镀膜不良分析图

脱膜人机械

材料

测定环境

方法

泄气阀未定

期保养清洗

套环使用前未

清除干凈

待机时间长

交换柜清洁度差

卡伞上药材粉末脱落

机台内遮板及回转机构脏

回转振动大

上机周围环境差

送风口有灰尘

离子枪放电

套环有毛边

检查员外观基

准掌握不准

无尘衣过脏

车间洁凈

度超标

内壁板较脏

搬运幅度或振动过大

操作员上伞操作不规范

研磨喷保护膜不均匀,表面腐蚀

机械

测定环境

方法

需泡油镜片未及时泡油

夹心套环洗凈后未烘干

洗凈擦拭溶剂选用不当或擦拭不彻底

膜系设计不合理(药材选用不当)

哈气方法不当或未哈气抽检

待机待翻面时间过长

人材料

研磨完品擦拭不及时或不彻底,研磨粉干化

各工序物料积压

膜色腐蚀

作业后表面留下口水印.手指印

镀膜制程条件不稳定

未延时烘烤

镀前翻面擦拭不均匀

机台返油

车间温湿度超标严重

气枪吹风有油 (清洁度不佳)

白腐蚀

人机械

材料测定环境

方法

各工序物料积压

来料表面口水印.手指印

需泡油镜片未及时泡油

洗凈擦拭溶剂选用不当或擦拭不彻底

膜系设计不合理(药材选用不当)

哈气方法不当或未哈气抽检待机.待翻面时间过长

镀膜加工条件不稳定未延时烘烤

镀前翻面擦拭不均匀

洗凈未烘干单层膜570nm 以上部番镀膜机选用不当泄气阀门流量调整过大

洗凈篮条选择不当

套环清洁度差(刚喷砂)

研磨完品未及时擦拭或擦拭不彻底,研磨粉干化

车间温湿度超标严重

人

机械

材料测定

环境

方法

分光NG

分光检测仪精度NG

自反卡未反面而重镀镀膜药材不纯.变异

不同批次镜片材质差异镀前入反面或未翻面镀膜操机员未确认到

操机员未依条件镀膜

操机员选错制程

监控片腐蚀,清洁度不佳等

机台制程不稳定

监控片漏换.少放.多放

分光检测人员检测方法不正确

机台伞差大(卡伞.辅正板.药点.遮板造成)

套环喷砂后未处理干净镜片来料表面腐蚀

已镀膜修理品膜色未完全磨完

制程设定错误

机台清机前后制程变异

包铝铂纸不当

车间湿度超标严重

人

机械

材料

测定

环境

方法

膜上伤

翻盆或敲套环碰伤

套环.镜片重迭放置

包装盒放反面或包装盒用错套环(镜片)滑落

竹片不光滑划伤翻面时套环间碰伤镀后返洗插篮不当

下伞搬运动作过大

卡伞放置时摩擦

镜片凸面朝下放与交换柜摩擦(自反卡)

擦拭用力过大

翻面时擦拭纸脏

下伞时手套脏擦伤

机台内异物下落

人员质量意识不强

镜片未放平卡破

人机械

材料

测定环境

方法破裂

冷却时间不够或急速冷却

回转机构不顺畅

套环用错

套环设计不合理

来料倒角外径过大

反面转速不恰当

有效径设计无倒角机台振动过大

套环与垫环搭配不当

作业掉落

自反夹具未配套使用

套环变形

镀前检查基准未掌握

机台附近空调出风口温度过低

自反夹具拧得过紧或过松

卡伞下部余量过少

套环内径不符合要求

镜片未放平.翘起

用错套环

铝铂纸使用不当

来料倒角规格不符合

夹芯套环螺丝过长套环或卡伞过厚机台振动滑落

人机械

材料测定环境

方法膜欠

套环变形

用错套环膜弱

倒角上膜

黄边

其它不良

钨片未及时更换

药点偏移膜层有吸收

药材脏.不纯或受潮

电子枪电流过大.不稳定

套环外径脏

套环材质与镜片不配

坩锅周围不清洁

遮板掉灰尘

加错药材坩锅未转到位熔错药材药材未敲平

套环内径磨损套环内径不符合要求

图面有效径标识错误来料倒角规格不符合机台选定不当

真空度.温度不够膜系设计不合理镜片清洁度NG 烘烤时间不够粒大

镀膜技术十个主要问题及答案

镀膜技术十个主要问题及答案问题：一、镀膜技术可区分为那几类? 可区分为：(1)真空蒸镀(2)电镀(3)化学反应(4)热处理(5)物理或机械处理二、常用的真空泵浦有那几种?适用的抽气范围为何? 真空泵浦可分： (1)机械帮浦(2)扩散泵浦(3)涡轮泵浦(4)吸附泵浦(5)吸着泵浦真空泵浦抽气范围：泵浦抽气范围机械泵浦10-1 ~ 10-4 毫巴扩散泵浦10-3 ~ 10-6 毫巴涡轮泵浦10-3 ~ 10-9 毫巴吸附泵浦10-3 ~ 10-4 毫巴吸着泵浦10-4 ~ 10-10 毫巴三、电浆技术在表面技术上的应用有那些? 1)溅浆沉积：溅镀是利用高速的离子撞击固体靶材，使表面分子溅离并射到基材镀成一层薄膜，溅射离子的起始动能约在100eV。常用的电浆气体为氩气，质量适当而且没有化学反应。 (2)电浆辅助化沉积：气相化学沉积的化学反应是在高温基材上进行，如此才能使气体前置物获得足够的能量反应。 (3)电浆聚合：聚合物或塑料薄膜最简单的披覆技术就是将其溶剂中，然后涂布于基板上。电浆聚合涂布法系将分子单体激发成电浆，经化学反应后形成一致密的聚合体并披覆在基板上，由于基材受到电浆的撞击，其附着性也很强。

(4)电浆蚀刻：湿式碱性蚀刻，这是最简单而且便宜的方法，它的缺点是碱性蚀刻具晶面方向性，而且会产生下蚀的问题。 (5)电浆喷覆：在高温下运转的金属组件须要有陶瓷物披覆，以防止高温腐蚀的发生。四、蒸镀的加热方式包括那几种?各具有何特点? 加热方式分为：(1)电阻加热(2)感应加热(3)电子束加热(4)雷射加热(5)电弧加热各具有的特点： (1)电阻加热：这是一种最简单的加热方法，设备便宜、操作容易是其优点。 (2)感应加热：加热效率佳，升温快速，并可加热大容量。 (3)电子束加热：这种加热方法是把数千eV之高能量电子，经磁场聚焦，直接撞击蒸发物加热，温度可以高达30000C。而它的电子的来源有二：高温金属产生的热电子，另一种电子的来源为中空阴极放电。 (4)雷射加热：激光束可经由光学聚焦在蒸镀源上，产生局部瞬间高温使其逃离。最早使用的是脉冲红宝雷射，而后发展出紫外线准分子雷射。紫外线的优点是每一光子的能量远比红外线高，因此准分子雷射的功率密度甚高，用以加热蒸镀的功能和电子束类似。常被用来披覆成份复杂的化合物，镀膜的品质甚佳。它和电子束加热或溅射的过程有基本上的差异，准分子雷射脱离的是微细的颗粒，后者则是以分子形式脱离。(5)电弧加热：阴极电弧沉积的优点为：(1)蒸镀速率快，可达每秒1.0微米 (2)基板不须加热 (3)可镀高温金属及陶瓷化合物 (4)镀膜密高且附着力佳五、真空蒸镀可应用在那些产业? 主要产业大多应用于装饰、光学、电性、机械及防蚀方面等，现就比较常见者分述如下：1.镜片的抗反射镀膜(MgO、MgF2、SiO2等)，镜片置于半球支顶，一次可镀上百片以上。 2.金属、合金或化合物镀膜，应用于微电子当导线、电阻、光电功能等用途。_ 3.镀铝或钽于绝缘物当电容之电极。

2018年第二季度不良事件总结分析

2018 年第二季度不良事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018 年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018 年第二季度共计上报32 例不良事件。其中护理不良事件为15 例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。 2、上报科别统计：内科5 例、外科3 例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1 例、检验科2 例、口腔科1 例、手术室4 例、放射科1 例、供应室1 例。 3、医疗安全不良事件上报类型（2018 年第一季度）：治疗查对事件2 例、其他事件3 例、导管操作事件 1 例、医疗技术检查事件 1 例、诊疗记录事件 2 例、药品不良反应事件 1 例、基础护理事件1例、医疗处置事件 1 例。 4、护理不良事件类型占比。分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施

3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 4、本季度上报的12 例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析：具体问题： ①患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知医师，医师技术更换报告 ②外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。 ③放射科医师将患者刘x与患者蒋XX的DR片装反。本季度超声科出现查对事件为 2 例， 2018年第一季度为3 例： ①患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位表示“左、右”写反。 ②检查医师床旁C超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。 ③患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，检查医生发现后及时修正报告并更换报告单，但未追回错误报告单，导致病历内出现两份“心脏彩超检查报告单”。查找原因： 1、2018年第一季度时，医务科调查发现超声科上午病人过多，很多时候科室内部中午都需要加班以出检查报告。并且这种情况下，等待过多的患者容易产生不满、激惹心态。一定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。于是医务科组织超声科、临床科室在2018年 3 月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊情况下不在上午安排检查。一定程度上减轻了超声科检查负担。

不良事件汇总分析2015

2015年神经内科不良事件汇总分析 2015年度共发生11起不良事件，其中跌倒坠床7起，用药错误1起，意外拔管2起，走失1起。2014年度共7起不良事件，其中跌倒坠床3起，医嘱处理错误1起，用药错误1起，意外拔管2起。 1 2 3 4 5 6 7 20142015跌倒坠床医嘱处理错误1用药错误走失意外拔管意外拔管2例具体内容王新周男 87岁 41床 201513707 201505.18 07:35患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束带，多次向其强调留置胃管的重要性，切勿自行拔管，但家属仍然多次自行解除约束，07:00给病人测量生命体征，胃管插入深度为50cm ，约束良好。07:35患者患者自行将胃管拔出，陪护发现后告知护士，家属刚刚将约束解除，护士立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示意不适，测量生命体征BP154/78mmhg ，P94次/分,.R20次，通知医生，暂不插管。胡章文男 64岁 42床 201438946 2015.07.15上午9时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，血氧饱和度在90以上，晚上11:15分患者突然出现呼吸急促，费力，血氧饱和度低，患者家属及陪护因着急用力拔除棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至病房，及时给予气切内吸氧，吸痰，测量生命体征BP115/72mmhg ，P122次/分,.R27次，SPO2 65%并积极协助医生再次置管。考虑患者痰多，且患者神志呈植物状态，医嘱暂不堵管，持续予气道湿化液经套管内泵入。23:20P120次/分,.R22次，血氧饱和度95%，呼吸平稳。23:30呼吸平稳。原因分析（鱼骨图）病人因素行为因素依从性差不耐受置管宣教不到位呃逆不适拒绝约束烦躁不安防范措施不足意外拔管过分依赖陪护夜间人力不足对高危患者重视不足巡视不够预见性差置管时间长认知因素其它因素

科室护理不良事件汇总分析模板(2013)

妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况表1 2013年各季度护理不良事件分类情况从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施（一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别

产后血肿和处理方法上有待改进

。主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

护理不良事件案例分析

护理不良事件案例分析病区：呼吸内科不良事件名称：住院病人跌倒主持人：杨淑华记录日期：2014.8.27 参加人员：科室全体医护人员一般情况介绍 1、病人基本情况介绍：307床，束玉民，男，77岁，发热48小时于2014-8-27入院。入院诊断：发热待查。 2、事情经过：患者于2014年8月27日上午10时30分起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过：当班护士在患者入住病房时曾经详细宣教，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。患者及家属示理解，但未引起足够重视，导致患者从厕所跌倒。事情发生时护士正在巡视其他病房。 4、讨论：（1）发生跌倒的危险因素：

（2）针对该病人跌倒分析原因如下： 1）患者体虚，长时间高热消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。（3）整改措施：1）在心理上、精神上给予患者和家属支持和抚慰，让他们认识到因为高热，普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。护理部 2014年8月 28日

真空镀膜产品常见不良、改善对策讲解

真空镀膜产品常见不良分析、改善对策一、膜强度膜强度是镜片镀膜的一项重要指标，也是镀膜工序最常见的不良项。膜强度的不良（膜弱）主要表现为： ①擦拭或用专用胶带拉撕，产生成片脱落； ②擦拭或用专用胶带拉撕，产生点状脱落； ③水煮15分钟后用专用胶带拉撕产生点状或片状脱落； ④用专用橡皮头、1Kg力摩擦40次，有道子产生； ⑤膜层擦拭或未擦拭出现龟裂纹、网状细道子。改善思路：基片与膜层的结合是首要考虑的，其次是膜表面硬度光滑度以及膜应力。膜强度不良的产生原因及对策： ①基片与膜层的结合。一般情况，在减反膜中，这是膜弱的主要原因。由于基片表面在光学冷加工及清洗过程中不可避免地会有一些有害杂质附着在表面上，而基片的表面由于光学冷加工的作用，总有一些破坏层，深入在破坏层的杂质（如水汽、油汽、清洗液、擦拭液、抛光粉等，其中水汽为主要），很难以用一般的方法去除干净，特别对于亲水性好，吸附力强的基片尤其如此。当膜料分子堆积在这些杂质上时，就影响了膜层的附着，也就影响了膜强度。此外，如果基片的亲水性差、吸附力差，对膜层的吸附也差，同样会影响膜强度。硝材化学稳定性差，基片在前加工过程中流转过程中，表面已经受到腐蚀，形成了腐蚀层或水解层（也许是局部的、极薄的）。膜层镀在腐蚀层或水解层上其吸附就差，膜牢固度不良。基片表面有脏污、油斑、灰点、口水点等，局部膜层附着不良，造成局部膜牢固度不良。改善对策：㈠加强去油去污处理，如果是超声波清洗，应重点考虑去油功能，并保证去油溶液的有效性；如若是手擦，可考虑先用碳酸钙粉擦拭后再清擦。㈡加强镀前烘烤，条件许可，基片温度能达到300℃以上更好，恒温20分钟以上，尽可能使基片表面的水汽、油汽挥发。*注意：温度较高，基片吸附能力加大，也容易吸附灰尘。所以，真空室的洁净度要提高。否则基片在镀前就有灰尘附着，除产生其它不良外，对膜强度也有影响。（真空中基片上水汽的化学解吸温度在260℃以上）。但不是所有的零件都需要高温烘烤，有的硝材温度高了反而膜强度不高还会有色斑产生。这与应力以及材料热匹配有较大的关系。㈢有条件时，机组安装冷凝机（PLOYCOLD），除提高机组真空抽速外，还可以帮助基片水汽、油气去除。㈣提高蒸镀真空度，对于1米以上的镀膜机，蒸镀启动真空应高于3*10-3Pa，镀膜机越大，蒸镀启动真空更高。㈤有条件时，机组安装离子源，镀前轰击，清洁基片表面，镀膜过程辅助，有利于膜层的密实牢固。㈥膜料的去潮，将待用膜料用培养皿盛放在真空室干燥。㈦保持工作环境的干燥（包括镜片擦拭、上伞工作区），清洁工作环境时不能带入过多的水汽。㈧对于多层膜，在膜系设计时，就要考虑第一层膜与基片的匹配，尽可能考虑用Al 2O 3 膜料，该膜料对大部分基片有较好的吸附力。对于金属膜，也可考虑第一层镀Cr或Cr合金。Cr或Cr 合金对基片也有较好的吸附力。㈨采取研磨液（抛光液）复新去除镜片表面的腐蚀层（水解层）㈩有时候适当降低蒸发速率对膜强度的提高有帮助，对提高膜表面的光滑度有积极意义。 ②膜层应力：

镀膜产品常见不良分析

镀膜产品常见不良分析、改善对策镀膜产品的不良，部分是镀膜工序的本身造成的，部分是前工程遗留的不良，镀膜最终的品质是整个光学零件加工的（特别是抛光、清洗）的综合反映，对策镀膜不良时必须综合考虑，才能真正找到不良产生的原因，对策改善才能取得成效。一、膜强度膜强度是镜片镀膜的一项重要指标，也是镀膜工序最常见的不良项。膜强度的不良（膜弱）主要表现为： ①擦拭或用专用胶带拉撕，产生成片脱落； ②擦拭或用专用胶带拉撕，产生点状脱落； ③水煮15分钟后用专用胶带拉撕产生点状或片状脱落； ④用专用橡皮头、1Kg力摩擦40次，有道子产生； ⑤膜层擦拭或未擦拭出现龟裂纹、网状细道子。改善思路：基片与膜层的结合是首要考虑的，其次是膜表面硬度光滑度以及膜应力。膜强度不良的产生原因及对策： ①基片与膜层的结合。一般情况，在减反膜中，这是膜弱的主要原因。由于基片表面在光学冷加工及清洗过程中不可避免地会有一些有害杂质附着在

表面上，而基片的表面由于光学冷加工的作用，总有一些破坏层，深入在破坏层的杂质（如水汽、油汽、清洗液、擦拭液、抛光粉等，其中水汽为主要），很难以用一般的方法去除干净，特别对于亲水性好，吸附力强的基片尤其如此。当膜料分子堆积在这些杂质上时，就影响了膜层的附着，也就影响了膜强度。此外，如果基片的亲水性差、吸附力差，对膜层的吸附也差，同样会影响膜强度。硝材化学稳定性差，基片在前加工过程中流转过程中，表面已经受到腐蚀，形成了腐蚀层或水解层（也许是局部的、极薄的）。膜层镀在腐蚀层或水解层上其吸附就差，膜牢固度不良。基片表面有脏污、油斑、灰点、口水点等，局部膜层附着不良，造成局部膜牢固度不良。改善对策：㈠加强去油去污处理，如果是超声波清洗，应重点考虑去油功能，并保证去油溶液的有效性；如若是手擦，可考虑先用碳酸钙粉擦拭后再清擦。㈡加强镀前烘烤，条件许可，基片温度能达到300℃以上更好，恒温20分钟以上，尽可能使基片表面的水汽、油汽挥发。*注意：温度较高，基片吸附能力加大，也容易吸附灰尘。所以，真空室的洁净度要提高。否则基片在镀前就有灰尘附着，除产生其它不良外，对膜强度也有影响。（真空中基片上水汽的化学解吸温度在260℃以上）。但不是所有的零件都需要高温烘

镀膜不良分析图

脱膜人机械材料测定环境方法泄气阀未定期保养清洗套环使用前未清除干凈待机时间长交换柜清洁度差卡伞上药材粉末脱落机台内遮板及回转机构脏回转振动大上机周围环境差送风口有灰尘离子枪放电套环有毛边检查员外观基准掌握不准无尘衣过脏车间洁凈度超标内壁板较脏搬运幅度或振动过大操作员上伞操作不规范

研磨喷保护膜不均匀,表面腐蚀机械测定环境方法需泡油镜片未及时泡油夹心套环洗凈后未烘干洗凈擦拭溶剂选用不当或擦拭不彻底膜系设计不合理(药材选用不当) 哈气方法不当或未哈气抽检待机待翻面时间过长人材料研磨完品擦拭不及时或不彻底,研磨粉干化各工序物料积压膜色腐蚀作业后表面留下口水印.手指印镀膜制程条件不稳定未延时烘烤镀前翻面擦拭不均匀机台返油车间温湿度超标严重

气枪吹风有油 (清洁度不佳) 白腐蚀人机械材料测定环境方法各工序物料积压来料表面口水印.手指印需泡油镜片未及时泡油洗凈擦拭溶剂选用不当或擦拭不彻底膜系设计不合理(药材选用不当) 哈气方法不当或未哈气抽检待机.待翻面时间过长镀膜加工条件不稳定未延时烘烤镀前翻面擦拭不均匀洗凈未烘干单层膜570nm 以上部番镀膜机选用不当泄气阀门流量调整过大洗凈篮条选择不当套环清洁度差(刚喷砂) 研磨完品未及时擦拭或擦拭不彻底,研磨粉干化车间温湿度超标严重

人机械材料测定环境方法分光NG 分光检测仪精度NG 自反卡未反面而重镀镀膜药材不纯.变异不同批次镜片材质差异镀前入反面或未翻面镀膜操机员未确认到操机员未依条件镀膜操机员选错制程监控片腐蚀,清洁度不佳等机台制程不稳定监控片漏换.少放.多放分光检测人员检测方法不正确机台伞差大(卡伞.辅正板.药点.遮板造成) 套环喷砂后未处理干净镜片来料表面腐蚀已镀膜修理品膜色未完全磨完制程设定错误机台清机前后制程变异包铝铂纸不当车间湿度超标严重

2017年全年护理不良事件汇总分析报告

郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况：二、分析及改进

（二）不良事件类型及分布分析全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。

（三）主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点： ⑴85%由看护照顾； ⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等； ⑶跌到评估为高风险患者； ⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。

改进措施： ⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。

改进措施： ⑴护理部进行相关管道护理管理培训。 ⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。 ⑶科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例；其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。改进措施： ⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习，给予警示。 4、核对错误及给药错误全年核对错误及给药错误共计37例，所占比例达到20%，在37例核对及给药不良事件中，有未严格执行核对操作流程，也有及时堵漏环节，错误过程大多发生于低年资护理人员，发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。针对核对错误及给药错误进行分析：改进措施： ⑴护理部针对有发生核对不良的科室，要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。

患者压疮不良事件分析鱼骨图

患者住院发生压疮不良事件分析病、陪人因素高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等疾病因素免疫抑制剂、激素骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激感知能力意识、神志不清手术≥4h低温体外不佳血管活性药等照顾者重视不足患者自身疼痛等原因拒绝翻身循环、血氧饱和低度压疮巡视不及时、病情观察不到位措施不得当宣教不到位人力不足护理人员警惕不足监控不到持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切气垫充气二便失禁过度评估不准确未使用气垫、翻身垫等保护具护理人员因素其它因素患者压疮目标院内压疮发生率 0PDCA循环分析C：检查A：处理 1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。 2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。 3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，

4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。P：计划 1.护理部修订压疮风险管理工作流程。 2.高危病人入院时风险评估率100%。 3.护士及病人及家属压疮知识知晓率 100%。 4.正确使用体位垫 5.合理使用气垫床。 6.保证足够人力 7.建立皮肤会诊制度 8.ET对全院监控员定期培训D：实施 1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。 2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。

3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。 4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。 5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。 6.培训到位。 7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。S：标准化1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.巡视频繁化。 4.损害最低化5质控常态化 1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。 2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。 3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。 4.考核护士防压疮措施的落实情况。 5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。 6.护理部危重病护理学组适时网上监控。科室：

第四季度不良事件总结分析

2018年第四季度不良事件总结反馈为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严格落实《医疗安全（不良）事件报告制度》,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2018年度上报不良事件及药品不良反应共930例,未发生重大安全事件。一、2018年度不良事件数据汇总

（一）根据上报类型汇总：图 1 （二）按上报科室统计：图2

（三）按不良事件发生场所：图3 （四）按不良事件上报时间：图4

二、各类不良事件汇总分析：（一）医疗医技不良事件 2018年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件204例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177例,占比86.8%；27例Ⅱ级事件,占比约13.2%。其中：医技检查事件69例,其他事件49例,医

疗处置事件37例,手术相关事件22例,管路事件16例,查对事件10例,医疗设备/器材7例,大众设施事件6例,信息西宫安全事件5例,交流事件4例,血标本采集事件4例,医嘱处理事件4例,意外事件3例,输血相关事件2例,麻醉事件1例。（二）护理不良事件 2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中：管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷29例、护理处置缺陷20例、医嘱处理缺陷18例、标本采集缺陷17例、烫伤

11例、服药发放缺陷10例、病情观察事件8例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失4例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏1例。（三）药品不良反应我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告3例,新的一般药品不良反应报告20例,新的、严重的药品不良反应报告比例占17.42%药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等12个类别,第四季度以抗感染药、中枢

不良事件案例分析

1 上报系统复杂对医患关系认识误区未常态化检查科室无专人负责奖罚力度不够工作忙，操作繁琐安全意识薄弱，对医疗质量重视不够监管不力责任心缺乏，工作态度不端正，慎独意识人力资源不足医疗体制不足医疗纠纷经济大环境的改变培训少物人方法科室管理对自己缺乏保护意识对患者缺乏保护意识医疗安全（不良）事件上报质量提高 1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析：质管部抽取职能科室处理的2014年第三季度及第四季度的医疗安全（不良）事件对比进行调查分析。图1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析鱼骨图：医疗安全不良事件上报质量较低科室层面培训不足

②2014年三、四季度医疗安全（不良）事件上报例数对比 395854229 1824 664618670 50 100 150 200 250 医疗护理药品不良反应院感输液输血第三季度第四季度分析：第四季度全院共上报329例不良事件，相对第三季度上报398例呈下降趋势，特别是医疗不良事件减少比较明显，首要原因是医务人员安全意识提高，严格按照操作流程，减少了不良事件的发生；其次是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期；10、11、12三月天气比较凉爽病源相对较少；再次是医疗不良事件比较复杂，上报后会在全院进行讨论，医务人员怕引起不必要的纠纷，最后是因为第三季度讨论不良事件的方式欠妥，个别科室个别人只把问题指向别人，没认识到自己的问题，针对性比较强，导致矛盾激化，打消了医务人员上报的积极性；护理不良事件第四季度相对第三季度呈上升的趋势，主要原因是护理人员上报积极性较高；其次是相关职能部门监管较好，药品不良反应、院内感染、输液输血反应第四季度相对第三季度呈下降趋势其主要原因是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期，10、

2018年第二季度不良事件总结分析

例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。 4、护理不良事件类型占比。分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结。 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。 3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 17% 25% 9% 8% 17% 8% 8% 8% 2018年第一季度医疗不良事件类型占比图治疗查对事件其他事件导管操作事件医疗技术检查事件诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件 20% 20% 20% 13% 13% 7% 7% 2018年第二季度护理不良事件类型占比图跌倒职业暴露查对错误管路滑脱其他皮肤损伤静脉输液意外仪器设备故障

护理不良事件案例分析1

护理不良事件案例分析病区：三病区不良事件名称：住院病人跌倒主持人：记录日期：2011.1.9 参加人员：一般情况介绍 1、病人基本情况介绍：331床，刘丽，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过：产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩， 20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他

病房。一、讨论：1、发生跌倒的危险因素： 2、针对该病人跌倒分析原因如下：1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。 3、整改措施：1）在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重

真空镀膜产品常见不良分析、改善对策

真空镀膜产品常见不良分析、改善对策真空镀膜产品常见不良分析、改善对策一、膜强度膜强度是镜片镀膜的一项重要指标，也是镀膜工序最常见的不良项。膜强度的不良（膜弱）主要表现为： ① 擦拭或用专用胶带拉撕，产生成片脱落；② 擦拭或用专用胶带拉撕，产生点状脱落； ③ 水煮15分钟后用专用胶带拉撕产生点状或片状脱落；④ 用专用橡皮头、1Kg力摩擦40次，有道子产生；⑤ 膜层擦拭或未擦拭出现龟裂纹、网状细道子。改善思路：基片与膜层的结合是首要考虑的，其次是膜表面硬度光滑度以及膜应力。膜强度不良的产生原因及对策：① 基片与膜层的结合。一般情况，在减反膜中，这是膜弱的主要原因。由于基片表面在光学冷加工及清洗过程中不可避免地会有一些有害杂质附着在表面上，而基片的表面由于光学冷加工的作用，总有一些破坏层，深入在破坏层的杂质（如水汽、油汽、清洗液、擦拭液、抛光粉等，其中水汽为主要），很难以用一般的方法去除干净，特别对于亲水性好，吸附力强的基片尤其如此。当膜料分子堆积在这些杂质上时，就影响了膜层的附着，也就影响了膜强度。此外，如果基片的亲水性差、吸附力差，对膜层的吸附也差，同样会影响膜强度。

硝材化学稳定性差，基片在前加工过程中流转过程中，表面已经受到腐蚀，形成了腐蚀层或水解层（也许是局部的、极薄的）。膜层镀在腐蚀层或水解层上其吸附就差，膜牢固度不良。基片表面有脏污、油斑、灰点、口水点等，局部膜层附着不良，造成局部膜牢固度不良。改善对策：㈠加强去油去污处理，如果是超声波清洗，应重点考虑去油功能，并保证去油溶液的有效性；如若是手擦，可考虑先用碳酸钙粉擦拭后再清擦。㈡加强镀前烘烤，条件许可，基片温度能达到300℃以上更好，恒温20分钟以上，尽可能使基片表面的水汽、油汽挥发。*注意：温度较高，基片吸附能力加大，也容易吸附灰尘。所以，真空室的洁净度要提高。否则基片在镀前就有灰尘附着，除产生其它不良外，对膜强度也有影响。（真空中基片上水汽的化学解吸温度在260℃以上）。但不是所有的零件都需要高温烘烤，有的硝材温度高了反而膜强度不高还会有色斑产生。这与应力以及材料热匹配有较大的关系。㈢有条件时，机组安装冷凝机（PLOYCOLD），除提高机组真空抽速外，还可以帮助基片水汽、油气去除。㈣提高蒸镀真空度，对于1米以上的镀膜机，蒸镀启动真空应高于3*10-3Pa，镀膜机越大，蒸镀启动真空更高。㈤有条件时，机组安装离子源，镀前轰击，清洁基片表面，镀膜过程辅助，有利于膜层的密实牢固。

不良事件分析(有图)

2014年第一季度不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，现将2014年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 2014年第一季度我院共上报不良事件23件，全院临床医技科室共有36个，12个科室有不良事件上报。其中产房1件，放射科1件，外三科1件，儿科5件，内一科4件，CT室1件，神经内二科2件，内二科1件，产科3件，外四科2件，妇科1件，神经内一科1件。其中重大事件2件，一般事件21件。

按事件发生对病人或家属的影响：潜在不良事件：1.内一科脑梗死患者吸氧时氧气中断。 2.妇科稽留流产病人插管后流血病人未及时通知医务人员。轻度伤害：1.外三科股骨头置换导致股骨劈裂 2.儿科患儿输液出现2例输液反应 3.内一科糖尿病患者医嘱停止护士仍执行医嘱 4.外四科乳癌术后患者发卡压伤枕部 5.儿科肺炎患者意外跌倒 6.产科产妇经阴分娩出现头皮血肿中度伤害：产科产妇出现胎心变缓，未及时决定分娩方式极重度伤害：1.儿科病人未请假回见突然出现窒息导致死亡； 2.神经内二科病人做肠镜检查前回家口服硫酸镁后出现呼吸心跳停止。一、我院出现不良事件原因分析; 1.科室对制度执行情况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处置不仔细，观察不到位。如：发卡压伤枕部，医嘱停止但护士仍执行医嘱，流产病人插管后流血医师未及时发现。 2.医务人员对病情估计不足，如：外三科股骨劈裂，产科经阴分娩出现头皮血肿，胎心变缓未及时决定分娩方式，儿科病人及神经内二科患者出现死亡。

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。一、2016年度不良事件数据汇总 1. 1-12月上报例数：图1 W1-2016年1J2月上报例数

2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类:

医疗不良事件,2& 8% 4. 2016年与2015年不良事件对比，见图 4 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2015 - 2016^ 护理不良事件 ,117, 38% Z 蠶:切一不良事件分类 ■药品不良反应 □护理不良事件 ■戻疗不良事件 □器械设备事件图4 2016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 5.不良事件发生场所，见图6 图&不良事件发生场所 □病房 ■急诊病区 □卫生间 ■肾透析中心 ■手术室 ■门诊科室 ■电梯内 ■病房楼外 Y —药品反应 -■-医疗事件 r-护理事件 —设备事件 282

二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件 2.医疗不良事件分级: 图8—氏疗安全不良事件分级 m级事件 27% IV级事件， 19, 73%■ W级事件in级事件 1.医疗不良事件分类:

2018年第二季度护理不良事件汇总分析

2018年第二季度护理不良事件类型汇总 2018年第二季度护理不良事件柏拉图分析汇总图四：改善重点 64.86% 2018年第二季度护理不良事件分析

一、原因分析 1.医院病人多，任务重，管理者忽略病房管理，管理者执行力不够，质量监控不力等造成护理不安全的重要因素。 2.护理单元五项护理风险评估管理( 压疮、跌倒、管道滑脱、VTE、疼痛) 的防范措施及处理预案护士落实不到位，护土对潜在的不安全因素缺乏预见性，随意性较大，存在安全隐患。 3.科室护士婚假、产假人员多等因素，均会导致护理人员绝对或相对不足，人力资源配置严重不合理，也是导致护理不安全的重要因素。 4.护理人员安全意识淡薄，科内缺乏安全警示教育。 5.缺乏责任心极个别护士不热爱本职工作，导致对患者漠不关心，对病情的发展缺乏主动性和预见性。观察不细致、不到位等导致不良事件的发生。 6.未认真执行护理六大核心制度，在医院发生的不良事件中给药错误一直存在，与查对制度、患者身份识别制度等执行不到位有关。护士在操作中不严格执行“三查八对”制度，出现给药品种错误、给药途径错误、给药时间错误、给药剂量错误、漏给药等情况发生。 7.个别护士缺乏良好沟通技巧，健康教育流于形式; 患者对年轻护理人员的信任度偏低; 另外患者及家属理解不到位，导致遵医行为差异等也易造成不良事件的发生。二、整改措施 1.严格执行护理不良事件报告制度，鼓励护理不良事件报告，出现不良事件，立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施。 2.护士长进行弹性排班，合理安排人力资源，保证人力资源充足，保证护士休息时间。护理人员积极调整心态，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作，提高临床安全性。

不良事件分析鱼骨图(知识参考)

知识学习# 护理安全警钟长鸣护理不良事件案例分析内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析不良事件内容：患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析知识学习#

知识学习# 交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施管理因素护理风险教育不够到位其他因素认知因素行为因素违反操作流程护士对检验项目和采血管不够熟悉护士思想不重视、工作责任心不强。采血时未执行三查十对未执行双人核对护士长监督不到位缺乏安全意识采血、标本采集方面知识培训不够。上班时思想不集中工作时间短工作经验欠缺交叉配血标本采集错误

交叉配血标本采集错误管理因素对重点人群，护士长跟班检查工作落实情况加强护理安全教育认知因素通过案例分析讲解相关知识，提高认识认识到护理工作安全的核心是落实核心制度其他因素行为因素科室加强核心制度培训，并将核心制度落到实处遵守操作流程上班时保持良好的精神状态，全身心投入到工作执行双人核对输血三查十对制度落实到位护士长加强监管知识学习#

不良事件鱼骨图分析

不良事件原因分析用药错误PDCA循环分析用药错误目标 P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化给药错误发生率为01.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.护士各项给药操作合格率 100%。 3.严格执行交接班流程。 4.不允许实习生单独操作。 5.完善PDA程序，提高PDA使用率。 1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。 5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。 6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。 1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。 2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接班流程是否规范。 4.护士长督导检查PDA 的使用情况。 5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.损害最低化。液体外渗原因分析病人因素患儿有外院住院史，病程较长，血管难扎其他因素认知因素护士因素未及时巡视病房风险意识差信息系统不完善静脉留置针穿刺技术不熟练护理人力不足未严格按照使用红霉素等高刺激药物的使用流程新生儿血管细且脆弱，容易肿胀操作过程中未注意红霉素为高刺激药物护士评估患者血管知识缺乏缺乏静脉使用红霉素的注意事项知识护士思想不重视工作强度大患儿脑发育不良，不会哭闹，且易动，不易固定穿刺