第01章 心力衰竭(讲义)

心力衰竭重点考核内容：

（1）病因：前负荷，后负荷；

（2）心功能分级：Killip与纽约分级；

（3）心力衰竭的类型及临床表现：左心衰与右心衰；（4）治疗：洋地黄适应证，中毒表现，中毒处理；（5）急性左心衰：临床表现，治疗。

慢性心衰的基本的病因是

A.严重心律失常

B.感染

C.心肌收缩力下降

D.钠盐摄入过多

E.过度体力劳动

『正确答案』C

心力衰竭的基本病因

（1）心肌损害

（2）后负荷增加

（3）前负荷增加

左室后负荷加重见于

A.二尖瓣狭窄

B.肺动脉瓣狭窄

C.主动脉瓣狭窄

D.主动脉瓣关闭不全

E.二尖瓣关闭不全

『正确答案』C

前负荷增加

前－－－血量

前负荷过重包括疾病：

a.机体本身血多（贫血，甲亢）；

b.异常结构致心内血多（瓣膜反流，间隔缺损）。

泵不干净－－－－潴留－－－－前负荷

泵不干净－－－－潴留－－－－前负荷

后负荷增加

后负荷增大的疾病

血压高：肺动脉，主动脉；

出口窄：肺动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄。

要点小结

前负荷：血量

（机体本身血量＋异常结构）

血量：甲亢；贫血；

异常结构：瓣膜关闭不全；间隔缺损；动脉导管未闭后负荷：阻力

（血压＋瓣膜狭窄）

右室前负荷加重可以见于

A.二尖瓣关闭不全

B.肺动脉瓣狭窄

C.二尖瓣狭窄

D.主动脉瓣关闭不全

E.房间隔缺损

『正确答案』E

下列哪项引起左室前负荷加重

A.二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.肥厚型心肌病

D.主动脉瓣狭窄

E.肺动脉高压

『正确答案』B

引起右室后负荷加重的是

A.三尖瓣关闭不全

B.肺动脉瓣关闭不全

C.房间隔缺损

D.肺动脉高压

E.严重贫血

『正确答案』D

下列哪项引起右室前负荷加重

A.肺动脉高压

B.三尖瓣关闭不全

C.二尖瓣狭窄

D.肺动脉瓣狭窄

E.二尖瓣关闭不全

『正确答案』B

仅减轻心脏前负荷的药物是

A.硝普钠

B.乌拉地尔

C.速尿

D.氨茶碱

E.西地兰

『正确答案』C

仅减轻心脏前负荷的药物是

A.硝普钠

B.乌拉地尔

C.速尿

D.氨茶碱

E.西地兰

『正确答案』C

对诊断慢性左心衰最有价值的表现是

A.肺动脉瓣区第二心音亢进

B.夜间阵发性呼吸困难

C.咳嗽

D.左房增大

E.肺动脉段突出

『正确答案』B

临床表现

左心衰竭

1.症状

（1）呼吸困难回不来

①劳力性呼吸困难：最常见，早期表现。

②端坐呼吸：患者不能平卧，整日保持坐位，为严重左心衰竭表现。

③夜间阵发性呼吸困难：在夜间睡眠中惊醒，呼吸困难伴阵咳，端坐呼吸

④急性肺水肿：左心衰竭呼吸困难最严重的形式。

（2）低心排血量症状：疲乏、无力；头昏、昏睡；少尿；血压降低。

出不去

端坐呼吸鉴别哮喘

（卧位：回心血多）

夜间阵发性呼吸困难

卧位+夜间迷走张力高→小气管收缩→通气下降夜间阵发性呼吸困难的发生机制是

A.夜间迷走神经张力过高

B.夜间交感神经张力过高

C.肺活量减少

D.小气管收缩

E.平卧位血液重新分配

F.夜间心率减慢

G.肺活量增大

H.小气道舒张

I.回心血量减少

『正确答案』ACDE

高血压患者发生心力衰竭最早的症状是

A.咳嗽、咳痰

B.夜间心绞痛

C.咯血

D.下肢水肿及肝肿大

E.劳力性呼吸困难

『正确答案』E

诊断急性肺水肿最有特征意义的是

A.端坐呼吸

B.心尖部舒张早期奔马律

C.交替脉

D.两肺干湿罗音

E.严重呼吸困难伴伴粉红色泡沫痰

『正确答案』E

左心衰体征

（1）肺淤血：

轻度，双肺底湿啰音。

中度，湿啰音至腋中线。

重度，肺水肿，湿啰音遍及双肺，可有哮鸣音。

（2）其他：左心扩大

心率增快，出现第三和（或）第四心音，舒张期奔马律，交替脉。

心源性哮喘与支气管哮喘鉴别的要点是

A.病史较长，反复发作

B.心前区收缩期杂音

C.心脏扩大伴奔马律

D.两肺哮鸣音

E.无肺气肿体征

『正确答案』C

右心衰特异性体征是

A.紫绀

B.肝大

C.水肿

D.颈静脉怒张

E.肝颈静脉回流征阳性

『正确答案』E

右心衰：核心词——体循环淤血

1.症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐；

2.体征：右心扩大；

颈静脉怒张——早期；

肝颈静脉回流征---具特征性

胸腹腔积液；

肝大——肝硬化；

下肢水肿——低位。

体征右心大：

胸骨左缘扪及收缩期抬举性搏动；剑下搏动。

某患者胸骨左缘扪及收缩期抬举性搏动，以下症状体征最可能与之同时存在的是

A.交替脉

B.粉红色泡沫样痰

C.端坐呼吸

D.心尖区舒张期奔马律

E.颈静脉怒张及肝颈静脉回流征阳性

『正确答案』E

左心衰的呼吸困难在出现右心功能不全时减轻的原因是

A.右室扩张

B.肺动脉压下降

C.静脉压升高

D.右心排出量下降，肺血减少

E.血压下降

『正确答案』D

全心衰

陷阱考点：

呼吸困难减轻

左心衰后右心衰→右心排血少→肺动脉血少→肺淤血少→呼吸困难减轻

患者，女性，56岁，1月来休息时感心悸、气短，下肢水肿，不能平卧，咳白色泡沫痰。查体：血压19.95/9.31Pa（150/70mmHg），皮肤粘膜紫绀，双肺底少量小水泡音，颈静脉怒张，心尖部可闻及舒张期奔马律，肝触诊不满意，双下肢水肿（一），此病诊断

A.心功能Ⅳ级，全心衰竭

B.心功能Ⅲ级，左心衰竭

C.心功能Ⅱ级，右心衰竭

D.心功能Ⅱ级，左心衰竭

E.心功能Ⅰ级，右心衰竭

『正确答案』A

心功能分级

Killip——急性心梗；

纽约——除急性心梗以外的任何心脏病。

Killip分级

Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭；

Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜1/2肺野；

Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺野；

Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。

纽约分级

I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；

Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；

Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，＜平时的一般活动（或家务活动）即可引起上述症状；

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

纽约分级：记忆关键词

一级：日常不受限，一般活动不引起；

二级：轻度受限，一般活动引起；

三级：严重受限，小于一般活动；

四级：不能活动，静息下发生。

一般活动

陈旧前壁心梗病人，肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野，患者一般活动下出现胸闷喘憋症状。病人属于

A.KillipⅡ级

B.KillipⅢ级

C.KillipⅣ级

D.心功能Ⅱ级

E.心功能Ⅲ级

『正确答案』D

急性肺水肿典型的X线表现为

A.肺门舞蹈

B.两肺纹理增粗

C.肺门蝴蝶形阴影

D.肺透明度增高

E.胸腔积液

『正确答案』C

血管扩张药治疗心功能不全的主要作用机理是

A.增强心肌收缩力

B.改善心肌供氧

C.降低心脏的前后负荷

D.降低心肌耗氧

E.减慢心率

『正确答案』C

硝普钠治疗心力衰竭的作用机理是

A.减慢心率

B.降低心肌耗氧量

C.降低心脏的前负荷和后负荷

D.心搏出量增加

E.加强心肌收缩力

『正确答案』C

长时间大量应用硝普钠可产生的副作用主要是

A.血压下降

B.左室充盈下降

C.氰中毒

D.狼疮综合征

E.心动过速

『正确答案』C

关于心衰使用利尿剂正确的是

A.无症状心衰不利尿

B.无症状心衰亦需要利尿

C.利尿剂用到病人耐受的最大剂量

D.利尿剂用能缓解症状的最小剂量

E.排钾利尿剂+保钾利尿剂合用可减少低血钾的发生

F.噻嗪类利尿剂要注意低血钾和代谢影响

G.安体舒通使用时注意高血钾的发生

利尿剂使用原则与注意事项

1）无症状心衰不利尿，以避免神经内分泌激活。

2）有症状心衰即使无水肿，也可使用。应每日测体重以检出隐性水肿。3）宜用能缓解症状的最小剂量。

无症状不利尿

有症状用最小

4）排钾利尿剂+保钾利尿剂合用纠正低血钾优于补钾。

5）噻嗪类与ACEI合用有协同作用。

联合作战效果好

6）过度利尿可致血容量不足、低血压、脏器灌注降低、神经内分泌激活。7）噻嗪类利尿剂注意低血钾；对代谢有影响。

8）保钾利尿剂与ACEI合用，注意防止高血钾

不良反应要记牢

正确使用利尿剂歌

无症状不利尿

有症状用最小

联合作战效果好

不良反应要记牢

DR.SHAO原创

关于心衰使用利尿剂正确的是

A.无症状心衰不利尿

B.无症状心衰亦需要利尿

C.利尿剂用到病人耐受的最大剂量

D.利尿剂用能缓解症状的最小剂量

E.排钾利尿剂+保钾利尿剂合用可减少低血钾的发生

F.噻嗪类利尿剂要注意低血钾和代谢影响

G.安体舒通使用时注意高血钾的发生

『正确答案』ADEFG

治疗心衰，关于血管紧张素转换酶抑制剂正确的是

A.重症心衰应用时从小剂量起始

B.病情好转后以最小剂量维持

C.可引起高血钾

D.对肾功能有保护作用

E.用药后咳嗽提示患者对此药过敏

F.无症状心衰也需应用

G.根据症状调整剂量

H.严重肾功能不全可减少剂量应用

I.亦可引起低血压不宜大剂量应用

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）

治疗心力衰竭的作用：

①血流动力学效应：扩张动脉血管，减轻心脏后负荷，抑制醛固酮，减少水钠潴留。

②神经内分泌抑制作用：抑制肾素血管紧张及醛固酮系统活性，降低心血管紧张素Ⅱ水平，延缓心室重塑，防止心衰发生发展，降低心衰死亡率。

③肾脏保护作用，改善糖耐量异常

④改善心梗后心肌重构

ACEI适应证

啊！盛唐！！最终衰亡！

适用证：

所有级别的左心功能不全患者，包括有症状及无症状的心力衰竭患者，并应掌握早期使用、长期使用的原则。

早用

长用

全都用

用法：

从小量开始，渐增至最大耐受量或靶剂量（不按症状改善调整剂量）。如能耐受，终生应用。

DR.SHAO

不良反应

主要是刺激性干咳（缓激肽增高）

血管性水肿

高钾血症

妊娠妇女

双侧肾动脉狭窄患者禁用

血肌酐超过265μmol/L（3mg/dl）使用时需谨慎。

高钾+肌酐+干咳

妊娠+血管

3mg／dl