按医疗质量检查内容

按月医疗质量检查内容

1、落实患者安全目标，组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。（月）

2、规范使用与管理抗菌物，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。医院信息系统支持抗菌药物管理。（月）

3、有院内会诊管理制度与流程，医师外出会诊管理制度与流程（月）

4、为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见（月）

5、科室有质量与安全管理小组，质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改，主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈（月）

6、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求，对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价。（月）

7、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，有定期手术医师能力评价与再授权的机制，患者病情评估与术前讨论制度，有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。在患者手术前履行知情同意，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整

改措施。（月）

8、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（月）

9、麻醉管理与持续改进实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。（月）

10、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。有麻醉效果评定。麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程（月）

11、重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。执行核心制度，建立多学科协作机制。有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。主管部门履行监

管职责，定期进行评价、分析和反馈。（月）

12、依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。承担本单位医院感染管理工作。开展相关制度、规范的培训。执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。（月）

13、中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。科室内定期自查、评估、分析、整改。主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。（月）

14、康复治疗管理与持续改进有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。住院患者康复治疗。选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。（月）

15、患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。康复治疗训练人员具备相应的资质。对转入专业康复机构、社区及家庭的患

者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。（月）

16、制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。（月）

17、有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。（月）

18、药事和药物使用管理与持续改进抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施，召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6 个月一次。抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100 张、住院病历30 份，发现问题，及时整改。（月）19、落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。加强抗菌药物购用管理。对抗菌药物购用有专项监督。根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。（月）

20、实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序，发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。对严重用药错误报告有分析，有整改措施。（月）21、临床检验管理与持续改进，临床检验项目满足临床需要，并能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。每年都有为临床推出新项目。微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。明确急诊检验报告时间，临检项目≤30 分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。实施危急值报告制度，有危急值报告制度与报告流程。根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。检验人员熟悉危急值报告项目和范围。有完整的危急值报告登记资料。（月）22、实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。保留各种消毒记录，记录完整。定期对消毒用品的有效性进行监测。主管部门定期检查、分析、反馈、整改。（月）

23、检验报告格式规范、统一。科室有专门人员定期自查、反馈、整改。有主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。（月）

24、病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。有完整资料证实上述制度得到有效执行。科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料，持续改进取材工作质量。（月）

25、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24 小时急诊影像服务。（月）

26、落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（月）

27、输血治疗病程记录完整详细。有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提出总结分析和案例分析报告，对存在问题及时整改。（月）

28、建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度，输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。（月）

29、有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。（月）30、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部

门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。（月）

31、血液透析室设置符合规范。医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。有保障岗位配置和人员培训的管理措施。有主管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。有血液透析患者登记及病历管理制度。院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。（月）

32、有设备的操作规范与设备维护制度。对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。（月）

33、病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。（月）

34、住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与

持续改进有成效。病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。持续改进有成效，病历质量不断提高。（月）

35、有病历质量控制与评价组织。主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。（月）

36、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。（月）

检查项目科室记录科室资料盒对应

职能部门资料盒对应