052.祛痰剂—温化寒痰
祛痰剂—温化寒痰
一、苓甘五味姜辛汤《金匮要略》
【组成】茯苓四两(12g) 甘草三两(9g) 干姜三两(9g) 细辛三两(5g) 五味子半升(5g)
【用法】上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服(现代用法：水煎温服)。
【功用】温肺化饮。
【主治】咳逆。寒饮内停，咳痰量多，清稀色白，或喜唾涎沫，胸满喘逆，舌苔白滑，脉弦滑。
【方解】本方证多因脾阳不足，寒从中生，聚湿成饮，寒饮犯肺所致，此即“形寒寒饮则伤肺”(《灵枢*邪气脏腑病形》)之义。寒饮停肺，宣降违和，故咳嗽痰多、清稀色白；饮阻气机，故胸满不舒；饮邪犯胃，则喜唾涎沫。治当温阳化饮。方以干姜为君，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿。臣以细辛，取其辛散之性，温肺散寒，助干姜温肺散寒化饮之力；复以茯苓健脾渗湿，化饮利水，一以导水饮之邪从小便而去，一以杜绝生饮之源，合干姜温化渗利，健脾助运。为防干姜、细辛耗伤肺气，又佐以五味子敛肺止咳，与干姜、细辛相伍，一温一散一敛，使散不伤正，敛不留邪，且能调节肺司开合之职，为仲景用以温肺化饮的常用组合。使以甘草和中调药。综观全方，具有温散并行、开合相济、肺脾同治、标本兼顾的配伍特点，堪称温化寒饮之良剂。
本方原治支饮服小青龙汤后，咳虽减，但其人冲气上逆，出现气从小腹上冲胸咽之状，继投桂苓五味甘草汤，服已，冲气虽平，而反更咳，胸满者，属小青龙汤之变法。因证无表寒，冲气已平，故不用麻黄、桂枝解表散寒；寒饮尚存，故仍用干姜、细辛温肺散寒化饮；因饮邪较重，故配茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源。
方解
君 干姜 温化寒饮，温脾温肺
臣 细辛 下可以气化肾气，上可以宣肺气，散水气
茯苓 健脾渗湿
佐 五味子 收敛肺气
使 甘草 1.补中，和干姜相配，《金匮要略》的甘草干姜汤，温补结合 2.调和药性
◆温肺化痰的方，也包括小青龙汤，参苏饮，苏子降气汤，这些方都有治疗寒痰寒饮。
◆温肺化饮，仲景他考虑的寒饮内停，用干姜温化寒痰，因为干姜归脾胃经，善长温化寒饮。既能温脾，又能温肺。
◆细辛下可以气化肾气，上可以宣发肺气，散水气，它的温散有助于增强干姜温化寒饮散水。
◆在干姜温化基础上，有茯苓健脾，体现治本。脾为生痰之源。
◆五味子主要收敛肺气，干姜、细辛，都偏于温散，避免辛散药物散失太过，耗伤肺气。这类病人多是慢性病，寒饮内停不是一两天形成的。长久咳嗽，肺气也耗伤。仲景治肺都会照顾肺脏的生理功能，既要相因又要相制，如小青龙汤发散的时候，麻黄、桂枝联用
，它还要用芍药，即是考虑发散不能太过。这就是五味子的特殊意义。
◆脾阳不足，中焦内生之寒需温化，甘草在此不仅要让干姜不会温的太过，还要调和缓和药性，使全方缓慢持久发挥作用。只是仲景的特点，仲景《金匮要略》的甘草干姜汤，体现了温补结合。甘草在这有补中的作用，补脾胃之气，和干姜相配，温补结合。
◆本方反映了很多后世常用的配伍结构。比如干姜、茯苓相配，有助于温化；干姜甘草相配，也是张仲景的甘草干姜汤，治疗脾肺虚寒，脾肺阳气不足的一个小的基础方；细辛五味子相配，一散一敛。
【辨证要点】本方为治寒痰咳嗽的常用方。临床应用以咳嗽痰多稀白，舌苔白滑，脉象弦滑为辨证要点。
◆几类痰的临床表现各自不同：
1.湿痰是湿聚成痰,量多，成块，容易咳出来。一咳一大口。
2.热痰特点，咳痰黄稠。
3.燥痰，像贝母瓜蒌散那种燥痰特点,痰少而黏，甚至于干咳,咳痰起丝丝，甚至于痰中带血,咳伤血络。
4.寒痰，痰是白色的。清稀的，量多的，咳嗽痰多清稀色白。
【加减变化】
1.若痰多欲呕者，加半夏以温化寒痰，降逆止呕；
◆肺胃气机是同向的，都是以和降下行为顺，相互影响。痰多引起呕吐，恶心呕吐同会出现。
2.兼冲气上逆者，加桂枝以温中降冲；
3.咳甚喘急，颜面虚浮者，加杏仁、厚朴以降气止咳；
◆原方是治咳嗽为主的，如果咳嗽严重引起气喘，就要增加降气的力量。杏仁可以降肺气。也可以加苏子，苏子降气更好。厚朴可以宽胸，因为痰多咳喘厉害，胸膈满闷就较重了。
4.脾虚食少者，可加人参、白术、陈皮等以益气健脾。
◆这类病人的基础是脾胃阳虚不化，由于运化乏力，往往可以饮食减少，饮食量少继而出现一组脾虚的类似于四君子汤证的气虚见证。出现这种情况，就可以加人参、白朮、陈皮。实际上就是套了个五味异功散在里面。
【现代运用】本方常用于慢性支气管炎、肺气肿等属寒饮内停而咳痰清稀者。
【使用注意】
1.本方是治疗寒饮咳嗽的，所以阴虚咳嗽或者肺燥有热，或引起了肺络损伤痰中带血的，这方偏于温燥，故不能使用。
2.因本方药力较峻，凡中气不足，脾肾阳虚、孕妇等，皆应慎用。
【方论】《金匮要略论注》卷12：“冲气即低，乃桂苓之力，单刀直入，肾邪遂伏，故低也，反更咳满，明是肺中伏匿之寒未去，但青龙汤已用桂，桂苓五味甘草汤又用桂，两用桂而邪不服，以桂能去阳分凝滞之寒，而不能驱脏内沉匿之寒，故从不得再用桂枝之例而去之。唯取细辛入阴之辛热，干姜纯阳之辛热，以泻满驱寒而止咳也。”
【病案】咳喘《
明清十八家名医医案》：久遗下虚，秋冬咳甚，气冲于夜，上逆不能安卧，形寒足冷，显然水泛而为痰沫。当从内饮门治，若用肺药则谬矣。桂枝、茯苓、五味、炙草、白芍、干姜。
按语：此案久遗肾虚，水泛为痰而致咳喘，治当温化寒饮，用苓甘五味姜辛汤减细辛，加桂枝、白芍治之，此方正恰。后学柳宝诒说，古人云内饮治肾，据此证情，似可兼服肾气丸，以摄下元。
【苓甘五味姜辛汤和小青龙汤比较】
第一，从主治上看，苓甘五味姜辛汤的是寒饮犯肺，咳嗽痰多，清稀色白，但小青龙汤还兼外感风寒表实证；第二个，小青龙汤证由于外邪引动内饮，饮动不居的可能性大得多，不但作咳可以作喘，苓甘五味姜辛汤以咳为主，小青龙汤以咳喘为主。在临床上，一般用小青龙汤解表化饮，解除表证，控制咳喘，然后在稳定期，一般是以苓甘五味姜辛汤为主，结合一些健脾益气的方来调理。这是两者的关系。
对于这一类寒饮咳喘，平时调理非常重要，不是说控制了咳喘，治疗就停止了，实际上更重要的是在稳定期得调理。稳定期侧重治本，根据病人的体质的特点，像苓甘五味姜辛汤，可以和四君子汤或者五味异功散,或香砂六君子汤，甚至于参苓白朮散结合起来，作为这种寒饮咳喘在稳定期的平时治疗的一种方法。
附方、冷哮丸《张氏医通》
【组成】麻黄(泡)川乌(生) 细辛 蜀椒 白矾(生) 牙皂(去皮弦子，酥炙) 半夏曲 陈胆星 杏仁(去双仁者，连皮、尖用) 甘草(生)各3克 紫菀茸 款冬花各6克
【用法】共为细末，姜汁调神曲末打糊为丸，每遇发时，临卧生姜泡服二钱[6克]，羸者一钱[3克]，更以三建膏贴俞穴中。服后时吐顽痰，胸膈自宽。服此数日后，以补脾肺药调之，候发如前，再服。
【功用】温肺散寒，涤痰化饮。主治背受寒邪，遇冷即发哮喘咳嗽，顽痰结聚，胸膈痞满，气逆不得卧。
附：三建膏方 天雄 附子 川乌各一枚 桂心 官桂 桂枝 细辛 干姜 蜀椒各二两 上切为片，麻油二斤，煎熬去滓，黄丹收膏，摊成，加麝香少许，贴肺俞及华盖、膻中穴。
【比较】冷哮丸与苓甘五味姜辛汤均有温肺祛痰之功。但冷哮丸所治寒痰哮喘为内外俱寒之实证。方中以麻黄合细辛散外寒，蜀椒合川乌温里寒，皂角合胆星化顽痰，白矾合半夏燥湿痰，紫菀、冬花、杏仁降利肺气，止咳化痰。方中用药较为燥烈，虚人慎用。而苓甘五味姜辛汤重在以干姜合细辛，尤长于温肺散寒化饮，故多用于肺寒停饮之喘咳痰多，清稀色白者。
【用药禁忌】气虚少食，及痰中见血，营气受伤者禁用；忌食五辛发物。
《张氏医通》本方用量
：麻黄、川乌、细辛、蜀椒、白矾、牙皂、半夏曲、陈胆星、杏仁、甘草各1两（30克），紫菀茸、款冬花各2两（60克）。
二、三子养亲汤（《皆效方》录自《杂病广要》）三类方
【组成】白芥子9克 苏子9克 莱菔子9克 （原书未注剂量）
【用法】上三味各洗净，微炒，击碎。看何证多，则以所主者为君，余次之。每剂不过三钱，用生绢小袋盛之，煮作汤饮，代茶水啜用，不宜煎熬太过（现代用法：三药捣碎，用纱布包裹，煎汤分服)。
【功用】祛痰，降气，消食。
【主治】痰壅气滞食滞证。咳嗽喘逆，痰多胸痞，食少难消，舌苔白腻，脉滑。
【方解】本方原治老人气实痰盛之证。盖年迈中虚，脾运不健，津液不布，致停食生湿，湿聚成痰。痰浊阻滞，气机壅塞，肺失肃降，则咳嗽喘逆，痰多胸痞；脾运不健，加之湿浊阻滞，故食少难消；舌苔白腻，脉滑乃痰证属寒之象。治宜祛痰，降气，消食。方中白芥子温肺利气，畅膈消痰；苏子降气行痰，平喘止咳；莱菔子消食导滞，利气祛痰。三药合用，其中白芥子功善豁痰，苏子降气为长，莱菔子消食独胜，临证应用之时当“看何证多，则以所主者为君”，其效尤佳。《韩氏医通》谓：“夫三子者，出自老圃，其性度和平芬畅，善佐饮食奉养，使人亲而有勿药之喜，是以仁者取焉。老吾老以及人之老，其利博矣。”本方取名“三子养亲”者，概出于此。
本方配伍特点：化痰与理气并行，祛痰与消食同用，使气顺痰消，食积得化，咳喘自平。
原方在用法上亦较审慎，每剂不过三钱，装袋内，煮汤代茶，使药力缓行。
方解
苏子 性温，降气平喘，也能温化寒痰
莱菔子 消导，消食，且消食中尤善行气消胀
白芥子 性温，化痰(温化寒痰力量较强)
◆本方原治老人中气虚弱，运化不健，进而痰壅气逆，以致食少痰多，咳嗽喘逆。病急则须治标，白芥子、紫苏子均偏温，莱菔子虽是中性，但三子合用仍略有偏温，而年迈中虚多有偏寒，所以单用时有一定针对性，临床三个症，三个药，以消为主，多数用于老年人的急病发作期。
◆三子养亲汤的三味药虽然治疗有侧重，实际上三味药都有化痰作用，苏子也能化痰，白芥子的化痰力量是比较强的，莱菔子消食，也有化痰作用，这个方祛痰力量较强。这个方里虽有莱菔子消食，但全方的主要作用还是化痰，比起化痰来说，消食还是次要的。
【辨证要点】本方是主治痰壅气滞食滞证的常用方。临床运用以咳喘，痰多，食少胸痞，舌苔白腻，脉滑为辨证要点。
【加减】
1.若以食滞胀满为主者，宜重用莱菔子，加枳实、白术、神曲以
行气健脾消食；
2.寒痰壅滞者，加干姜、细辛、半夏以温化寒痰。
【现代运用】本方常用于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等辨证属于痰壅气滞者。
【方论】
1.原书主治 《杂病广要*喘》：“三子养亲汤，治凡人年老形衰，苦痰气喘嗽胸满。”
2.《成方便读》卷3：“夫痰之生也，或因津液所化，或由水饮所成，然亦有因食而化者，皆由脾运失常，以致所食之物，不化精微而化为痰，然痰壅则气滞，气滞则膈塞，白芥子畅膈行痰，三者皆治痰之药，而又能于治痰之中各逞其长。食消气顺，喘咳自宁，而诸证自愈矣，又在用者之得宜耳。”
【病案】咳嗽《明清十八家名医医案》：风伤于肺，湿动于脾，风湿化痰，咳嗽不已。咳以痰凝，痰随嗽溢。河间云：咳嗽当以治痰为先，治痰必以顺气为主，是以南星、半夏胜其痰，而咳自己。枳壳、陈皮利其气，而痰自下。宗法主之。制南星、制半夏、枳壳、陈橘皮、旋复花、紫苏子、白芥子、莱菔子。
按语：本案未记载病家的详细症状，但示人以病机、治法、方药。该方实为三子养亲汤加味而成，根据以方测证，当有咳嗽不已，痰多色白，胸膈痞满，食纳不佳，舌苔白腻，脉滑等症状，故治以祛痰下气为主，使气顺痰消，咳嗽获愈。
【药理作用】主要有平喘，镇咳，祛痰，抗炎，抑菌及抑制甲状腺功能等作用。
1．平喘 （1）三子养亲汤可对抗乙酰胆碱引起的豚鼠离体肺流量减少。（2）三子养亲汤80×10-2g/ml有舒张正常气管平滑肌的作用，并能对抗1×1O-7g/ml的 Ach和1×10-5g/ml的Hst引起的平滑肌收缩。（3）三子养亲汤、白芥子、紫苏子均能延长乙酰胆碱引喘潜伏期，其中三子养亲汤的作用最强。（4）三子养亲汤小鼠灌胃，每日1次，连续10日，末次给药后1小时眼眶取血，测定血浆中CAmp和CGmp含量。三子养亲汤能提高小鼠血浆cAmp/CGmp比值，其平喘作用可能与调节CAmp/CGmp比值有关。
2．镇咳 三子养亲汤对小鼠浓氨水引咳有镇咳作用，延长小鼠引咳潜伏期。三子养亲汤9g/kg灌胃和可待因45mg/kg灌胃的镇咳作用几乎相等。
3．祛痰 三子养亲汤、白芥子、紫苏子均能明显增加小鼠气管洗出液中酚红的浓度，其中以白芥子的作用较强。
4. 抗炎 三子养亲汤及白芥子、莱菔子单独使用均能明显抑制小鼠毛细血管通透性。
5．抑菌 三子养亲汤及单味白芥子、紫苏子和莱菔子对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、乙型链球菌及白喉杆菌均有一定抑菌作用。
6. 抑制甲状腺功能 三子养亲汤煎剂5.8g/每只小鼠灌胃，每日1次，连续4日，能明显抑制小鼠甲状腺吸碘率。甲基硫
氧嘧啶与三子养亲汤有明显的协同作用。
7.毒理试验 小鼠120g/kg水煮醇液灌胃，3日后，无一死亡；腹腔注射LD50为41.8±1.5g/kg。
◆三子养亲汤《韩氏医通》卷下
【组成】紫苏子（主气喘咳嗽）； 白芥子（主痰）； 莱菔子（主食痞兼痰） 【用法】上三味，各洗净，微炒，击碎，看何证多，则以所主者为君，余次之，或等分，每剂不过9克【加减】若大便素实者，临服加熟蜜少许；若冬寒，加生姜三片。
◆三子养亲汤《症因脉治》卷二
【组成】山楂子 莱菔子 白芥子
【用法】水煎服
【功效】消食化痰
【主治】食积痰滞，胸腹饱满，食欲不振，恶心呕吐，或攻四肢，肩背作痛，下遗大肠，时泻时止，或时吐痰，口中觉甘。