中西医结合治疗慢性心衰临床分析
中西医结合治疗慢性心衰临床分析
【摘要】目的:探讨强心汤治疗慢性心力衰竭(chf)的临床疗效。方法:将60例chf患者随机分为治疗组和对照组。治疗组在对照组常规治疗基础上加服强心汤，连续治疗8周，比较两组临床症状及心功能改善情况。结果:两组临床症状及心功能均有显著改善，治疗组疗效明显优于对照组。结论:在常规西医治疗基础上加服强心汤，可以进一步改善患者的临床症状、心功能及生活质量，安全有效且未出现不良反应。
【关键词】慢性心力衰竭；中西医疗法；强心汤
慢性心力衰竭(chf)是一种复杂的临床综合症，是各种病因所致心脏疾病的终末阶段。西医常规强心、利尿及扩血管治疗，临床效果不太理想，本文采用中西医结合的方法治疗本病30例，观察其临床疗效，并与单纯西医疗法比较，取得较好治疗作用，现将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料病例来源于2009年5月至20010年10月我院内科住院及门诊就诊的心力衰竭患者60例，男33例，女27例，年龄平均44-76岁，其中冠心病32例，高血压伴左室肥大22例，扩张型心肌病6例，按美国纽约心脏学会(nyha)标准：心功能ⅱ级30例，心功能级ⅲ24例，临床症状相对稳定心功能级ⅳ6例。超声心动图检查左室射血分数(lvef)均180mmhg或dbp>110mmhg；(6) 基础心率0.05)。
慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识x
慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识 本共识根据慢性心力衰竭（简称慢性心衰）的临床研究证据并结合专家经验制订，主要涉及成人慢性心衰的诊断和药物治疗，力争在符合临床实际的基础上，做到中西医结合优势互补，供西医、中医及中西医结合执业医师参考使用。本共识并非医疗行为标准或规范，仅根据现有研究证据和专家经验形成，随着临床实践发展以及新的证据不断出现，将会不断更新和完西医学认为，心肌病理性“重构” 是心衰发生发展善。推荐本共识的目的是帮助医师进行临床实践，但并不能完全满足临床个体化诊疗的需求，且就共识本身而言，并不包括所有有效的治疗方法，也不排斥其他有效的治疗方法，临床具体治疗措施需医师根据实际情况，结合自身经验及患者意愿做出决定。 关键建议包括以下几个方面。（1）在西医治疗基础上，加用中医治疗可改善慢性心衰患者临床症状和生活质量，维持心功能，减少再住院率。（2 ）慢性心衰中医学认为属本虚标实之证，病机可用“虚”、“瘀”、“水”概括，益气、活血、利水为心衰的治疗大法。（3）慢性心衰A、E阶段中医主要针对原发病辨证论治，E阶段尚可酌情选用具有逆转心室重构作用的中药。（4 ）慢性心衰C、D 阶段中医证候要素以气虚、血疲最多见，其次为阳虚、阴虚、水饮、痰油。各证候要素常以复合证型兼夹出现。（5）慢性心衰C、D阶段常见中医复合证型有气虚血疲证、阳气亏虚血疲证、气阴两虚血瘀证。①气虚血振证处方选用桂枝甘草汤或保元汤加减，中成药可选用芪参益气滴丸（推荐用于冠心病）心等；②阳气亏虚血瘀证处方选用参附汤或四逆汤加减，中成药可选用芪苈强心胶囊、参附注射液、心脉隆注射液等；③气阴两虚血瘀证处方选用生脉散加味，中成药可选用生脉胶囊、生脉饮口服液、生脉注射液等。（6）慢性心衰中西医结合治疗需 注意潜在的中西药间相互作用。 1.前言 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致
位著名老中医治疗心衰的临床经验分享
12位著名老中医治疗心衰的临床经验分享！ 12位著名老中医治疗心衰的临床经验分享！慢性心力衰竭属中医“心衰”范畴，中医药治疗心衰取得较好的效果。为 建立慢性心力衰竭的中医最佳诊疗方案，我们通过查阅文献对名老中医治疗心衰的经验进行了总结，这些经验对于临床治疗急心衰有很好的学习和借鉴作用，对制订心衰的中医诊疗方案有重要的参考价值。赵锡武认为本病证属心肾阳衰，水气上逆，凌心犯肺。肺满、喘促、心悸诸症较为常见。其心悸之治非补益气血、养心复脉之所能，当取强心扶阳、宣痹利水之真武汤为主，辅佐“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈”、“治水三法”，方能奏效。李介鸣认为心衰若以心悸气短为主症，多以气阴两虚为主，当以益气养阴，方以生脉散为主方。以呼吸困难为主症，多以温补肺肾为主，方以右归饮加减。心衰若以水肿为主症，治疗宜用抑阴扶阳、温阳化气利水法，方以苓桂术甘汤加味。其对临床常见症状的处理也具有经验。（1）尿量减少：利尿为治疗心衰之关键。最常用的利尿中 药有：获苓、猪苓、车前子、冬瓜仁、冬瓜皮、泽泻等。对水肿较重的患者，尤其是腹水者多用牵牛子末；腹水肝大者可加三棱、莪术。胸水与心包积液者可在辨证基础上加己椒苈黄汤治疗。（2）心律失常：心衰患者往往心率偏快，多伴有房性早搏、心房纤颤或室性早搏等等，可加琥珀末、紫石
英、珍珠母以加强镇心安神作用。心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功能低下，可加独参汤或保元汤合麻黄附子细辛汤加用补肾阳药，如仙茅根、淫羊藿、鹿角胶、补骨脂等以温肾阳促心阳。对缓慢性心律失常的治疗强调用温药。（3）感冒与感染：本着先表后里的原则，先纠正感冒再治心衰。（4）咳血问题：心衰患者因肺动脉高压或肺瘀血易出现咳血或痰中带血丝的症状，在辨证基础上加入代赭石、旋复花、紫苏子霜等降气止血药，同时还可加大小蓟、侧柏叶、血余炭、藕节炭等。（5）胃肠症状：心衰患者多有胃肠道瘀血，又多长期服用强心、利尿以及抗心律失常类药物，易出现胃肠功紊乱，如恶心纳呆、胃脘胀满等症状，又常可加重心衰，可加砂仁、陈皮、佩兰等健脾行气的药物，调和胃肠功能，以助后天之本。（6）口干渴：心衰患者长期服用利尿剂而损伤阴液，常表现为口干渴，可用生地黄、石斛、元参、沙参等养阴生津的药物。顾景琰认为心衰乃五脏同病。治疗原则当以扶正补虚为本，祛除实邪为辅。补虚主在培补心肺肾脾，调和气血阴阳；祛邪主在和血通络，温化水湿。治疗常以参附汤与生脉散为基本方药。颜德馨认为心衰是本虚标实之证，病机关键点是心气阳虚，心血瘀阻，提出“有一分阳气，便有一分生机”、“瘀血乃一身之大敌”的观点。在临床上将心衰分为心气阳虚、心血瘀阻即可基本把握心衰的辨治规律。心气阳虚为主者，以温运阳气为重要法则。心血瘀阻为主者，行
中西医结合治疗慢性心衰的临床疗效观察
中西医结合治疗慢性心衰的临床疗效观察 发表时间：2015-03-25T15:34:18.023Z 来源：《医药前沿》2014年第31期供稿作者：王悦 [导读] 慢性充血性心力衰竭（简称为慢性心衰）是临床较为常见的一种疾病，患者主要表现为疲乏、呼吸困难。 王悦 （博白县东平中心卫生院广西博白 537619） 【摘要】目的观察分析慢性心衰（CHF）患者采用中西医结合疗法治疗的临床疗效及其安全性。方法选取我院收治的70例慢性心衰患者按照双盲法随机分为观察组（在常规西药治疗基础上加用自拟的益气养心汤加减治疗），对比观察两组患者临床治疗疗效、住院时间、再次住院率及不良反应发生情况。结果观察组、对照组患者治疗总有效率分别为94.3%、77.1%，观察组治疗总有效率明显高于对照组（P<0.05）；观察组患者平均住院时间（12.58±4.09）d明显短于对照组（15.15±4.06）d，且观察组患者再次住院3例（8.6%）明显少于对照组9例（25.7%），差异对比均存在统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗期间均未发现严重的不良反应。结论慢性心衰患者采用中西医结合治疗的临床疗效显著，可有效缩短患者住院时间，降低再次住院率，且不良反应较轻，值得在临床上进一步推广。 【关键词】慢性心衰中西医结合治疗疗效观察 【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）31-0089-02 慢性充血性心力衰竭（简称为慢性心衰）是临床较为常见的一种疾病，患者主要表现为疲乏、呼吸困难[1]。慢性心衰的发病率、死亡率较高，严重威胁到人类的生命健康安全，近年来随着社会人口老龄化日益加剧，人们的平均寿命延长，慢性心衰的发病率也有明显升高的趋势，如何有效提高慢性心衰的治疗效果已经成为临床相关学者研究的重点[2]。目前临床上主要采用西医治疗手段，虽然也取得了一定的成效，但是患者预后普遍较差，再次住院率较高[3]。近几年来中医事业取得了飞速发展，中医疗法注重中医辨证施治，更加突出治疗的针对性以及个体化，在慢性心衰治疗中具有一定的优势，因此很多学者尝试采用中西医结合疗法治疗，结果均取得了比较良好的效果。现将我院收治的70例慢性心衰患者的治疗情况进行如下报道。 1.资料与方法 1.1 一般资料 收集我院在2013年1月-2014年8月收治的70例慢性心衰患者为研究对象，排除了合并有严重的肝肾功能障碍患者、严重心率失常患者、病情反复发作患者、长期服用类固醇激素药物及非甾体类抗炎药物、妊娠及哺乳期妇女。现将70例患者按照双盲法随机分为观察组（35例）和对照组（35例），观察组中男15例，女20例；患者年龄介于43-78岁，平均（60.3±2.5）岁；患者病程介于2-16年，平均（5.2±2.1）年；病因：风心病5例，扩张型心肌病8例，高血压性心脏病11例，冠心病11例。对照组中男16例，女19例；患者年龄介于42-79岁，平均（60.2±2.4）岁；患者病程介于2.2-16.1年，平均（5.1±2.4）年；病因：风心病6例，扩张型心肌病7例，高血压性心脏病10例，冠心病12例。两组患者的一般资料（包括性别、年龄、病程及病因等）方面通过统计学处理并没有显著差异（P>0.05），可比性较强。 1.2 方法 对照组患者应积极处理原发疾病，采用β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、硝酸酯类药物、强心剂等综合治疗，具体药物的用法以及给药剂量根据患者的实际情况确定。 观察组患者应在对照组治疗的基础上配合自拟的益气养心汤加减治疗，具体药方组成如下：黄芪50g，川芎20g，丹参20g，瓜蒌20g，生牡蛎20g，生龙骨20g，赤芍15g，柴胡15g，苏子15g，檀香15g，薤白10g，半夏10g，沉香10g。若患者胸痛严重应加丹参、延胡索；若患者胸闷明显应加枳实、石菖蒲；若患者心悸严重应加白芍、紫石英、远志等。将上述中草药加水煎煮至300ml，每天分2次温服。 两组患者均服用2个月为一个疗程。 1.3 疗效判定标准 显效：患者临床症状及体征有明显改善，各项检查基本恢复正常，心功能改善至I级。有效：患者临床症状及体征较治疗前有所改善，心功能改善I级，但是并没有恢复正常。无效：患者临床症状及体征并无显著改善甚至进一步恶化，心功能也有所下降。 1.4 统计学处理 采用SPSS15.0统计学软件处理、分析两组数据，计量数据用（x-±S）表示，并采用t检验，采用χ2检验计数资料，P<0.05代表差异具有统计学意义。 2.结果 2.1 两组患者临床治疗疗效对比。观察组、对照组患者治疗总有效率分别为94.3%、77.1%，其中观察组患者治疗显效26例，有效7例，无效2例，对照组治疗显效10例，有效17例，无效8例，观察组治疗总有效率明显高于对照组（P<0.05），具体见表1所示。 表1 两组患者临床治疗疗效对比（n，%） 组别例数显效有效无效总有效率 观察组 35 26（74.3） 7（20.0） 2（5.7） 33（94.3） 对照组 35 10（28.6） 17（48.6） 8（22.9）27（77.1） 2.2 两组患者住院时间、再住院率情况对比。观察组患者平均住院时间（12.58±4.09）d明显短于对照组（15.15±4.06）d，差异对比具有统计学意义（P<0.05）。同时，观察组再次住院3例（8.6%）明显少于对照组9例（25.7%），差异对比具有统计学意义（P<0.05）。 2.3 两组不良反应发生情况对比。两组患者在治疗期间并没有出现严重的不良反应。 3.讨论 西医往往是在针对病因基础上采用正性肌力药物治疗，也即是根据心肌重构机制，缓解心肌重构发展，从而降低患者死亡率以及再次住院率[3]。在中医学者认为[4]，慢性心衰应属于祖国中医学中“肺胀”、“水肿”、“心悸”、“痰饮”、“胸痹”等范畴，虽然病灶在于心，但和患者的肝、脾、肾、肺等存在密切联系，该病的病因机制应属于本虚标实、虚实夹杂之症，实为瘀血阻滞，痰浊内阻，导致气血运行受阻；虚主要是因为气血阴阳亏损，导致心神失养。本次采用的益气养心汤中黄芪和丹参为主药，其中黄芪具有利水消肿、温脾养肺、益卫固表、补气升阳等作用；丹参是活血化瘀的良药。众多中草药可共奏活血化瘀、益气温阳、利水消肿等作用。经现代药理学研究证明[5]，黄芪具
心衰病中医诊疗方案
心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考《中医内科学》（张伯礼主编，人民卫生出版社2012年出版）。 （1）以胸闷气喘、心悸、水肿为主症。 （2）早期表现为劳累后气短心悸，或夜间突发喘咳惊悸、端坐后缓解。随着病情发展心悸频发，动则喘甚，或端坐呼吸，不能平卧，水肿以下肢为甚，甚则全身水肿。常伴乏力、腹胀等。 （3）多有心悸、胸痹、真心痛、心痹（风湿性心脏病）、心瘅（心热病）等病史。 2.西医诊断标准 参考中华医学会心血管病学分会2014年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》。 （1）主要条件：①阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；②颈静脉怒张；③肺部罗音；④心脏扩大；⑤急性肺水肿；⑥第三心音奔马律；⑦静脉压增O)；⑧循环时间＞25秒；⑨肝颈静脉返流征阳性。 高>(16cmH 2 （2）次要条件：①踝部水肿；②夜间咳嗽活动后呼吸困难；③肝肿大；④胸腔积液；⑤肺活量降低到最大肺活量的1/3；⑥心动过速；⑦治疗后5天内体重减轻＞。 同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭。 超声心动图指标：①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽不够精确，但方便实用。正常EF值＞50%，运动时至少增加5%。②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。 心力衰竭严重程度分级标准： 美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度： I级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
慢性心力衰竭的规范化治疗
慢性心力衰竭的规范化治疗 一、心力衰竭易患阶段的治疗 （一）心脏病危险因素的控制 1、降压达标在校正其他危险因素以后，收缩压每增加20mmHg，慢性心衰的危险性增加56％；脉压每增加16mmHg，慢性心衰的危险性增加55％。积极降压治疗将降低心衰的发生率，降压达标可使新发心衰的危险性降低50％，同时也降低高血压心脏病、冠心病、脑卒中等的发生率。降压目标：一级目标血压<140/90mmHg；高危人群（合并糖尿病、肾功不全或脑卒中史）血压<130/80mmHg。 2、调脂治疗目标水平：无动脉粥样硬化、无冠心病危险因素的人群， TC<220mg/dl、LDL-C<140mg/dl;无动脉硬化，有冠心病危险因素人群TC<200mg/dl,LDL-C,120mg/dl,动脉粥样硬化人群，TC<180mg/dl、LDL-C<100mg/dl。 3、糖尿病的防治糖尿病患者应将血糖控制到正常或接近正常的水 平：餐前血糖5.0-7.2mmol/L，餐后血糖<10mmol/L；糖化血红蛋白<7％。 4、防止动脉粥样硬化主要包括：1）完全戒烟。2）控制血压。3） 调脂治疗。4）体育锻炼。5）控制体重。6）控制血糖；7）抗血小板聚集或抗凝。8）ACEI。9）β受体阻滞剂 5、防治代谢综合征关于腹型肥胖我国的诊断标准是：腹围男性≥ 90cm，女性≥80cm；其余指标TG≥150mg/dl；HDL-C男性＜40mg/dl，女性＜50mg/dl；血压≥130/85mmHg；空腹血糖≥
100mg/dl或明确诊断糖尿病。 6、控制其他危险因素 （二）早期发现和干预心脏重塑初始环节 定期随访和评估高危人群，包括明确心肌病家族史或接受心脏毒性物质的人群，必要时行超声心动图检查和检测BNP水平。二、有器质性心脏病，无症状心力衰竭阶段的治疗 （一）针对病因治疗 1、冠心病急性心肌梗死的患者，简化为ABCDE方案：A，抗血小板聚集或抗凝，ACEI；B，β受体阻滞剂，控制血压；C，禁止吸烟，调脂治疗；D，治疗糖尿病，健康饮食；E，卫生宣教，运动。 2、高血压合并左室肥厚 3、瓣膜性心脏病严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄或关闭不全，即使没有心衰的症状，也应考虑行瓣膜置换或修复手术。 （二）逆转或延缓心室重构 必须使用ACEI和β受体阻滞剂，除非有禁忌症。心肌梗死患者，无论射血分数是否下降，必须应用ACEI和β受体阻滞剂。 三、有症状的心力衰竭阶段的治疗 （一）左室射血分数下降，有症状心力衰竭阶段的治疗 1、一般治疗中度限盐，禁烟限酒，重度心衰患者限制液体量（1.5-2L/d），避免感冒，预防感染。 2、运动训练鼓励慢性稳定性心衰患者作适度的动态运动，重度心衰患者，可在床边小坐。其他不同程度的心衰患者，可每日多次步行，
中西医结合治疗心衰的疗效观察
中西医结合治疗心衰的疗效观察 目的分析中西医结合治疗心衰的疗效。方法选取2012年4月～2015年1月收治的心衰患者100例，将其随机分观察组和对照组，各50例。观察组患者采用中西医结合治疗，对照组患者采用单一西药治疗，观察两组患者的总有效率及超声心电图左心室内径、左心室射血分数、6 min步行距离。结果采用中西医结合治疗心衰的观察组患者总有效率、左室舒张期末期内径、左心室射血分数、6 min步行距离明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论采用中西医结合治疗心衰疗效显著，值得临床推广与应用。 标签：中西医结合；西药；心衰 心衰是临床上最常见的心血管系统疾病，主要临床表现为呼吸困难、乏力、肺淤血、外周水肿等。主要是由于冠心病、高血压、心肌梗死、心肌病、炎症等原因导致的心肌损伤，造成心肌功能的变化，最后导致心脏收缩功能受损，严重危害患者的生活质量及生命安全[1]。为帮助患者更好的治疗，提高其生活质量，我院分析中西医结合治疗心衰与单用西药治疗心衰的疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2012年5月～2015年1月收治的心衰患者100例作为研究对象，将其分为对照组和观察组，各50例。对照组男30例，女20例；年龄40～79岁，平均年龄（56.25±3.26）岁。观察组男29例，女21例；年龄41～78岁，平均年龄（56.32±3.29）岁，病情分类：高血压性心脏病27例，冠心病30例，肺心病15例，持续房颤22例，心肌病6例（其中扩张型心肌病4例，肥厚性心肌病2例），对比两组患者的一般资料，差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 方法 对照组患者采用单一西药治疗。口服贝那普利，起始量5～10 mg/次，1次/d，如能耐受且血压稳定可加至20 mg/d，如无禁忌症，可同时服用倍他乐克（阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025392）0.1 g， 从小剂量起始，6.25～12.5 mg/次，2次/d，逐渐加量，达到最大耐受量。螺内酯（张家口云峰药业有限公司，国药准字H13022194）20～40 mg/d，1次/d，治疗4个月。 观察组患者在常规治疗的基础上服用芪苈强心胶囊（石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字Z20040141）0.3 g，主要成分：黄芪、人参、附子、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮等，3次/d，4粒/次，治疗4个月。
慢性心力衰竭治疗的一般原则
1.慢性心力衰竭治疗的一般原则 （1）对心力衰竭合并无症状性心律失常患者不主张常规用抗心律失常药，因其弊多利少或者有害无益。（2）对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者，应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地给予药物治疗。 （3）应避免并用非甾体类抗炎药，因它可削弱心力衰竭治疗药物的效果。 （4）应严格掌握静脉输液指征，能量合剂、白蛋白制剂一般不宜应用于心力衰竭病人。 2.利尿剂使用原则 （1）有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与ACEI与（或）β－阻滞剂合用。 （2）利尿剂使用既要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意勿导致低血压、氯质血症与电解质紊乱。（3）测量体重是调整利尿剂用量的主要依据（每日体重应减轻～㎏）。 （4）体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加β－阻滞剂治疗的风险性（利尿剂不足）；而血容量不足（利尿剂过量）则可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应。 （5）利尿剂抵抗的对策有： ①静脉用药；②联合用药；③短期并用多巴胺，多巴酚丁胺； ④应停用非甾体类抗炎药。 使用原则 （1）左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益。 （2）应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受。 （3）部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命， （4）ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心力衰竭的长期治疗。 （5）为达到延长寿命的目的，应使用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量（卡托普利50ml，1日3次；依那普利20mg／日），对收缩压（BP）<80mmHg、肌酐>3mg/dl、血钾≥L者使用ACEI应十分谨慎。（6）使用方法： 开始剂量要小，增加剂量要慢，临床观察要严，用药1～2周后复查血钾、肾功能。血钠<130mmol/L者，提示RAA系统明显激活，易在用药后发生低血压反应，应予注意。 （7）少数病人出现首剂低血压反应者，在适当调整内环境后，再次用药往往可以耐受。 （8）疗效一般在用药1～2个月后才显现。 4.洋地黄应用的近代观点 （1）目前尚无证据表明适用于有充血症状的心力衰竭病人，无症状性心功能不全者用药后可延缓病情发展。 （2）应与利尿剂，ACEI或和β阻滞剂合用。 （3）特别适用于快速性房颤并心力衰竭者，用药后安静时目标心室率应在70次／分左右。 （4）对窦性心律伴心脏扩大与S3奔马律者亦有效。 （5）一般开始量为d，维持量为~d。高龄（>70岁）或肾功能不全者剂量要减少，但少数房颤病人可能每日需～才能满意控制心室率。 5.肼肽嗪－硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位 （1）适用于不能耐受ACEI或伴肾功能不全的心衰患者。 （2）两药应联合使用，单一用药无效。 6.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与醛固醇拮抗剂的应用 （1）目前尚无确实证据表明ARB优于ACEI，故使用ACEI能够耐受且有效者，不需换用ARB。 （2）ACEI应用后出现不能耐受性咳嗽或血管神经性水肿者应换用ARB。 （3）螺内酯（安体舒通）可降低Ⅳ级心功能患者死亡率，且无严重肾功能不全的心力衰竭病人耐受良好（每日25mg），故推荐使用。 7.β－阻滞剂治疗心力衰竭 （1）所有病情稳定的Ⅱ～Ⅲ级心功能不全患者如无禁忌症均应给予β－阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI 合用。 （2）应使病人了解①开始服用时可有副作用，但大部分病人（约90%）可耐受长期用药；②要治疗2～3个月才可出现临床好转；③即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展。 （3）切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰竭时严禁使用。 （4）应很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效。 （5）注意三种副反应，即①低血压；②体液滞留心力衰竭恶化；③心动过缓和心脏阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将ACEI、β－阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应。适当增加利尿剂剂量可能消除第二种反应。心动过缓<50次／分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则应减量或停用β－阻滞剂。（6）宜选用亲脂性β－阻滞剂（Bisoprolol，Metoprolol，Carvedilol），因其易透过血脑屏障，抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死率，而亲水性Atenolol则无此作用。 意大利专家组“5个W”的意见 意大利专家组又对慢性心力衰竭病人使用β－阻滞剂提出“5个W”的意见，这对临床选择病人和预测治疗效果很有帮助（Maggioni AP，Heart81：453，1999）。 （1）哪种（WHICH）病人合适使用
心力衰竭的中医治疗(精)
心力衰竭的中医治疗 中医治疗心脏病中医认为:“心主血,肺主气”是说心与肺是胸腔中相邻的两个器官,心在前肺在后,心脏负责推进血液的运动,肺主呼吸。这就引起了医学界对呼吸与心脏关系的研究,心肺关系复杂交错,有以下三点:1.心脏消耗的氧气全部来源于肺,肺出问题直接导致心脏病。中医认为“心肺同源”这是心肺同治的理论源泉。心脏本身耗氧占整个人体的20%左右,若肺部出现病变,最先缺氧的就是心脏。如果长期轻度缺氧,会使心肌收缩增强,心率加快引发冠心病,严重缺氧时血压、心率均下降,导致心肌坏死,心力主衰竭,甚至心脏骤停。2.治疗心脏,通过肺部“呼吸给药”速度最快,效果最好。早就有医学家提出,肺部给药是治疗心脏病的最好途径。血液经右心室压出,都会进入肺动脉送至肺泡,然后通过肺部呼吸,在肺部压力下进入心脏,如果此时通过呼吸使有效药物成份由鼻腔进入肺部,就会经由透析作用溶进血液,10秒左右到达左心房,被心肌细胞吸引,快速治疗心脏病,溶解冠状动脉上的粥样硬化斑块。可以说,通过呼吸学进行肺部给药治心脏,是快速消除症状,根治心脏病的一条捷径,像心脏病人身上常备救心盒,通过鼻子一闻达到救命的目的,就是典型呼吸给药方式。3.心脏病患者,通过肺动力带动心动力,可达到救心,护心的目的,甚至能够防止心梗意外猝死的发生。患者心脏病发作时,可能心脏与肺都已停止工作,这时可以通过启动肺动力来恢复心动力,比如心肺复苏术,边按压胸口,一边进行人工呼吸,就通过恢复病人呼吸,通过肺部的舒张压、收缩压,以肺动力带动心动力的典型治疗方法,另外心脏病人常用的“救心盒”,就是在心梗发作时,通过鼻孔吸入药物气体,先启动肺动力,促进已停止的血液进行流动,再给心脏运送含有氧气的血液,启动心脏。一般肺部持续有节奏的运动几分钟,就可以将心脏再次启动,使心脏恢复工作,病人摆脱死亡危险。
病例分析总结
临床执业助理医师实践技能病例分析总结 病例分析模板 1. 诊断 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 进一步检查 5. 治疗原则 一、呼吸系统疾病 诊断公式： （一）、慢性阻塞性肺疾病： COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%，或FEV1大于80% （二）、肺炎： （1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影 （三）、支气管哮喘 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史 （四）、结核病 （1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效 （2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） （五）、胸部闭合性损伤 （1）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音 （2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失 呼吸系统疾病检查项目： 1.胸部X片、胸部CT 2.PPD、血沉 3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌 4.肺功能 5.肝肾功能 6.血气分析 7.纤维支气管镜 8.痰液脱落细胞检测 9.淋巴结活检 10.血常规、电解质
呼吸系统疾病治疗原则 1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧 2.对症治疗/药物治疗 （1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 （2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程 （3）抗休克：扩容，使用血管活性药物 （4）控制咯血：垂体后叶素 （5）解热、止咳、平喘、祛痰 （6）纠正酸碱平衡失调 3.肿瘤（肺癌） （1）手术治疗 （2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗 二、心血管系统 诊断公式： （一）、高血压 按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90） 1级140-159或90-99 低于160/100 2级160-179或100-109 低于180/110 3级≥180或≥110 危险程度分层 低危：1级。改善生活方式。 中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。 高危：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。规则药物治疗。 极高危：3级； 1-2级+靶器官损害、有并发症。尽快强化治疗。 （二）、冠心病 冠心病=胸骨后压窄性疼痛 （1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移 （2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高 V1-6广泛前壁心梗 V1-3前间壁心梗 V3-5局限前壁心梗 V5-6前侧壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗 I、aVL高侧壁心梗 心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I级：无肺部啰音和第三心音 II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿) IV级：心源性休克
病例分析题题目资料
病例分析一： 病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：WBC14.5×109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。 1、请写出初步诊断及诊断依据。 该病人咳嗽、咳痰伴气喘15年，桶状胸，符合COPD诊断。有CO2潴留表现，动脉血气分析提示PaO2降低、PaCO2增高，符合慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）的诊断。有神志改变，符合肺脑诊断。初步诊断为：COPD、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）、肺性脑病。 2、呼吸衰竭分几型？并写出分型标准。 根据呼吸衰竭发生的急缓分为：慢性呼衰和急性呼衰。根据血气分析的变化分为两型：Ⅰ型呼吸衰竭：即低氧血症型,仅有氧分压（PaO2）低于60mmHg。随着病情逐渐加重，往往表现为II型呼吸衰竭：即高碳酸血症型，PaCO2高于50mmHg，同时有PaO2低于60mmHg 。 3、导致II型呼吸衰竭主要病因是什么？ 病例分析二： 病人，女，39岁，有风湿性心脏病6年，活动后心悸、气促3年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检：T37℃，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，紫绀，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，并随体位改变，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。 1、请写出初步诊断及诊断依据。 病人有心脏病史；安静状态心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿啰音，啰音随体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心界向两侧扩大，提示全心衰竭。 初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。 2、心功能怎么分级？P107 3、该病人心衰可能的病因是什么？ 病例分析四：(心绞痛) 病人，男，45岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛，停止活动后几分钟可以缓解。作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄。 1、试述该患者的初步诊断及诊断依据 病人发作性胸痛，左胸压榨痛，发作时被迫停止正在进行的活动，持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可迅速缓解（1～3分钟缓解）。 初步诊断为稳定型心绞痛。 2、其发病原因和诱因各是什么？ 冠状动脉供血不足，心肌剧烈、暂时性缺血、缺氧 诱因：休克、大失血、手术、心律失常、激动、劳累、饱食、受寒、用力排便等。 3、心绞痛发作时该如何处理？P119 病例分析五：（慢性萎缩性胃炎） 病人，男，45岁，近二年来反复上腹部胀痛，反酸嗳气，食欲不振等。平时嗜酒和咖啡。二天前上述症状加重，检查：生命体征无异常，消瘦，大便潜血试验（+），胃镜见胃粘膜呈颗粒状，粘膜血管显露，色泽灰暗，皱壁细小，幽门螺杆菌检测为阳性。 1、试述该患者的初步诊断及诊断依据 病人病程迁延，无特异症状，有消化不良表现，胃镜见慢性萎缩性胃炎征象，幽门螺杆菌检测为阳性。 故初步诊断为：慢性萎缩性胃炎。 2、慢性胃炎与急性胃炎有什么不同？
慢性心力衰竭
2001年美国AHA/ACC的成人慢性心力衰竭 A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。 B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。 C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。 D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 NYHA分级是对C期和D期患者症状严重程度的分级。 Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 2.估计心脏功能 (1)收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算左室射血分数（LVEF值），虽不够精确，但方便实用。正常LVEF值>50%，LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。 (2)舒张功能：超声多普勒是临床上最实用的判断舒张功能的方法，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。如同时记录心音图则可测定心室等容舒张期时间(C-D值)，它反映心室主动的舒张功能，见图3-2-3。 慢性收缩性心力衰竭的治疗小结 按心力衰竭分期： A期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素。 B期：除A期中的措施外，有适应证的患者使用ACE抑制剂，或β受体阻滞剂。 C期及D期：按NYHA分级进行相应治疗。 按心功能NYHA分级： Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。 Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；用或不用地高辛。 Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛。 Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后，谨慎应用β受体阻滞剂。 AHF的临床严重程度常用Killip分级： Ⅰ级：无AHF； Ⅱ级：AHF，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血； Ⅲ级：严重AHF，严重肺水肿，满肺湿啰音； Ⅳ级：心源性休克。
心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案
心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案 (2017年版) 一、诊断 (一)疾病诊断 1、中医诊断标准 参考《中医内科学》(张伯礼主编,人民卫生出版社2012年出版)。 (1)以胸闷气喘、心悸、水肿为主症。 (2)早期表现为劳累后气短心悸,或夜间突发喘咳惊悸、端坐后缓解。随着病情发展心悸频发,动则喘甚,或端坐呼吸,不能平卧,水肿以下肢为甚,甚则全身水肿。常伴乏力、腹胀等。 (3)多有心悸、胸痹、真心痛、心痹(风湿性心脏病)、心瘅(心热病)等病史。 2、西医诊断标准 参考中华医学会心血管病学分会2014年发布的《中国心力衰竭诊断与治疗指南》。 (1)主要条件:①阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸;②颈静脉怒张;③肺部罗音;④心脏扩大;⑤急性肺水肿;⑥第三心音奔马律;⑦静脉压增高>1、O);⑧循环时间＞25秒;⑨肝颈静脉返流征阳性。 57kpa(16cmH 2 (2)次要条件:①踝部水肿;②夜间咳嗽活动后呼吸困难;③肝肿大;④胸腔积液;⑤肺活量降低到最大肺活量的1/3;⑥心动过速;⑦治疗后5天内体重减轻＞4、5kg。 同时存在2个主项或1个主项加2个次项,即可诊断为心力衰竭。 超声心动图指标: ①收缩功能:以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值),虽不够精确,但方便实用。正常EF值＞50%,运动时至少增加5%。②舒张功能:目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能,心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期心室充盈最大值为A 峰,E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1、2,中青年应更大。舒张功能不全时,E峰下降,A峰增高,E/A比值降低。 心力衰竭严重程度分级标准: 美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案,主要就是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级,心力衰竭三度: I级(心功能代偿期):患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级(I度心衰):心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
慢性心衰的中西医结合治疗与康复
慢性心衰的中西医结合治疗与康复 最新发布的中国心血管病报告显示，目前心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，心力衰竭（以下简称心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，总体患病率高、失能率高、病死率高，是当今最重要的心血管疾病之一，同时也来了巨大的经济负担。 一、慢性心衰规范化治疗现状与对策 现代的心衰管理理念已经从旨在改善短期血流动力学状态转变为 长期的修复性策略，治疗目标不仅仅是改善症状，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，有效降低病死率与再住院率。在慢性心衰治疗中，“指南为导向”的规范化药物使用是心衰治疗的基础与关键。如利尿剂应用直至液体潴留消失，患者处于“干重”状态；对于无禁忌症的射血分数降低的心衰(HFrEF)患者，应终身使用可循证医学证实可改善预后的药物，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、ACEI或ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂，上述药物均应达到目标剂量或最大耐受剂量，以使患者获得最大的治疗获益。ARNI是近20年来慢性心衰治疗的突破性创新药物，从远期来看，有可能代替ACEI、ARB，成为心衰治疗的新基石。
但目前国内在心衰的规范化治疗方面仍需改进，很多医师和患者对心力衰竭的认识不足，药物治疗不规范或者有效药物用量未达到指南推荐剂量，导致患者远期预后变差，再住院率、死亡率明显增加。中国心血管病报告显示，我国住院心衰患者血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂及β受体阻滞剂使用率24.6～55.4％，较前明显上升，但仍处于较低水平。美国对于住院高风险的心衰患者推动“从医院到家庭”项目，即通过改进与完善从医院到家庭的过渡期治疗控制基础心血管病和并发症、多学科联合管理、密切随访，实现从医院到家庭的全程、动态、不间断的管理，取得较好的效果。因为慢性心衰本身是一组复杂的临床综合征，具有不同的基础心脏病因、不同的心电生理改变，一般都合并糖尿病、高血压病、高尿酸血症、肾功能异常等疾病。因此，有必要广泛开展心衰的慢病管理门诊，通过经过专业培训的心血管专业医护人员从整体上去“管理”心衰病人、指导病人“自我管理”，为病人提供最优化、系统的药物治疗，切实提高临床疗效。 现代中医在心衰病治疗方面注重病证相合，随着对病因病机认识的不断深化、临床实践不断丰富，中西医结合心衰诊治也取得了良好的效果，包括中药辨证论治及中成药物使用。临床中，很大一部分心衰患者有效药物用量未达到指南推荐剂量或未应用的原因源于药物的副作用，如服药后血压过低不能继续加量。这种情况下，中医药干预对于改善心衰患者症状、生存质量具有一定作用，同时中药对规范化治疗西药有增
心衰(心力衰竭)中医诊疗方案
心衰（心力衰竭）中医诊疗方案 一、中西医病名 （一）中医病名： 心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病症。 （二）xx病名： 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排出量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液储留。 二、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准： （1）心悸、气喘、水肿为本病的主要特征。 （2）早期表现气短心悸，或夜间突发惊悸喘咳，端坐后缓解。 随着病情的发展，心悸频发，动则喘甚，或持续端坐呼吸，不能平卧，咳嗽咯痰，或泡沫状血痰；水肿呈下垂性，以下肢为甚，甚则全身水肿。终末期出现胁痛，或胁下积块，面色苍白或青灰，肢冷，唇舌紫黯，脉虚数或微弱。常伴乏力、神疲、腹胀、纳呆、便溏。 （3）多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心瘅、肺胀、眩晕、消渴等病史，或继发于伤寒、温病，也可见于一些危重疾病的终末期。以中老年人为多。感受外邪、饮食不节、劳倦过度、五志过极等可能导致心衰发作或加重。 BNP（B型脑钠利肽）或TN-ProBNP（N-末端原脑钠利肽）、心电图、动态心电图、超声心动图、X线胸片、冠状动脉造影、心脏ECT（核素心肌灌注显像）等有助于本病的诊断。
2.xx诊断标准： 1）、症状 （1）左心力衰竭的症状以肺淤血及心排血量降低表现为主： ①程度不同的呼吸困难： a、劳力性呼吸困难。 b、端坐呼吸。 c、阵发性夜间呼吸困难。 d、急性肺水肿。 ②咳嗽、咳痰、咯血： 咳嗽、咯痰是肺泡和支气管粘膜瘀血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位减轻，咳白色浆液性泡沫状痰为其特点；长期慢性淤血，肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。 ③乏力、疲倦、头晕、心慌： 这些都是心排血量不足，器官、组织、灌注不良及代偿性心率加快所致的症状。 ④少尿及肾功能损害症状： 严重右心室血液重分配时，首先是肾血流量减少，患者出现少尿，长期慢性肾血流量减少可出现肾功能不全的各种症状。 （2）右心衰竭的症状以体循环淤血的表现为主： ①消化道症状： 胃肠道及肝脏淤血引起食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等是右心衰最常见的症状。
(完整版)慢性心衰的诊断与治疗进展
慢性心衰的诊断与治疗 心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。随着年龄的增长，心衰的发病率显著上升。Framingham研究显示，在45～94岁年龄段，年龄每增加10岁，心衰的发病率约翻一番。根据我国心衰病因谱显示，高血压病、冠心病与风心病是心衰的主要发病原因。而目前二者的发病率呈逐年增加趋势，这一点与我国目前步入老龄化社会与人民生活水平提高，膳食结构改变是密不可分的。因此，可以预计，我国的心衰发病率会呈明显上升趋势，人群中心衰患者的人数会不断扩大，从而对我国心血管和老年病防治领域构成了新的更加严峻的挑战。如何进一步降低心衰的发病率，如何改善心衰患者的生存质量，如何进一步降低心衰的死亡率，已经摆在我国医务工作者的面前，成为我们工作的目标。 1 慢性心衰的诊断 1.1临床表现:慢性收缩性心衰的临床表现：①左心室增大，左心室收缩末期容量增加及LVEF ≤40%；②有基础性心脏病病史，症状及体征；③有或无呼吸困难，乏力和液体潴留（水肿）等症状。慢性舒张性心衰的临床表现：①左心室正常,LVEF≥50%；②左室舒张末压和容量均升高；③常见于冠心病，高血压和肥厚性心肌病。 1.2 X线胸片,可显示心脏增大，肺淤血的情况有助于判断左心衰竭的严重程度。 1.3 超声心动图,可用M型，二维或多普勒超声技术测定左室的收缩和舒张功能：①定量房室内径，室壁厚度，瓣膜狭窄，关闭不全程度等，定性心脏几何形状，室壁运动，瓣膜及血管结构，同时可测定左室舒张末期容量（LVEDV）和收缩末期容量（LVESV）计算LVEF；②区别舒张功能不全和收缩功能不全，LVEF≤50%为左室收缩功能不全；③LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后最有价值的指标。 1.4心电图,可提供既往心肌梗死，左室肥厚，广泛心肌损害及心律失常信息。其主要检测心脏电生理活动和心肌缺血表现，对心脏的机械活动收缩，舒张功能相对性差。 1.5心功能不全判定标准:目前，临床上评估心功能的标准主要有以下三种：①1928年，美国纽约心脏病学会（NYHA）将心功能分为四级（主观分级）：Ⅰ级，有心脏病，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，体力活动轻度受限，重体力活动出现心衰症状（呼吸困难，乏力）；Ⅲ级，体力活动明显受限，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，体力活动完全受限，休息时出现心衰症状。②1994年，美国心脏病学会（AHA）采用心电图，负荷试验，X线，超声心动图评估心脏病严重程度，并分为四级（客观分级）：A级，无心血管疾病的客观依据；B级，有轻度心血管疾病的依据；C级，具有中度心血管疾病的依据；D级，具有重度心血管疾病的依据。③ 6分钟步行试验：在特定的情况下，测量在规定时间内步行的距离。6分钟步行试验不但能评定患者的运动耐力，而且可预测其预后。具体操作：要求患者在平直走廊里尽可
慢性心衰急性加重的治疗
慢性心衰急性加重的治疗 一．积极控制引起心衰恶化的原因 慢性心衰患者出现心衰的急性加重是急性心衰的一种表现形式，与首次发作的急性失代偿性心衰不同。此种类型的患者常常伴有引起心衰恶化的原因，治疗首先要针对诱发心衰恶化的原因进行处理。常见引起心衰恶化的原因如下[15]： 1．非心源性：①不遵从医嘱（盐、液体、药物摄入不当）。②最近的伴随用药（除胺碘酮以外的抗心律失常药、β受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、维拉帕米、地尔硫卓）。③感染。 ④酗酒。⑤肾功能不全（过量应用利尿剂）。⑥肺栓塞。⑦高血压。⑧甲状腺功能不全（例如应用胺碘酮）。⑨贫血。 2．心源性：①AF。②其他室上性或室性心律失常。③心动过缓。④心肌缺血（通常无症状），包括MI。⑤新出现的或恶化的二尖瓣或三尖瓣反流。⑥过度的前负荷降低，例如利尿剂+ACEI和（或）硝酸酯类。 二．氧疗与通气支持 尽管很少有证据显示增加氧供量能改善预后，但对于伴有低氧血症的急性心衰患者，维持氧饱和度在95%～98%的水平有助于防止外周脏器衰竭。首先可通过增加吸氧浓度的方法，如效果不佳可考虑应用无创性通气或气管插管机械通气。 三．加强利尿剂的应用 在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留，因此对于CHF患者应加强自我管理，监测体重变化，如3天内体重增加2 kg以上，应及时加大利尿剂用量。多数患者经过上述相应处置症状会迅速改善。对于CHF急性加重时伴有液体潴留的患者适用利尿剂治疗，推荐静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾。 四．给予适当的静脉药物 需要强调的是，由于急性加重期患者消化道淤血会影响药物的吸收，因此建议此时应予静脉用药，以尽快达到疗效，但应尽量避免含钠的液体。 静脉用药的选择[42]根据收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药。①如收缩压＞100 mmHg , 有肺淤血，可应用呋塞米加血管扩张剂( 硝酸甘油、硝普钠)。②如收缩压85～100 mmHg，有肺淤血，可应用血管扩张剂和（或）正性肌力药(多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂)。③如收缩压＜85 mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张，应予快速补充血容量。④如收缩压＜85 mmHg，有肺淤血，应在血流动力学监测下补充血容量( 肺嵌压应≤18 mmHg) ，应用正性肌力药和（或）多巴胺＞250 μg/ min 或去甲肾上腺素等。 （一）硝酸酯类此类药物可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量, 应予首选( Ⅰ类，B 级)。硝酸甘油与硝酸异山梨酯可以口服、吸入或静脉应用。有证据表明, 用硝酸甘油和低剂量呋塞米，优于单用高剂量呋塞米。硝酸甘油喷雾吸入的方法为每5～10分钟一次，静脉滴注剂量起始为5～10 μg/min，可递增至100～200 μg/min。硝酸异山梨酯剂量为1～10 mg/h静脉滴注。需严密监测血压，如收缩压降至90～100 mmHg , 应予减量；如收缩压继续下降, 则应停用。但一般应使平均动脉压下降10 mmHg。 （二）硝普钠适用于重度心衰伴高血压危象者，或症状严重且原有后负荷增加的患者(Ⅰ类，C级 )。静滴剂量从15～25 μg/min开始，仔细加量至50～250 μg/min。必需十分严密地监测血压，根据血压调整合适的维持量。急性冠脉综合证患者硝酸酯类优于硝普钠，因后者可能引起“冠脉窃血综合征”。 （三）吗啡及其类似物(Ⅱb 类, B 级 ) 吗啡能扩张静脉，也能使动脉轻度扩张，并降低心率。可采用静脉注射3 mg，必要时重复应用1 次。 （四）CCB 不推荐应用于急性心衰，包括地尔硫卓、维拉帕米和二氢比啶类药物。