肌松药临床问题解答

肌松药临床问题解答

Prof.Dr.Crul JF著

陈锡明杭燕南译孙大金校

1．作用机制

1．1 肌松药在何处产生肌松作用?

肌松药(或称神经肌肉阻滞剂)在神经肌肉接头处或横纹肌运动终板上与乙酰胆碱受体结合。肌松药既与接头后受体结合，也与接头前受体结合。接头后受体负责肌肉纤维的兴奋和收缩，因此是肌松药的主要作用部位。接头前受体亦参与运动神经的刺激过程，作用机制尚不清楚。肌松药产生肌松作用与接头前和接头后两种受体的阻滞有关。

多数肌松药也与身体其它部位的胆碱能受体结合，如心脏和植物神经系统，这与肌松药的某些不良反应有关，特别是早年使用的肌松药。

肌松药属于完全电离的季鞍类化合物，不能通过血脑屏障，对中枢神经无作用。

1．2 肌松药对接头前、后受体的选择性及亲和力的差异有何临床意义?

虽然多数非去极化肌松药对这两类受体的选择性略有差别，一般在临床上的意义不大。肌颤搐反应的抑制主要与接头后受体阻滞有关；而四个成串或强直刺激反应的衰减现象是接头前受体阻滞的结果。小剂量肌松药就可产生接头前受体的阻滞作用。接头后受体的阻滞作用与剂量相关。

1．3 去极化与非去极化肌松药的区别是什么?

根据与接头后胆碱能受体结合产生的作用机制的不同，可将肌松药分为去极化肌松药和非去极化肌松药两大类。去极化肌松药具有乙酰胆碱活性，起肌松作用前首先兴奋运动终板，表现为全身肌肉的成束收缩。成束收缩是术后发生肌肉疼痛，以及用药后血清钾骤升的主要原因。

非去极化肌松药在运动终板处与乙酰胆碱竞争受体，而药物本身无内在兴奋作用，因此不会引起肌肉成束收缩。为此，常将非去极化肌松药称为竞争性肌松药。

1．4去极化与非去极化肌松药在临床上有哪些区别?

当今，仅有一种去极化肌松药即琥珀胆碱还在临床上应用，其它可用的肌松药均属非去极化类肌松药。

琥珀胆碱起效非常迅速，常用于快速气管插管，随后再用非去极化肌松药维持手术中的肌松作用。目前，一般不再使用琥珀胆碱维持手术中的肌松。某些新型非去极化肌松药可用于常规气管插管，正日益受人们的青昧。这样，气管插管和术中肌松使用同一种药，从而避免琥珀胆碱可能带来的不良反应，以及去极化和非去极化肌松药之间可能发生的相互作用，也比较符合药理学的观点和方法。

1．5 为何说非去极化肌松药优于去极化肌松药?

因为非去极化肌松药没有去极化肌松药(琥珀胆碱)的不良反应。琥珀胆碱的不良反应主要有：眼内压升高、颅内压升高、高血钾、恶性高热，以及假性胆碱能酶缺陷时肌松作用延迟等。

值得一提的是，有些国家，如美国主张小儿麻醉时，应避免使用琥珀胆碱。

安全、起效快、作用短的非去极化肌松药正在逐步进行临床应用，琥珀胆碱将逐渐退出病床应用。

1．6 为什么仍在使用琥珀胆碱?

主要是使用上的习惯，以及琥珀胆碱的价格低于非去极化肌松药。然而，我们在比较价格时，不仅要考虑药物本身的费用，还应考虑到处理不良反应的费用问题。与琥珀胆碱相比，非去极化肌松药在使用中，用于处理不良反应的费用是很低的。

1．7 去极化和非去极化肌松药能一起应用吗?

不能。从药理学的观点来看，这两类药物一起作用不是好方法，应当废弃。

然而，临床上在下列情况时仍在应用：

为预防肌肉成束收缩和术后肌痛，常在用琥珀胆碱前先给小剂量的非去极化肌松药，用作“预箭毒化”处理。现已知道，“预箭毒化”后琥珀胆碱的作用减弱，插管条件变差。因此，这种使用方法将失去使用目的。

术中用非去极化肌松药，术毕前有时用琥珀胆碱加深肌松作用(如关腹时肌松欠佳)。这种方法并不合理，此时琥珀胆碱的作用难以预料，可能产生混合性的肌松状态。

1。8 什么是双相(11相)阻滞?

长时间、大剂量使用琥珀胆碱后，神经肌肉阻滞的性质可从去极化转变为非去极，称“双相”阻滞、“混合性”阻滞或II相阻滞。II相阻滞的作用时间一般短于非去极化肌松药的作用时间，有时却难以预料，需要长时间的机械通气。

1．9 血浆胆碱酯酶缺陷病人使用琥珀胆碱会发生什么情况?

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琥珀胆碱由血浆胆碱酯酶催化分解。血浆胆碱酯酶缺陷病人使用琥珀胆碱后肌松作用延长，可持续数小时，导致术后肌无力时间延长。若此时给予抗胆碱酯酶药，只能加深阻滞程度。

1．10 短小手术使用琥珀胆碱后，发生阻滞时间延长时，应如何处理?

当发生上述情况时，可改用中等时效的非去极化肌松药如罗库溴铵(爱可松)、维库溴铵(万可松)或阿曲库铵以维持术中肌松作用，但应注意琥珀胆碱能增强维库溴铵(万可松)的肌松作用，其增效作用至少持续至给琥珀胆碱后30分钟。因此，维库溴铵(万可松)用量需响应减少(约40％左右)。罗库溴铵(爱可松)和阿曲库铵的肌松作用不受先用琥珀胆碱的影响，用量不必调整。

2 起效时间和插管时间

2．1 如何确定起效时?

从肌松药注射完毕至出现最大肌松作用时的时间称为起效时间，一般以分钟或秒计

算。若阻滞程度达100％，则肌肉完全松弛时为起效时间。

2．2 影响起效时间的因素有哪些?

影响起效时间的因素主要有：药物剂量、注射速度(单次效应)和病人的循环功能状况。这些因素决定药物到达运动终板的速度。

然而，肌松药的效力也起着重要作用，对多数非去极化肌松药来说，药物效力与起效时间呈反比关系。低效力的肌松药用量大，到达受体部位的药物分子多，起效较快。

不同非去极化肌松药之间对受体的亲和力差别不大，因此作用可能不大。

2．3 起效时间等于插管时间吗?

不，两者不同。起效时间一般通过监测周围肌肉获得，如拇内收肌；而插管时间指注药毕至能方便而安全地进行气管插管的这段时间。某些新型肌松药对喉部肌群的起效时间明显快于周围肌群。因此，在周围肌群完全起效前就能进行满意的插管。各种肌松药的起效时间和插管时间各不相同。罗库溴铵(爱可松)是非去极化肌松药中起效最快，插管最早的药物。2倍ED90的罗可库溴铵(爱可松)的起效时间和插管时间己与琥珀胆碱相似(1min)，因此可望取代琥泊胆碱，用于常规插管和紧急插管。

2．4 气管插管在什么肌松程度时进行?

因为起效时间与气管插管时间有所不同，很难确定在周围肌松的什么程度进行插管最为合适。当周围肌肉完全松弛时进行插管的条件较好，但往往费时较多

2．5 如何改善插管条件?

气管插管条件不仅与肌松药种类和剂量有关，还与麻醉深度有关。因此，加深麻醉深度以及给予小剂量短效麻醉性镇痛药均能改善插管条件。

2．6 如何缩短插管时间?

采用常规剂量的罗库溴铵(爱可松)1mi r1既能获得满意的插管条件，此与琥珀胆碱相当。采用其它非去极化肌松药时，可通过下列二种技术缩短插管时间。(1)加大肌松药用量，对于加大用量缩短插管时间只能达到某一程度(平台效应以及剂量与插管是否存在线性关系尚有个同意见；(2)“预注”技术，在给插管剂量前，先给予小剂量的肌松药，占据60％一70％de运动终板，而无肌松作用测出。预注数分钟后(4—5min)再给一剂肌松剂量，可望缩短插管时间。

2．7 最佳的预注时间是多少?

维库溴铵(万可松)顶注方法：顶注量0．01mg／kg，4分钟后开始全身麻醉，再给较大的插管剂量(0．15mg／kg)，可使插管时间提前60秒。用常规剂虽的岁库淡铰60秒后已达满意的插管条件，因此不必采用预许方法给药

2．8 预注法有危险还是有益处?

在需要用非去极化肌松药快速诱导插管，而又无罗库溴按(爱可松)可供使用时，预注法才有益处，用于缩短麻醉诱导与插管之间的时间。为了病人的安全，必须强调顶注，技术要求的细节问题。预注法应用不当，将给病人带来危险 .

2．9 预注与预箭毒化的区别是什么?

原则上，两者并没有区别。这两个术语都用天先给一个小剂量的非去极化肌松药，其本身并不产生可测量的肌松作用，但能影响到随后使用的肌松药的肌松作用和时效。

预箭毒化是一个较早提出的术语，指采用非去极化肌松药预防琥珀胆碱的肌肉成束收缩和术后肌痛。非去极化肌松药在诱导给琥珀胆碱前注入。

预注是一个较新的术语，指用小剂量非去极化肌松药来加快第二次剂量(插管剂量)的非

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去极化肌松药的起效时间。预注量与插管剂量之间的时间间隔较长，一般约4—5分钟。当然，采用预注法的肌松药本身的起效时间都慢于琥珀胆碱。新型快速起效的非去极化肌松药，如罗库溴铵(爱可松)，就没有必要进行预注给药。

2．10 预箭毒化能完全防止术后肌痛吗?

不，预箭毒化不一定保证不发生术后肌痛。预箭毒化可以减轻术后肌痛，但不能完全消防术后肌痛。此外，不同非去极化肌松药对减轻术后的作用也有所不同。

2．11 琥珀胆碱的禁忌症有哪些?

下列情况应禁用琥珀胆碱施行气管插管

(1)眼开放性创伤病人。

(2)颅内压升高病人。

(3)血浆胆碱酯酶缺乏的病人(因琥珀胆碱由该酶破坏)。

(4)严重烧伤病人。

(5)脊柱损伤引起外伤性截瘫病人。

(6)恶性高热病人。

(7)血清钾水平升高，该类病人用琥珀胆碱后有心律失常或心跳骤停的危险。

(8)儿科病人。

在这些病人中，可用快速起效的非去极化肌松药(如罗库溴铵)取代琥珀胆碱进行诱导插管。

2．12 有无与琥珀胆碱的插管时间相当的非去极化肌松药?

有。最近推出的二个非去极化肌松药起效十分迅速，插管时间与琥珀胆碱相当，分

别为罗库溴铵(爱可松rocuronium bromide，Esmerom)和Org9487

2．13 气管插管总是必要吗?

不，气管插管肯定并非总是必要。因为，气管插管可能损伤口、鼻、咽、喉及声带，如果方法不正确，气管导管误入食管内，没有及时识别和纠正，则致死无疑。

2．14 快速气管插管总是必需的吗?

仅仅在特殊情况下，需要快速气管插管，如饱胃或肠梗阻病人，因为这些病人存在反流的危险，一般地讲98％以上的病人不必快速气管插管。

2。15 怎样预防急诊病人发生反流并发症

除缩短气管插管时间外，对急诊病人还应采取其它的防止反流的安全措施，包括诱导时头高位和病人意识消失后立即在颈部环状轻骨上加压。

2．16 在病人入睡前用肌松药是否完全?

当病人处于清醒状态时就感觉到肌肉已经松弛的话，病人将会惊恐并留下不良记忆，还可产生强烈的应激反应。除了预注法使用小剂量非去极化肌松药之外，在病人清醒时不得使用具有临床肌松作用剂量的肌松药。然而，有些麻醉医师喜用插管剂量的非去极化肌松药在先，而后才用睡眠剂量的全麻药，以期缩短诱导至插管的时间，称为“限时法”。与预箭毒化和预注法相同，麻醉前应向病人解释可能发生的肌肉软弱无力。随着罗库溴铰(爱可松)的临床应用，这种技术将较少采用。

2．17 快速诱导插管的最佳方法是什么?

快速起效的非去极化肌松药罗库溴铵(爱可松)己在许多国家上市，可供临床使用。罗库溴铵可替代琥珀胆碱用于快速诱导插管。

已有多篇报道，将罗库溴铵(爱可松)列为快速诱导的首选肌松药之一。

此外，适当的麻醉诱导用药至关重要，要有足够的麻醉深度和适量的麻醉性镇痛药，抑制喉镜操作和插管的刺激反应。

在紧急插管时，罗库溴铵(爱可松)剂量可增至0．9—1．0mg／kg，45—60秒内可达到良好的插管条件。这样，维库溴铵(万可松)或阿曲库铵等预注技术也将随之失去用途。

2．18 快速诱导插管为防止插管失败，通气障碍的发生，琥珀胆碱仍有用途吗?

在使用任何肌松药之前，应当预测病人一旦插管失败，能否人工维持气道通畅和进行机械通气。

即使是琥珀胆碱，肌松作用长达5—8分钟以上，若完全无通气时，大脑仍将发生缺氧性损害。当意识消失后一旦发生通气困难，应采取其它插管技术，以保证病人安全。

因此，琥珀胆碱并非是快速诱导的首选肌松药。

3 作用时间

3．1 如何计算作用时间?

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从肌松药法入毕至神经肌肉阻滞开始消失的时间(分钟)称为作用时间，有多种表示方法。临床作用时间(Dur25)以肌颤搐高度(Th)恢复至对照值的25％为依据。一般认为Th25％时的肌松作用已不能满足手术的要求。药理学作用时间(Dur90)以Th90％恢复为依据，亦称总作用时间。

3．2 按临床作用时问如何将肌松药进行分类?

肌松药可按常规剂量(2倍ED95)的临床作用时间分为三类：短时效、中时效和长时效。

短时效肌松药临床作用时间＜20分钟，如琥珀胆碱和美维松。Org9487亦属于短时效，尚处于临床试验阶段。

中时效肌松药：临床作用时间在30分钟左右，如罗库溴铵(爱可松)，维库溴铵(万可松、阿曲库铵和顺式阿曲库铵等)。

长时效肌松药：临床作用时间较长(约1小时左右)如潘库溴铵(潘龙)、哌库溴铵、达库溴铵、箭毒和阿库氯铵等。

不同肌松药的插管时间各不相同。短时效肌松药中只有琥珀胆碱能在1分钟进行满意的插管。Org9487与琥珀胆碱相似。中时效肌松药中只有罗库溴铵(爱可松)的插管时间能与琥珀胆碱相媲美。长时效肌松药均不能在1分钟内达到满意的插管条件。

3．3 肌松药剂量增加对作用时间有什么影响?

大剂量肌松药注射后，与受体结合的药物分子较多，消除较慢，肌松作用时间明显延长。罗库溴铵(爱可松)和维库溴铵(万可松)的作用时间与剂量呈线性关系。阿曲库铵的清除方式有所不同，作用时间与剂量的关系不呈线性，因为，大剂量时药物经酯水解和Hofmann 分解亦随之增多。

3．4 中时效肌松药能否用于短小手术?

可采用1倍ED95剂量的中时效肌松药，如罗库溴铵(爱可松)或维库溴铵(万可松)，能产生10—15分钟的肌松作用。

3．5 中时效肌松药维持肌松最长能使用多久?

只要使用方法正确，中时效肌松药使用数小时并不致产生积蓄作用。有三种方法可用于长时间的肌松。

(1)大剂量单次注射

8倍ED90的维库溴铵(0．4mg／kg)可明显加快插管时间，临床作用时间长达120分钟左右。3倍ED90的罗库溴铵(0．9mg／kg)的临床作用时间约为50分钟左右。阿曲库铵可能释放组胺，剂量不能超过2倍ED90。

(2)分次追加给药

分次追加1／2—1／4倍ED90的剂量维持肌松作用，可无明显的积蓄作用。

(3)持续输注

持续输注中时效肌松药可维持稳定的肌松作用，而无明显积蓄作用。持续输注中时效肌松药用于长时间手术，恢复时间明显快于长时效肌松药。

3．6 潘库涅铵(播龙)后追加罗库溴铵(爱可松)的肌松作用如何?

罗库溴铵的作用机制与潘库溴铵相同。潘库溴铵后追加等效剂量的罗库溴铵，作用时间长于单独使用罗库溴铵，但短于潘库溴铵。因此，潘库溴铵后追加罗库溴铵仍有一定的临床意义。

3．7 琥珀胆碱静脉滴注还可用于长时间手术吗?

不。琥珀胆碱可能产生很多不良反应(如心动过速)，是作用时间难以估计(Ⅱ相阻滞)。因此，琥珀胆碱静脉滴注不再用于长时间的肌松维持。中时效肌松药持续输许是一种较好的替代方法。

3．8 脏器功能障碍对中时效肌松药的作用时间有什么影响?

脏器功能障碍，特别是肝肾功能，对罗库溴铵(爱可松)、维库溴铵(万可松)或阿曲库铵单次用药的肌松作用时间的影响并不明显。当肝肾功能严重障碍时，大量或反复注射肌松药其肌松作用时间明显长于正常人。

3．9 吸入麻醉药对非去极化肌松药的药放行什么影响?

吸入麻醉药均能增强非去极化肌松药的肌松作用。其中以氟烷的增强作用最弱，对罗库溴铵的肌松效力和时效几乎没有影响。安氟醚的增强作用最强，异氟醚次之。安氟醚或异氟醚麻醉时，单次用量和连续输注量约减少40％左右。新型吸入麻醉药地氟醚和七氟醚对罗库溴铵(爱可松)或维库溴铵(万可松)肌松作用的影响尚缺少报道。亦已证实，七氟醚能增强潘库溴铵(潘龙)的肌松作用。

3．10 为什么肌松药作用时间的个体差别很大?

最简单的解释是，人都存在着个体差异，没有二个人是完全相似的。病人的药效学和药

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代学反应的个体间差异很大。这些差别涉及到下列多个作用环节：药物进入运动终板的弥散速率、受体对药物的亲和力、药物从受体部位弥散返回血循环的速率、病人的循环功能和肝肾功能等。

所有其它麻醉药也存在着个体差异，仅是其药物作用不太容易监测，似乎变异较小。

药物和病人的疾病状况对肌松药的作用也有明显的影响。

3．11 如何估计肌松药的药量与作用时问的关系?

罗库溴铵(爱可松)、维库溴铵(万可松)和阿曲库铵等中时效肌松药的作用时间较潘库溴铵、哌库溴铵、达库溴铵、管箭毒和阿库氯铵等长时效肌松药容易预测。此外，中时效肌松药用量加大时，肌松作用时间的个体差异将更加明显。

．12 尽管阿曲库铵的血浆清除半哀期很短，为什么阿曲库铵与维库溴铵(万可松)同属于中时效的肌松药?

阿曲库铵可通过Hofmarln途径降解，因此，当初被认为是一种短时效的肌松药。后来发现阿曲库铵在脏器中的分布和再分布在阿曲库铵的血浆清除中起重要作用，并与其它肌松药相类似。阿曲库铵的血浆清除率与维库溴铵(万可松)相似，两者的分布和再分布半衰期以及房室模型均相似，所以两药均属于中时效的肌松药。

3．13 临床麻醉中，长时效肌松药的地位如何?

长时效肌松药中，潘库溴铵(潘龙)和哌库溴铵属于甾类，达库溴铵属于苄异喹类。2倍ED90剂量的长时效肌松药的临床肌松作用时间约在1．5—3h左右。长时效肌松药均为强效力的肌松药物。

潘库溴铵(潘龙)具有迷走阻滞作用。其它长时效肌松药一股对循环功能无明显影响。长时效肌松药主要用于长时间的手术，单次注射已产生足够长时间的肌松作用，故一般不采用持续输注方法给药。

长时间手术需要的肌松时间常难以估计。长时效肌松药在术后常有肌松作用的残留，需要继续进行人工通气。有些长时间的手术病人在术后常规进行一段时间的人工通气，不需拮抗，待其肌松作用自行消失。

哌库溴铵等长时效肌松药具有循环功能稳定的优点，适用于心血管受损病人的麻醉。但许多麻醉医师更乐意将持续输注中时效肌松药的方法用于长时间手术，肌松作用更加稳定，而恢复十分迅速。

4代谢和清除

4．1 罗库溴按(爱可松)的代谢和清除与维库溴铵(万可松)有何区别．?

维库溴铵用药后迅速分布到“接受部位”(软骨等富含粘多糖的组织)以及肝脏。少量(5％—10％)维库溴铵在血浆中分解为3-羟维库溴铵，后者的肌松强度为维库溴铵的一半。维库溴按可经接受部位缓慢弥散返回血浆，并以肝脏排出，少许由肾脏排泄。长期(数天或数周)应用维库溴铵后，其3-羟基代谢物可能积蓄，产生一定的肌松作用。

罗库溴铵的分布特性与维库溴铵相同，但长时间用药后血浆中仍无明显的代谢产物。此外，罗库溴铵的代谢产物基本上没有神经肌肉阻滞作用。

4．2 阿曲库铵是如何代谢和清除的?

阿曲库铵通过三个途径进行代谢：①非特异性酯酶水解；②Hofmann降解；②嗜核性物质反应。第二途径是自身内在的分解过程，在温度37℃，pH7．4时发生的反应。Hofmann降解一般在机体内进行。若运输和贮藏条件不佳(未放冰箱内)，在针剂安瓿内可发生Hofmann降解，药物效价降低。

上述三个代谢途径均能产生许多代谢产物，其中N-甲四氢罂粟碱和甲基丙烯酸具有一定的毒性作用。

N-甲四氢粟碱在阿曲库铵输入不久即可形成。随着阿曲库铵本身的解除，N-甲四氢罂粟碱的浓度逐渐升高。N-甲四氢罂粟碱没有肌松作用，但对中枢神经系统具有刺激作用。除了极个别的特殊情况，一般不会达到致惊厥的血浓度，其兴奋作用已有个案报道。

丙烯酸具有较高的活性，高浓度时可产生副作用。

酯酶水解和Hofmann降解约占血浆中阿曲库铵代谢的40％，而经器官结合代谢约占60％左右。

4．3 维库溴铵(万可松)经器官清除的相对比率是多少?

维库溴铵很少代谢，主要以原形通过肝和肾脏，分别从胆汁和尿液中排泄。肾脏排泄相对较慢，给药量的30％在24h内经肾脏排出。经胆汁排出约占给药量40％—80％，其中95％以原形排出，以3-羟维库溴铵的形式排出仅5％左右。

4．4 罗库溴铵(爱可松)经器官清除的相对比率是多少?

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罗库溴铵主要经肝脏清除，给药量的50％在第1个24h内随胆汁排出。与维库溴铵相比，罗库溴铵基本上以原形排出，没有可测量的代谢产物排出。

4．5 需要多少百分比的正常肝脏功能才能维持中时效肌松药的正常清除效率?

很难说，不可能得出确切的百分比。早年有报道肝病患者使用大剂量维库溴铵(0．2mg／kg)后，肌松作用时间延长。近年来，有报道认为：与正常人相比，肝功能中度损害病人使用常规插管剂量的维库溴铵(0．1mg／kg)后，肌松作用时间未见延长，反而有缩短趋向。这种现象可能与肝功能损害病人的药物分布容积增大有关。但是，剂量增加至0．15mg／kg 时，肝病患者的肌松作用时间与正常人无明显差别。

肝脏失功可影响肝脏摄取和排出罗库溴铵的效率。肝硬化病人的中央分布容积较大，起效时间减慢，但作用时间延长，当反复用药时更为明显。因此，肝胆疾病患者使用罗库溴按和维库溴铵时应予以注意。

阿曲库铵可经Hofmann降解途径进行代偿，故受肝脏失功的影响较小。应当注意，肝病时非特异性酯酶的生成减少，是否影响阿曲库铵的代谢和排泄，尚无定论。

4．6 肾脏疾病患者怎样选用肌松药?

肾脏疾病患者应避免使用完全或大部分依赖肾脏排泄的肌松药。加拉碘铵是唯一完全从肾脏排泄的肌松药，因此绝对禁止使用。其它肌松药部分从肾脏排泄。箭毒、二甲箭毒、阿库氯铵、速松定和潘库溴铵等长效肌松药主要通过肾脏排泄，不适宜用于肾脏疾病患者。

罗库溴铵、维库溴铵和阿曲库铵等中时效肌松药的清除对肾脏的依赖性较小，适用于肾功能衰竭的病人。

4．7 器官功能障碍和存在其它可能影响药物清除半衰期的因素时，中时效肌松药的剂量是否应该降低?

是的。因为清除半衰期的延长必将使肌松药作用时间相当延长。若不希望作用时间过长，则应减小肌松药的用量，特别是反复用药时。

4．8 何谓积蓄作用?

在单位时间内，病人摄入药量大于从血浆清除的药量时，即发生药物的积蓄作用，随着追加药物，血浆药物浓度升高，高于药物起效所需的浓度。事实上，积蓄作用是药物过量的结果。

4．9 积著作用构成临床问题吗?

是的。积蓄作用使阻滞深度增加，作用时间延长，追加药量后的恢复延迟。必须根据临床的肌松要求仔细调整肌松药用量，避免发生积蓄作用。

与长时效肌松药相比，中时效肌松药的积蓄作用较轻。中时效肌松药的清除半衰期较短，作用时间亦较短，恢复较快，容易调整药量，初始药量部分恢复后才能追加用药。

应推荐使用TOP—Watch或TOP—Guard等神经肌肉传递功能监测仪，至少使用外周神经刺激仪，监测肌松的程度，从而调整药量，避免积蓄作用。

．10 使用大剂量时，肌松药都会出现积蓄作用吗?

按照上述方法使用罗库溴铵(爱可松)、维库溴铵(万可松)或阿曲库铵不会发生积蓄作用。但是，若剂量过大，追加频繁，以及连续输注不加以监测效果，则任何肌松药均有可能发生积蓄作用。

4．11 肌松药与蛋白的结合程度如何?

多数肌松药与血浆蛋白的结合有一定限度，约在30％—80％左右，因此，血浆蛋白浓度的变化对肌松药的作用不构成重要的影响

4．12 年龄对神经肌肉阻滞的影响如何?

老年人和小儿对肌松药的反应与青壮年有所不同。有关新生儿、婴儿和儿童问题在下一题中进行讨论。老年人的药代学参数常有降低，循环时间较慢，肝肾功能降低，导致肌松药起效时间减慢，而作用时间和恢复时间延长。老年人对肌松药的敏感性一般无变化。

老年人肌松药的分布容积减小，因此，给一定量的肌松后，血浆浓度较高，肌松作用较强。

4．13 哪些因素可解释新生儿、婴儿和儿童间差异?

哪些因素可解释新生儿、婴儿和儿童间差异，仍然不很清楚。但在三个年龄组中是不相同的，新生儿至出生后2—3月运动终板发育不全，因此比成年人对肌松药反应强烈。另一方

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面，神经肌肉传递的安全界限较低，因此对肌松药(特别是非去极化)更敏感。另一重要因素是分布容量，在新生儿和婴儿(1岁以内)比儿童和成年人更大，这可能对敏感性增加起到平衡作用，导致与成年人比较有相同程度阻滞。但新生儿和婴儿排泄缓慢。因为新生儿和婴儿的每分钟循环血量较多，起效时间较快，年长儿常较1岁小儿的起效时间快，可能是与更多血流通过肌肉和运动终板有关。儿童的运动终板敏感性与成人没有区别，因为分布容量较大，需要较大剂量才能达到同样作用。用常规剂量肌松药婴儿较成人的作用时间短和恢复时间快。

5心血管影响

5．1 用于麻醉的药物常有心血管影响吗?

是的，用于麻醉的大多数药包括肌松药有心血管不良反应，遗憾的是对心血管没有不良反应的药物是极少的。通常心血管不良反应出现在神经肌肉阻滞或麻醉效果的剂量范围内。就心血管影响而言，这些药物治疗安全界限较小。

5．2 肌松药的治疗安全界限是什么?它在临床实践中有什么重要意义?

治疗安全界限指产生治疗作用的剂量与出现不良反应剂量之间的比值。在临床麻醉的所有药物中，维库溴铵(万可松)是治疗安全界限最高的药物之一，治疗安全界限高达60—80。表明对病人具有极大的安全性，即使使用常规数量数10倍的药量(意外过量)，对循环和其它重要脏器仍无不利影响。使用肌松药必然会发生呼吸停止，只要维持合适的人工通气，对病人无其它不利影响。运动实验证明，罗库溴铵(爱可松)的治疗安全界限低于维库溴铵。插管剂量的罗库溴铵可使个别病人的心率轻度增快(9％左右)，这种心率的增速作用可以抵消诱导期常见的心动过缓(如吗啡类药物)。

5．3 肌松药对心血管系统有哪些影响?

不同肌松药对心血管系统的影响各不相同，可能干扰了心血管系统赖以稳定的各种机制，也可能与组胺释放等间接机制有关。众所周知，潘库溴铵、加拉磺铵和法扎溴铵可使心率增快、血压升高和心排血量增多。箭毒、二甲箭毒和阿库氯铵可使心率增快、血压下降。琥珀胆碱可能引起心率减慢和心律失常。阿曲库铵可能具有一定的组胺释放作用，从而影响心血管的功能，如血压下降和心率增快，对心血管疾病病人可能有害。顺式阿曲库铵无组胺释放作用，克服了因组胺释放对心血管功能影响的不良反应。罗库溴铵(爱可松)和维库溴铵(万可松)在临床使用剂量范围内，不会产生有临床意义的心血管的不良反应。

5．4 引起心血管不良反应的原因有哪些?

有诸方面的原因。药物可直接抑制心肌细胞的收缩性能，给病人带来危害，如吸入麻醉药以及高浓度的丁吡卡因可直接抑制心管功能。目前所用的肌松药对心肌收缩性能均直接的抑制作用，但可间接地影响心血管功能。

肌松药通过以下途径影响心脏和全身血管系统：①神经节阻滞作用：引起小动脉血管扩张，应用箭毒和速松定就会产生不良反应，导致低血压和心动过速；②心脏毒蕈碱能受体阻滞，引起迷走神经抑制，称迷走阻断作用。导致心动过速，如潘库溴铵就有这种不良反应；

②迷走神经兴奋作用：由于毒蕈碱受体兴奋引起的迷走兴奋作用，而后发生心动过缓或心律失常，大家都知道用琥珀胆碱，特别是在第2、3次给药后，可以发生；④阻滞去甲肾上腺素摄取和刺激心脏交感神经系统释放去甲肾上腺系导致心动过速，如应用三磺季胺酚、速松定和潘库溴铵(潘龙)时均可发生；而维库溴铵(万可松)和阿曲库铵，在植物神经系统冲动传递中都无上述的不良不应；⑤组胺释放是在临床上产生心血管影响的重要原因；搔痒、皮诊、血管扩张伴低血压和支气管收缩，在用箭毒时这些不良反应很明显。给甲基筒箭毒、三磺季铵酚、阿训氯铵和阿曲库铵时也可发生。罗库溴铵、维库溴铵和潘库溴铵等甾类肌松药和顺式阿曲库铵均不会引起组胺释放，因此没有上述的不良影响。

5．5 非去极化肌松药会引起心动过缓吗?

不。非去极化肌松药不会引起心动过缓。而去极化肌松药琥珀胆碱可引起心动过缓，尤其在追加剂量时。

维库溴铵和阿曲库铵不会引起心动过缓。维库溴铵和阿曲库铵本身对心率没有影响作用，对麻醉性镇痛药和其它麻醉的心脏抑制和增强迷走张力的作用也无预防作用。它们也不能消除因手术操作引起迷走神经兴奋所致的心动过缓。罗库溴铵具有轻度的迷走阻断作用，可抵消因麻醉性镇痛药引起的心率减慢影响。

5．6 是否有不影响心率的麻醉性镇痛药?

尚没有。麻醉性镇痛药作用于中枢神经系统的μ或Kappa受体，均有心动过缓的不良反

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应。然而，叔丁啡和环丁甲羟氢吗啡等新型镇痛药具有激动—拮抗的两重性能，对心率的影响小于纯激动性质的镇痛药。

新型超短效的麻醉性镇痛药-雷米芬太尼仍有相等的心动过缓的不良反应。

5.7 哪一种肌松药对心血管系统的影响最小?

毫无疑问，维库溴铵对心血管系统的影响最小。药理学和临床证实，在神经肌肉传递部位，维库溴铵对烟碱能受体有非常高度选择性，而对在其它部位任何类型的胆碱能受体均无影响。

5．8 具有轻度心率增快作用的肌松药有何优点?

多数麻醉性镇痛药和麻醉药在诱导剂量时均有一定的心动过缓作用，心率慢于40次／分可危及重要脏器的血流灌注。阿托品可以治疗这种副作用。维库溴铵与大剂量麻醉性镇痛药和麻醉药诱导时常发生心动过缓，需要阿托品治疗。

罗库溴铵本身具有一定的心率增快作用(约9％)，可以代偿镇痛药和麻醉药引起的心动过缓，提高了麻醉诱导的安全性。

6 组胺释放和过敏反应

6．1 组胺是什么?

组胺是药理作用很活跃的生物胺，在某些细胞基团中如肥大细胞组胺的浓度很高，因此极易从细胞中释放出来，如肝、肺及皮肤等组织中有大量的肥大细胞，而小量也存在于许多其它组织中，正常时组胺在血中的浓度很低＜1ng／ml，不引起任何病理反应。组胺是变态反应和(类)过敏反应过程中最重要的递质。许多药物和某些食物也可使血中组胺浓度升高，产生(类)过敏反应。组胺浓度3—5ng／ml时，可发生严重的休克反应。组胺释放的呼吸系统主要表现为支气管平滑肌强烈收缩，导致支气管痉挛；而循环系统的主要表现为低血压、心律失常，甚至心搏骤停。

6．2 什么是高敏或过敏反应?

“高敏反应”术语可用于多种场合。

1)表示机体对常规用药剂量的异常强烈反应，如极小剂量的肌松药产生了深度的阻滞效果。高敏反应仅引起比正常人略强的药理作用，并不产生不良反应，称为特异反应。

2)高敏反应也可用于药物与肥大细胞或嗜细胞表面直接接触，引起细胞膜破裂、组胺以及其它递质释放的一系列反应。如箭毒引起组胺释放。

3)还有一类高敏反应指血清酶类(如补体)参与的非免疫性的反应，引起肥大细胞的脱颗粒以及组胺释放。

4)最后一类高敏反应指IgE抗体等参与的免疫反应。阿曲库铵的过敏反应与此类反应有关。

6。3 过敏反应与类过敏反应的区别是什么?

区别这两类反应十分重要，但又比较困难，因为这种区别是回顾性的，是基于反应的机制，而不是反应的临床症状。

当反应的机制与免疫系统无关，仅涉及肥大细胞或嗜细胞表面的直接作用时，称类过敏反应。当反应涉及抗体时，称过敏反应。

6．4 过敏性或特异性体质的病人对各种物质具有高度敏感性，更有可能发生类过敏反应吗?

是的。一般而言，涉及高敏反应与直接组胺释放反应的机制具有一定的可比性。具有过敏性和特异性体质的病人，一般对组胺作用更加敏感。所以，在这类病人中，应避免使用可能引起组胺释放的药物。但是，严重的过敏反应并不一定与特异性体质有关。

6．5 什么是肌松药的相对组胺释放特性?能否预测病人的组胺释放反应?

箭毒是非去极化肌松药中组胺释放作用最强的药物，甲基箭毒次之。阿曲库铵和美维松仍有一定的组胺释放作用，并与药物剂量相关。

罗库溴铵(爱可松)、维库溴铵(万可松)、潘库溴铵(潘龙)和顺式阿曲库铵很少或没有组胺释放作用。

很难预测哪些病人会发生组胺释放作用。并不是所有病人对同样的药量发生相同程度的反应。当然，特异性或过敏性体质的病人对组胺更加敏感，危险性较大，应当避免使用容易释放组胺的药物。

6．6 组胺释放量与临床症状是否有关?

组胺释放量(血浆浓度)与临床症状明显相关。血浆组胺浓度增加2—3倍，可发生低血压

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和心动过速。常规用量的箭毒和甲基箭毒就能引起低血压和心动过速。插管剂量的阿曲库铵和美维松可使血浆浓度增加2—3倍，可能发生组胺释放的临床征象。

罗库溴铵、维库溴铵、潘库溴铵和顺式阿曲库铵几乎不释放组胺，不会发生高敏的反应。

6．7 缓慢注射能减少组胺严重不良反应的发生率吗?

能，组胺释放量与药物剂量有关。缓慢注射可能释放组胺的药物，可以降低不良反应的危险性。

6．8 有关过敏反应与类过敏反应有些什么专题报告?

有专题报告认为某些药物较其同类其它药物更容易引起过敏反应和类过敏反应。应当注意，麻醉期间应用的其它药物也可能引起过敏反应或类过敏反应。只有经用小剂量的药物过敏试验加以证实，才能确定药物与反应之间的相关关系。

尚无报道宣称某一药物在病人身上永远不会引起过敏或类过敏反应。

6．9 为什么有报道认为用硫喷妥钠后立即给予阿曲库铵会引起类过敏反应?阿曲库铵与硫喷妥钠的组胺释放作用会相加?

有关机制尚不清楚。多数阿曲库铵严重类过敏反应的病例，给药前曾用硫喷妥钠。硫喷妥钠的强碱性可能强化阿曲库铵的组胺释放作用，引起类过敏反应。

6．10 如何预防高敏或过敏反应?

虽然不能完全避免高敏或过敏反应，但可设法减少其发生率。有过敏、特异体质或哮喘史的病人的危险性较大。术前应详细询问病史，己知病人对某一药物过敏时，不得再用同类药物，因为可能存在交叉反应。应用可能释放组胺的药物时，注射速度应当缓解，或分次小量给药。术前应用H1和H2受体阻滞药有一定的预防作用。一旦发生过敏反应，应积极进行治疗。

7恢复和逆转?

7．1 什么是恢复时间，恢复指数或恢复率?

恢复时间是第一次肌肉收缩开始和肌肉张力完全恢复的时间，因为恢复曲线呈S形，通常仅取25％—75％恢复的部分(直线)作为恢复时间，该曲线有一定的斜率，每一肌松药有不同的斜率，斜率越陡恢复时间越短，肌松药恢复时间越短越好。恢复时间也可用恢复指数或恢复率来表示，后者以每分钟恢复百分比来表示。

目前，常将拇内收肌颤搐25％至75％的恢复时间称为恢复指数(RI)。一般认为：肌颤搐恢复25％以上时，肌松作用不足以应付手术的要求，而拇内收肌四个成串反应(TOP)75％以上恢复是临床完全恢复的指标。现认为，满意的恢复应达90％—95％以上。

7．2 “恢复”和“逆转”的术语常被交替作用，两音的区别是什么?

“恢复”指用肌松药后不加以药物拮抗，待其自发恢复的过程。而“逆转”指使用药物(抗胆碱酯酶药)进行拮抗，加速神经肌肉功能的恢复过程。

7．3 怎样计算完全恢复和逆转?

应该认识到用单个颤搐刺激测定恢复至100％，但仍有70％接头后膜的受体被神经肌肉阻滞药的分子占有，虽然临床征象己完全恢复，而从分子水平来看并没有完全恢复。因此，在较长时间手术主张用消失较快的、作用时间短的肌松药，从分子水平来看是可取的。

7. 4 不同肌松药的恢复时间是否不同?

确有不同。不同肌松药的恢复时间不同，同一肌松药在不同病例的恢复时间亦有不同，可有很大的变化范围。文献引用的恢复指数值只是大量病例的平均数值而言。

7．5 中时效非去极化肌松药的恢复指数是多少?

采用2倍ED95剂量的中时效肌松药，恢复指数约为10—15分钟，明显短于潘库溴铵(45分钟)。

7．6 短时效非去极化肌松药的恢复指数是多少?

苄异喹啉类新型肌松药美维松的肌松作用短暂，恢复指数约5—6分钟，此与该药经血浆胆碱酯酶分解、快速代谢有关。美维松的快速恢复的特性取决于病人血浆胆碱酯酶活性的正常与否。因此，血浆胆碱酯酶活性缺陷病人(非典型异质体或同质体)使用美维松后肌松作用延长至1—5小时。

7．7 应用肌松药后，什么时候进行拮抗较为合适?

肌松程度太深时不宜进行拮抗治疗。一般认为，肌颤搐高度恢复至10％—20％或四个成串刺激出现2—3次反应后，再进行拮抗较为安全有效。

快速起效、短时效的新型甾类肌松药Org9487具有不同的特性。临床研究表明，使用该药

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(1．3倍ED95的剂量)的2分钟就可进行肌松拮抗，5分钟就能获得完全恢复的效果。

7．8 手术结束当时尚无(或只有极微弱的)肌松恢复征象时，是否需等待“首次肌颤搐”出现后再进行拮抗?

是的。当手术结束时，刺激尺神经不能引起肌肉收缩的话，不宜应用药物进行拮抗治疗。持四个成串刺激出现1—2次收缩反应后，进行拮抗较为合适。但是，新药Org9487例外，该药2分钟后就可进行拮抗治疗，而与肌松程度无关。

7．9 确保神经肌肉阻滞恢复良好的最佳方法有哪些?

常用三种方法测试神经肌肉阻滞是否已恢复良好。

1)临床征象：需要病人的合作，只能在病人麻醉清醒后进行。临床试验方法包括：抬头试验、举腿试验、用力吸气负压试验(＞40cmH20)、咳嗽、吞咽以及握力试验等。

2)周围神经刺激器用触觉或视觉估计肌肉收缩的强度，需在病人麻醉状态下进行。四个成串刺激下估计T4／T1收缩的比值是评定恢复是否良好的最佳方法，比值达90％，自发呼吸良好，才能拔管并转送到恢复室。然而，触觉或视觉的方法不够精确。双重冲击刺激(DBS)的灵敏度大为提高。

3)精确测试方法：采用TOF—Watch或TOF—Guard肌松监测仪，可以客观地、精确的测试肌松恢复的情况。通过拇指加速度变化来测量拇内收肌的收缩力量，方法可靠。

7．10 病人在神经刺激下显示神经肌肉阻滞良好恢复，但肌肉阻滞恢复不一样快，通常神经刺激用于尺神经及手部肌肉，而其它肌群尚未完全恢复，尤其是涉及头、颈和眼睑肌肉，这就可以使病人发生无力现象。另一方面呼吸肌如膈肌恢复较快，甚至比手部肌肉恢复更安全，这是防止肌松药抑制呼吸的安全措施。尚未完全清醒病人也可观察到无力现象，麻醉影响可使病人沉睡和无力。虽然神经接头已经恢复仍可发生肌肉软弱。

7．11 允许病人自发恢复可取吗?

中时效肌松药罗库溴铵(爱可松)、维库溴铵(万可松)、阿曲库铵，以及短时效肌松药美维松的主要优点在大多数病人可以较快的自发恢复。这样可以避免诸多拮抗药引起的严重不良反应，如心动过缓、肠蠕动亢进，以及分泌物过多等。但是，除非进行TOP试验和临床征象试验，否则较难确保肌松作用的完全自发恢复。当然，采用TOP—Watch或TOP—Guard等肌松监测仪测量拇内收肌的收缩力，可以提高麻醉后恢复的安全性。

7．12 心动过速和心动过缓的发生是否与使用药物桔抗肌松作用有关?

是的，当然有关。拮抗药引起的心动过缓可用适量的抗胆碱药抵消。联合应用的酯酶抑制药和抗胆碱药最好具有相同的时效过程，尤其是起效时间相同更为重要。应当避免先后发生心动过缓和心动过速，或其它情况。新斯的明和吡啶斯的明的起效时间较慢，最好与起效时间也慢的胃长宁(Glycopyrrolate)同时用，艾宙酚最好与阿托品一起用，因为二者的起效时间相对较快。

绝对禁忌单用艾宙酚，而不用阿托品，因为可能发生心搏骤停的危险。

7．13 吸入全麻药与肌松药一起使用会影响肌松药作用恢复吗?

吸入全麻药与肌松药一起使用不但加深阻滞或延长作用时间，而且也能延长肌松药的恢复时间。为了避免吸入全麻药对肌松恢复的不良影响，最好在麻醉结束前30—45分钟停止吸入。如果不能提前停吸全麻药(麻醉过浅)，则应加大拮抗药的用量，以免肌松恢复过迟。7．14 麻醉深度在选择自发恢复或进行拮抗中是否重要?

不重要。术毕时麻醉深度与肌松拮抗关系不大。肌松拮抗的目的是使因肌松作用产生的呼吸抑制得以完全恢复。还有许多因素影响呼吸功能，如吸入麻醉药和镇痛药，应予以分别评定，必要时进行拮抗处理。

7．15 术后应用的镇痛药和抗菌素是否影响肌松的恢复?此时“再箭毒化”是否对病人构成危险?

某些抗菌素(如氨基糖苷类抗菌素等)大剂量应用，可能影响神经肌肉传递的正常功能，以及直接影响肌肉的收缩功能。因此，这些抗菌素应用时，应该采用外用神经刺激器，或者TOP—Watch、TOP—Guard等神经肌肉传递功能监测仪进行肌松作用的防测。不可低估这些抗菌素引起“再箭毒化”的可能件，如肌肉松弛、肌肉转弱。

为了避免这类危险，如果可能的话，推荐在术前或手术开始时即使用抗菌素。这样，便于评定抗菌素与残留机松药的复合影响，并给予相应的处理。

镇痛药不影响神经肌肉阻滞的术后恢复。但是，镇痛药可抑制中枢神经功能而引起呼吸抑制，接着导致呼吸性酸中毒，也能使残余的神经肌肉阻滞作用延长，这也可称再箭毒化。8．8 中时效肌松药用于接受β-受体阻滞剂治疗的病人施行心脏或非心脏手术时，应注意哪些问题?

罗库溴铵(爱可松)、维库溴铵(万可松)和阿曲库铵均可用于接受β受体阻滞剂能增强镇痛药和静脉麻醉药的迷走兴奋作用，导致心动过缓。心率慢于40次／分，应立即注射阿托

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品。

罗库溴铵具有一定的迷走阻滞作用，心动过缓的危险性减小

8．9 大剂量麻醉性镇痛药与维库溴铵同时应用，曾有心搏骤停的报道。因此，大剂量麻醉性镇痛药麻醉时，是否不能使用维库溴铵或阿曲库铵?

使用大剂量麻醉性镇痛药麻醉时，采用维库溴铵和阿曲库铵后发生心动过缓甚至心搏骤跳的发生率较潘库溴铵或罗库溴铵为高。因为，潘库溴铵和罗库溴铵具有迷走阻断作用，可以部分抵消镇痛药的心动过缓。因此，采用大剂量麻醉性镇痛药时，应该密切观察心率变化，并随时准备阿托品治疗。大剂量麻醉性镇痛药麻醉期间，心跳骤停多数发生在胸腹腔手术操作强烈刺激迷走神经时，而非应用肌松药后。

8药物相互作用

8．1 药物相互作用如何分类?

一般可将药物相互作用分为二类：

1)药物剂型不相容的药物混合使用或同时给药，引起药剂学相互作用，位药效增强或减弱。如硫喷妥钠给药后未加以冲洗，随即加入其它药物。肌松药针剂均为酸性pH，而硫喷妥钠为强碱性溶液，两者相混，即会出现混浊现象。

2)药效学相互作用，如吸入麻醉增强肌松药的肌松作用。

8．2 与肌松药相互作用有关的常用药物有哪些?

主要有吸入麻醉药、某些类型的抗菌素、β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂等。去极化和非去极化两类肌松药之间有一定的相互作用，不主张同时或先后应用。此外，不同化学结构的非去极化肌松药之间可能存在协同作用，尚待进一步临床研究。

8．3 罗库溴铵(爱可松)、维库溴铵(万可松)和阿曲库铵是否加重镇痛引起的心动过缓。

维库溴铵和阿曲库铵均不会加重麻醉性药引起的心动过缓。实际上，这两种肌松药不具有加拉碘铵或潘库溴铵的对抗麻醉性镇痛性引起的心动过缓的作用。罗库溴铵大剂量时具有一定的迷走阻滞作用，因此，可以抵消这类心动过缓的发生。

8．4 罗库溴铵(爱可松)与硫喷妥钠有无配伍的禁忌?

与维库溴铵、阿曲库铵等多数肌松药相同，罗库溴铵针剂为酸性溶液，不得与硫喷妥钠同时或紧接其后注入，因此输注溶液可能发生混浊现象，此与硫喷妥钠的强碱性有关。因此，在使用罗库溴铵和其它肌松药之前，应将输液通路中的硫喷妥钠完全冲洗干净。

8．5 吸入全麻药对肌松药的影响是什么?

常用的吸入全麻药对肌松药有增强作用，但增强的程度不同，其排列程度是氟烷、异氟醚和安氟醚。有关地氟醚和七氟醚可能影响肌松药作用的报道尚不多。一般认为地氟醚和七氟醚仍增强肌松药的肌松作用。因为吸入全麻药弥散到肌肉中很慢，通常需要30—45分钟，在肌肉中的浓度才能达到稳定状态。因此，增强作用的任何临床意义。特别是安氟醚的增强作用与时间有关，吸入全麻药从肌肉中排出和进入肌肉一样缓慢，在停用吸入全麻药后，仍保留在肌肉中至少30—45分钟，这可能在恢复和逆转方面发生—些问题。

增强作用表现为肌松药的效力增强、临床肌松作用时间延长、恢复时间延长、拮抗较为困难。反复注射或持续滴注肌松药维持肌松作用的药量约减少20％—40％。增强的程度还与吸入全麻药的浓度有关。

8．6 与静脉麻醉相比，吸入全麻下肌松药的肌松作用的个体差别是否减小?

关于静脉麻醉和吸入全麻下肌松药的肌松作用的个体差别均比较大，尚无临床经验可以证实何种麻醉下肌松作用的个体差别的区别。

8．7 麻醉性镇痛药或肌松药对MAC有影响吗?

MAC最低肺泡有效浓度，测定目的是为了表示吸入麻醉的深度。MAC是50％病人对手术切口无反应及50％病人对手术切口有反应时的吸入全麻药浓度。因为MAC值是测定不同深度吸入麻醉的镇痛作用，应用麻醉性镇痛药肯定对MAC水平有较大的影响。麻醉性镇痛药可明显降低，各种吸入全麻药的MAC值，当麻醉性镇痛药剂量增多时，吸入全麻药的麻醉作用增强更多，其中某些麻醉性镇痛药甚至能完全代替吸入麻醉药的麻醉作用。

早期研究指出潘库溴铵可减少氟烷的MAC值，这是因肌松药阻断了许多传入冲动到达脑的醒觉中枢，降低了醒觉，通过这一方法，加深麻醉。近年来许多实验不能证实这类结果。

最近，动物实验研究，发生阿曲库铵具有相反的作用，MAC反而增高，推测与阿曲库铵的代谢产物N-甲四氢罂粟碱对脑的兴奋作用有关。

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9 特殊用法

9．1 中时效肌松药连续输注是否比长时效肌松药单次重复静注更为优越?

肌松药具有各自的药代学和药效学特性，各种肌松药均存在明显的个体差异。长时效肌松药的个体差异明显大于中时效肌松药，使得精确估计其在个别病人中的肌松作用时间更加困难。比较敏感病人在手术结束时，或者手术操作提前结束时，长时效肌松药常留有较深的残留肌松作用。因此，时效较短的肌松药具有一定的优越性。小剂量重复给药，可致肌松程度产生明显的波动，是操作上较为麻烦。在神经肌肉功能监测指导下进行连续静注，可按其作用调节肌松药用量，具有一定优越性。

9．2 没有肌松监测条件下，能否使用肌松药连续输注的方法给药?

当然，没有监测条件也可采用连续输注给药，但不宜推荐使用。一般认为，在肌松监测下连续输注给药才具有其优越性；维持肌松程度在90％左右，一旦停药后恢复极其迅速。相反，无肌松监测下连续输注肌松药容易出现下列情况：肌松程度不足不适于外科操作，或药物过量使恢复延迟。

9．3 选择肌松药连续静注时应考虑哪些重要因素?

用于连续输注法的肌松药应该是作用时间短和恢复快，容易达到手术要求的阻滞程度，平稳而没有波动，作用时间不会延长，同时应没有积蓄作用，维持输注速率不变，神经肌肉阻滞也很快稳定。从药代学和药效学方面来看，罗库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵和美维松适用于连续输注法给药。

9．4 ICU中需要用肌松药吗?

ICU中需要肌松药的范围有限，当使用镇静、催眠药和镇痛药等后，病人仍然与呼吸机对抗的，才需要用肌松药。否则，病人与呼吸机持续对抗将损害通气效果，增加氧耗量。但ICU中用肌松药时应小心谨慎，不需要肌肉完全松弛，人工呼吸的病人不必有过深肌松作用，甚至可能有危险。过深肌肉松弛，阻止乙酰胆硷继续内流到运动终板的受体上，乙酰胆硷对受体的正常功能是必须的，长时间乙酰胆硷持续内流，受体不会兴奋，导致受体退化和萎缩，所以有长期肌肉较弱的病例报告。应用周围神经刺激器或TOF-Watch、TOP—Guard等神经肌肉传递功能监测仅连续监测肌松程度将可预防这类问题的发生。

9．5 哪些肌松药适合在ICU中应用?

ICU中可使用长时效和中等时效的肌松药，并应重视其对心血管功能的影响。因为长时效的肌松药作用时间较长，逻辑上可首先采用，尤其需避免心血管影响时，连续输注中等时效肌松药是合理的选择。一般认为，在[CU中的多数病例没有严密地进行神经肌肉阻滞的监测，结果所用剂量差异较大，甚至明显超量，并引起很难估计的恢复时间延长。如没有可能持续监测神经肌肉传递功能，在ICU中最好间断使用长时效的肌松药如潘库溴铵。当观察到肌肉收缩功能明显恢复的征象时，再给下一次剂量的肌松药。

9．6 急诊外科手术时选用哪些肌松药较好?

当急诊手术需用肌松药时，最好选用肯定没有心血管不良反应的维库溴铵(万可松)。因为急症病人要求心血管稳定，不然会加重影响，而促进病情进一步恶化。罗库溴铵(爱可松)也是较好选择，尤其适用于需快速诱导插管的病例。

9．7 肌松药都能用于剖腹产手术的麻醉吗?

虽然所有的肌松药能用于剖腹产手术，但认为最好选用透过胎盘最少的肌松药，即维库溴铵和阿曲库铵。剖腹产病人偶尔可发生气管插管困难。所以用琥珀胆硷施行气管插管和快速诱导方法。新型肌松药罗库溴铵(爱可松)更加适用于剖腹产手术，具有快速起效(1分钟)，插管条件良好，而没有琥珀胆硷的不良反应。罗库溴铵通过胎盘只有潘库溴铵的一半左右，因此，不会抑制新生儿的呼吸功能。

9．8 琥珀胆碱可引起眼内压升高，非去极化肌松药则没有此种不良反应，上述现象与临床有什么关系?

诚然，由于去极化肌松药的作用机制关系，琥珀胆硷可引起眼内压升高，这对眼内压增高的青光眼病人，有不良影响或加重眼球损害。如眼压进一步升高，导致眼内容物突出。

非去极化肌松药罗库溴铵(爱可松)、维库溴铵(万可松)和阿曲库铵适用于这类病人，这些肌松药不增加眼内压。中等时效的肌松作用适合于多数眼内手术，术后恢复迅速，一般不需要应用拮抗药。

10 监测

10．1 什么是神经肌肉阻滞监测?如何进行监测?

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神经肌肉传递功能监测(或简称为神经肌肉监测或肌松监测)指持续监测肌松药对人体肌肉的作用。选择合适的运动神经与肌肉，对运动神经施加刺激，测量随后发生的肌肉收缩反应。

10．2 什么是肌颤搐反应?如何产生肌颤搐反应?

对支配肌肉的神经施以单次超强电刺激引发的肌肉收缩称肌颤搐反应。这种肌肉收缩不是正常的生理活动，而仅是间接的刺激肌肉所形成的。

10．3 肌颤搐与临床麻醉的肌松有什么关系?

与人工单次电刺激不同，正常的肌肉收缩是由一连串的运动神经较长时间的刺激引发的。

术中肌肉松弛的目的在于降低手术区域的肌张力，消除因手术疼痛刺激引发的肌肉活动和反射。肌松药作用于运动终板，消除了肌肉的收缩反应，但不易定量地进行测量。因此，一般采用间接的人工刺激肌肉收缩的方法，估计肌松药的肌松作用，如单次或多次肌颤搐方法测量拇内收肌的收缩反应。

10．4 何谓衰减?

衰减是每次刺激后肌肉收缩减弱，其发生是由于非去极化肌松药的接头前作用，乙酰胆碱的量贮存己部分耗竭时，刺激频率越高则贮存的乙酰胆碱消耗越快。乙酰胆碱形成不能满足高频率刺激时应增多的需要量，也即没有足量乙酰胆碱供应正常神经肌肉传递，因此，明显危及神经肌肉传递的安全界限，当用比每4秒1次更快的频率刺激时，即出现衰减，衰减强度与频率增加呈正比。因此，在较高频率时能发生衰减，例如强直刺激的频率是判断神经肌肉部分阻滞非常敏感的征象。

10．5 了解肌松程度有什么重要意义?

肌松药进入临床麻醉以前，主要通过加深吸入麻醉来获得所需的肌松作用，因此而带来许多副作用。现在，只需使用作用于横纹肌运动终板的药物，即肌松药就能获得满意的肌松效果。肌松药己成为平衡麻醉的组成部分，诱导期得以创造良好的插管条件，术中维持满意的手术操作条件，而术后得以迅速恢复，都是极其重要的。

10．6 肌松监测能避免哪些临床问题的发生?

良好的肌松条件对手术操作的成功与否至关重要。上呼吸道完全松弛时，容易完成气管插管。快速提供良好的插管条件有利于防止胃内容物的误吸。术中肌松不良常给手术操作带来一定困难。良好的肌松条件为手术成功提供了保证。足够的肌松可防止神经与五管手术病人的术中躁动而影响手术正常进行。

10．7 什么时候应当监测肌松作用?

原则上，麻醉中应用肌松药者均应进行肌松监测，并持续至肌松作用完全消失，有时需要在恢复室或ICU中继续进行肌松监测。ICU中用肌松药进行呼吸机治疗时，也应监测肌松作用，以防止药物过量。

10．8 是否所有麻醉病人都需要进行肌松监测吗?

不是。如果肌松程度不深，不易检测到肌松作用，可以不作监测。中时效肌松药总量小于ED50，手术在数分钟内完成，一般不需要进行肌松监测。

10．9 在什么情况下，肌松监测具有特点的重要意义?

除了前面提到一些情况，在持续输注肌松药时，应该持续监测肌松程度，用以指导肌松药的输注速率。

需要较深肌松程度的手术也是肌松监测的特殊指征(此时采用PTC监测模式)，有利于取得和维持较深的肌松状态。

10．10 何处是肌松监测的最佳部位?

临床上最常采用腕部尺神经-拇内收肌进行肌松监测，方便易行。如果无法采用尺神经-拇内收肌，则可采用胫后神经(内踝部位)—拇短肌进行肌松监测。此外，还可进行面神经—眼轮匝肌进行监测，收缩容易观察，但灵敏度不如尺神经-拇内收肌，易致肌松药过量。10．11 肌松监测的常用刺激模式有哪些?

常用5种刺激模式，各有其适应征。

(1)单刺激(ST)

(2)四个成串刺激(TOP)

(3)强直刺激(Tet)

(4)双重冲击刺激(DBS)

(5)强直后计数刺激(PTC)

10．12 临床上什么时候采用何种刺激模式?

临床上最常用的刺激模式是TOF，可用触觉或视觉方法进行评定。当恢复接近完全时，可改用DBS模式，容易检测轻度的肌松作用残留。当需要较深肌松程度时，可采用PTC模式，以

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保留1—2次单次肌颤搐。

10．13 监测肌松的最简单方法是什么?

外周神经刺激器(PNS)是监测肌松的最基本的工具，采用视觉或触觉评定刺激的反应，以触觉较好。病人手需固定，拇指外展位置，观察者将手指置于病人拇指掌面，可以提高检测的灵敏度。

10．14 为什么要定时地监测肌松程度?

常用于监测的肌肉松弛程度与临床上重要的一些肌肉的松弛程度之间有密切的关系，在阻滞程度0％—100％范围内存在明显的相关。为了正确了解临床肌松的程度，应当定时地监测肌松程度，尤其在极度深的肌松程度和恢复过程时。

10．15 定量监测肌松的方法有哪些?

定量监测肌松程度常用下列三种方法

(1)肌张力方法：测量肌肉收缩的力量。

(2)加速度方法：测量肌肉收缩产生的加速度变化。

(3)肌电图方法：测量肌肉收缩过程的电流变化。

肌张力和肌电原理的仪器一般较为昂贵，操作复杂，不适宜于临床应用。

基于加速度原理的仪器已有两种小型手提式仪器可供临床使用，即TOP—Watch和TOP—Guard，操作方便，结果可靠，只需将手和腕部固定，而拇指能自由活动即可。

10．16 麻醉医师过分依赖仪器而不能估计病人的健康状况吗?

麻醉医师没有足够的仪器不能客观地估计病人重要脏器的情况，但这也不排除他们用主观感觉进行观察，仪器能帮助收集更多客观资料以便对病人作出估计。在麻醉中常对呼吸和循环严密监测，但肌松作用监测也同样重要，然而日前前者较为重视，而后者应用仍少，这是不合理的，因为术后通气是否良好取决于肌松作用迅速和完全恢复，所以使用肌松药后必须进行监测。

11 其他有关问题

11．1 肌松药针剂内含某些杂质或无用的立体构型异构体吗?

由于肌松药的生产过程极其复杂，历经许多生产步骤，针剂出厂时就含有一定量的杂质。此外，在贮存和运输过程中也可能产生部分杂质。杂质和药物的崩解产物的含量有一定的规定，一般规定为5％以下，并由此制定出有效期。

罗库溴铵(爱可松)、维库溴铵(万可松)和潘库溴铵(潘龙)等甾类肌松药只含有微量的杂质，但不含有立体构型的异构体。

与一般药物不同，阿曲库铵在出厂时针剂内已含有9％的杂质和代谢产物。因为在贮存和运输过程中，阿曲库铵已经开始了Hofmann途径的分解过程。此外，阿曲库铵是由10种立体构型异构体的混合物组成，各种异构体具有各自的药效学和药代学的特性。现己分离出一种异构体，即顺式阿曲库铵，作为单一的药物上市。当然，顺式阿曲库铵也经历Hofmann途径，进行分解。美维松在使用前的分解程度尚不清楚。

11．2 罗库溴铵(爱可松)如何贮存?

罗库溴铵应贮存在2—8℃的冰箱内，有效期为3年。此外，应注意避光，不得直接受阳光照射。稳定性试验已经证明，罗库溴铵在室温中(8—30℃)可保存12周，此为药物贮存于麻醉车内供短期使用提供了方便。

11．3 什么情况下药物稳定性为重要的问题?

按照手术程度单提前用注射器抽好各种药物时，需要考虑药物的稳定性问题。罗库溴铵(爱可松)在室温保持稳定至少12周，因此可以这种方式准备药物。阿曲库铵在室温中药效减弱。此外，长时间手术或ICU中长时间静脉输法用药时，也应注意药物的稳定性问题。11．4 如何考虑肌松药的费用?

当我们讨论肌松药费用时，不仅要考虑肌松药本身的费用，还应考虑到其它的间接费用如操作、贮存，以及治疗不良反应的费用。不应单纯的比较药物的价格，而应当比较药物的价格与治疗效果的比值。例如：罗库溴铵(爱可松)的起效迅速，在多数病人中可以取代琥珀胆碱进行气管插管，提高了病人的安全性，费用反而明显下降。

11．5 如何灵活地使用肌松药?

肌松药是现代平衡麻醉的重要组成部分，不仅用于术中的肌松要求，还用于呼吸机治疗病人，可以减少镇静药和镇痛药的用量。选择合适的肌松药种类和剂量，以满足不同手术的需要。

以下二点应予以重视：

(1)肌松药不能替代良好的麻醉和镇痛。

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(2)肌松药使得全身麻醉更加平稳，并能减少镇静药和镇痛药用量。

11．6 肌松药在麻醉中的重要性如何?

肌松药是现代麻醉必不可少的组成部分，70％—80％的全身麻醉需使用肌松药。如果没有肌松药，麻醉将更深，危险性将增大。不用肌松药的话，为了达到合适的手术肌松要求或者使病人容易接受呼吸机治疗，则麻醉药、镇静药和镇痛药的药量必将大大增加。

当然，使用肌松药时，麻醉医师应当很清楚地了解肌松药的性能、应用范围和可能的相互作用。如需要病人在麻醉期间始终保留自主呼吸，则不可使用肌松药。

11．7 什么是恶性高热?如何进行诊断?

恶性高热是一种与麻醉有关的疾病，最突出的症状是体温急骤升高，起因于肌纤维的兴奋收缩耦联过程的紊乱。早期诊断依据是突发的、不能解释的心率增快和呼气末二氧化碳升高，不能等待高热出现后才进行诊断。恶性高热若不从早期就开始积极抢救治疗，死亡率很高。恶性高热的治疗包括：①立即停用可能诱发该病的药物，如琥珀胆碱和吸入麻醉药(尤其是氟烷)；②积极处理严重的代谢性酸中毒；②特效药物硝呋海因(dantrolene)2—4mg／kg静注，必要时每4—6小时重复注射：④尽快开始全身的物理降温治疗。

11．8 怎样预防恶性高热?

恶性高热发作凶险，是一种难于预计和预防的严重并发症。避免使用琥珀胆碱和可能诱发恶性高热的吸入全麻药可以降低恶性高热的发生率，但不能完全杜绝其发生。罗库溴铵(爱可松)可以替代琥珀胆碱，常规插管剂量在60s内可获得满意的气管插管条件。

一些神经疾病能够预示发生恶性高热的危险。但是，麻醉期间的恶性高热仍无法预测。男性年轻患者的发病率较高。首次接触诱发性药物不一定立即发作恶性高热，而在以后的麻醉中表现出来。恶性高热是一种严重的遗传性疾病，一旦诊断为恶性高热，应对其所有家庭成员进行筛选性检查，如肌肉活检和咖啡因收缩试验等离体实验。

易感病人进行麻醉手术时，应当慎重选择麻醉方法，避免使用可能诱发恶性高热的药物。

11．9 质量保证正在更广泛地开展，对麻醉实践有什么影响吗?

在美国质量保证系统已经形成常规，在欧洲也很普遍。特别是可在美国的医院里约定家庭质量检查者，调查提高总的质量管理的可能性。当然，质量保证系统对麻醉也有影响。由于连续反馈该系统形成，提高了麻醉的整体水平。在教学医院里，由于强调了术前对病人良好估计的重要性，准确校验麻醉器械在早期阶段检查麻醉期间细小的失误。制定常规操作规范也属于质量保证系统的内容。

11．10临床上常依据体重计算药物剂量，体重是计算药量的唯一依据吗?

临床上常按体重计算药量，但决不是唯一的方法。有时也可按体表面积计算药量，但其实用价值有限。早产儿和肥胖病人按体重计算药量可能不太合适。

小婴儿按体表面积计算药量比较合理。

肥胖病人可按标准身材体重计算药量。

11．11 什么是ED50和ED90?

ED50和ED90分别指产生50％和90％药物作用的剂量的缩写。此处药物作用指肌松作用。因此，ED95指产生肌颤搐抑制达95％的肌松药药量。

11．12 体温如何影响肌松作用?

一般情况下，肌松药的肌松作用不受体温的影响。但是，体温降低达33℃以下时，非去极化肌松药的作用时间和恢复时间均有所延长。

11．13 酸碱平衡状况如何影响肌松药的肌松作用?

呼吸性和代谢性酸中毒使肌松药的肌松作用增强。代谢性和呼吸性碱中毒使肌松作用轻度减弱。

11．14 电解质平衡紊乱对肌松药的肌松作用有什么影响?

电解质水平失衡对肌松药的肌松作用没有太大的影响。钾和钠浓度严重失衡可影响肌松药的肌松作用。低钠和低钾能减弱非去极化肌松药的肌松作用；而高钠和高钾能增强非去极化肌松药的肌松作用。

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