护理程序问诊步骤
护理程序问诊步骤
自学考试 护理学导论试题(第七章)
第七章护理程序 一、名词解释（15题） 1．护理程序： 是一种有计划、系统而科学的护理工作方法。目标是确认和解决服务对象现存或潜在健康问题的反应。同时也是一个综合、动态、决策和反馈的思维及实践过程。 2.信息论： 是运用概率论与数理统计的方法研究信息、信息熵、通信系统、数据传输、密码学、数据压缩等问题的应用数学学科。 3．控制论： 是研究各类系统的调节和控制规律的科学。 4．护理评估： 是指有组织、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。 5．主观资料： 指服务对象对自己健康问题的体验和认识。 6．客观资料： 指检查者通过观察、会谈、体格检查和实验等方法得到的、被检测出的有关服务对象健康状态的资料。 7．收集资料： 是护理人员系统地、连续地收集服务对象健康状态信息的过程。 8．护理诊断： 关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础。这些预期结果应能通过护理职能达到。 9．相关因素： 是指造成服务对象对健康状况改变或引起问题产生的情况。 10．护理计划： 是护理人员在评估的基础上，对服务对象的健康问题、护理目标及护理人员所要采取的护理措施的一种书面说明，通过护理计划，可以使护理活动有组织、有系统地满足服务对象的具体需要。 11．首优问题： 是指对生命威胁最大，需要立即采取行动予以解决的问题 12．中优问题： 虽然不直接威胁生命，但对服务对象的身心造成痛苦，严重影响服务对象健康的问题。13．次优问题： 是指个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题。 14．预期目标： 是指服务对象通过接受护理照顾之后，期望能够达到的健康状态或行为的改变，也是护理效果评价的标准。 15、护理评价： 是按预期目标所规定的时间，将护理后服务对象的健康状况与预期目标进行比较，并做出评定和修改。 二、单项选择题（30题） 1、第一次使用“护理程序”一词的是（B） A、约翰逊 B、奥兰多 C、海尔 D、盖比 E、拉文 2、关于病人的主观资料下列说法正确的是（B）
问诊的方法和注意事项
问诊的方法和注意事项 问诊是医生与病人沟通的重要方式，医生通过问诊可以了解病人的病情，而病人也可以通过医生的问诊了解到医生的性格、态度、工作能力。有经验的医生和初涉临床的医生问诊获得的信息与问诊时病人的具体情况可能不同。因此，要注意问诊的方式、方法和各项要求。 一、问诊的方法 在问诊的时候，医生既要全面问诊，尽可能客观、详细地获得病人病情资料并做好记录，又要懂得分析判断病人所提供的各种信息，初步概括出当前病情的主要矛盾可能有哪些，进而结合其他诊察手段进行逐步核实、排除。问诊的方法有以下几点： 1．确定主诉，系统询问主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。医生问诊要注意倾听病人的主诉，．然后有目的地进行深入、细致地询问。如了解到病人以“头痛”为主要症状时，应进一步询问其头痛的部位、性质、程度、时间以及其他伴随症状等。同时，也要兼顾到如头痛与睡眠、工作、精神情绪、五官疾病等情况，以免遗漏病情。又如主诉为“发热”者，则要追问是否恶寒、有无出汗、渴或不渴、发热时间和热型等，进而有利于证候分析与诊断。记录主诉要简明，如：“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。”通常
不把病名或诊断检查结果作为主诉，如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。若病人就诊时无自觉症状，仅仅是现代医学体检、化验或仪器检查发现异常时可以例外。当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”。②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录“发现胆囊结石2个月，人院接受手术治疗”。 主诉是医生对病人就诊或人院前病情的高度概括和描述，要求医生对病人发病过程必须全面了解，并且用最简捷的文字进行科学提炼和归纳。思维逻辑性强、符合病情实际、内容准确完整。因此，主诉从一个侧面程度不同地反映了医生的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别诊断能力与文字写作能力。例如，以“胆囊结石症急性发作2小时”为主诉的病人：实际上有“右上腹绞痛伴呕吐2小时”的病史。书写病历入院记录的医生对主诉的内涵不明确，就不能按要求采集病史，缺乏主动性，可能只会采集到部分病史，或者只是根据病人自然陈述，想当然地进行归纳，结果往往容易造成病情遗漏，甚至漏诊或误诊。 2．围绕主诉，询问现病史“现病史”中的现病是病史中的主体部分，是围绕主诉，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。界定“现病史”中的现病，首先要确定好主诉的内容及其时间，注意与既往史鉴别，
护理程序试题
护理程序 一、A1型题（第1～61题）： 以下每一道题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。 1.属于主观方面的健康资料是： A.血压122/80mmHg B.头昏脑胀 C.骶尾部皮肤破损1cm×2cm D.膝关节红肿、压痛 E.肌张力三级 2.以下不属于客观资料的是： A.胸口疼痛 B.呼吸困难 C.面色发绀 D.心律失常 E.血压降低 3.下列收集的资料，哪项属于客观资料 A.我头疼 B.咽部充血 C.感到头晕 D.睡眠不好，多梦 E.感到恶心 4.在护理评估中,不属于资料来源的是 A.患者 B.病历 C.病人家属 D.医生 E.护士的判断 5.收集病人资料的目的是： A.整理病案 B.对病人进行评价 C.为护理诊断提供依据 D.制定治疗计划 E.协调护患关系 6.健康的护理诊断是： A.从特定的健康问题向健康水平发展的护理诊断 B.从特定的潜在健康问题向健康水平发展的护理诊断 C.从特定的可能健康问题向健康水平发展的护理诊断 D.从低层次的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断 E.从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断 7.关于合作性问题，哪项叙述是错误的？ A.合作性问题常指一些病理生理并发症 B.合作性问题是要通过医嘱和护理措施共同处理的 C.对于合作性问题，护士的任务主要是提供监测 D.并非所有的并发症都是合作性问题 E.合作性问题是一种特殊的疾病诊断 8.有关护理诊断和医疗诊断，下列叙述哪项错误？ A.医疗诊断描述的是一种疾病 B.护理诊断的决策者是护理人员也可以是医生 C.护理诊断随病情的变化而变化 D.医疗诊断的名称在疾病发展中是保持稳定的 E.护理诊断描述的是个体对健康问题的反应 9.有关护理程序概念的解释，哪项不妥： A.是一系列有计划、有目的的护理活动 B.是以促进和恢复服务对象的健康为目标 C.是一个综合的、动态的、具有决策与反馈功能的过程 D.是对护理对象进行主动、全面的整体护理 E.是由估计、诊断、计划、评价四个步骤组成 10.下列哪项不符合护理诊断书写要求 A.诊断明确，书写规范 B.一项护理诊断可针对病人的多个健康问题 C.列出护理诊断应贯彻整体护理观点 D.护理诊断必须具有客观依据 E.护理诊断应能指出护理方向 11.有关护理诊断的陈述，错误的是： A.一个护理诊断可针对的多个护理问题 B.护理诊断应以充分的主、客观资料为依据 C.护理诊断应是护理范围内可以解决的问题 D.护理诊断决策者是护理人员 E.问题的描述不应使用医疗诊断用语 12.有关护理目标的叙述哪项不正确？ A.一个目标只针对一个护理诊断 B.制订的目标应切实可行 C.目标应是具体、可测量的 D.目标的主语可以是患者，也可以是护士 E.目标是护理的结果而不是护理的过程 13.关于预期目标的陈述下列哪项是错误的： A.目标要简单明了，切实可行 B.目标要针对一个护理问题 C.一个护理诊断可有多个目标 D.目标陈述的主语可以是病人，也可以是护理人员 E.目标需经病人认可 14.护理计划阶段的内容不包括： A.确定护理目标 B.制订护理计划 C.列出护理诊断 D.护理计划成文
成人问诊的一般步骤和相关技巧
成人问诊的一般步骤和相关技巧（CB修订版） ○为了便于表述，文中假设了一左上腹部疼痛的病人。 1.首先应作自我介绍和相关的工作。Eg：您好，我是重医附一院的见习医生陈斌。首先感谢您对本次见习工作的支持。我们现在开始好么？_____________________________________ 2.开始询问病人的一般项目。（因为此项较多，我建议大家只问姓名和年龄，其余的数项在问诊结束前予以补填，避免一开始就给病人以头重脚轻之感。）Eg：我想先请教一哈您的姓名和年龄？_____________________________________________________________________ 3.询问病人此次来看病最主要的原因。Eg：您今天来，请问有哪里不舒服么？/您能谈谈您今天来主要有哪些不好么？_______________________________________________________ 4.询问病人此次患病的基本状况和持续的时间。(中间可以提示病人把此次患病的情况说详细些，但此项主要反映在现病史中。)Eg：您出现这种状况有点多长时间了啊?______________ 5.询问病人起病情况和持续时间。（此处时间为一开始出现疼痛到此次看病的时间段。如果是慢性疼痛，可以持续好多年而此次看病的原因则是最近一段时间加重。）Eg：您能回忆一哈您的腹痛大概从什么时候开始的呢？/详细谈谈描述一哈刚开始出现疼痛的时情况吧。_______________________________________________________________________________ 6.询问病人所患疾病的的特点。（如腹痛的部位、性质、持续时间和程度。）Eg：您的腹痛一般出现在什么地方啊？您用手指指我看哈。/您能形容一哈疼痛发作时是这样一种痛法么？_______________________________________________________________________________ 7.询问病人的病因和诱因。（病因有时明确有时则不甚清楚，需自己归纳总结，但不能漏掉此项。）Eg：您觉得出现疼痛的会是什么原因呢？/您留意了腹痛症状什么情况下会加重么？什么情况下又会缓解呢？比如说气候变化、环境因素、饮食起居情况，这些因素都可能会影响您的病情，请您仔细回忆一哈。___________________________________________________ 8.询问病人病情的发展和演变。（此项可能在第5步已经明确，为了准确获得信息可以着重重复此项。）Eg：您知道的，有些疾病在发作过程中可能出现新的症状，这些对我们准确获得病史和减少漏诊很重要。请问，在疼痛发作过程中您是否感觉又出现了新的不舒服情况么？___________________________________________________________________________ 9.询问病人患病的伴随症状。Eg：腹痛发作的时候，除了疼痛，您还有其他的不舒服情况么？或者你觉得自己哪些状况与健康的时候不一样么？比如说，胃肠不舒服，小便大便异常的情况啊。_________________________________________________________________________ 10.询问病人以往的就诊经过。（此项应尽可能详细，包括以前就诊单位、诊断措施及结果、治疗措施。已经治疗的应问明使用过的药物、剂量、时间和疗效。）Eg：您在出现腹痛的这几年中，都到过哪些医疗单位就诊过了啊？我想了解这些情况，便于给疾病诊疗提供参考。您尽可能详细谈谈吧。/您记得您都吃过哪些药么？（一次吃多少呢？吃了多长时间呢？效果怎么样啊？）________________________________________________________________
腹部问诊技巧
急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。尤多见于外科。 因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。 在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。 腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛 患者过程中主要的诊查方式。 要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。 什么样的问诊方法才算合理呢？ 1. 首先问诊要程序化。 也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。 2．言简意赅。 也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。 腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。 首先我们谈谈如何问时间。 下面有一种问法： 病人：大夫，我肚子疼。 大夫：多长时间了？ 这种问法合适吗？ 回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。正确地问 法应该是：肚子疼从什么时候开始的？ 如果这样问我们可能得到三种答案： 1．能说出准确的发病时间。 这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。 2．说出大概时间。
护理程序(有答案)
第三章护理程序 一.单选题 1.护理程序的结构最基本的理论框架是：A A.系统论 B.方法论 C.信息交流论 D.解决问题论 E.基本需要论： 2.危险的护理诊断常用的陈述方式是：B 公式公式公式 公式公式 记录法中的I指的是：D A.分类 B.诊断名称 C.临床表现 D.护理措施 E.护理结果 4.执行治疗方案有效属于下列哪种护理诊断：C A.现存的 B.可能的 C.健康的 D.可能的 E.综合征 5.下列属于客观资料的是：E A.头晕2天 B.感到恶心 C.睡眠不好多梦 D.对患病感到焦虑 E.腹部压痛 6.在护理评估中,除患者外资料最主要的来源是：B A.其他的护士 B.和患者有重要关系的人 C.患者个人的医疗文件 D.医生 E.参考资料 7.护士对住院病人的评估应在：A A.入院时进行 B.医嘱要求时进行 C.病人要求时进行 D.病人入院和出院时进行 E.自病人入院时开始至出院为止进行 8.护士发现某病人缺乏预防哮喘复发的知识，正确的护理诊断是：DE A.知识缺乏 B.知识缺乏：与哮喘发作有关 C.知识缺乏（特定的） D.知识缺乏：缺乏有关预防哮喘复发的知识 E.知识缺乏：缺乏有关预防哮喘复发的知识 9.下列护理目标陈述正确的是:D A.病人的免疫能力增强 B.病人了解糖尿病饮食的知识 C.护士教会病人注射胰岛素的正确方法 D. 病人学会测尿糖 E.病人的糖尿病彻底痊愈 10.护理程序的基础是:A A.护理评估 B.护理诊断 C.护理计划 D.护理措施 E.护理评价 公式中的E指的是:D A.分类 B.诊断名称 C.临床表现 D.相关因素 E.实验室检查 12.有关护理诊断陈述正确的是:B A.一个病人首优的护理诊断只能有一个 B.护士可参照马斯洛需要层次论排序 C.首优护理诊断解决后再解决中优问题 D.现存护理诊断必须排在危险护理诊断之前 E.对某个病人而言护理诊断的先后次序是固定不变的
问诊
一、问诊的临床意义 （一）问诊是获得诊断依据的重要手段 通过问诊获取的资料对疾病的诊断具有极其重要的意义。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过单独问诊就能对许多病人提出相当准确的诊断。特别是在某些疾病的早期，机体还只是处于功能或病理生理改变的阶段，此时还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而病人却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。然而在此阶段，体格检查、实验室检查、甚或特殊检查皆无阳性发现，问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。实际上，在临床工作中有相当一部分疾病，如感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、糖尿病、癫痫、间日疟疾、胆道蛔虫症等，通过确切详细的问诊，多能得出确切诊断。 （二）问诊是了解病情的主要方法 通过问诊可全面了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况等全过程；可以了解患者的思想情绪及其对疾病的影响，有利于作好患者的思想工作，消除顾虑及不良影响，从而提高诊疗效果。 （三）问诊可为进一步检查提供线索 如患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能为肺结核。根据这一线索，进行详细的肺部体格检查和（或）X射线检查，一般即可明确诊断。相反，忽视问诊，必使病史采集粗疏，病情了解不够详细确切，势必造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就显得更为重要。由此可见，问诊是一个很重要的诊断步骤，必须认真学习，切实熟练掌握。 二、问诊的方法 询问病史，应直接询问病人或知情人（家属、陪人等）。问诊的方法是否得当与获取信息的数量及质量息息相关，从而直接影响诊断治疗及病人的依从性。下列行之有效的问诊方法，无论对初学者还是对低年资医生都有重要实用价值。 （一）问诊前的过渡性交谈 问诊前医生要先向病人作自我介绍和说明职责，了解病人的要求与愿望，并表示愿意为解除他的病痛和满足病人的要求尽自己的所能。如交谈开始应正确称呼病人为“先生”、“小姐”或其他更合适的称呼；询问姓名时，如：先生您贵姓，怎么称呼┅┅？这可能很快就会缩短医患间的距离，改善互不了解的生疏局面。使病人感受到医生的亲切与可信，自然就会产生乐意提供真实、详细的病史经过，愿意配合检查和服从治疗的心态，这对顺利进行问诊是十分重要的。 （二）问诊一般由主诉开始
问诊的方法、内容与技巧
问诊的方法、内容与技巧 【学习要求】 一、掌握问诊的方法及技巧 二、掌握问诊的内容，特别是主诉及现病史 三、熟悉问诊的重要性 四、了解特殊情况的问诊技巧 【内容精要】 一、问诊的概念及重要性 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。问诊的重要性何在？通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。 二、问诊的方法与技巧 1、接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间的距离，使问诊能顺利进行。 2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这症状有多长时间（有多久）？” 3、避免暗示性提问和逼问，暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？” 4、避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。 5、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语，如隐血、心绞痛、里急后重，尿频尿急等。 6、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。 三、问诊内容（住院病历所要求的内容） （一）一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等11项。 （二）主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。如“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。”记录主诉要简明，不可采用诊断用语（病名），如：
护理程序的五个步骤
护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。 护理评估 评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、医学|教育网搜集整理护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。因此，评估贯穿于整个护理过程之中。 护理诊断 1.护理诊断的概念护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标（预期结果）选择护理措施的基础，医学教|育网搜集整理而预期目标（预期结果）是由护士负责制订的。 2.护理诊断的组成护理诊断由名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分组成。
3.护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述包括三个要素：问题（P），即护理诊断的名称；相关因素（E），多用“与……有关”来陈述；症状和体征（S）。又称为PES公式。 4.书写护理诊断时应注意的问题。 5.医护合作性问题合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。 6.护理诊断与医疗诊断的区别与联系。 护理计划 护理计划是针对护理诊断制订的具体护理措施，是进行护理行动的指南。制订计划的目的是为了使病人得到个性化的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流，并利于评价。一般分四个步骤进行。实施 实施是为达到护理目标而将计划中的各项措施付诸行动的过程。医|学教育网搜集整理实施通常发生在护理计划之后，但对急诊病人或危重病人则应先采取紧急救护措施，再书写完整的计划。 评价 评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划、系统地比较并作出判断的过程。通过评价，可以了解病人是否达到了预期的护理目标。
(完整版)护理程序题目(有答案)
1. 护理程序五个步骤中，哪项是错误的（C ） A. 评估 B. 诊断 C?治疗 D.实施 E评价 2. 护理程序的概念是（D ） A. 进行整体护理 B. 找出护理诊断 C. 设立预期目标 D. 提供护士的工作程序和方法 E. 实施护理措施后作评价 3. 有关护理程序错误的是（E ） A. 是指导护士工作及解决问题的工作方法 B. 其目标是增进或恢复服务对象的健康 C. 是以系统为理论框架 D. 是有计划有决策与反馈功能的过程 E. 是有估计，诊断，计划，实施四个步骤组成 4. 下列哪项构成了护理程序的理论框架（B ） A. 人类基本需要论 B. 系统论 C?成长与发展理论 D.适应模式 E保健系统模式 5. 患者，因慢性阑尾炎住院，护士按护理程序为患者实施整体护理，其护理特点是（ E ） A. 以疾病为中心 B. 以教育为中心 C. 以治疗为中心 D. 以患者为中心 E以人的健康为中心 6. 收集资料的目的不包括（E ） A. 提供信息 B. 培养护士的判断能力 C?可供护理科研参考 D.指定护理计划 E病人家属的婚姻史 7. 护士收集健康资料的目的中，错误的是（A ） A. 为了解病人的隐私，确立护理诊断提供依据 B. 为寻找病因，制定护理措施提供依据 C?为了解病情变化，制定治疗方案提供依据 D.为了解病人的心理特征，选择护理实施方法提供依据 E为了解治疗反应，评估护理行为提供依据
8. 护士主要通过哪种途径获得客观健康资料（C ） A. 阅读病历及健康记录 B. 病人家属的陈述 C. 观察及体检获取 D ?病人的抚养人提供 E病人本人提供 9. 患者男性30岁，因肺炎在妻子的陪同下入院，此时收集资料的主要来源是（B） A. 患者妻子 B. 患者自己 C?患者的病历 D. 文献资料 E. 接诊医生 10. 患者资料最主要的来源是（A ） A. 患者本人 B. 患者病历 C?患者家属 D.患者营养师 E患者的主管医师 11. 属于主观方面的健康资料是（B ） A. 血压122/80mmHg B. 头昏脑胀 C. 骶尾部皮肤破损1cm x 2cm D. 膝关节红肿压痛 E. 肌张力三级 12. 属于主观资料的是（E ） A. 呼吸困难 B. 黄疸 C?发绀 D. 心脏杂音 E. 乏力 13. 患者，男性，60岁。患肝硬化3年，1小时前呕血750ml，患者诉心慌乏力。体检精神萎靡，皮肤干燥。体温36C,脉搏115 次/分，呼吸24 次/分，血压 80/86mmHg。下列资料中属于主观资料的是（D ） A. 皮肤干燥 B. 呼吸24次/分 C. 脉搏115次/分 D. 心慌乏力 E. 体温36 T 14. 下列患者资料中属于主观资料的是（B ） A. 颈项强直
验光及问诊流程
旧镜视力验光流程教程 验光流程图 1 问诊 2 客观式验光（他觉式验光） 3 主眼的检查 4 旧镜视力的测定 5 瞳距的测定 6 主观式验光(自觉式验光) 7 试戴 8 给出生活处方 问诊(问诊要穿插于验光的整个过程中) ·问诊的重要性：问诊是验光的重要一环，是下处方的重要依据。问诊主要是要了解顾客的生活习惯、戴镜历史、身体状况和年纪、以及特殊要求等。以关心和关爱的态度进行,面对受测者要适时的加入用眼知识:如营养要平衡等(见6.6爱眼日发的通知) ·用眼习惯是指：是否常戴，是否经常远距离用眼还是近距离用眼，以及一个工作环境的情况。 ·戴镜历史是指；旧镜的配戴时间长短，以及对旧镜感觉的好坏。 问诊2 ·身体状况的好坏，特别是一些老年人是否有较重的血糖病，高血压等在下处方时都是要特别考量的。 ?年纪过大或过小时，询问其年龄。 ?对顾客特殊要求的考虑。如：考驾照、体检。 爱眼护眼知识 ?营养以补充VA为主，同时补充VC，VD和VE。可以多吃水果，动物性肝脏，真菌类（如香菇，木耳等），还有绿茶。 ?用眼二小时之后要休息，向远处看或眼睛顺时针转动，以5-8次/分钟为宜。 ?屈光参差者每天闭上(或蒙上)好眼，让差眼单独看30分钟左右。有利于差眼保持光度。客观式验光 ?双手给顾客拉凳子请顾客做稳(老年人要特别注意),请顾客固定好下巴和额头,调整好眼角位置与刻度一致. ?告诉顾客:这是电脑验光，对眼睛没有伤害的,这个只是作为我们验光的一个参考. ?暗示顾客：眼睛睁开自然平视,放松一点,尽量控制眨眼. ?先测右眼再测左眼. 利（主）眼的检查 ?利眼就是主导眼,在我们平时的生活中起主导作用的那一只眼睛. ?检查的方法(如有戴过眼镜的则戴眼镜检查):请你跟我一起做,双眼注视点视标并保持头部不动,双手四指并拢并手臂伸直,双手慢慢靠拢,虎口成一三角形,此时用遮挡板分别遮挡左眼和右眼,可看到视标眼为主导眼.
问诊技巧
1．注意问诊的情景 问诊是在什么场所进行的，如诊室、病房、家庭、工作场所等。对问诊环境的要求是：没有噪音、保持清静和整洁、相对隔音、病人对保密程度满意、光线明亮但柔和、温度适宜、设施舒适、卫生状况良好等。 参与者包括哪些人，是否合适，是否尊重病人的隐私权，是否影响问诊的效果。老年人、儿童、听力语言障碍者、极度虚弱甚至神志不清的病人、精神异常的病人必须有人陪同，一般情况下最好只有医生和病人参与，这样不仅有利于沟通和理解，更有利于保护病人的隐私，鼓励病人提供真实的病史。 全科医生应该注意自己的仪表，如发型、眼镜、修饰、化妆、着装、脸部表情、行为举止、身体姿势、语言艺术、辅助语言（语音、语速、语调、语气）等。还应该意识到自己的年龄、性别、学历、职称、技术水平、知识面、观念、态度和交往能力等因素对问诊的影响。 全科医生应该注意观察病人的个体化特征，面对不同的病人和需求，必须采用不同的问诊方式和程序。首先要看是否急症，如果是急症，必须先解除病痛和生命危险，然后再深入了解病人及其健康问题。还要了解病人的年龄、性别、外貌特征、由谁陪同就诊、怎么走进来、怎么坐下来、脸部的表情怎样、说话的辅助语言怎样，这些都是重要的临床资料，对全科医生判断就诊病人的特点、健康问题的性质、病人的需要和期望有重要的参考价值。接着应该了解病人的文化程度、职业、经济状况、家庭情况、宗教信仰，这些因素直接影响病人对就诊结果的期望。只有按照病人的期望去做才能取得成功。 全科医生应该注意自己的位置、姿势以及与病人的距离。病人应坐在医生的右边，医生的身体应该稍稍侧向右边，这样有利于两者进行面对面的交流，医生用右手去检查、接触病人比较方便，一边询问一边记录时感觉比较自然，目光接触比较直接，也有利于调整医生与病人的距离。如果病人坐在医生的左边，医生用右手去检查、接触病人时很别扭，一边询问一边记录时，医生要不时地斜着眼看病人，会让病人感觉不舒服。医生的身体应该稍稍前倾，眼睛不时地注视病人，传送重视、鼓励、同情、共鸣、关心的信息，同时，应停止其他一切无关的活动，不能一边接手机、电话一边问诊，更不能一会儿站一会儿出去，最好没有别人打扰。医生与病人的距离应该保持在半米左右，太近了双方都不舒服，太远了不利于沟通。 2．安排合理的问诊程序 面对不同的病人应该采用不同的问诊程序，大概有以下3种情况： （1）第一次接触的慢性病患者。问诊的程序应该是：引导式问诊——问本次就诊的主要问题（包括主诉、现病史、简单的既往健康史）——问病人及其背景——问病人的就医背景——问病人与健康问题的联系——最后，进一步澄清问题。 （2）急症病人。直接以问病或健康问题为主，然后及时转诊，或等病情稳定后再问病人及其背景——问就医背景——问病人与健康问题的联系——最后，进一步澄清问题。 （3）反复就诊、已建立健康档案的病人。先化几分钟时间浏览病人的健康档案（了解病人及其背景、既往的健康状况）——问本次就诊的问题及目的——问本次就医的背景——问本次就诊的问题与病人及其背景的联系——最后，进一步澄清问题。 3．采用合适的问诊方式 （1）封闭式问诊：提问有可供选择的答案，如好不好、痛不痛、有没有、是不是等，常用于问病、问症状和体征、问既往健康状况等，也可以用于澄清有关问题。封闭式问诊的优点是能单刀直入，直接针对需要了解的问题，得到确切的答案，并节省时间，对处理急症病人尤为合适。缺点是提问涉及的范围太狭窄，容易固定病人的思维，错误地引导病人，因而难以获得全面、详细的资料，也不容易了解病人的真实感受，不适用于了解病人及其背景和主观体验。封闭式问诊与集中型思维相对应，常常以疾病为中心，以了解与疾病有关的信息为目的。
护理程序的步骤
护理程序的步骤：评估、诊断、计划、实施、评价 评估时护理程序的开始，并贯穿在整个护理过程之中 资料的类型：主观资料和客观资料，最直接的来源是病人本人。 护理诊断的陈述：P（诊断的名称）, S(症状体征）,E（相关因素） 护理诊断的排序：排序原则，优先解决危及生命的。 护理病案的书写★：P（健康问题），I（护理措施），O（效果）格式。 医院的任务：以医疗工作为中心★ 门诊的护理工作：预检分诊（先预检分诊，再挂号治疗），安排候诊和就诊★★（提前安排就诊的情况），严格消毒隔离（对传染病和疑似传染病的应到隔离门诊） 急救物品的五定。 配合抢救，医生到达之前，护士应根据病情做紧急的处理。 执行口头医嘱的规定（必须向医生复述一遍，核对无误方可执行）。 病区的物理环境：安静，35~40分贝 温度：一般病房18~22摄氏度老年人、儿科、手术室22~24摄氏度，温度过高和过低对机体的影响。 湿度：50%~60%，湿度过高过低对机体的影响。 铺床法：三种床的目的和重要步骤★。 入院处的护理：卫生处置（酌情免浴的情况和传染病人的处理） 护送入病区，必要的治疗不能中断。入病区后的初步护理：将备用床改为暂空床★，住院病历的首页（体温单）★。 急诊病人：按需要准备麻醉床。★ 分级护理：（特别护理和一级护理的适应对象，护理内容） 出院病人的护理：病历排列顺序。 床单位的处理：床褥等曝晒6小时★，传染病人的床单位的处理（先消毒，再清洗，再消毒）★。 搬运：挪动法、一人、二人、三人、四人搬运的适用范围和方法。★★ 搬运时的注意事项。各种卧位（九种）的适用范围。 更换卧位的注意事项。 保护具的使用：目的和注意事项。 清洁、消毒、灭菌。 燃烧法，适用的情况和注意事项：煮沸消毒，在水中加入碳酸氢钠，既可以增强杀菌去污，又可以去污防锈。 压力蒸汽灭菌法：所需的温度、压力、时间，注意事项。 化学消毒灭菌法：化学消毒剂的使用原则，消毒方法。 无菌物品的有效期，7天。 无菌技术的操作方法：持物钳、无菌溶液，无菌手套的使用方法和注意事项。 隔离技术：隔离区域的划分，消毒隔离的原则，隔离衣的穿脱操作方法、避污纸的使用★。 口腔护理的常用溶液（朵贝尔、1~4%的碳酸氢钠，0.1%醋酸溶液） 口腔护理的注意事项：头发护理，不同浓度酒精的作用。床上洗头水温调节，注意事项。 皮肤护理：水温调节，注意事项。 床上擦浴：水温，穿脱衣服的顺序。 压疮的护理：压疮发生的原因，垂直压力是最主要的因素。 压疮的好发部位。 压疮的分期和临床表现压疮的护理。体温的生理性变化发热的临床过程：热型：稽留热、弛张热。测量体温的方法，不慎咬碎体温计的处理。 脉搏异常的情况★（速脉、缓脉）节律异常：测量脉搏的方法：尤其是脉搏短绌的测量★★
护理程序的五个步骤
护理程序一般可分为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。 1、护理评估：是护理程序的第一步，指收集服务对象生理、心理、社会方面的健康资料并进行整理，以发现和确认服务对象的健康问题。 2、护理诊断：是在评估基础上确定服务对象的护理问题，列出护理诊断，以描述服务对象的健康问题。 3、护理计划：是对如何解决护理诊断涉及的健康问题做出决策，包括排列护理诊断顺序、确定预期目标、制订护理措施和书写护理计划。 4、护理实施：是按照护理计划执行护理措施的过程，以达到护理的预期目标。 5、护理评价：是即将服务对象对护理的反应与预期目标进行比较，根据预期目标达到与否，评定护理计划实施后的效果。必要时，应重新评估服务对象的健康状况，引入护理程序的下一个循环。评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划、系统地比较并作出判断的过程。通过评价，可以了解病人是否达到了预期的护理目标。评价虽然是护理活动的最后一步，但评价实际上是贯穿于护理活动的全过程之中。 护理程序（nursing process）是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，科学地确认确认护理对象的健康问题，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。 评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动
提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。 护理诊断是一个人生命过程中的重量、心理、社会文化、发展及精神方面所出现的健康问题反应的说明，这些健康问题的反应属于护理职责范畴，可以用护理的方法来解决。 制定护理计划是如何解决护理问题的一个决策过程，其目的是为了确认护理对象的护理重点的目标以及护士将要实施的护理措施。 实施是将计划付诸实现。从理论上讲，实施是在护理计划制定之后，按计划实施，但在实际工作中，特别是遇上危、重病人，往往在计划未制定之前，即已开始实施，然后再补上计划的书写部分。
问诊技巧及评分标准--标准化病人问诊及问诊规范
问诊技巧及评分标准标准化病人问诊及问诊规范 一、问诊的概念及重要性 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。问诊的重要性何在？通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。 二、问诊的方法与技巧 1、接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间的距离，使问诊能顺利进行。 2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这症状有多长时间（有多久）？” 3、避免暗示性提问和逼问，暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？” 4、避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。 5、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语，如心悸、隐血、心绞痛、里急后重，尿频尿急等。 6、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。 三、问诊内容（住院病历所要求的内容） （一）一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等11项。 （二）主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。如“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。”记录主诉要简明，不可采用诊断用语（病名），如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”；②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录为“白血病复发2 周，要求入院化疗”或“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”。 （三）现病史：是病史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程，必须认真、详细的询问。
护理程序的五个步骤
一、评估： 责任护士能在病人入院后迅速与病人或其家属沟通，掌握第一手材料，如：一般情况、住院经过、医疗诊断、阳性体征、生活自理能力等，并在本班完成记录，向下个班次交代清楚观察、执行、宣教内容。如果有一种表格，既能陈述病人情况，为护理诊断与计划提供依据，又避免与住院病历首页相重复，甚至产生误差，收集资料的目的①为正确确立护理诊断提供依据。②为制订合理护理计划提供依据。 ③为评价护理效果提供依据。④积累资料，供护理科研参考。既“言多必资料的类型根据收集资料的方法不同，将所收集的资料分为主观资料和客观资料。 (1)主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。 (2)客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。 二、诊断： 以从接触、了解到逐步标准化，并能按马斯诺层次需要论顺序排列，能找到充足的资料支持护理诊断，并通过护理手段达到预期目的。 (1)观察：观察是护士临床实践中，利用感官或借助简单诊疗器具，系统地、有目的地收
集病人的健康资料的方法。观察是一个连续的过程，病人一入院就意味着观察的开始，一位有能力的护士必须随时进行观察，并能敏锐地做出适当的反应。常用的观察方法如下： 1)视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。 2)触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法， 如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。 3)听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂 音等。 4)嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化 三、计划： 能对每个病人情况进行系统和周密的思考，制定出切实可行的措施，对每个病人提供有针对性的护理干预。但记录中不明确的词语如
护理服务流程总
护理服务流程目录 一般病人入院服务规范 (2) 一般病人住院流程图 (3) 患者入院三分钟服务流程 (4) 急、危重病人入院服务流程 (5) 危/急重病人住院流程图 (6) 病人转床/科服务规范 (7) 院内病人转科交接流程图 (8) 病人出院服务规范 (9) 病人出院流程图 (10) 静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射服务规范 (11) 静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射流程图 (12) 输液服务规范 (13) 输血流程图 (15) 口服给药服务规范 (16) 口服药给药流程图 (17) 围手术期服务规范 (18) 围术期护理流程图 (19) 病人接受特殊检查服务规范 (20) 病人接受特殊检查流程图 (21) 一般病人入院服务规范 一、规范要求： 根据病人的需要，提供主动热情的服务及安静舒适的住院环境。
二、规范程序： 1． 病人或家属持医生签发的住院证及相关证件，到服务中心由护士协助办 理入院手续。 2． 门诊医生或护士电话通知病房，准备接待新病人。 3． 服务中心根据病人病情，使用轮椅或平车推送病人入院。 4． 病区值班护士根据病人病情做好接待新病人的准备，并报告主管医生。 5． 热情接待病人，给病人戴好腕带，并护送到指定的床位，向病人（家属） 介绍病区环境，并舒适地安置病人。 6． 主动向病人及家属介绍责任护士和主管医生。 7． 解释相关的病房管理制度，介绍病人入院须知。 8． 为病人测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重等。 9． 采集护理病史，并做好必要的护理体检，针对病人病情及需要做好相应 的健康宣教。 10．填写护理病历和有关的护理表格。 11．根据医嘱对病人进行各种处理和治疗，并做好相关内容的记录。 三、规范标准： 1． 病人（家属）对解释和给予的护理表示理解、满意，并积极配合。 2． 病人得到舒适的安置，并熟悉了病房的周围环境。 3． 保持及时、准确的护理记录。 一般病人住院流程图 护送病人轮椅、平车入院 生 安置病人 检查病人 介绍责任护士、主管医生 询问病史、体检 介绍病区环境、制度等 协助病人或家医生开具入
问诊内容和技巧
问诊内容 一、一般情况 书写完整病历与入院记录时得问诊一般项目包括:姓名、性别、年龄、名族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者10项、若病史陈述者不就是本人、则应注明与患者得关系。记录年龄时应填写具体年龄,年龄本身对疾病得诊断有参考意义。必要时留下住址及电话号码等联系方式。 二、主诉 (一)主诉得定义 病人感受最明显得症状就诊得主要原因包括病人感觉最痛苦得一个或数个主要症状(体征)及持续时间。 (二)书写主诉得基本要求 1、主诉得形式:主诉= (部位) (性质)主要症状十持续时间 ? 持续时间: 起病至就诊或入院得时间 ? 主要症状:功能异常:咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常:发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常:水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其她:外伤、烧伤等意外致病因素 无症状:高血压、蛋白尿、血尿、高血脂 ?性质特征:发作性(呼吸困难、头痛)、阵发性(腹痛、咳嗽)、间歇性(发热、血尿)、进行性(吞咽明困难、呼吸困难)、持续性(高热、腹痛)、频繁性(呕吐、腹泻)、游走性(关节痛)、劳力性(心前区痛、呼吸困难)、剧烈(头痛、呕吐)。 ?部位特征:局部症状 2、记录得要求:言简意咳,文字简练,用一、二句话概括疾病得主要问题,一般主要症状不超过3条,总字数不超过20字,主诉包括几个发生时间不同得症状,按发生先后依次叙述。一般用症状学名称,不能用诊断、检查、检生结果代替症状。持殊情况下,患者确定无临床症时,也可将异常检查结果作为主诉。如“体检发现血压升高1个月”,“肺癌术后1个月,为行第2次化疗入院”等。主诉得时间描述应明确,避免“数天”;对于急性起病、短时间内入院者,主诉时限应以小时、分钟计算。 3、主诉得范例 ? 发热、咽痛2天 ? 寒战、发热、咳嗽、右側胸痛3天 ? 左乳房无痛性肿块4月余 ? 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 ? 火焰烧伤周身2小时 ?活动后心慌、气短2年,双下肢水肿1周?上腹部反复疼痛4年余,大量呕血1小时