体外循环围手术期的合理用血

·专家笔谈·

体外循环围手术期的合理用血

朱德明

DOI ：10.3877/cma．j．issn．1674-0785．2012．22．012作者单位：200127上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心体

外循环科

Email ：scmccpbzhu@yahoo．com．cn

我国婴幼儿体外循环心脏手术已经得到较大范围

内的发展和普及，包括麻醉、手术、监护及体外循环技术的提高使整体治疗效果有了长足的进步。围手术期

的合理用血问题以及血制品使用的利弊之争，近年来一直是国内外同行交流的热点议题之一。

婴幼儿体重小，全身血容量少，同样接受体外循环手术所造成的血液稀释较成人更为明显。因此，在预充液及术中需使用一定量的库血和（或）血制品，以提高血红蛋白水平和胶体渗透压，增加血液携氧能力，改善组织氧合。但输血也可引发各种并发症，特别是输血性疾病的传播，全身炎症反应的激活。文献报道患儿术中用血量与术后死亡率可能具有相关性，但尚缺乏大样本的临床研究

［1］

。波士顿儿童医院报道输注3

个单位红细胞和主动脉阻断＞85min ，是术后纵隔炎发

生的两个独立危险因素，研究提示输血量与术后转归可能存在联系

［2］

。

体外循环术中的血液稀释程度取决于多种因素，包括患儿术前情况（是否为青紫型先天性心脏病），外科操作技术及手术难度，以及体外循环设备等多种因素。因此，体外循环围手术期的合理用血，节省用血，是一项需要多方面技术改进，外科、麻醉、体外、监护多学科协作的综合技术。

首先，每一位参与手术的医师，都应培养起“从入院到出院”的全程血液保护概念。外科医师从切皮到缝皮，操作应细致轻柔，减少组织损伤。避免心内吸引负压过大而致红细胞破裂。减少外源性凝血性途径的激活，造成凝血因子的消耗，关胸前仔细止血，减少血液丢失。手术过程中麻醉应保持平稳，尤其是在主动脉开放后保持血流动力学稳定，有利于外科手术的操作，缩短手术时间。体外循环术中根据实时血气监测结果和混合静脉氧饱和度的检测，及时开始常规超滤

和平衡超滤，

维持酸碱平衡，保持内环境稳定，电解质正常，调整合理的血细胞压积，去除炎症因子。术毕行

改良超滤，逐步浓缩机体内（包括体外循环回路中）有效血容量，提高血细胞压积、机体渗透压、凝血因子的

浓度，使患儿凝血功能趋于生理状态，减少术后血制品

的使用量。术毕血细胞压积保持在28%以上，有利于血小板功能的恢复。与血小板的单独作用相比，在红细胞的协同作用下，血小板可释放3倍的血清素和6

倍的腺苷酸二磷酸（ADP ），促进凝血功能的恢复［3］。在术后监护中，排除外科性出血原因后，监护医师应仔

细观察患儿临床表现来决定输血指征，对于处于临界值的患儿，应连续观察患儿的心率、血压、静脉氧饱和度、乳酸变化情况来辅助判断。2007年《新英格兰杂志》发表过一篇关于小儿心脏术后输血指征的研究发现，两组输血指征分别为血红蛋白7g /dl 与9.5g /dl 的

心脏手术患儿在多脏器功能衰竭发生率，

监护室滞留时间，术后28d 死亡率等指标上比较并无明显差异。

但对于行姑息性手术的青紫型先天性心脏病患儿，术

毕仍需保持较高的血细胞压积水平［4］。

其次，体外循环设备中氧合器，管路，动脉微栓过

滤器等耗材的技术进步以及静脉回流负压装置

（VAVD ）等设备的使用，使体外循环预充量减少成为可能，从而达到真正节约用血的目的。和我们在20世纪80年代曾经推行过的不用血、少用血研究相比，由于受到认识的局限，未从全身器官保护考虑，使得当年的作为更显得牵强，患儿往往出院时血细胞压积低，全身抵抗力弱。观念的变化带来设备的革新，目前临床10kg 以下患儿使用的氧合器，其预充量仅为40ml 。VAVD 的应用使氧合器抬高到几乎与手术台相平，不必维持40cm 位差而依赖重力回保持引流通畅，大大缩短管路长度。准确调节泵管的压力松紧度，适时调整心内吸引的大小，都可减少预充量，减少血细胞的破坏。纽约儿童医院的大样本研究表明，在5kg 以下的小婴儿及新生儿手术中，通过减小管道尺寸，去除动脉微栓过滤器（氧合器和动脉过滤器整合），使用迷你超滤器（预充

量8 14ml ）等方法，

体外管路总的预充量仅为172ml 。而与预充量218ml 组相比，虽只减少了46ml ，但在术

后红细胞使用量上（＞2U ），存在明显差异［5］

。再者，术前自体献血（PABD ）的概念近年来也多有报道。采用急性等容血液稀释的方法，用晶体液或胶体液等容置换出患儿自身的血液，

减少了体外循环过程中自体血与体外循环管道表面接触的机会，而保存的自身血血小板和凝血因子含量较高，回输后有利于

1507·中华临床医师杂志（电子版）2012年11月第6卷第22期Chin J Clinicians （Electronic Edition ），November 15，2012，Vol．6，No．22

心脏手术体外循环灌注护士的配合体会

心脏手术体外循环灌注护士的配合体会【关键词】体外循环灌注配合【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）36-0181-02体外循环是将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。这种循环的特点是患者的血液不经过心和肺，而在体外进行气体交换和循环，使心外科医生可以在安静、无血的心脏上进行精细的手术。现将我院2004 年1 月至2012 年8 月135 例体外循环手术中灌注护士的配合体会介绍如下。 1 临床资料本组135 例，其中男性51 例，女性84 例，年龄3 岁～ 6 2 岁，平均33.7 岁。病例种类包括：ASD 修补术11 例（其中ASD 修补+PS 矫治2 例），VS D 修补术27 例（其中 V S D 修补+ P D A 结扎2 例），瓣膜手术87 例（其中MVR62 例，AVR7 例，DVR18 例），左房黏液瘤2 例，瓦氏窦瘤破裂修补3 例，法乐四联症1 例，其它复杂心脏畸形4 例。转流时间28 ～ 549min, 平均 121 min。 2 术前准备2.1 了解病情手术前一天访视患者，用通俗易懂的语言向患者简述体外循环方法，最大限度地减轻病人因即将手术引起的极度恐惧、担心和焦虑。了解病情、诊断以及心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况。记录患者的年龄、身高、体重、血型、血红蛋白、血小板数量、出凝血时间。 2.2 备物和制定预充计划根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回心装置等耗费品。如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺。[1] 还要准备术中用的动脉过滤器、循环管道、停跳液灌注管、氧气过滤器、左右心吸引管、接头以及各种液体、药品、停跳液的准备。根据记录计算转机中流量，计算稀释后血红蛋白，确定是否预充或放血。 2.3 体外循环前检查电源情况、氧气管通畅、氧气管方向、气体平衡、主泵运转情况、主泵流量校正、摇把准备、地线准备、水箱加水、水管连接情况、水箱控制器调节、漏水试验、氧合器安装排气、排气孔开放、停跳液安装情况、压力监测、氧饱和度监测、左右心吸引方向和负压、上台物品的准备、核对预充液/药品/库血、术前血气分析、管道扎带加固、转前核对管理。[2]3 体外循环中的管理3.1 抗凝管理在体外循环中监测A C T，是对肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗肝素用量的常规监测手段。首次体内肝素剂量为300-400u/kg，ACT>480s 可转机。在转机10 分钟后，每隔30 分钟抽动脉血查ACT，以防肝素消耗。如ACT<480s，应遵医嘱追加肝素。 3.2 灌注流量管理体外循环中机体氧耗是决定最佳流量的标准。常温下成人灌注流量一般保持在2.2-2.8l/m2?min-1，平均动脉压维持在50-80mmhg 左右，尽可能地维持血压平稳，避免发生大的波动。对高血压患者，灌注中可维持血压在较高水平。低温、中浅低温时代谢率降低，氧耗减少，流量可降低。 3.3 温度管理患者入室前手术室温度应达到24-25℃。降温程度根据手术方式、灌注流量及阻断时间决定，降温水温应大于4℃，否则易致血液破坏，婴幼儿水温应在15℃左右，根据手术需要控制降温速度，尽量减少组织温差。心内操作基本完成即可复温。复温时应注意水温与血温的温度差值不超过10℃，如果两者温度差达到17℃，可产生微气栓。开放升主动脉前鼻温应达到30℃，心脏复苏后可加快复温，将鼻温复至37℃，肛温复至35-36℃。 3.4 心肌保护良好的心肌保护对体外循环手术的患者至关重要。采用冷晶体或含血心脏停跳液经主动脉灌注、心包内置冰屑局部降温及全身血液降温保护心肌。护士要保证高钾停跳液中钾的含量及停跳液的温度，使心肌在高钾、低温的情况下尽快停跳。同时，还要注意管道通畅，防止气栓发生。

体外循环实施流程

体外循环实施流程第一节转机前准备一．体外循环手术前期的物品准备 1、体外循环机的准备（1）滚压泵的准备：检查滚压泵的运转情况。（2）电源系统：检查电源连接线、插座等是否牢靠、稳固，供电是否正常。（3）变温水箱的准备工作： A．检查水箱水量； B．变温水箱的电路； C．检查水箱的工作状态； D．检查温度指示系统； E．连接出入水口，检查水压及流速。（4）变温毯、电热毯的准备情况，工作是否正常。（5）温度探头的准备，是否工作正常。（6）气源设备的准备：氧气气源、空气气源的准备，管道是否通畅，压力是否正常，气体流量表是否灵敏及准确可靠。（7）ACT监测仪： A．工作状态是否正常，音频报警和计时器是否正常工作，试管井是否旋转； B．试管是否充足及过期； 2、体外循环中消耗品的准备 1、氧合器（1）选择氧合器类型（2）根据患者的体重及氧合器本身性能选择氧合器型号；（3）试水，检查是否有渗漏； 2、插管与管道的准备（1）动、静脉插管，与手术医生核实插管部位及具体型号的插管；（2）心内吸引管；（3）心外吸引管；（4）循环管道的准备； 3、动脉微栓过滤器的准备：据术中最高流量选择相应型号； 4、其他物品：回流室及超滤器的准备； 3、药品准备：详见体外循环巡回组流程；二．CPB前准备工作 1、预充排气 A．膜式氧合器的预充排气及注意事项： ●预充前进行水循环试验，观察变温器有无漏水； ●安装完毕后检查各接口连接是否正确、牢固，必要时扎带加固，连接氧气管到氧合器的入气口，开放膜式氧合器的排气孔； ●大流量排净体外循环管道及心肌停跳液灌注管道内气体，排净后停泵，钳夹动、静脉管路； ●调整泵的松紧度，排净多余液体，并考虑是否加入胶体或血液，内走血式膜式氧合器在灌注前应维持循环回流的自身循环； ●预充液、血内加入适量肝素，防止凝血。

3围术期血液的管理专家共识(2018年版)

围术期血液管理专家共识（2017） 2017-12-13 11:56 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 467 仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。一、术前评估 1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2. 了解有无先天性或获得性血液疾病； 3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史； 4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史； 5.了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）； 6.了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）； 8.了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒

抗体以及HIV抗体等； 9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素； 10. 告知患者及家属输血的风险及益处； 11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。二、术前准备 1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》； 2. 血型鉴定和交叉配血试验； 3.咨询相关专科医师或会诊。择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林； 4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险； 5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致； 6.了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗；

体外循环下冠状动脉搭桥术的手术配合

体外循环下冠状动脉搭桥术的手术配合冠状动脉搭桥手术（冠状动脉旁路移植手术）：用于修复或替换梗阻的冠状动脉以改善心脏心肌血供的手术。冠状动脉搭桥术始于1964年，其方法是取自身的下肢静脉或内乳动脉作为搭桥的材料。在体外循环下，使心脏停跳，并在主动脉与冠状动脉病变的远端之间搭桥。我院于2000年成立心脏血管外科以来成功地开展瓣膜置换，冠状动脉搭桥术，先心修复等手术。现将冠状动脉搭桥术的手术配合报告如下： 1 临床资料本组取30例冠状动脉硬化的患者，均为男性。年龄最大79岁、最小56岁，平均年龄68.7岁。其中有1例并发瓣膜病需换瓣合并搭桥。 2 术前配合 2.1术前一日访视患者，向患者介绍手术室的环境和手术步骤，进行心理护理。取得病人的理解、信任，针对本病患者的恐慌、担心、焦虑不安、心悸等特点，做好细致的心理疏导，鼓励患者增强信心，介绍以往手术成功的病例，说明手术的目的和方法，解除病人紧张，减少其惧怕感，增强对手术的信心，使其能以良好的精神状态积极配合手术及护理工作。 2.2仔细阅读病史，弄清冠脉搭桥方法、取何种搭桥材料、搭几根桥，结合手术通知单，认真准备器械、及术中所需药品、物品、缝线等。 2.3用物预备器械护士应了解术式，熟悉手术步骤，充分做好物

品预备，除常规心脏手术及冠状动脉搭桥手术所需器械、物品外，另需预备：①CTS开胸器、冠状动脉固定器，便于充分显露心脏及固定冠状动脉四周的部分心肌，以减少局部心肌的搏动幅度，利于术者操作；②冠状动脉分流栓或阻断带，以减少冠状动脉切口出血，保证吻合口远端血循环，减少心肌缺血；③主动脉打孔器，取血管的钛夹，扩张血管的罂粟碱，备好常规用药硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、多巴酚丁铵、肝素等；④7-0，6-0prolene线数根；⑤两台电刀；⑥除颤器；⑦体外循环插管备用。 3 手术配合 3.1病人入室前，巡回护士提前将手术室温度调至24℃并维持。病人入室后，巡回护士亲切询问病人夜晚休息情况，以缓解情绪紧张，根据手术通知单认真核对患者及随身携带物品，如X片、抗生素等。用18号静脉留置针于上肢建立一条静脉通路，协助麻醉师师行挠动脉穿刺，全麻诱导，气管插管，中心静脉穿刺，留置导尿管等。将电刀负极板贴于病人臀部，术中及时供给台上所需物品，备好30～35℃温盐水冲洗吻合口，以保证手术顺利进行。术中需采取积极有效的保温措施，可使用变温水毯，保持病人体温在36℃以上，避免病人热量丢失，防止低温引起室颤。 3.2患者准备、体位安置，患者仰卧,双腿微曲,膝关节外展,呈青蛙腿状;肩下垫一砂袋,大腿下垫一软枕;脚后跟置于胶胨垫上。皮肤消毒:消毒范围为上至下颌,下至双脚,两侧至腋中线。铺巾:(1)治疗巾四折,遮盖会阴部。(2)躯干两侧铺杰克单(即防水布包于中单内)(3)四块

剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则

第一章总则第一条为规范剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，依据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2004〕285号）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等规定，制定本细则。第二条根据创伤和外科手术的切口分类标准，剖宫产手术属于Ⅱ类（清洁－污染）切口手术。剖宫产手术为进宫腔手术，与阴道相通，易发生感染，故需预防用药。第三条剖宫产手术预防用药的目的：预防手术部位感染，包括切口感染、宫腔感染及术中可能涉及的其他器官的感染，但不包括与手术无直接关系的全身感染。第四条本细则适用于剖宫产手术预防用药工作相关的医师、药师、护士及其他相关人员。第五条剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理由医疗机构主管院长负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，由医务处（部）、药学部门、感染管理部门、护理部、妇产科、感染科、麻醉科、检验科等共同参与，成立工作协作小组，负责本机构相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本细则贯彻落实。第六条剖宫产手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。第七条剖宫产手术预防用药不能代替严格的无菌操作。第二章预防用药的选择第八条选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌，孕妇病理生理状况，抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。第九条剖宫产手术主要感染病原菌：切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，深部以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、肠球菌及厌氧菌为主。第十条择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高危因素时，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术；产后出血等，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。第十一条对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。第三章预防用药的给药方法第十二条预防用药时机，一般应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物。第十三条预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟滴完以达到有效浓度。克林霉素、甲硝唑的用法按药品说明书有关规定执行。第十四条抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4小时，若手术时间持续时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量。第十五条一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24小时内可再用1～3次，特殊情况可延长至术后48小时。第四章预防手术部位感染的其他措施第十六条实施剖宫产手术的手术室应达到国家有关规定的要求。第十七条尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。第十八条做好围手术期准备工作，尽量纠正感染高危因素。第十九条产妇在进入手术室前即刻备皮。第二十条严格遵守术中无菌原则，细致操作、彻底止血。不提倡用抗菌药物溶液冲洗盆腔或伤口。第二十一条尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝合切口皮肤以下

围术期输血指征

围术期输血指征 1、输红细胞 (1)红细胞制品:浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等,每单位红细胞制品中红细胞含量相当于２00ml全血中红细胞含量 (2)输入指征:建议采用限制性输血得策略,血红蛋白＞100ｇ /L得患者围术期不需要输红细胞,血红蛋白在7０～１0０ｇ／L之间,根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定就是否输红细胞; 以下情况需要输红细胞: Ａ。血红蛋白〈70ｇ/L; B、术前有症状得难治性贫血患者:心功能Ⅲ～Ⅳ级,心脏病患者(充血性心力衰竭、心绞痛)及对铁剂、叶酸与维生素B1２治疗无效者; C。血红蛋白低于80ｇ／Ｌ并伴有症状(胸痛,体位性低血压、对液体复苏反应迟钝得心动过速或充血性心脏衰竭)得患者,应该考虑输注红细胞 D。术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高得患者应保持相对较高得血红蛋白水平(80~10０ｇ／Ｌ)以保证足够得氧输送;

E.对于围术期严重出血得患儿,建议血红蛋白维持高于 80 g/L得水平 (3)临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。成人: 浓缩红细胞补充量 =(Hct预计×55×体重—Hct实际测定值×55×体重)/0.6０。小儿:红细胞补充量=(Hb预计—Ｈb实际测定值)×体重×5 (Ｈｂ单位为mg/dｌ) 2. 浓缩血小板 (１)血小板制品:手工分离血小板、机器单采血小板 (2)输注指征:用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血得患者。 A。血小板计数>１00×１0９/L,不需要输血小板; Ｂ、术前血小板计数＜5０×1０９/L,应考虑输注血小板(产妇血小板可能低于５0×１09/L而不一定输注血小板); C。血小板计数在(50～100)×109/Ｌ之间,应根据就是否有自发性出血或伤口渗血决定就是否输血小板; D。如术中出现不可控性渗血,经实验室检查确定有血小板功能低下,输血小板不受上述指征得限制;

体外循环下机器人心脏外科手术的护理配合

体外循环下机器人心脏外科手术的护理配合发表时间：2018-06-27T15:11:35.673Z 来源：《医药前沿》2018年6月第16期作者：杨维[导读] 全机器人不开胸心脏微创手术是一种高度精密和复杂的手术，它极大程度依赖于术者丰富的心血管外科知识和熟练的手术技巧[7]。（第三军医大学大坪医院野战外科研究所麻醉科手术室重庆 400042）【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）16-0276-02 达芬奇手术机器人系统作为一种新型微创系统具有安全，高效，局限性低的优势，而心脏外科是最能体现手术机器人价值的领域，克服了常规开放手术和腔镜手术技术的局限，实现了心脏外科的微创化[1]。此类手术风险大，手术时间长，用物多，不仅要求巡回和器械护士与手术医生密切配合，对机器人系统正确的管理和操作也是保障手术顺利进行的必要条件，现总结如下。 1.临床资料我院于2016年7月—2017年 1月共完成体外循环下的全机器人心脏手术36例，其中房室间隔缺损22例，二尖瓣置换或成形7例，三尖瓣成形5例，左房粘液瘤切除2例。 2.方法 2.1 ECC建立方法于患者右颈内静脉用Sledinger技术经皮穿刺插16～18F股动脉插管做上腔静脉引流，肝素封管备用。消毒铺单后，右侧腹股沟做2cm 切口行股动脉和股静脉插管建立外周体外循环，根据患者血管粗细选择不同型号的插管。 2.2 手术方法全身麻醉后行食道超声(TEE)，再次检查心脏房室间隔或瓣膜情况。采用全身麻醉单腔气管内插管或双腔气管插管[2]，患者取仰卧位，右侧垫高15°～20°，体外除颤电极片贴于左前胸和右后胸壁。右侧胸部抬高约30°，右上肢半垂位固定，轻度腰桥体位。消毒铺单后，腹股沟插股动静脉管，颈内静脉插管引流上腔静脉，股静脉接负压引流。单肺通气，右侧四肋间乳头外侧2cm打孔，置入Trocar作为镜头孔，镜头直视引导下，于右侧三肋间腋前线，六肋间腋中线，五肋间锁骨中线分别打孔作为机器人2,3,1号操作孔，最后在镜头孔下方四肋间腋中线做2.5cm沿肋间切口，置入切口保护套作为腔镜器械辅助孔[3]。机器人对接成功后，镜头监视下放入手术器械，转流后圆头剪刀剪开心包并用涤纶线悬吊心包，暴露心脏及主动脉根部，上下腔套带阻断，辅助孔阻断升主动脉，顺灌针灌入停搏液。切开右房，探查心内结构进行心内操作。4-0gore-tex线缝合右房，食道超声评估无残余分流，辅助循环稳定后停机检查无出血，鱼精蛋白中和肝素，拔出股动静脉插管，缝合心包，退出机器臂，检查各打孔和切口出血，退出镜头，安置胸腔引流后缝合伤口。 2.3 护理配合 2.3.1术前（1）患者准备术前对患者进行访视，耐心与患者沟通交流，评估患者的生理及心理状态，了解患者的既往病史与现病史，细致地介绍达芬奇机器人系统的特点与安全性，介绍手术当日流程与注意事项，增强患者的安全感，信任感，使其以最佳身心状态接受手术[4]。（2）物品及仪器设备准备常规体外开胸器械，心外腔镜器械，机器人常规配套器械，穿刺Trocar,连接线，保温杯，除颤仪，二氧化碳气腹机，高频电刀。（3）手术间布局手术安排在百级层流净化手术间，室温23～24℃，湿度50～60%。确定好病人的手术体位和穿刺器入路，将机器臂置于手术床的左侧上方，人工心肺机位于手术床的右下方，变温箱位于手术床的右上方靠近麻醉机后侧的位置，术中超声机位于麻醉机对面手术床的头侧，摄像系统放于手术床的右侧，靠近人工心肺机，器械台放于手术床的尾侧。 2.3.2术中配合（1）巡回护士配合必要时参加术前讨论。手术当日病人入室前，将机器臂按手术需要放置，各仪器摆放到位，手术床面铺两层压手单。核查病人信息，建立静脉通道，配合麻醉医生进行动脉穿刺及气管插管。安置体位时，胸垫垫于右侧背部，右侧胸部抬高30°，右上肢半垂位（位于腋后线下方）利用上层压手单固定于手术床旁，双下肢腘窝处垫软枕并保持功能位，避免神经损伤。安置好以后，病人右侧小腿连接电刀负极板。由于心脏小切口的限制，当心脏除颤不能通过直接接触心外膜进行除颤，体外除颤电极放置在胸壁和相对的背部[5]。留置导尿管接一次性精密尿袋，放置电子肛温管，并妥善固定于病人的两腿之间。术中胸腔内持续给予低流量二氧化碳气体，压力为6㎜Hg流量为8L/min，严密观察病人各项生命体征和尿量，保证物品及时供应。（2）器械护士配合术前一日熟悉手术方案以及可能出现的应急问题，对于器械，管道，缝线各类物品准备周全。术前30min上台，整理并清点物品，对手术步骤做到心中有数。可准备两个器械台分别放置常规体外开胸及腔镜，机器人器械，用无菌套套好机器人的各手臂及光缆镜头线。参与手术的人员较多，为防止机械臂被污染，可用无菌单覆盖机器臂。手术开始通常是由腹股沟做切口插股动静脉，因此要熟练掌握手术步骤，准确无误的传递手术器械和缝针，与手术医生默契流畅的配合。胸壁Trocar穿刺完毕后，可协助术者与机器人进行对接。切忌术中置入和拔出器械需要在镜头监视下进行，不可盲目操作，拔出器械时要提醒主刀医生伸直手术器械的手腕。术中保护好镜头，若模糊可用60℃的热水浸泡搽拭。台上的缝针用完及时收回并妥善固定安置。术毕，认真清点手术用物，检查机器人器械有无损伤，确保无物品遗落。与供应室认真交接，避免精细贵重器械受损或丢失。 2.3.3术后管理（1）患者护理妥善固定各引流管和气管导管，在搬动和转运过程中动作应轻柔，避免牵拉，密切关注生命体征，引流液，尿量，检查皮肤受压情况，安全返回ICU后与病房护士认真交接。（2）机器人保养准确记录手术器械剩余使用次数，以便及时更换。将机器臂收回至备用状态，整理各电缆线打圈备用，可用医用湿纸巾搽拭血迹灰尘，将整个机器人外科系统摆放至指定位置，并保持patient cart的充电状态。（3）器械清洗用流动水初步清洗机器人手术器械上的血迹，黏液等残留物后搽干，将器械完全浸泡于1:150的多酶洗液内并用超声清洗机清洗10min，取出器械后再彻底清洗并用高压水枪冲洗器械管腔，洲节部用软毛刷轻轻刷洗并檫干。将洗净的器械浸泡于1:10的水性润滑剂中2min，最后用高压气枪吹干器械，保证器械完全干燥再包装灭菌[6]。镜头用清水洗干净后，低温等离子消毒灭菌。 3.结果全机器人不开胸心脏微创手术是一种高度精密和复杂的手术，它极大程度依赖于术者丰富的心血管外科知识和熟练的手术技巧[7]。而机器人心脏手术的护理配合比传统心脏手术面临更大的挑战，对手术室护士提出了更高的要求。不仅需要具备开放手术和传统腔镜手术的配合经验，还必须经过严格的机器人手术系统专业培训，熟悉设备和仪器性能，正确处理常见故障。保持整个手术团队的相互沟通与合作，密切关注手术进程，随时应对突发情况并做好急救准备，如常规准备好前外侧切口或正中开放手术器械等等，保护手术安全顺利进行[8]。

剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则

剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则第一章总则第一条为规范剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，依据《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等规定，制定本细则。第二条根据创伤和外科手术的切口分类标准，剖宫产手术属于Ⅱ类（清洁－污染）切口手术。剖宫产手术为进宫腔手术，与阴道相通，易发生感染，故需预防用药。第三条剖宫产手术预防用药的目的：预防手术部位感染，包括切口感染、宫腔感染及术中可能涉及的其他器官的感染，但不包括与手术无直接关系的全身感染。第四条本细则适用于剖宫产手术预防用药工作相关的医师、药师、护士及其他相关人员。第五条剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理由医疗机构主管院长负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，由医务处（部）、药学部门、感染管理部门、护理部、妇产科、感染科、麻醉科、检验科等共同参与，成立工作协作小组，负责本机构相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本细则贯彻落实。第六条剖宫产手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。第七条剖宫产手术预防用药不能代替严格的无菌操作。第二章预防用药的选择第八条选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌，孕妇病理生理状况，抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。第九条剖宫产手术主要感染病原菌：切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，深部以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、肠球菌及厌氧菌为主。第十条择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高

心脏手术体外循环灌注护士的配合体会

心脏手术体外循环灌注护士的配合体会发表时间：2014-04-04T17:04:03.687Z 来源：《中外健康文摘》2013年36期供稿作者：王丽莉陈孜华余来娣 [导读] 首次体内肝素剂量为300-400u/kg，ACT>480s 可转机。在转机10 分钟后，每隔30 分钟抽动脉血查ACT，以防肝素消耗。王丽莉陈孜华余来娣（福建医科大学附属三明市第一医院福建三明 365000）【关键词】体外循环灌注配合【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）36-0181-02体外循环是将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。这种循环的特点是患者的血液不经过心和肺，而在体外进行气体交换和循环，使心外科医生可以在安静、无血的心脏上进行精细的手术。现将我院2004 年1 月至2012 年8 月135 例体外循环手术中灌注护士的配合体会介绍如下。 1 临床资料本组135 例，其中男性51 例，女性84 例，年龄3 岁～ 6 2 岁，平均33.7 岁。病例种类包括：ASD 修补术11 例（其中ASD 修补+PS 矫治2 例），VS D 修补术27 例（其中V S D 修补+ P D A 结扎2 例），瓣膜手术87 例（其中MVR62 例，AVR7 例，DVR18例），左房黏液瘤2 例，瓦氏窦瘤破裂修补 3 例，法乐四联症1 例，其它复杂心脏畸形 4 例。转流时间28 ～ 549min, 平均 121 min。 2 术前准备2.1 了解病情手术前一天访视患者，用通俗易懂的语言向患者简述体外循环方法，最大限度地减轻病人因即将手术引起的极度恐惧、担心和焦虑。了解病情、诊断以及心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况。记录患者的年龄、身高、体重、血型、血红蛋白、血小板数量、出凝血时间。 2.2 备物和制定预充计划根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回心装置等耗费品。如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺。[1] 还要准备术中用的动脉过滤器、循环管道、停跳液灌注管、氧气过滤器、左右心吸引管、接头以及各种液体、药品、停跳液的准备。根据记录计算转机中流量，计算稀释后血红蛋白，确定是否预充或放血。 2.3 体外循环前检查电源情况、氧气管通畅、氧气管方向、气体平衡、主泵运转情况、主泵流量校正、摇把准备、地线准备、水箱加水、水管连接情况、水箱控制器调节、漏水试验、氧合器安装排气、排气孔开放、停跳液安装情况、压力监测、氧饱和度监测、左右心吸引方向和负压、上台物品的准备、核对预充液/药品/库血、术前血气分析、管道扎带加固、转前核对管理。[2]3 体外循环中的管理 3.1 抗凝管理在体外循环中监测A C T，是对肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗肝素用量的常规监测手段。首次体内肝素剂量为300-400u/kg，ACT>480s 可转机。在转机10 分钟后，每隔30 分钟抽动脉血查ACT，以防肝素消耗。如ACT<480s，应遵医嘱追加肝素。 3.2 灌注流量管理体外循环中机体氧耗是决定最佳流量的标准。常温下成人灌注流量一般保持在2.2-2.8l/m2?min-1，平均动脉压维持在50-80mmhg 左右，尽可能地维持血压平稳，避免发生大的波动。对高血压患者，灌注中可维持血压在较高水平。低温、中浅低温时代谢率降低，氧耗减少，流量可降低。 3.3 温度管理患者入室前手术室温度应达到24-25℃。降温程度根据手术方式、灌注流量及阻断时间决定，降温水温应大于4℃，否则易致血液破坏，婴幼儿水温应在15℃左右，根据手术需要控制降温速度，尽量减少组织温差。心内操作基本完成即可复温。复温时应注意水温与血温的温度差值不超过10℃，如果两者温度差达到17℃，可产生微气栓。开放升主动脉前鼻温应达到30℃，心脏复苏后可加快复温，将鼻温复至37℃，肛温复至35-36℃。 3.4 心肌保护良好的心肌保护对体外循环手术的患者至关重要。采用冷晶体或含血心脏停跳液经主动脉灌注、心包内置冰屑局部降温及全身血液降温保护心肌。护士要保证高钾停跳液中钾的含量及停跳液的温度，使心肌在高钾、低温的情况下尽快停跳。同时，还要注意管道通畅，防止气栓发生。视心内手术时间长短，备足停跳液保证及时有效的灌注。 3.5 尿量监测尿量充足与否是判断流量灌注适宜与否的标准之一。体外循环中如无尿，首先检查尿管是否脱落或插错，应重新安置；尿管是否阻塞，将无菌生理盐水注入尿管内，再抽出，观察是否通畅；还要排除尿管是否扭曲、打折。如果是动脉压力过低，尿量也会减少，应提高灌注压。 4 体外循环后的管理和术后处理体外循环结束后不能马上撤除管道，而要密切观察病人的生命体征。否则会造成不必要的经济浪费，严重时会延误抢救。在病人离开手术室后，护士要整理好转流记录。并做好体外循环机、变温水箱的保养。一次性物品用后由专人毁形消毒处理。 5 体会作为一名合格的体外灌注护士，要有扎实的理论基础，掌握心血管方面的知识。在工作中要做到“三细”：准备工作要细，操作要细，观察要细。还要全面提高对危重患者的观察抢救技能和各种意外防范及处理能力。在完成每一例手术后进行总结，找出不足，积累经验。这样才能成为灌注师的得力助手，才能使体外循环灌注更安全，更顺利。参考文献[1] 龙村主编. 体外循环手册. 北京: 人民卫生出版社，1997.119[2] 龙村主编. 体外循环学. 北京: 人民军医出版社，2004.68 ～88

普通外科Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则

普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）第一章总则第一条为规普外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，依据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2004〕285号）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等规定，制定本细则。第二条Ⅰ类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。第三条本细则适用于普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药工作相关的医师、药师、护士、患者及其他相关人员。

第四条普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物的管理由医疗机构主管院长负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，医疗管理部门、药学部门、感染管理部门、护理部、普外科、感染科、麻醉科、检验科等共同参与，成立工作协作小组，负责本机构相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本细则贯彻落实。第五条普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。第六条预防用药不能代替严格的无菌操作。第二章预防用药的适应证第七条普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。第八条一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：（一）手术围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；

非体外循环下冠状动脉旁路移植术的手术配合

非体外循环下冠状动脉旁路移植术的手术配合【摘要】随着国家西部大开发战略的实施，我区的经济得到了较快的发展，人民生活水平有了很大的提高，但是由于很大一部分人营养搭配不合理，加之缺少体育锻炼。使得冠状动脉粥样硬化性心脏病成为威胁广大人民群众健康的主要疾病之一。由于此方法是在跳动的心脏上进行血管吻合，对手术技术要求很高，如果术中由于手术操作和搬动心脏的刺激引起的急剧的血流动力学变化病人不能自行恢复的话，这时就需要体外循环的辅助了。由于非体外循环冠脉搭桥术存在许多优点，所以正在越来越多的应用于临床[1]。【关键词】冠状动脉旁路移植术；非体外循环；护理我院从2001年开展非体外循环冠状动脉旁路移植术。至今已成功完成150多例，现将术中配合要点护理体会介绍如下： 1临床资料 2003年1月～2010年11月在我科进行非体外循环冠状动脉旁路移植术患者120例，其中，男76例，女44例。年龄47～69岁，平均年龄57岁。体重68～83kg，平均75kg。经冠状动脉照影示单支病变21例，双支病变38例，3支病变61例。且狭窄程度均超过50%。动脉搭桥1～3根。 2手术方法病人入室后行气管内插管全身麻醉,术者分为两组。需取一侧大隐静脉及锁骨正中开胸取左乳内动脉。血管桥准备好以后,打开心包腔,最大限度显露心脏,检查冠状动脉各分支情况决定吻合部位。。冠状动脉其它支的吻合采用的是从升主动脉到大隐静脉血管桥再到冠状动脉病变血管远端的序贯吻合。首先，用动脉侧壁钳夹闭部分升主动脉阻断吻合部位血流,采用打孔器在夹闭的升主动脉上打一圆孔，用大隐静脉与升主动脉行端侧吻合,再用心脏固定器固定病变血管部位周围的心肌,行大隐静脉与各冠状动脉的吻合。吻合完毕检查吻合口无漏血,有条件的医院可以用仪器探测吻合血管的血流量。确定搭桥成功后，酌情使用生物蛋白胶,探查各部位无出血逐层关胸。 3术前准备 3. 1患者心理护理心脏搭桥病人大多存在焦虑、恐惧心理,术者应提前对病人进行心理疏导，使其尽量解除恐惧心理。 3. 2环境及仪器准备病人体温降低会导致全身血管收缩,给手术带来风险。手术室环境的恒温、恒湿能有效预防低体温。患者进入层流手术室前30 min将手术间温度调至25℃左右,湿度为50% ~60%;铺设变温水床,水温38℃;逐一检查电刀、吸引器、除颤器等仪器性能,使其处于最佳备用状态;备好CO2吹气装置,确

围手术期血液保护管理制度

围手术期血液保护管理制度一、目的：围手术期血液保护是解决临床用血紧张、减少经血传播传染性疾病和降低输血不良反应的有效途径，临床必须采取必要的具体措施降低治疗及手术中的临床用血,尤其是降低围术期患者的用血量，以开展科学、合理的临床用血。二、输血指征：卫生部《临床输血技术规范》规定:(1)Hb>100g/L,一般不必输血;(2)Hb<70g/L,才需输血;(3)Hb70-100g/L,结合患者心肺功能以及术后是否有继续出血可能而决定是否输血。判断是否需输血,除参考Hb和Hct外,还需根据患者的心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心输出量和血容量综合考虑。三、血液保护具体措施 1、严格控制输血指征,定期进行临床合理用血的监督检查及通报，加大临床科学、合理、安全、有效用血的培训力度，严禁输安慰血、人情血、搭配血，既要更新临床输血观念,又要加大技术投入,提供设备实施科学用血； 2、对于不同年龄和不同的健康状况患者,输血最低血红蛋白临界水平不同。对危重患者输血亦应持慎重态度,高危患者Hb<70-90g/L,低危患者Hb<100-120g/L。同时强调对血压、血气及尿量进行综合评估,并加强其他循环支持，应注意效能-危险比。进行简易床旁Hct测定。 3、开展自身储血：术前自身储血的方法用于稀有血型和已经产生免疫抗体的患者及择期手术患者； 5、开展急性等容血液稀释：对体外循环、胸腹大动脉及脊柱等手术。 6、术中控制性低血压：控制性降压可以减少患者术中和术后出血,是血液保护的支柱之一。 7、符合条件的进行术中血液回收（自体血回输）； 8、手术中用血，由麻醉科医生下达医嘱，护士电话通知输血科病人相关信息和成分及血量，输血科应按实记录内容和通知时间及通知人员姓名，并根据实际情况准备血液，如遇紧急情况20分钟内发出血液。如需特殊成分或输血量较大时，提前通知输血科，以便做好充分的准备。

非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理

非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理山东省千佛山医院麻醉科（250014）赵蔚毕严斌随着氧合器和心脏停跳技术成功运用于心脏手术，体外循环在冠脉搭桥手术中的应用日趋广泛。体外循环为手术医师提供了一个稳定而无血的术野。但是，体外循环也同时存在明显的对终末组织和器官的临床或亚临床损害，而冠心病病人多并发高血压病、动脉疾病和糖尿病等，这对于这些患者来说非常重要。新的研究显示在高危患者中心脏不停跳冠状动脉搭桥术能降低一半的死亡率。OPCAB 的目的是不降低治疗效果、避免体外循环的不良反应及并发症，缩短手术与康复时间，降低总体医疗费用。随着手术操作技巧的进步和心脏稳定拉钩的发展，非体外循环下冠脉搭桥手术（OPCAB）已成为成型术式。一体外循环体外循环可导致全身炎性反应，凝血系统障碍以及神经系统并发症。体外循环管道的生物不相容性导致了全身炎性反应。血液中液体和细胞成分的激活最终导致全身组织细胞膜的损害。另外，血小板功能异常，纤维蛋白降解加速，以及凝血因子的消耗导致了凝血功能障碍。体外循环下的血流同样是非生理性的。目前的病理生理研究着重体现在体外循环与全身炎症反应综合征（SIRS）上。研究发现[1]老年冠心病人，其血清IL-2较同龄正常人低，可能是病程中缺血缺氧、疼痛等刺激使巨噬细胞合成前列腺素E增多，抑制了IL-2生成；还与老年人T淋巴细胞功能缺陷对有丝分裂原反应下降有关[2]。同时CPB可使多种非活化的细胞激活，参予炎症反应。CPB中血液中的血小板含量明显降低，加上异物的刺激、血小板表面肾上腺能α2受体的数目明显减少，导致血小板功能下降。缺血-再灌注损伤是缺血组织在恢复血流灌注后会导致进一步的组织损伤和功能障碍。缺血状态下，冠状动、静脉的内皮细胞表达可以和白细胞表面CD11a/CD18结合的粘附因子ICAMI/ECAM-1。再灌注引起毛细血管内皮细胞肿胀加重，管腔变窄，甚至阻塞。同时，白细胞和血小板聚集，释放炎症活性物质，使细胞内线粒体、内质网死亡。二 OPCAB手术目前存在许多手术入路，包括前外侧小切口开胸入路（LAST）、中路胸骨入路（包括OPCAB的入路）。中路胸骨入路可以进行多条血管的手术，并且这种入路已经取代了

体外循环手术器械护士的常规配合

体外循环手术器械护士的常规配合一体外循环的概念人工肺将上下腔静脉或有心房的血引出流入人工肺内氧合，再经过人工泵将氧合的血液输入大动脉，以维持机体在循环阻断时的生理功能。如此血液不经自体的心肺进行氧合和组织灌注的过程，称之。二手术配合 1 消毒皮肤，铺无菌单按普通外科常规消毒 2 切开皮肤/皮下组织/胸骨骨膜：用10#小圆刀切皮肤，干纱布拭血，电刀切皮下组织，电凝止血，沿中线切开胸骨骨膜，直角钳沿胸骨后窝分离，大弯钳持花生米沿胸骨后线做钝性分离胸骨后与心包间的疏松结缔组织。 3 开胸：双头阑尾拉钩牵开剑突处，电锯锯开胸骨，电凝骨腊止血，胸腔牵开器撑开胸骨。 4 分离胸腺，切开心包：用心脏镊/心脏剪分离胸腺，电凝止血或4#丝线结扎，二把扁桃钳提起心包，心脏剪纵形剪开，取去胸腔牵开器，用9X17圆针7#丝线将心包两边分别间断悬吊于皮下组织，再用胸腔牵开器撑开胸骨，此时提醒麻醉师对病人进行全身肝素化。 5 心外探查：生理盐水给医生洗手，冲洗器吸生理盐水冲洗心包腔，然后心外探查。 6 插管：（1）插主动脉管用涤纶线缝主动脉插管荷包缝线，套入细小阻断管（尿管），蚊式钳夹线电刀或剪刀分离主动脉壁外膜，11#尖刀在主动脉壁切开小口插入主动脉管，收紧荷包线，10#丝线结扎固定二次。（2）插上腔静脉管心脏镊提起右心/心耳钳夹住/心脏剪剪开，涤纶线缝荷包，套入尿管，蚊式钳夹住，用二把扁桃钳提起心耳切口两侧，插入上腔静脉管，收紧荷包线，10#丝线结扎固定一次。（3）插下腔静脉管在右房壁上靠下腔静脉开口处，用心房钳夹住，11#尖刀切开，其余方法同插上腔管一样。三条关都插好后开始并行体外循环和血流降温。 7 游离主动脉后壁：用心脏镊/心脏剪剪开主动脉外膜并游离主动脉后壁，小蒂钳绕过主动脉后壁引出细棉线，小弯钳夹线。（帮助阻断主动脉时提起用） 8 游离上腔静脉：镊子剪刀游离好后，直角钳绕过上腔静脉引出阻断带，套入阻断管，大弯夹住带。 9 游离下腔静脉：有大蒂钳绕过下腔静脉，引出阻断带，大弯夹住带。 10缝停跳液灌注管荷包线/缝插左房引流荷包线/洗手/覆盖心脏保护巾/阻断上下腔静脉/阻断主动脉/插冷心脏停跳灌注针头/灌注停跳液/进行各种心内操作 1

关于医院围手术期合理使用抗菌药物规定

进医字[2014]2号关于制订围手术期合理使用抗菌药物的规定各科室：最近在我院合理用药督导组下科室督导的工作中，发现临床科室在抗菌药物合理使用中，存在不少问题。特别是围手术期预防用药抗菌药物品种的选择，认识不清。经医院抗菌药物合理使用领导小组决定，遵照（卫办医证发2009年38号文件）和卫生部《国家抗微生物治疗指南》的规定，制定我院《常见手术预防用抗菌药物表》（见附表），对各类手术的用药品种和用药时间进行“绑定”，望各科室在手术工作中，严格参照表中规定执行。对有违反的将按照有关规定，进行处罚。同时我院于2012年6月27日印发的《进医字[2012]12号》文作废。一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理各科室要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。 Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌

药物临床应用指导原则》有关规定。 1、清洁手术（I类切口）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等等；（3）异物植入手术，如人工心瓣植入、永久性心脏起搏器放臵、人工关节臵换等；（4）有感染高危因素者，如高龄（＞70岁）、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者)、营养不良等； (5)经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高； (6)经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者，经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素。根据2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，卫生部卫办医政2012年32号文件精神中规定，如乳腺手术，甲状腺手术，腹股沟斜疝，原则上不使用抗菌药物，其中腹股沟斜疝修补术（包括补片修补术），小儿不能使用抗生素；成人年龄70岁以上、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）或有合并基础病，但要有诊断及诊断依据，可预防使用抗菌药