燃料输煤系统事故案例

燃料输煤系统事故案例

汇编

二0一一年一月

目录

一、翻车机 (2)

（一）翻车机机车掉道事故 (2)

（二）翻车机控缆刮断事故 (3)

（三）翻车机过翻造成车皮脱线、本体齿轮脱齿事故 (3)

二、斗轮机 (5)

（一）运行、检修严重违章设备试运摔死一人 (5)

（二）斗轮机油管压力表管接头松动严重刺油 (5)

（三）斗轮机悬臂卷皮带 (6)

（四）斗轮机悬臂皮带划伤 (7)

三、带式输送机及其它设备 (7)

（一）某厂C8A带式输送机电动机误启动事件 (7)

（二）某电厂 C0A 皮带撕裂事故 (8)

（三）锁气器底板脱落事件 (8)

（四）皮带机停电不检查事件 (9)

（五）某厂输煤皮带撕裂事故 (10)

（六）某厂输煤栈桥烧塌特大火灾事故 (10)

（七）某厂碎煤机检修时人身轻伤事故 (11)

（八）某厂电气设备检修中擅自扩大工作范围事件 (12)

（九）临时措施不可靠高处坠落把命丧 (13)

（一零）清理积煤不慎造成机械伤亡 (13)

（一一）擅自进煤斗煤塌致人亡 (14)

（一二）输煤皮带火灾事故 (15)

（一三）碎煤机动力开关在试验位启动上煤系统未遂事件 (16)

（一四）某电厂 C11B 皮带烧断事件 (16)

（一五）某电厂C7A/B 尾部导料槽内导流板粘煤着火事件 (17)

一、翻车机

（一）翻车机机车掉道事故

1.【事故经过】

2006年12月22日00：50分，某公司铁路专用线二道进车。翻车机司机在1：00 接班时对B 路系统进行试转。2：20三道翻卸完毕，2：35启动1B带式输送机、B侧给煤机，准备翻卸二道煤车。再次试转设备，期间动作压板2～3次。

2：45，第一节车皮在倾翻返回中，出现压车梁卸压，在车体接近160°停车，车厢脱离轨道约1.5 米，北高南低、与地面呈190°被压车梁和靠板支撑悬于半空。

联系铁路将二道剩余车皮牵引至三道，开始着手进行机车复位及检修维护方案制订实施。使用 4 台5吨导链、1台10吨导链，分别悬挂于翻车机轨道两侧的平台横梁，使用自制的吊钩钩住车厢敞口外边，收紧导链，将车厢吊离支撑部位。

使用铅丝捆扎车轮组，就地手动操作翻车机返回，于2004年12月22日晚 22：00完成翻转，但四组车轮只有一组完全落于钢轨上，其余三组均落在翻车机平台上。

12月23日早，开始恢复车厢，使用天车将车厢抬起，安装车轮组，于23日20：00将车厢送至轻车线放置。

恢复被撞坏的液压接头,检查液压油泵及入口滤清器，更换受损的油泵电机，消除检修痕迹于25日12：00，完成系统的调试，投入备用。

2.【事故原因】

（1）天气寒冷，造成液压系统的执行机构和油管路的油液粘度增加，引起油缸控压单向阀的弹簧复位不及时，造成油缸卸压，无法保证正常的工作压力，导致车皮在倾翻后掉轨。

（2）在开始翻卸准备时，液压系统动作不充分，致使部分管道残留低温高黏度的油液。

（3）在程序中，压力继电器信号反馈 5.5s 后即开始倾翻，由于油液黏度增大，油缸的动作速度减缓，导致开始倾翻时，系统末端的油缸未收缩到位，造成压板对于火车车体的压紧力不足。（4）厂家的设备说明中，提到“如果天气寒冷，油温低于10℃时，因油的粘温性，各运转部位不灵活，润滑条件差，因此要注意不能马上投入运行，应当起动先转10秒，停10秒，然后运转20秒，停20秒，反复进行，直至泵内各部件充分润滑再连续运转。”但未定量进行说明，使得值班员在实际操作中缺乏明确的依存。

3.【措施及教训】

措施：

（1）在翻车机系统安装过程中，一定要把液压系统全面彻底的进行清理。

（2）修改程序，将压力继电器信号反馈5.5s 延长至10s 。

（3）增加较冷环境下，翻车机液压系统操作的要求。要求提前半小时开始设备的试转，待整车检验无异常后，重点进行液压系统的操作，次数不少于10次。

（4）针对首节车的翻卸，待靠板到位后，频繁动作压车梁，待压车梁动作协调、顺畅后开始倾翻。

（5）考虑在翻车机压车系统末端增加压力检测装置。

（6）为液压系统管路增加电伴热。

教训：

（1）对特殊天气对液压系统的影响，考虑不足。

（2）控制程序的细节问题，对于特殊工况的影响，掌握不全面。

（3）翻车机掉道后的应急预案准备不够充分，延误抢修时间。

（二）翻车机控缆刮断事故

1.【事故经过】

2006年8月19日上午 9:25程启带式输送机、给煤机存煤，流程正常，除铁器运行正常，用A 斗轮机往1号煤场存煤。9:40分左右B翻车机正在翻卸煤车，突然没有重车信号，经检查发现B翻车机控缆挂断3根，于是停车处理。

2.【事故原因】

（1）翻车机控缆安装位置不合理，控缆太长没有很好固定。

（2）定期检查出现疏漏，未及时发现电缆捆扎已松动。

（3）松动的电缆在翻车机翻转过程中，脱出电缆槽合，被端环附着支架划伤。

3.【措施及教训】

措施：

（1）每周检查电缆捆扎，发现松动及时恢复。

（2）每月检查电缆是否有缺陷。

教训：

（1）对于随设备运动的电缆，滑线等，要定期对不同工况的电缆状态进行检查，防止由于状态位置变化造成的线路故障。

（2）露天布置的电缆，要定期检查电缆外壳的状态，检查是否有龟裂，脱落和变形。

（三）翻车机过翻造成车皮脱线、本体齿轮脱齿事故

1.【事故经过】

2004年04月23日00时45分，某厂输煤调度安排#2翻车机作业。

01时15分，当班组长郑某开始组织人员卸车。当第一节重车进入#2翻车机平台后，摘钩员李某、摘钩员王某、翻车机操作员丁某检查设备正常后，丁某按正常操作程序启动#2翻车机进行翻车作业。当#2翻车机翻过15°至145°之间过程中，#2光电开关信号熄灭（可能是由于粉尘大造成），致使#2翻车机自动停止运行。

当#2光电开关信号亮后，翻车机操作员丁某重新启动#2翻车机进行翻车作业，翻车机在翻转过程中，忽然听到较大声响，立即停止翻车机运行。此时，#2翻车机165°灯在亮的状态；175°灯未亮，过翻报警信号灯未亮。摘钩员王某听到较大声响，发现车皮已经脱线，立即将急停开关扳至“急停”位置。

就地检查：车皮脱线、翻车机本体过翻、齿轮脱齿，车皮过翻达到200°左右。

04月25日18时，将翻车机本体复位、车皮拖出翻车机平台。

04月26日16时，做相关试验，一切正常。

04月27日17时，#2翻车机恢复备用。

2.【事故原因】

直接原因分析：

（1） #2翻车机翻卸165°时，主令控制器动作，动作指示灯亮，但翻车机没有自动停止运行，抱闸装置未能起作用，控制回路失效，造成翻车机继续运行。

（2）当翻至175°时，主令控制器未动作，动作指示灯未亮，该保护失效，造成翻车机继续运行。（3）机械越位止挡装置失去作用，造成齿轮与齿圈脱开。

（4）就地人员未能及时发现过翻现象，没有及时按下“急停”。

（5）翻车机操作员发现翻卸到165°继续翻卸时，也未能及时按“急停”开关，造成翻车机继续运行。

根本原因分析

（1）翻车机翻到165°电气控制回路不能正常动作，到175°保护也失效、由于翻转过程中惯性过大，造成机械限位装置未能完全起到保护作用。

（2）翻车机在翻卸到15°至145°之间过程中，由于#2光电开关信号熄灭（可能是由于粉尘大造成），致使#2翻车机自动停止运行，但翻车机操作员未能与就地人员确认是否有异常情况导致翻车机自动停运时，而待#2光电开关信号灯亮起后，就继续启动翻车机再次运行。当翻车机运行到165°到位指示灯亮起状态后，对翻车机继续运行没有及时采取急停措施，而翻到175°时及过翻报警信号灯均未亮时，也未能采取急停措施，只是听到响声后才按下“急停”

开关。

3.【措施及教训】

暴露问题：

（1）运行人员的事故分析、判断、处理能力不够。

（2）运行人员执行操作规程不认真。

（3）检修单位未能对极限保护装置定期检查、试验和确认。

责任分析：

（1）燃检分公司是设备的维护单位，对极限保护装置未能定期检查、试验和确认，导致事故发生，对此次事故负有主要责任。

（2）燃运分公司值班人员，责任心不强，对事故分析、判断和处理能力较差，造成事故扩大，对此次事故负有次要责任。

（3）设备部点检人员对设备定期检查试验督促不利。

防范/整改措施：

（1）检修、运行共同对翻车机设备进行全面检查，定期进行电气回路的相关联锁试验。

（2）检修单位对主令控制箱加以改造并上锁，使主令控制箱能防水、且避免无关人员乱动主令控

制器。

（3）增加一级电气主开关的闭锁保护装置，直接切断翻车机过翻175°时的电源。

（4）机械止挡限位从190°移至180°位置，减小过翻产生的惯性。

（5）及时投入除尘器或水喷淋装置，保证检测信号的准确性。

（6）加强对运行人员的技术培训工作，提高对紧急事件的事故处理能力，严格执行规程，根据目前运行状况，制订临时控制措施。

（7）设备部点检人员应加强对设备维护检查的督促。

二、斗轮机

（一）运行、检修严重违章设备试运摔死一人

1.【事故经过】

（1）某厂输煤运行和维护工作分别由两个部门承担，事故前，斗轮机发生故障，维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员（死者），未履行手续。

（2）3月9日上午，斗轮机检修完毕，检修人员未按规定押回工作票，只是和运行人员口头联系试运斗轮机。试运中，检修人员发现斗轮机仍有缺陷，未按规定重新履行工作票手续，只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后，二名检修人员进入斗轮机的轮斗内处理缺陷。

（3）司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人员从斗轮上跳下来，捡了一条命。

2.【事故原因】

（1）检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系；

（2）运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查；

（3）检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续；

（4）检修人员严重违章，工作班成员随意变更，不履行手续；

（5）没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。

3.【措施及教训】

（1）检修设备试运工作由工作负责人提出申请，经工作许可人同意并收回工作票，在不变动其它工作组安全措施时，方可试运设备；

（2）工作期间，如果需要增加（变更）工作班成员，新加入人员应进行工作地点和工作任务、危险点分析和控制措施学习、接受安全措施交底，并在《风险预控票》上签名后，方可工作。

（二）斗轮机油管压力表管接头松动严重刺油

1.【事故经过】

2004年9月26日4：40，某厂燃运二班，卸煤沟存煤基本用完，调度张某通知当班班长李某准备用＃2斗轮机2：1掺配＃1斗轮机上煤。5：00，＃2斗轮机运行，此时斗轮机处于煤场中间位置取煤，5：40＃2斗轮机落煤筒堵塞需清理，6：20筒子疏通继续取煤，这时调度张某通知：煤场中

间的煤质太差，不如南端和北头的煤质好，6：30左右斗轮司机刘某随即将＃2斗轮机从中间位置向南边退边取煤，准备取煤场南侧较好些的煤质，退车约20米发现＃2皮带沿途地面有白色东西，当即停掉斗轮机检查，发现是斗轮机油管接处刺油造成，通知班长李某及调度张某：＃2斗轮机已不能使用。

2.【事故原因】

（1）斗轮机司机在操作斗轮机时未能仔细检查设备状况，在使用中未能及时发现油管接处漏油，致使刺油近200公升，斗轮司机刘某负主要责任。

（2）＃2斗轮机一人操作，班组没有及时安排人员巡视、监护检查斗轮机运行情况，班组生产管理不到位，班长李某负次要责任。

（3）斗轮机检修人员巡视未能及时发现压力表油管接头松动，设备日常维护不到位，负一定责任。

3.【措施及教训】

（1）加强班组人员岗位培训，提高人员发现设备缺陷的能力。

（2）加强巡查管理，落实巡检制度。

（3）加强班组生产管理，及时合理安排人员到岗到位，保证运行设备的安全。

（4）检修人员设备定期检查应到位，及时发现设备的隐患，保证设备的健康水平。

（三）斗轮机悬臂卷皮带

1.【事故经过】

2003年9月5日，20：00调度杨某通知卸储班值班人员＃2斗轮机准备取煤，20：15 ＃2斗轮机开起运行。21：10左右因斗子粘煤较多，值班员赵某联系调度要辅工协助清理斗子积煤，调度杨某同意并要求斗轮操作司机一人下来叫辅工；值班员李某便下机去喊辅工，李刚下斗轮机就听到赵某喊＃2斗轮机筒子堵了，漫煤约2吨。21：20在辅工的配合下清理落煤筒和撒煤，21：47筒子清理结束继续运行，22：15＃2斗轮机悬臂皮带头部滚筒粘煤皮带跑偏，皮带跑出滚筒80cm翻卷约20米，并且＃2斗轮机滑线电源保护动作开关跳闸。9月6日9：30经检修人员处理恢复运行。

2.【事故原因】

（1）煤场湿煤粘煤使斗轮煤斗容易发生积煤，造成斗子落煤偏移，部分煤卷入滚筒造成皮带跑偏是这次异常的客观原因。

（2）＃2斗轮机值班员责任心不强，知道皮带跑偏撒煤未作积极处理，检查、调整不到位，致使皮带跑偏卷入滚筒并造成电源跳闸，是这次异常的主要原因。

（3）对事后工作的处理不积极、不主动，缺少集体协作精神。

3.【措施及教训】

（1）加强班组管理和人员岗位责任心的教育，提高敬业爱岗的精神。

（2）严格交接班制度，对斗轮机的落煤筒及斗子积煤，要清理干净后再交班，运行专业要跟踪检查、落实、考核。

（3）对设备的不安全因素、状态要及时调整、处理，不准异常运行。

（4）严格按斗轮机运行规程操作，在斗轮机运行时一人操作，一人监护、检查。监护、检查人员

不准擅自离岗，否则，按脱岗处理；特殊情况下，要增加巡检次数或现场不间断监护。

（四）斗轮机悬臂皮带划伤

1.【事故经过】

2006年5月14日13：40运行五班，斗轮机操作人员李某、监护人员张某在#1斗轮机取西场煤时，为取煤到位，便于下一层取煤，在右回转取煤中角度较大，使滚筒碰到煤堆，造成悬臂皮带跑偏停机检查，发现头部靠近平台侧挡煤皮子出来，随后将悬臂皮带向取煤方向运转想把出来的挡煤皮子自动跑进去，发现挡煤皮子不能跑进去，并且悬臂皮带被挡煤板上的螺丝划伤较多，立即停机，汇报班长与公司值班人员，经查悬臂皮带西侧4公分处分别划伤和划透20公分、40公分、70公分。

2.【事故原因】

（1）斗轮机操作人员李某对煤场的高煤位取煤安全意识不够，未能及时调整操作方式，造成滚筒碰到煤堆，使皮带跑偏导致挡煤皮子出来，且擅自处理造成皮带多处损伤。负主要责任。（2）监护人员张某在监护中未能对斗轮机运行中存在的问题进行必要的提醒和制止，负次要责任。（3）责任班组班长负一定的责任。

3.【措施及教训】

（1）加强斗轮机操作人员的安全教育和技能培训。操作人员在斗轮机运行中要精心操作，监护人员要认真监护，尤其在整理煤场过程中，煤堆情况较为复杂，随时都有异常情况的发生。斗轮机操作人员要根据煤场情况及时调整操作方式，保证设备的运行安全。

（2）当发生设备异常后，应立即向班长或公司值班人员反映，运行人员不得擅自处理，避免事故或设备缺陷的扩大。

（3）更换合适的挡煤皮子螺丝。

三、带式输送机及其它设备

（一）某厂C8A带式输送机电动机误启动事件

1.【事件经过】

2004年8月13日09：09 分，电气一次维护人员刘某、李某、罗某,持票对T9转运站所有电气一次电源进行核对。检查C8A带式输送机就地控制箱交流电源时,发现C8A带式输送机就地控制箱控制电源取自T9转运站配电柜的备用开关。刘某就叫李某把备用开关BKJ01J1断开，断开后叫罗某测量C8A带式输送机就地控制箱控制电源开关进线端是否有电压，同时刘某把转换开关由"就地"位切换到"解除"位。这时，刘某发现C8A带式输送机起动，就立即通知煤控运行主操林某停止C8A带式输送机运行。主操在上位机操作无法停止C8A带式输送机电机运行，立刻通知刘某将C8A带式输送机就地控制箱转换开关打至"程控"位后，在上位机停止了C8A带式输送机运行。幸好，当时带式输送机沿线无人靠近设备转动部位,没有造成人身伤亡事故。

2.【事件原因】

（1）工作人员对带式输送机设备的控制系统不熟悉，不知道在断开就地控制电源开关后，在就地控制柜按就地启动按钮，仍可启动皮带。因此在工作之前对风险预控措施考虑不周全，风险评估不到位，安全措施不完善，导致工作身体误触碰启动按钮。

（2）输煤带式输送机就地控制箱控制电源原设计不合理，就地控制电源断开后，带式输送机仍可在“就地”启动。

3.【措施及教训】

（1）对带式输送机就地控制箱控制电源设计进行整改。使其符合燃料的实际情况。

（2）加强对电气一次人员系统理论培训。

（二）某电厂 C0A 皮带撕裂事故

1.【事故经过】

2006年7月11日，运行二班，接班后于 0 时58分启动 2号翻车机机C0A皮带机往4号煤场堆料运行。5 时 35 分，C0A值班员廖某某接煤控“启动C0B皮带运行”指令，从C0A中间段返回值班室启动C0B皮带，途中对运行中的C0A皮带设备进行巡查，未见异常。5 时40分，廖某某启动C0B 皮带后走出值班室门口，发现C0A皮带头部漏煤，立即拉“拉线开关”停C0A皮带。检查发现C0A皮带在离 2号翻车机落料口约3米处开始纵向撕裂约225米。此次事件造成C0A皮带纵向撕裂225 米，C0A皮带整条报废，并造成卸煤系统A路停卸达176小时。

2.【事故原因】

从C6A皮带除铁器卸料点取出一长约70cm 的角铁，该角铁一端的两侧有撕裂皮带时留下的明显磨擦痕迹。结合C0A皮带纵向撕裂起点痕迹分析：C0A皮带纵向撕裂是因煤中的尖锐硬物（角铁）垂直插穿皮带工作面造成

3.【措施及教训】

（1）加强对来煤质量的监督，防止类似事故的再次发生。

（2）当来煤中大块杂物较多时，运行人员应制定相应的措施，加强设备巡查，及时发现大块杂物并停机取出，防止后方皮带撕裂。

（三）锁气器底板脱落事件

1.【事件经过】

2004年1月30日14：26，运行四班值班工张某在检查入炉煤采样器设备时，听到#61皮带机头部发出异响并有摩擦声，立即停皮带，检查发现在#61采样盘与滚筒之间卡一锁气器基板，（800mm ×500mm）随即取出。检查#61皮带尾部锁气器西侧一块基板脱落。

2.【事件原因】

（1） #61#62锁气器底板已磨损严重并有窜轴，准备备品到货后改造更换，设备带缺陷运行；（2）在发现设备存在严重缺陷的情况下，虽然也采取了一定的控制措施，但处理方法不当，无法保证设备安全运行；

（3）设备在存在严重缺陷情况下运行，检修与运行都没有制定防止缺陷进一步扩大的控制措施，使设备失控。

（4）检修和运行人员在近期的设备检查中，都未对此缺陷的发展情况进行检查，使设备检查流于形式。

3.【措施及教训】

暴露问题：

（1）责任制落实不到位，工作责任心不强，对于设备存在的严重缺陷，部门没有统一的检修计划和措施，在缺陷未消除前检修和运行都没有跟踪和控制措施；

（2）巡回检查制没有得到很好的落实，并且设备检查没有重点和规范，使检查没有落到实处，对设备的健康状况失控；

（3）设备存在严重问题，检修班长、检修专业对设备状态不能掌握，使设备带缺陷运行，管理工作不到位。

防范措施：

（1）加强工作责任心教育，落实安全工作责任制，锁气器、落煤筒衬板设备检查要明确责任人，并有书面记录；

（2）对设备存在的暂时无法消除的缺陷，由设备缺陷管理统计及时交检修专业，检修专业会同检修班组及有关人员制定出控制措施及方案。

（3）加强各岗人员业务技术培训，认清本岗职责范围，严格设备巡回检查制度，做到对设备状况能控、在控。

（四）皮带机停电不检查事件

1.【事件经过】

2003年4月25日5:15，运行二班值班工林某发现#61皮带起皮200×150，即由调度通知检修人员陈某、王某准备消缺。6:55拉煤结束，班长刘某令#6值班工将其皮带接头停在便于工作的位置，林某将设备停好即回班组。6:57刘某电话告诉值长：停掉#61皮带机的电源。7:10值长来电：#61皮带机电源已停。（未就地验电做好相关安全措施）刘某即办理工作票许可手续。检修人员进行消缺，7:30消缺工作结束。运行三班接班后，三班班长吴某电话通知当值值长要求送#61皮带机电源，值长讲：#61皮带机未停电，#62皮带机的电源已停，至此才发现#61皮带机未停电。

2.【事件原因】

（1）二班班长刘某与值长电话联系停掉皮带机电源时，未互通姓名，语言不规范、均未要求对方复诵；安全措施没有落实好就办理许可手续。严重违障，是造成这次误操作事故的主要原因，应负主要责任（违反电气安规18条、52条）；

（2）就地值班工林某工作责任心不强，未主动做好现场的安全措施，失去监护作用，应负次要责任；

（3）工作负责人陈某没有与运行值班人员共同到就地验电确认安全措施是否落实（违反热机安规77条），应负一定责任；

（4）公司值班人员胡某协调工作不力应负一定责任。

3.【措施及教训】

（1）严格执行工作票、操作票制度。

（2）加强对《安规》的学习，杜绝类似事故的发生。

（五）某厂输煤皮带撕裂事故

1.【事故经过】

2005年4月22日20:30，运行三班值班工巡检检查发现C1A皮带时听到异响，立即用拉绳开关将设备停掉，检查发现C1A皮带机320号至415号托辊处皮带横向撕裂8cm纵向长有100m。

班长和巡检一起确认皮带其它地方没有异常。班长令巡检检查C1A跑偏开关，发现左侧有三个不动作，右侧有四个不动作。联系检修值班人员将撕裂的皮带割除，裸露的钢丝全部处理完毕。试转C1A皮带运行正常。

2.【事故原因】

（1）皮带跑偏，跑偏开关不动作；

（2）皮带跑偏，造成皮带卡入头部落料口的侧板划破皮带，使皮带撕裂；

（3）皮带跑偏与配重支架相磨造成皮带磨损。

3.【措施及教训】

（1）巡检在发现皮带有异响但无法判断异响原因时应立即停机检查；

（2）发现皮带部分撕裂受损，班长应立即安排巡检对整条皮带进行检查；

（3）及时查找撕裂原因并检查其他设备有无类似情况；

（4）及时向值长、专业、主管汇报有关情况；

（5）及时联系检修处理，做好安措；

（6）调整卸煤流程，增派巡检，加强对C2A、C3A等重要设备的巡视，将对卸煤系统的影响降至最小；

（7）及时填写异常反映单，分析事故原因，采取防范措施。

（8）加强巡检，皮带出现跑偏时要及时查找跑偏原因并及时调整；

（9）保证跑偏开关完好率100%，其它保护装置亦相同。

（六）某厂输煤栈桥烧塌特大火灾事故

1.【事故经过】

1989年2月5日4:50，运行二值输煤班长李某在集控盘发现0.4KV母线接地报警，李下楼到电气室检查，途中发现10号皮带栈桥在拉紧装置上部的第一个窗口有跳动的火焰，他边跑便喊，准备到电气室切断电源，当看到已有人来切断电源时便立即回到控制室给值长打电话报告火警。5时8分，值长赶到控制室，用电业局调度电话向市内消防队报告火警。5时10分，栈桥南段一声巨响，首先塌落，紧接着中段和北段相继塌落，又发出巨响，2号炉油管被砸断起火。2号炉5时31分紧急停炉，切断油源。5时20分至5时25分有两家消防队先后赶到现场参加灭火。6时50分大火被扑灭。

10号输煤栈桥所发生的火灾，造成120米栈桥烧塌，660米皮带被烧毁，不同规格的电缆1.1万米和有关附属设施被烧毁，直接经济损失200万元。

2.【事故原因】

（1） 10A皮带机拉紧装置南侧的导向滚筒东端轴承在受力方向严重磨损，有部分金属熔化，外壳破碎，轴承损坏。滚筒轴端头被磨成锥形，便面呈蓝黑色（估计温度达1000℃以上），由于轴承的破碎，导向滚筒掉落时将两端的轴承座拉碎，滚筒脱出轴承座掉在栈桥地板上，并且向南移距安装位置2.4米处，高达1000℃以上的滚筒轴头埋在栈桥积存的煤粉中将着火点为410℃的煤粉引燃。导向滚筒掉落后，运转中的皮带与拉紧皮带进口的槽钢接触，与皮带直接摩擦使其过热（表面已烤成蓝色），温度高达600℃以上的钢板又将煤粉引燃。引燃的煤粉和过热的钢板与皮带接触，将10号阻燃皮带（430~480℃）引燃。

（2）火灾扩大原因。皮带着火后，引燃控制电缆着火、短路。就地启动了10B皮带运转，栈桥内风速加大，煤粉扬起，火势进一步加大。由于电缆短路，又引起疗强大的弧光和气浪，加剧了火势的发展。

3.【措施及教训】

暴露问题

（1）电厂安全生产第一责任人不明确，安全工作无人管，抓的不力；

（2）对于输煤系统过去发生的故障没有认真分析和研究对策，措施不力，没有真正做到四不放过；（3）输煤系统的规程制度不健全，没有明确巡回检查规定；

（4）转运站及皮带走廊积粉过多，没有清扫制度；

（5）岗位责任制没有落到实处；

（6）设备维护保养问题较多：实行保养承包制但管理跟不上，检查不力；

（7）领导力量薄弱，运行人员素质差，责任心不强；

（8）栈桥内无消防系统，致使火灾发现和扑灭不及时；

（9）水喷雾装置一直未投入运行；

（10）防止粉尘措施不完善，除尘装置效果不良；

（11）照明严重不足。

防范措施：

（1）落实安全生产责任制，特别是真正落实各级安全生产责任制；

（2）将输煤运行、维护和检修工作统一管起来，明确职责；

（3）搞好设备维修，由外包过渡到电厂自行承担；

（4）加强运行人员培训，提高素质；

（5）落实岗位责任制和巡回检查制，做到每台设备有人管，定期考核；

（6）配备临时工清扫煤粉，清扫不合格不得交班，有条件后改用水冲洗；

（7）解决输煤栈桥内的烟雾报警、消防设施及照明设施；

（七）某厂碎煤机检修时人身轻伤事故

1.【事故经过】

2005年11月6日1时30分，某电厂维修部负责人周某安排李某负责，王某、孙某等七人参加碎煤机抢修工作。7时50分检修工作基本结束，在用葫芦向下放碎煤机右上盖时，由于内部卡涩，

碎煤机上盖与底座法兰面有5cm左右间隙无法落下，工作负责人李某左手抓在上盖法兰面处，拇指伸进法兰面，目视检查内部卡涩情况时端盖突然滑落，造成李某左手大拇指被挤压。经市第一医院拍片检查，诊断为左手拇指第一远节指骨骨折。

2.【事故原因】

（1）工作负责人李某安全技能差，没有采取必要的安全措施（如：带紧葫芦链条，结合面处充填支撑物等）。

（2）李某在目视时，左手放位不当，直接将左手拇指伸进了结合面间。反映出了该职工安全自我防护意识淡薄，对危险因素的预判断漠然。

（3）维修部负责人周某安排检修工作时，没有对工作过程的危险点进行认真分析，并交待安全注意事项。

3.【措施及教训】

（1）在安全管理方面，要形成有力的安全保障体系、监督体系；

（2）检修人员工作经验前要做好充分风险预控；

（3）强化自我保安意识。在工作中自己该做什么，不该做什么，应该怎么去做，自己必须清清楚楚；

（4）强化联保意识。在工作中，要看一看能不能危及他人的安全，要多留意和观察周边的安全情况，关键时刻要多提醒身边的同事，一个提醒，就可能防止一次事故，就可能挽救一个生命；（5）注意周围同事的行为，他们的行为对自己的安全能不能构成威胁，发现“三违”及时制止，绝不能视而不见，更不能盲从；

（6）要有关心爱护他人安全的意识。把保护他人的安全当作自己的一种责任，形成“人人爱我，我爱人人”的好风气。

（八）某厂电气设备检修中擅自扩大工作范围事件

1.【事件经过】

2003年4月1日晨，某厂电工班接到#12皮带机开关（断路器）频繁跳闸的缺陷即组织人员进行检查，工作负责人张某办理#12皮带机停电工作票，由于缺陷较隐蔽上午未查出，下午准备用#11皮带机开关代替#12皮带机开关以便排除#12皮带机电机故障。14：05张某将工作票交运行要求自己开停#12皮带机开关进行开关的一些试验。运行班长刘某同意。15：30电气班班长用对讲机联系调度询问#11皮带机是否使用，要求用#11皮带机接线试转#12皮带机电机，调度同意。电气班班长即安排班组人员断开#11皮带机电源，用#11皮带机开关代替#12皮带机开关排除#12皮带机电机故障的工作； 15：40调度通知运行班投用#11皮带机，运行班才发现#11皮带机开关已退出备用，班长刘某到#1开关室检查#11皮带机开关已被电气班人员断开。

2.【事件原因】

（1）电气班班长对工作票作用认识不清，扩大工作范围，没有履行工作票制度，违章指挥，造成无票工作；（电气安规48条53条）；

（2）对职责范围认识不清，电气班人员擅自操作运行设备，运行班长认可，违章操作。（电气安规

18条58条66条）；

（3）对职责权限认识不清且对工作内容不了解，调度擅自同意电气班进行工作，不交代，不记录。

3.【措施及教训】

（1）严格执行工作票制度，加强对《安规》的学习，进行反习惯性违章的检查，杜绝违章；（2）通过通报的学习，结合实际情况，进行一次反习惯性违章的讨论，真正认识习惯性违章的危害；

（3）加强各岗人员业务技术培训，认清本岗职责范围、技术要求、安全要求。

（九）临时措施不可靠高处坠落把命丧

1.【事故经过】

1月15日，某发电厂由于#7甲路皮带断裂，燃料车间在更换新皮带时，将该起吊孔的围栏碰坏。因工作未结束，暂时用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，作为临时防护安全措施。

1月17日8时30分燃料车间领导安排人员清理输煤系统#7皮带配重处的积煤，同时疏通落煤管内的堵煤。约9时，工作负责人于某带领7名临时工到达#7皮带配重处开始作业，其中于某、杨某二人负责疏通落煤管，岳某等五人负责清理积煤。杨某用铁锤砸落煤管时，于某发现效果不佳，随即给燃料车间领导打电话请示，要求让自己继续砸通落煤管。于某回来接替杨某用铁锤砸落煤管，岳某为让出作业空间往南侧的起吊孔方向后退时不慎从起吊孔坠落到#8皮带地面处（落差25米）。于某等人发现岳某坠落后，立即将岳某送往市医院抢救，后抢救无效死亡。

2.【事故原因】

（1）工作负责人于某带领作业人员到达现场后，对现场的临时安全措施没有引起重视，没有强调安全注意事项，没有采取任何补充安全措施，不考虑作业过程的危险因素，起不到工作负责人的监护作用，是此次事故发生的主要原因。

（2）没有及时恢复被拉坏的防护围栏，而仅用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，来代替防护围栏，作为临时安全措施，给事故的发生埋下了隐患。

3.【措施及教训】

（1）对现场固定的安全防护措施，因工作需要必须进行改动的，工作完成后应及时恢复；

（2）提高作业人员的安全意识及自我保护意识，开始工作前应认真检查现场安全防护措施是否符合要求。

（一零）清理积煤不慎造成机械伤亡

1.【事故经过】

6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医

院，经抢救无效死亡。

2.【事故原因】

（1）经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm 处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下；

（2）从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的；

（3）事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：

①操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、

检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；

②皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；

③该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原

因之一。

3.【措施及教训】

（1）这起事故充分说明，要保证安全生产，必须有一定的物质条件和技术措施加以支持，这就要求生产经营单位对安全生产方面必须有相应的资金投入。实行市场经济以来，我国生产经营单位的经济成分越来越复杂，国有生产经营单位、集体生产经营单位、私营生产经营单位、外资生产经营单位、个体户并存，就其数量而言，私营生产经营单位、外资生产经营单位和个体户占了绝大多数，其中很多生产经营单位为了追求一时的经济利益，安全生产投入严重不足甚至根本不投入，致使不具备起码的安全生产条件，要钱不要职工的命，因此导致事故多发；

（2）从表面上看，安全生产方面的资金投入与单位追求的经济效益之间是相互矛盾的；实则不然，因为发生一起大的事故，往往给单位带来巨大的经济损失，有的甚至能将一个单位多年的经济效益毁于一旦。

（一一）擅自进煤斗煤塌致人亡

1.【事故经过】

10月25日，某发电厂燃料运行工张某在上煤工作中，严重违反安全工作规程，在没有得到批准，无人监护、没有采取必要的安全措施情况下，私自进入原煤仓捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。

2.【事故原因】

燃料运行工人张某某，工作中严重违反安全工作规程，在上煤过程中，没有经过班长及有关领导批准；没有人员监护；没有采取必要的安全措施情况下，私自下到煤仓捅煤，实属违章作业，是造成死亡事故的主要原因。

3.【措施及教训】

安全生产管理要执行危险点分析及风险预控制度。在设备运行情况下进入原煤仓捅煤是非常危险的，工作人员事先应当对下煤仓捅煤工作的危险点进行分析，制定可靠的防范措施。如：停止该煤仓上煤、要设专人监护、先处理掉仓壁上的积煤、下煤仓人员扎好安全带等措施，事故是可以避免的。

（一二）输煤皮带火灾事故

1.【事故经过】

1990年3月6日10时45分，包头第二热电厂启动7号乙皮带上煤。皮带启动后值班工闻到臭胶皮味，即用事故按钮停机检查，并向班长报告。检查未发现异常，又启动7号乙皮带上煤。11时30分值班工又闻到有胶皮味，未发现7号甲皮带背面粘有煤粉，再次向班长报告。班长让皮带空转2～3分钟。11时40分，班长报告车间技术员7号甲皮带煤粉可能有自燃，技术员要求用暖汽水冲一下。12时0分停机后，全班人员下岗休息，班长告诉车间运行副主任7号皮带栈桥下第三、四个窗口有火花，这时已经起火，立即报警，组织灭火，于15时30分将火扑灭。

设备损坏情况：烧毁皮带220m，电缆18根共1008m，控制电缆64根，共计3594m，烧坏磁铁分离器、电动机、皮带钢架等。

2.【事故原因】

（1）输煤除尘、冲洗装置因设计、设备安装等原因未与主体工程同时投入使用，致使煤粉沉积过多，发生自燃。着火后因没有消防水（冬季防冻而停运），只好用暖汽水灭火，给灭火工作带来困难，加重了火灾损失；

（2）管理不严。在新厂建成后，没有相应地制定新的消防规章制度；

（3）防火意识淡薄，麻痹大意，班长、技术员、副主任已意识到煤粉自燃，既未及时处理，又未向厂公安科汇报，导致了这场火灾的发生。

3.【措施及教训】

暴露问题：

（1）输煤系统除尘设施不完善，未与主体工程“三同时”；

（2）防火意识淡薄。已发现皮带运行有皮带焦味，未去做检查和处理，而是听之任之，任其发展成灾；

（3）安全生产管理不到位。领导和作业人员没有给予高度重视。输煤系统消防设施不完善，没有消防水，影响了救火效果。

防范措施：

（1）开展安全检查活动，发现设备缺陷、隐患应及时组织人员认真检查和消除，决不能已察觉到隐患而都不去查找，只汇报了事的错误作法。领导者得知险情后也不能只做一般的安排，不亲自组织检查和消除，要真正做到安全责任到位，实行有效控制，将事故消灭在萌芽状态；（2）恢复冲洗水源，每天启动冲洗泵冲洗积粉；

（3）完善输煤系统的消防水、冲洗水、除尘设备；

（4）对输煤设备特别是输煤槽进行改进，减少系统漏煤。

（一三）碎煤机动力开关在试验位启动上煤系统未遂事件

1.【事件经过】

2004年 11月12日，早上8点钟巡检王某接班检查发现A碎煤机弃铁室有积煤，汇报主操郭某准备清理碎煤机弃铁室积煤，主操郭某要求王某将碎煤机6KV小车开关摇至试验位即可，控制电源可以不用断开。王睿按主操要求停A碎煤机电源后清理碎煤机弃铁室积煤。10：35主操郭某接到现场巡检人员王某等回复，现场已检查完毕，可以启动上煤线加仓，然后选择1号斗轮机－C5A－C6A －A 滚轴筛－A 碎煤机－C7A－C8A－C9A－C10A 线路上煤。10：40整条线路启动完毕，主操郭某通知斗轮机司机开始取煤，同时发现CRT上A碎煤机无电流显示，立即按"急停"按钮，然后检查A碎煤机6KV小车开关在试验位，控制电源SM30在合闸状态，幸好煤流刚运行到C5A皮带，未造成堵煤和设备损坏。

2.【事件原因】

（1）在启动前没有对设备电源进行确认，没有将A碎煤机电源小车开关送到工作位置；

（2）清理碎煤机弃铁室积煤安全措施不够完善，摇出小车后，未停控制电源，导致上位机出现误导信息。

3.【措施及教训】

（1）运行设备执行安措后，主操要有相应的记录，设备启动前要先确认安措是否已经恢复。设备启动前应认真检查设备；

（2）优化输煤系统控制逻辑：在碎煤机与皮带连锁控制逻辑里加入碎煤机电流比较信号，碎煤机只有检测到开关柜合闸信号以及电流大于5A以上才能允许后级皮带启动。

（一四）某电厂 C11B 皮带烧断事故

1.【事故经过】

设备简介：C11B皮带机长128m，带宽 1.2m，带速3.15m/s，设计出力1000t/h，输送带为尼龙胶带，配重2.4t。

2003年3月24日，燃料机修二班工作负责人林某某办理了“更换 C11B 皮带机尾部导煤槽”的工作票，工作期限为24日13：30--28日17：30，24日13：50起工作负责人林某某带领工作班人员共7人进行更换11B皮带机尾部导料槽工作，并在工作中使用了风焊。25日15：45分左右工作中断，工作负责人林某某对所更换的导煤槽周围皮带工作面、非工作面及周围地板均进行冲水。16：10左右，工作负责人林某某及班长张某某检查检修现场未发现异常后，离开现场。

3月26日,运行一值 7：10 左右，运行巡检员曾某某在C10号皮带机巡检时突然听到一阵闷响，赶至C11号皮带尾部时，发现C11B尾部靠重锤旁着火，浓烟很大，马上用消防水淋灭，整个过程约10分钟。后经检查发现C11B皮带在重锤上方改向滚筒处熔断，重锤坠落。

2.【事故原因】

（1）检修人员在C11B导煤槽更换工作中使用了气割风焊，未对熔渣进行隔离，也未清理动火处

支架槽钢内藏煤，熔渣及烧割废铁掉落至重锤拉紧装置?500mm 改向滚筒旁煤粉内，导致煤粉发热烧坏改向滚筒包胶并蔓延熔断皮带；

（2）检修人员在离开现场前，虽然对导煤槽段承载及空载皮带和地面均进行了浇水，但并未清理动火处支架槽钢内藏煤及改向滚筒处煤粉并淋水降温，动火处槽钢藏煤高温发热导致周围温度长时间偏高，遗留火种未能熄灭，最终引起煤粉自燃熔断皮带；

（3）事故发生当值，是从4号煤场取料上煤，由于4号煤场两侧存煤堆放时间较长，发热严重，存煤已自燃冒烟。当晚整条输煤皮带廊道内温度高、烟气重、焦味浓，影响了巡检员视线和嗅觉，多次巡检经过现场均未及时发现异常。

3.【措施及教训】

（1）工作票"三种人"安全意识不强，工作票所填写的安全措施不完善。在整个检修过程中，多次进行动火工作，但工作票中安全措施栏并未提到须采取任何防火措施；

（2）工作风险分析不足。检修人员在进行气割作业时，对其旁边的积煤未采取隔离、清扫等防范措施，特殊作业没有作业指导书；

（3）检修人员事故预想不足，工作中断收工离开现场前，检查、消除遗留火种不够彻底。在动火区域存有积粉，及所动火的槽钢内也存有积煤，但都没有发现其是否存有火种，也没有针对积煤采取任何措施；

（4）运行巡检员责任心不强。检修现场等危险区域未重点巡查监控，事故隐患未能及时发现消除，导致事故扩大。

（一五）某电厂C7A/B 尾部导料槽内导流板粘煤着火事件

1.【事件经过】

设备简介：C7A/B 皮带机长 110m，带宽 1.4m，带速 2.5m/s，设计出力 1600t/h，输送带为 EP300聚脂帆布阻燃胶带。

2004年2月5日上午，为防止 C7A/B 皮带机尾部导料槽内的导流板脱落，避免皮带划伤撕裂事故，检修班对导流板进行了加固焊接，工作于上午11：00 结束。12：45，运行四班巡检人员罗某巡检到C7A皮带时，发现C7A导料槽出口处有火星喷出，立即拉停C7A皮带，并通知输煤程控，同时向导料槽内冲水，班长杜某和主操畅某赶到现场，三人迅速对A路的落煤管、A碎煤机、A滚轴筛进行检查，未发现异常，当检查到C6A/B皮带头部时，发现C6B头部护罩往外冒烟，立即向C7B 尾部导料槽内冲水，并对B滚轴筛、B碎煤机进行检查，没有发现着火点，打开B碎煤机下C7B锁气器下方的观察门时，发现导流板的焊缝（当日有焊接作业）周围有明火，对C7A/B导料槽冲足水后，通知检修班负责焊接导流板的工作负责人王某及点检长鲁某到现场，打开导料槽后部档煤板，发现C7A导料槽内的着火点也在导流板上，于是对着火点进行灭火，火源消除后试机启动皮带，将C7A/B导料槽段的皮带拉出进行检查，皮带无损伤。

2.【事件原因】

（1）检修人员在焊接落煤管导料槽导流板时，未对导流板焊接点四周的粘煤进行彻底清理，工作结束后，也未对焊缝的温度进行降温处理，造成热源失控，且神华煤种又易自燃，致使焊口周

围粘煤自燃；

（2）虽然办理了动火工作票，但未能严格执行。工作票风险预控单所列措施未严格执行，防火措施未落实到位，员工安全意识淡薄。

3.【措施及教训】

（1）组织全体员工学习动火工作票管理制度，并严格执行；

（2）针对神华煤易自燃的特性，结合现场的实际情况，制定一个安全可靠的动火流程作业标准，严格规范指导动火作业。动火前的各项措施必须落实到位，动火结束后必须清理火种。