

D.做好环境监测

E.减少介入性治疗的使用频率

『正确答案』C

『答案解析』老年患者由于长期卧床和留置尿管的影响，易发生坠积性肺炎和泌尿系统感染，因此要特别加强生活护理，特别是口腔卫生和会阴部的卫生。

患者，男性，65岁，因脑出血住院治疗，经积极治疗，患者病情稳定，但出现吞咽困难，给予留置胃管。病人留置胃管期间，下列哪项措施不能预防肺炎的发生

A.协助病人取半卧位

B.鼻饲液应少量多次给予

C.使用硫糖铝保护胃黏膜

D.每日给予口腔护理

E.使用H2受体阻断剂

『正确答案』E

『答案解析』ABCD都是预防下呼吸道感染的措施。而使用H2受体阻断剂可导致胃内pH值升高，细菌浓度增高，增加内源性感染的机会。