取髂骨保护股前外侧皮神经方法

取髂骨保护股前外侧皮神经方法

髂骨为最常见的取骨部位，尤其是髂骨的前部取骨可靠，可提供单皮质、双皮质或三皮质的血管化或不带血管的移植骨。特别适用于脊柱前路手术取骨。但前路取髂骨部位的并发症率高于后路取髂骨，包括髂骨环骨折，疝，更常见的是血肿、浅表感染、欠美观、取骨处慢性痛及股外侧皮神经损伤。

股外侧皮神经损伤率高达21%，包括感觉迟钝，一过性或永久性感觉丧失及感觉异常性大腿痛。对于该神经解剖的研究阐明其高并发症率的原因为该神经走向的多样性，且该神经位于髂前上棘外侧增加了损伤的风险，特别是取三面皮质骨时。

为确定取三面皮质髂骨的最大尺寸（宽度和高度），法国雷恩Pontchaillou大学医学院骨科的学者进行了一项解剖和CT研究，提出了前路安全取最大尺寸的三面皮质髂骨的策略，文章于2014年5月发表在Eur Spine J上。

该研究共解剖了28例福尔马林固定的女性高加索尸体，研究了其半骨盆和大腿的解剖。平均年龄71岁，身高平均159cm。通过髂-腹股沟切口显露股外侧皮神经，及其骨盆起源，走行，直至分为两支出骨盆（图1）。

图1 解剖的骨盆内部图。1为股外侧皮神经，2为股神经，3为髂动脉。绿色和蓝色的针代表5个点，注意这5个取骨点与股外侧皮神经的距离变化。

测量的指标包括：沿髂-腹股沟韧带，髂前上棘内缘至股外侧皮神经的距离（mm），髂前上棘处、髂前结节处最厚处、髂前上棘后2cm、3cm处及髂前结节最厚处后2cm处这五点的髂骨厚度，以及上述五点至股外侧皮神经的距离（表1，图2）。

表1骨盆内髂嵴与股前外侧皮神经的距离和最佳厚度。

图2 测量髂骨厚度的5个点。半公分宽的髂骨块定义为有用的髂骨块。a, b, c, d, e为测量股外侧皮神经至上述5个点的距离。

测量以后，以摆锯取出该骨块，去除肌肉后行CT检测，并进行3D重建，记录髂骨块厚度（大于5mm为有用骨块）及与股外侧皮神经距离，保证所取骨块既不伤皮神经，又有足够厚度。

研究结果显示，28例解剖发现，股外侧皮神经出骨盆处位于髂前上棘内侧平均22mm处（5-50mm），9例股外侧皮神经包裹于髂-腹股沟韧带中。前路髂骨安全、有效的取骨区域定义为髂前上棘后2cm起，至髂前结节最后的点，其最大尺寸为长47mm，深35mm（图3）。

图3 三维CT重建最佳三面皮质髂骨块的尺寸。起于髂前上棘后2cm，止于髂前结节最厚处。

而从髂前结节最厚处后面2cm取骨，一方面厚度不够，另一方面高度不足30mm（图4）。

图4 左侧髂前取骨的三维重建后面观。注意其后下部分的厚度不足，宽度只有25mm。

本研究通过解剖和三维重建，为避免股外侧皮神经损伤，同时又取到足够厚度的三面皮质骨，确定了前路髂骨取骨的解剖标志。

由于各种手术常需用双面及三面皮质骨来植骨，促使本研究确定安全取骨的解剖标志及尺寸。本研究确定5mm为有用厚度，基于文献中皮质骨厚度和松质骨厚度均为2.5mm。