激素使用知情同意书
激素使用知情同意书
糖皮质激素应用知情同意书
科室：住院号：
患者姓名：
临床诊断：
糖皮质激素是一种常见的治疗药物，但是它也会带来一些副作用和风险。在接受糖皮质激素治疗之前，我们需要了解并签署知情同意书，以确保我们知晓治疗过程中可能出现的风险和并发症。
副作用：
糖皮质激素的副作用包括肾上腺萎缩、肾上腺皮质功能低下、高脂血症、高血压、动脉粥样硬化、血栓形成、行为、认知、记忆和精神改变、恶心、呕吐、胃肠道出血、胰腺炎、肝功损伤、免疫力低下、易感染、皮肤和骨骼肌肉系统的问题、白内障、青光眼、水钠潴留、低钾血症、肾上腺萎缩、类固醇
性糖尿病、继发糖尿病、生殖系统问题等。此外，还有一些不可预知的风险。
治疗潜在的风险及并发症：
在接受糖皮质激素治疗时，我们需要理解治疗的风险和并发症，包括感染、瘤体分泌物增多、头痛、胃肠道反应、血压升高、动脉粥样硬化、血栓形成、股骨头坏死等骨骼系统病变。如果我们患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在激素使用过程中或使用后出现相关的病情加重或心脑血管意外。
特殊风险或主要高危因素：
根据我们个人的病情，我们可能会出现未包括在上述所交待并发症以外的风险，如大出血、肿瘤栓塞、肿瘤破裂、脏器衰竭、猝死等危重情况。
患者知情选择：
在知晓治疗的风险和并发症后，我们需要做出知情选择，是否接受此方案治疗。如果我们无法签署知情同意书，可以授权委托人或法定监护人代为签名。
医师签名：患者签名：与患者关系：
糖皮质激素使用知情同意书
糖皮质激素使用知情同意书 姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 因患者现患有病，根据您的病情，需要使用糖皮质激素治疗（常规使用方法：口服、静脉推注、静脉滴注、静脉滴注后序贯口服、冲击治疗、肌肉注射、局部封闭注射、雾化吸入、大面积外用等），若不及时使用，可能会导致治疗延误等严重后果，甚至危及生命。 糖皮质激素具有抑制免疫、抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克等作用。但在全身使用或全身大面积外用糖皮质激素治疗过程中可能出现如下并发症或副作用： 1.代谢：血糖升高、糖尿病或加重糖尿病病情，血脂异常，蛋白质分解，低 蛋白血症，负氮平衡等。 2.体液与电解质紊乱：水钠潴留，低血钾，下肢乃至全身浮肿等。 3.消化系统：诱发或加重胃肠病变，延缓溃疡愈合，重者可导致消化道穿 孔、出血等；对少数患者可诱发脂肪肝或胰腺炎等。 4.心血管系统：引起高血压或加重高血压：引起动脉粥样硬化，血管脆性增 加、冠心病、充血性心力衰竭，各种心律失常等心血管疾病；还可引起脑卒中等。 5.免疫系统：可抑制细胞和体液免疫反应以及天然免疫反应，导致皮试假阴 性；可诱发和掩盖各种感染或使体内原有潜在感染病灶扩散，出现机会感染（包括细菌、真菌、病毒以及其他病原体），甚至加重感染，导致感染扩散，出现败血症、脓毒血症甚至死亡。 6.神经系统：可兴奋神经系统，引起激动、睡眠障碍、失眠等，偶可导致神 经失常、诱发癫痫发作、性格改变及重度抑郁等慢性精神疾病表现。 7.眼睛的影响：可引起角膜溃疡，眼内压增高，视力下降，可加重青光眼、 白内障等眼部疾病。 8.内分泌系统：向心性肥胖（满月脸、水牛背）、月经失调（女性）、肾上 腺功能减退等。 9.肾上腺皮质功能不全和反跳现象：可导致肾上腺皮质萎缩和功能不全。长 期大剂量用药后，减量过快或突然停药，或停药短时间内遇有应激情况时
激素补充治疗知情同意书
激素补充治疗知情同意 书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
尊敬的女士： 女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。 一、女性激素补充治疗短期治疗目标： 1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等） 2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等） 3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量 二、女性激素补充长期治疗目标： 1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率 2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生 3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担 三、有下列疾患的慎用激素补充治疗： ①脑膜瘤（禁用孕激素） ②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的 ③糖尿病和严重高血压④有血栓病史 ⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛 ⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病 ⑨乳腺癌家史 四、有下列疾患的禁用激素补充治疗： ①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生； ③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤； ⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近 6个月内）； ⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。 五、激素补充治疗前的相关检查： 1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压 2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查 3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议 4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能 5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定 六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查： 1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压
激素治疗知情同意书
激素治疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：病历号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要进行激素治疗。 激素治疗是目前治疗类风湿关节炎、重症系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。 治疗方案潜在风险和对策 激素治疗可能发生的风险如下： 1）出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。 2）可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。 3）可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。 4）可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。 5）可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。 6）可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。 7）可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。 8）可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。 9）可能有较小的机率出现过敏反应。 10）可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。 11）年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病患者，以上这些风险可能会加大。 12）在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 根据我个人的病情，我可能出现以上未包括在上述所交代情形意外的风险： 特殊提示：该手写的部分内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，请签字时，予以注意。 患者知情选择 1.我的医生已经告知我将要进行的治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 2.我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 3.我并未得到治疗百分之百成功的许诺，我自愿同意实施激素治疗。 患者（或授权委托人）签名：签名日期：年月日 如果患者无法（指患者意识不清且无授权委托人）签署知情同意书，请其近亲属在此签名。 患者近亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日 告知医生签名：签名日期：年月日
激素治疗知情同意书
XXXXXX医院 医生已告知我患有T淋巴细胞淋巴瘤/白血病伴髓系分化（IV期 CNS3），需要进行激素治疗。 激素是目前治疗疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。根据病情，在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激素治疗的疗效及副作用。 医生告知我如下激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体激素的种类及治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策： 1）感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。 2）血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。 3）继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。 4）肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。 5）反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。 6）骨质疏松、股骨头坏死等。 7）继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。 8）较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。 9）较小的机率出现过敏反应。 10）较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。 11）我理解如果我年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 2. 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 第 1 页
糖皮质激素使用知情同意书
； ’. XX医院糖皮质激素治疗知情同意书 临床诊断：XXX 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。 糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。 潜在风险和对策： 医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1 ．我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策： 1 ）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。 2 ）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。 3 ）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。 4 ）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。 5 ）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。 6 ）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。 7 ）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。 8 ）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。 9 ）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。 10 ）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。 11 ）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。 患者知情选择： 1 ．我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。 2 ．我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 3 ．我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 患者签名：签名日期：年月日身份证号码： 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日身份证号码： 医生陈述： 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名：签名日期：年月日
激素治疗知情同意书
青田县人民医院大剂量或长期激素治疗知情同意书 患者姓名性别年龄 住院号（门诊号） 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要进行治疗。具体治疗药物为： 治疗潜在风险和对策 由于您疾病的严重性和复杂性，我们认为你有使用糖皮质激素的必要性，但是糖皮质 激素有显而易见的副作用，尤其在剂量过大、治疗时间过长的情况下可出现不良反应。有时不良反应甚至是严重的。您有权知道使用糖皮质激素的目的、药物副作用等具体内容。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，我们不能对您进行糖皮质激素的治疗。您有权接受或拒绝本次治疗。 使用激素可能出现的副作用： (1)并发或加重感染：因激素抑制机体防御反应，加之基础病等因素的影响，造成机体对多 种病原体的抵抗能力下降。很易造成各种感染，患者感染的现象会明显增多。 (2)中枢神经并发症：激动、失眠、抑郁、依赖性等。 (3)内分泌及代谢系统：向心性肥胖、糖尿病、性欲减退，月经失调及多毛等。 (4)消化系统：轻者腹胀、腹痛、泛酸，重者发生溃疡、出血和穿孔。 (5)心血管系统：心悸、高血压、动脉硬化等。 (6)运动系统：骨质疏松、骨无菌性坏死和肌病等。 (7)皮肤表现：面部红斑、紫纹、薄而易脆的皮肤等。 (8)对下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统的抑制作用：抑制儿童生长发育，负氮平衡，钙、钾 负平衡。 (9)其他：诱发白内障、青光眼、伤口愈合不良等 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月 日 可能存日
生长激素使用知情同意书
生长激素使用知情同意书 患儿性别年龄联系电话 联系地址临床诊断剂量剂型 亲爱的家长朋友： 当您决定使用注射用重组人生长素时，您已经从我们专业的儿科专家那里，对孩子的诊断和使用生长激素治疗有了充分的了解。由于生长素的治疗是近几年发展较快的新治疗技术，为了帮助您的孩子更好地使用生长素，达到最佳疗效，我们愿为您提供更多的医学服务。同时帮助您了解更多的治疗过程中可能发生的问题，并对这些问题有充分的认识了解，达到知情同意使用生长激素治疗。 1、患儿或家长已充分了解该治疗的目的、必要性、安全性及副作用，对其中的疑问已经到经治医师的解答。经慎重考虑同意使用生长激素的治疗。 2、关于用药的效果，我们已告知患儿或家长，不同病因对生长激素的反映不同，疗效也不同。且与病人用药时的年龄、骨龄、用药剂量及操作方法、生活习惯等多种因素有关，个体差异也较大。很难确切说一个月能长多少。受现代医学技术水平的限制，有时不能找到致病原因或治疗效果差的原因。 FDA批准的生长激素治疗的十大适应症： 1、生长激素缺乏症（GHD）的长期治疗 2、治疗艾滋病相关的代谢病和消瘦 3、治疗普来德-威利综合症（PWS）所致生长不足患儿的长期治疗 4、宫内生长迟缓，出生后持续矮小 5、成人生长素缺乏（合并脑垂体、下丘脑疾病、外伤、放疗及儿童期生长激素缺乏引起生长激素缺乏）的替代治疗 6、用于伴生长障碍的特纳综合症患者的长期治疗（特纳综合症引起的身材矮小） 7、特发性矮小8、短肠综合症 9、儿童肾移植前肾衰相关的生长不足10、SHOX基因确实但不伴GHD的患儿 可能会发生的副作用有： 1、头痛，血压高。由于生长激素可能会引起脑水肿。但从使用情况总结看，很少发生，多见于剂量过大。停药或减少剂量症状可以消失。再从小剂量开始逐渐加到正常量可以避免发生； 2、关节痛。可能由于骨骼生长过快。有报道严重者可以发生髋关节脱位。实际此种情况很少发生。适当补充钙剂可以缓解。当然，如果脱位，只有外科解决； 3、肝功能转氨酶轻度升高。多见于用药前3个月，停药可以消失。在用药过程中定期复查； 4、甲状腺功能低下。实际上这并非生长激素的副作用，而是身体自身缺乏甲状腺激素，多见于多发垂体功能低下。在生长激素缺乏时，甲低不表现出来，用药后，身体进入快速生长，也就显示出原本的甲状腺功能低下。我们会在治疗后复查甲状腺功能，发现问题及早用药，是可以控制的； 5、关于肿瘤的发生。从理论上推测，生长激素也会促进肿瘤细胞的生长，有发生肿瘤的危险性。国际上所有医生都很重视这个问题。但从使用生长激素以来，其肿瘤的发生率和普通人群是一样的，并没有增高。国外曾有报道淋巴瘤和脑垂体肿瘤治疗后使用生长激素，并没有使肿瘤复发。同时我们对于有肿瘤家族史的病人会慎用。 6、关于糖尿病的发生。从生长激素的作用机理看，它是一种升糖激素，会造成血糖升高。我们会定期复查糖化血红蛋白、血糖、胰岛素及C肽，如出现血糖升高，可酌情停药观察，理论上停药后血糖即恢复正常。 禁忌： 1、骨骺已完全闭合忌用于促生长治疗 2、严重全身性感染等危重病人在机体急性休克期内禁用 我已了解患者诊断、用药指征、副作用、禁忌症、并对疗效的差异性有了解，能代表患者意愿，愿意接受生长激素治疗，并配合定期观察及定期复诊。