激素治疗同意书
激素治疗知情同意书
激素治疗是在溶血性贫血、溃疡性结肠炎、过敏性紫癜、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病及血小板减少症等血液病、感染性疾病、心血管疾病、神经肌肉疾病、放射性肺炎及恶性肿瘤中常用的治疗方法，具有积极地疗效。目前我院常用的剂型为地塞米松、强的松（口服）、甲基强的松龙、氢化可的松等。与其他药物相同，应用激素治疗可产生不同程度的不良反应，如骨质酥松倾向；股骨头坏死；糖、脂代谢紊乱；溃疡病；血压增高；钠水潴留；类柯兴综合症；精神症状及精神病等等，或引起各种感染加重，我们会严格按照治疗指南及诊疗护理常规掌握适应症及禁忌症，在治疗期间尽量避免上述并发症的出现，但由于患者体质差异等不可测情况，一些不良反应不可避免，偶为严重并发症或可致死。如不同意激素治疗，医院绝不勉强，但如因此影响疾病治疗，请患者及家属责任自负。
医护人员签字：日期：
患者声明：
在了解上述有关内容后，我乐意接受激素治疗，而且我意识到，如果我愿意，可以在任何时候要求更改治疗方案或停止上述治疗。
病人或家属签字：日期：
激素治疗知情同意书
激素治疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：病历号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要进行激素治疗。 激素治疗是目前治疗类风湿关节炎、重症系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。 治疗方案潜在风险和对策 激素治疗可能发生的风险如下： 1）出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。 2）可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。 3）可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。 4）可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。 5）可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。 6）可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。 7）可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。 8）可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。 9）可能有较小的机率出现过敏反应。 10）可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。 11）年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病患者，以上这些风险可能会加大。 12）在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 根据我个人的病情，我可能出现以上未包括在上述所交代情形意外的风险： 特殊提示：该手写的部分内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，请签字时，予以注意。 患者知情选择 1.我的医生已经告知我将要进行的治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 2.我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 3.我并未得到治疗百分之百成功的许诺，我自愿同意实施激素治疗。 患者（或授权委托人）签名：签名日期：年月日 如果患者无法（指患者意识不清且无授权委托人）签署知情同意书，请其近亲属在此签名。 患者近亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日 告知医生签名：签名日期：年月日
激素补充治疗知情同意书
激素补充治疗知情同意 书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
尊敬的女士： 女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。 一、女性激素补充治疗短期治疗目标： 1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等） 2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等） 3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量 二、女性激素补充长期治疗目标： 1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率 2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生 3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担 三、有下列疾患的慎用激素补充治疗： ①脑膜瘤（禁用孕激素） ②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的 ③糖尿病和严重高血压④有血栓病史 ⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛 ⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病 ⑨乳腺癌家史 四、有下列疾患的禁用激素补充治疗： ①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生； ③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤； ⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近 6个月内）； ⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。 五、激素补充治疗前的相关检查： 1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压 2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查 3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议 4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能 5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定 六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查： 1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压
激素治疗同意书
激素治疗同意书 特殊治疗同意书 患者姓名：性别：年龄：住院号： _____________因_______________________入院，医生已向我解释病情，我已经了解目前诊断为____________________________，根据病情，需使用___________________治疗，医生已向我解释激素治疗可能产生如下不良反应： 一、体液与电解质紊乱：钠潴留、体液潴留、充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压。 二、肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊椎骨折、无菌性坏死、病理性骨折。 三、胃肠道：可能穿孔或出血的消化性溃疡、消化道出血、胰腺炎、食道炎、肠穿孔。 四、皮肤：妨碍伤口愈合、皮肤薄脆、瘀点或瘀斑、反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。 五、神经系统：颅内压升高、假性脑肿瘤、癫痫发作。服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感、失眠、情绪变化、个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现。 六、内分泌：月经失调、出现柯兴氏体态、抑制儿童生长、抑制垂体肾上腺皮质轴、糖耐量降低、引发潜在的糖尿病、增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。 七、眼：长期使用糖皮质激素可能引起后囊下白内障、青光眼、并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。眼内压增高、眼球突出。 八、代谢：因蛋白质分解造成的负氮平衡。 九、免疫系统：掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应。 十、以下不良反应与胃肠道外给予皮质类固醇有关：过敏反应、心脏停搏、支气管痉挛、低血压或高血压、心律不齐。 医生将尽量预防这些不良反应，但仍不能完全排除激素治疗可能
糖皮质激素药物知情同意书
糖皮质激素药物治疗及不良反应知情同意书 姓名性别年龄床号病案号 临床目前诊断：过敏史： 一、药物名称： 二、用药目的： 三、此药品经过国家药品监督管理局批准，广泛应用于临床治疗，有较高的安全 性，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在正确使用该药物时可能出现如说明书中所述的种种不良反应： 1、免疫系统：抑制免疫反应，造成感染扩散，潜伏感染发作，机会性感染。 2、体液及电解质紊乱：水钠潴留、低钾、低钙。 3、心血管系统：心力衰竭、高血压。 4、肌肉骨骼系统：肌无力、骨质疏松、病理性骨折、股骨头坏死。 5、内分泌系统：抑制儿童生长发育、糖耐性减低、月经失调、柯兴氏病表 现为肥胖、多毛。 6、胃肠道：消化性溃疡穿孔及出血，胰腺炎、食道炎、肠穿孔等。 7、神经系统：颅内压升高，假脑瘤。 8、皮肤与代谢：妨碍伤口愈合，瘀点、瘀斑。蛋白质异化作用引起负氮平 衡。 9、眼部：后方囊下白内障，眼内压升高，眼球突出等。 四、出现不良反应的治疗对策： 不良反应多为长期大量应用时出现，应用激素过程中常规监测血压，电解质，并给予补钙，如出现不良反应，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的不良反应，处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先紧急实行输血，深静脉置管，心肺复苏，电除等抢救生命的措施，希望得到家属的理解，同意。 医师签字签字日期年月日时分五、家长监护人委托人意见： 我对知情同意书中内容有了全面了解，并完全理解上述提及的条可能发生的并发症及风险，对于我的问题，医师已给予我充分的理解。 我为应用糖皮质激素药物治疗。 （同意/不同意）（患儿姓名） 签字与患儿关系 签字日期年月日时分
糖皮质激素使用知情同意书
XX医院糖皮质激素治疗知情同意书 临床诊疗：XXX 疾病介绍和治疗建议 医生已见告我患有XXX，需要进行糖皮质激素治疗。 糖皮质激素治疗是当前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、 急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其余自己免疫性疾病的常用手段之一，是快速控制和 缓解病情以拯救生命或重要器官功能的必需治疗举措。在治疗前、中、后医生要监测我的症 状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。 暗藏风险和对策： 医生见告我以下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在此列 出。详细的治疗剂量依据不一样样病人的状况有所不一样样，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的详细内容，假如我有特其余问题可与我的医生讨论。 1．我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策： 1）我理解我出现感染的机率细风险可能增添，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。 2）我理解我可能出现血糖、血脂异样，如继发糖耐量异样或继发糖尿病。 3）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力弱竭。 4）我理解我可能出现肢体脂肪从头散布、向心性肥胖等。 5）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。 6）我理解我可能出现骨质松弛、股骨头坏死等。 7）我理解我可能出现继发性精神改变（欢乐、浮躁、失眠、抑郁、冷淡、幻觉、妄图等）。 8）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部状况。 9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反响。 10）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗见效不理想。 11）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗见效。 患者知情选择： 1．我的医生已经见告我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症细风险、可能存在 的其余医疗代替方案而且解答了我对于此次治疗的有关问题，除上述状况外，本医疗举措尚 有可能发生当前不能够预知的并发症。 2．我同意在治疗中医生能够依据我的病情对预约的治疗方式做出调整。3．我并未得 到治疗百分之百成功的承诺。 患者署名：署名日期：年月日身份证号码： 假如患者没法签订知情同意书，请其受权的家属在此署名： 患者受权家属署名：与患者关系：署名日期：年月日身份证号码： 医生陈说： 我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症细风险、可 能存在的其余医疗代替方案而且解答了患者对于此次治疗的有关问题。 医生署名：署名日期：年月日 （此文档部分内容根源于网络，若有侵权请见告删除，文档可自行编写改正内容，