慢性心衰的中西医结合治疗与康复

慢性心衰的中西医结合治疗与康复

最新发布的中国心血管病报告显示，目前心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，心力衰竭（以下简称心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，总体患病率高、失能率高、病死率高，是当今最重要的心血管疾病之一，同时也来了巨大的经济负担。

一、慢性心衰规范化治疗现状与对策

现代的心衰管理理念已经从旨在改善短期血流动力学状态转变为

长期的修复性策略，治疗目标不仅仅是改善症状，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，有效降低病死率与再住院率。在慢性心衰治疗中，“指南为导向”的规范化药物使用是心衰治疗的基础与关键。如利尿剂应用直至液体潴留消失，患者处于“干重”状态；对于无禁忌症的射血分数降低的心衰(HFrEF)患者，应终身使用可循证医学证实可改善预后的药物，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、ACEI或ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂，上述药物均应达到目标剂量或最大耐受剂量，以使患者获得最大的治疗获益。ARNI是近20年来慢性心衰治疗的突破性创新药物，从远期来看，有可能代替ACEI、ARB，成为心衰治疗的新基石。

但目前国内在心衰的规范化治疗方面仍需改进，很多医师和患者对心力衰竭的认识不足，药物治疗不规范或者有效药物用量未达到指南推荐剂量，导致患者远期预后变差，再住院率、死亡率明显增加。中国心血管病报告显示，我国住院心衰患者血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂及β受体阻滞剂使用率24.6～55.4％，较前明显上升，但仍处于较低水平。美国对于住院高风险的心衰患者推动“从医院到家庭”项目，即通过改进与完善从医院到家庭的过渡期治疗控制基础心血管病和并发症、多学科联合管理、密切随访，实现从医院到家庭的全程、动态、不间断的管理，取得较好的效果。因为慢性心衰本身是一组复杂的临床综合征，具有不同的基础心脏病因、不同的心电生理改变，一般都合并糖尿病、高血压病、高尿酸血症、肾功能异常等疾病。因此，有必要广泛开展心衰的慢病管理门诊，通过经过专业培训的心血管专业医护人员从整体上去“管理”心衰病人、指导病人“自我管理”，为病人提供最优化、系统的药物治疗，切实提高临床疗效。

现代中医在心衰病治疗方面注重病证相合，随着对病因病机认识的不断深化、临床实践不断丰富，中西医结合心衰诊治也取得了良好的效果，包括中药辨证论治及中成药物使用。临床中，很大一部分心衰患者有效药物用量未达到指南推荐剂量或未应用的原因源于药物的副作用，如服药后血压过低不能继续加量。这种情况下，中医药干预对于改善心衰患者症状、生存质量具有一定作用，同时中药对规范化治疗西药有增

效减毒的协同作用，从而取得中西结合、规范用药、优势互补的效果。笔者在临床中诊治许多以扩心病、心梗后心衰患者，病人均经规范化西药治疗，因血压低有效药物剂量不能增加，气促、疲乏症状明显，生活质量差，而经益气(人参、西洋参等)、活血等中药整体辨证治疗后病人症状改善、活动耐量增加，血压提升，有效药物剂量可逐渐加量至目标靶剂量，形成心衰治疗的良性循环。

二、慢性心衰心脏康复现状与分析

国际上慢性心力衰竭运动康复始于20 世纪70 年代末，循证医学证据证明了其安全性和有效性，可降低慢性心力衰竭患者的病死率，减少反复住院次数，改善患者运动耐量及生活质量。尽管如此，心衰患者的运动参与率依旧较低。即使有80％的心衰患者认为运动是一项健康的行为，只有39％的患者真正参与到运动中去。目前，我国慢性心力衰竭患者运动康复处于发展阶段，仅在少数地区开展，未得到大多数地区及医院的重视，慢性心力衰竭患者得不到规范的运动康复指导，因而反复发病、住院，增加了医疗负担，甚至出现不恰当运动引发猝死等不良事件。探索一套切实有效、不依赖康复设施、简单易学、患者接受度高的心脏康复运动计划对提高心衰患者生活质量有重要意义。

与“以动为主”西方康复观念不同，中医传统康复医学强调“动静结

合、形神共养”。运动时自然调息调心，摒弃杂念，内练精神，外练形体，使内外合谐。心衰患者存在明显的自主神经功能受损，心率变异性(HRV)是评价自主神经功能比较可靠而简单的指标，心衰患者HRV显著降低，提示交感神经活性增强和(或)迷走神经活性减弱。而中医“动静结合”的养生康复疗法在运动肢体的同时，注重呼吸、精神的调整，可显著调节神经功能。已有多个研究证明太极拳运动能够改善中老年人心率变异性及自主神经均衡性。除太极拳以外，八段锦也是中国传统养生功法，且较太极拳动作简单易学，其“柔和缓慢，圆活连贯；松紧结合，动静相兼”，可以起到调理脏腑、经络气血的作用。现代研究发现，八段锦运动量适中，经过八段锦练习，能使老年人的心脏射血功能增强，心输出量和每搏输出量增多，安静状态下的心肌耗氧量减少，有效地改善血管的弹性状况，对血压、血脂产生积极的影响。与西医单纯运动处方相比，八段锦又兼具调神、调心的特点，在一定程度上改善睡眠、缓解不良情绪，这一系列特征决定了八段锦适合作为心衰患者心脏康复的一种运动形式。我们完成了近20例八段锦改善心衰患者心肺运动功能的临床观察。结果显示，八段锦具有改善心衰患者峰值耗氧量，提高运动能力，提高运动康复依从性的趋势。