痹证的辨证论治

痹证

《黄帝内经·素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”“正气存内，邪不可干。”

痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着、屈伸不利，或关节肿大、变形、活动障碍，甚或內舍于五脏为主要表现的疾病。

西医学中的结缔组织疾病、自身免疫性疾病、骨与骨关节病、软组织疾病等，如风湿热、类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、硬皮病、混合性结缔组织病、增生性关节炎、骨软骨炎、慢性纤维组织炎、腰肌劳损、肌腱炎等出现痹证的临床表现时，可参照本病的辨证论治。

病因病机：正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的的外在条件，邪气痹阻肢体筋脉，经脉气血不通是基本病机。

病因：

1、风寒湿邪，侵袭人体。久居高寒潮湿之地，或常处水中、野外潮湿寒冷等环境，或气候突变，冷热交错，或起居不慎等原因，当人体正气不足时，以致风寒湿邪侵袭，留注经络关节而发病。

2、感受风湿热邪，或郁久化热。感受风湿热邪，或风寒湿邪外侵，郁久化热，以致风湿热邪痹阻经络关节而发病。

3、痰浊瘀血。痰浊瘀血是在疾病过程中形成的病理产物，它能直接或间接作用于人体，引起新的病证，因此在弊病的发病中亦起重要作用。或暴饮暴食，恣食生冷，过食肥甘，或饮酒过度，脾失运化，痰浊内生，阻滞经脉；或七情郁结，气机运行失和，郁滞不通，气滞血瘀，阻滞经络；或跌打外伤，局部气血凝聚，失于荣养，营卫不调，而易触外邪，发为痹病。

4、正气不足。先天禀赋薄弱，元气不充，或后天营养失调，缺乏体育锻炼，或劳逸不当，或病后失调，以致气血虚弱，腠理疏松，营卫之气不固，外邪乘虚入侵。

病机：

痹证的基本病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体、筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，气血不通。外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受外邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。

病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，以实证为主。由于病邪性质的偏盛，症状表现亦有不同，其中风邪胜者为行痹，病位偏上；寒邪胜者为痛痹；湿邪胜者为着痹，部位偏下；热邪胜者为热痹。各种邪气之间亦可互相转化。

痹证日久可以出现三个方面的病理演变：一是风寒湿痹或风湿热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊痹阻经络，深入骨骱，导致关节肿胀、僵硬、变形；二是痹证日久耗伤气血，伤及肝肾，虚实

相兼；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而入脏腑，出现脏腑痹证，其中以心痹较为多见。如《素问·痹论》说：“脉痹不已，复感于邪，内设于心”，则为心痹，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”

行痹

症状：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可累及肢体多个关节，疼痛呈游走性初起，可见恶风、头痛、发热等表证。舌质淡红，苔薄白或薄腻，脉浮或浮缓。

病机分析：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血，故关节肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，痛处游走不定，可涉及肢体多个关节；风胜则卫气不固，营卫失和，则可见恶风、头痛、发热等表证。

治法：祛风通络，散寒除湿。

代表方：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛。

【组成】防风甘草当归茯苓杏仁肉桂各30克黄芩秦艽葛根各9克麻黄15克

【用法】上药研末。每用15克，加大枣3枚、生姜5片，水煎服。

【功效】祛风通络，散寒除湿。

【主治】主治行痹，肢体关节疼痛，游走不定，关节伸屈不利，或见恶寒发热，苔薄白或腻，脉浮。临床主要用于治疗风湿关节炎、

类风湿关节炎、肩关节周围炎、腰椎间盘突出症、神经性皮炎等病症。

【方解】本方主要用于治疗风湿痹痛，方用防风、秦艽祛风除痹；麻黄、葛根发散风寒；当归活血利痹，有助于祛风除湿；更佐以黄芩，使无伤阴之弊。临床应用以关节痹痛、游走无定，或有恶寒发热为辨证要点。

【加减】临床如见游走周身，加威灵仙、防己、络石藤、桑枝；发于上肢，加羌活、姜黄；发于下肢，加独活、牛膝；恶寒发热、身有汗出者，去麻黄，加芍药。以腰背酸痛为主，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、续断。关节渐次化热，宜用桂枝芍药知母汤。

桂枝芍药知母汤

【来源】《金匮要略》卷上。

【组成】桂枝12克芍药9克甘草6克麻黄12克生姜15克白术15克知母12克防风12克附子10克(炮)

【用法】上九味，以水700毫升，煮取210毫升，每次温服70毫升，日三服。

【主治】诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者。

姜春华老师曾经指出：桂枝芍药知母汤，对风湿性、类风湿性关节炎有卓效。关键在于附子，不用则无效。何绍奇认为：附子用量不足亦不效。

痛痹

症状：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，口淡不渴，恶风寒，肢体沉重。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。

病机分析：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。故肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛增，得热则减；湿性重着黏滞，流注关节经络，故肢体沉重，屈伸不利。

治法：散寒通络，祛风除湿。

代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛，适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。

【方源】《金匮》卷上。

【组成】：麻黄芍药黄耆甘草(炙)各9g 制川乌6g(咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头)

【用法】：上五味，咀四味。以水三升，煮取一升，去滓，纳蜜煎中，更煎之。服七合；不知，尽服之。

【功用】：温经散寒，舒筋止痛。

【主治】：主治寒涩痹痛，痛有定处，遇寒则甚，肢节挛缩，不可屈伸，舌苔薄白，脉弦紧等。临床主要用于治疗各类疼痛、类风湿关节炎等病症。

【方解】本方主要用于治疗寒涩痹痛。方用川乌、麻黄温经散寒，配以芍药、甘草缓急止痛。临床应用以关节疼痛有定处、筋脉拘急、苔白、脉弦紧为辨证要点。《金匮要略》原方乌头未提及炮制，但是用蜜同煎以解其毒，今多用制川乌头有毒，用量宜由小量开始逐步增

加，如3～5克增至15克，且应久煎，则较为安全，此外，琵伍蜂蜜、甘草等既能止痛，又可制约毒性，可为应用时参考。

寒痉汤

李士懋（1936-2015年），山东黄县人。1962年毕业于北京中医学院（现北京中医药大学）。曾任河北中医学院主任医师、教授、博士生导师，北京中医药大学博士生导师，中国中医科学院第一批传承博士后导师。国家药品审评专家，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师。2008年被授予“河北省首届十二大名中医”称号，2014年被授予第二届“国医大师”称号。

组成：桂枝9～12克，麻黄6～9克，生姜9～15克，大枣3～10枚，炮附片6～30克(先煎)，细辛3～10克，炙甘草6～9克，全蝎2～10克，蜈蚣1～20条。

功效：温经散寒，通络解凝

主治：辨证属寒凝证者即可使用。高血压、冠心病、关节炎属于寒凝者均可使用此方治疗。

用法：炮附子先煎1个小时，加余药再煎30分钟，煎两次，分服。每2~3小时服1煎，配合辅汗三法（啜粥、温覆、频服），直至正汗出为期，未透继服。正汗的标准为: 一微微汗出，二遍身皆见，三持续2～5h而自敛。不需发汗则1剂两煎，早晚分服。

方解：寒痉汤由桂枝去芍药汤、麻黄细辛附子汤和止痉散三方相合而得。桂枝去芍药汤，主治太阳表证误下而兼见脉促胸满者。辛甘发散为阳，酸苦通泄为阴，本方辛甘相合，乃保胸阳，宣卫阳之剂。

麻黄附子细辛汤治太少两感，“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”心肾阳气不足，又复受寒邪，此方温阳散寒。蜈蚣、全蝎二药为止痉散，功能熄风止痉，通络止痛。

寒凝证是本方的主治证型。寒凝证的诊断标准有三：一是脉痉，二是恶寒，三是有疼痛表现。痉脉表现为脉沉弦拘紧，脉象搏动不舒展，如转绳索，紧张度高，为最重要的使用标准。脉痉并见部分恶寒、疼痛表现便可使用本方。

着痹

症状：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。

病机分析：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。故见肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利；风湿相搏，气血失和则肌肤麻木不仁。

治法：除湿通络，祛风散寒。

代表方：薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着。

【来源】《类证治裁》卷五

【组成】薏苡仁30 当归10 川芎7 生姜10 桂枝10 羌活10 独活10防风10白术10甘草6 川乌6麻黄6

【功效】祛风除湿，散寒止痛

【主治】寒湿痹痛，关节疼痛重着，痛有定处，手足沉重，或有

麻木不仁，舌苔白腻，脉象濡缓等。

【方解】方中白术、孩仁除湿利痹，当君药；独活、宪活、防风、桂枝祛风除湿，草乌、川乌、麻黄、生姜温燥寒湿，共为臣药；当归、川芎活血通络止痛，为佐药。全方有祛风除湿，散寒通络之效。方中米仁用量可以用至50-100g。临床应用以湿痹疼痛、痛有定处、重着麻木、舌苔白腻，为其辨证要点。局部红肿、舌苔黄腻，甚则发热者，禁服。

加减：关节肿胀甚者，加萆薢、五加皮以利水通络；若肌肤麻木不仁，加海桐皮、豨莶草以祛风通络；小便不利，浮肿，加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿；痰湿盛者，加半夏、南星。

久痹风、寒、湿偏盛不明显者，可选用蠲（juān）痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。

蠲痹汤

来源：《医学心悟》

组成：羌活1钱独活1钱桂心5分秦艽1钱当归3钱川芎7分甘草（炙，5分）海风藤2钱桑枝3钱乳香（透明者，8分）木香8分

用法：水煎服。

功用：祛风除湿，蠲痹止痛。

主治：风寒湿三气合而成痹者。

加减：风气胜者，更加秦艽、防风；寒气胜者，加附子；湿气胜

者，加防己、萆、苡仁。痛在上者，去独活，加荆芥；痛在下者，加牛膝；间有湿热者，其人舌干、喜冷、口渴、溺赤、肿处热辣，此寒久变热也，去肉桂，加黄柏三分。

热痹

症状：关节疼痛，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可涉及一个或多个关节，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安小便黄、大便干等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。

病机分析：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。故见关节肿痛而热，得冷则舒，发热，汗出，小便黄，大便干；湿为阴邪，重着黏滞，湿胜则肿，故有皮下结节或红斑；湿热交阻于内，故口渴而不欲饮，烦躁不安。

治法：清热通络，祛风除湿。

代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。

组成：知母18 克，炙甘草 6 克，石膏30 克，粳米10 克，桂枝9 克，防己15 克，杏仁15 克，滑石15 克，连翘9 克，山栀9 克，薏苡仁15 克，半夏9 克，晚蚕沙9 克，赤小豆9 克，姜黄6g，海桐皮9g。

加减：皮肤有红斑者加牡丹皮、赤芍、生地黄、紫草；关节肿甚，

加猪苓、茯苓；发热、恶风、咽痛，加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗；热盛伤阴，症见口渴心烦，加玄参、麦冬、生地黄。

痰瘀痹阻证

症状：病程日久，肌肉关节肿胀刺痛，固定不移，夜间痛甚，或关节肌肤紫黯、肿胀，按之较硬，，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫黯或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。

病机分析：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉，故关节肿胀刺痛，固定不移，夜间痛甚，按之较硬，或关节僵硬变形，屈伸不利；痰瘀流注皮肤，则见肤色晦暗，皮下硬结、瘀斑，眼睑浮肿；痰饮留滞胸胁，可见胸闷痰多；痰瘀阻络，皮肤失养，则肌肤干燥，或肌肤甲错。

治法：化痰行瘀，蠲痹通络。

代表方:双合汤。

当归、川芎、白芍、生地、陈皮、半夏（姜汁炒）各一钱，白茯苓（去皮）一钱，桃仁（去皮去尖）八分，红花三分，白芥子一钱，甘草三分。

加减：皮下有结节加胆南星、天竺黄；痰瘀胶结，疼痛不已，加白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔经络；瘀血痹阻，关节肿大、强直、畸形，加丹参、鸡血藤、三七、土鳖虫，或用桃红饮。

桃红饮:桃仁9克，红花9克，当归尾9克，川芎9克，威灵仙9克。

肝肾两虚证

症状：痹证日久不愈，关节肿胀畸形，屈伸不利，肌肉瘦削（xue），腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干，头晕目眩，失眠。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

病机分析：痹久伤阴，肝肾不足，筋脉失于濡养，而见关节肿胀畸形，屈伸不利；虚火内旺，故关节灼热疼痛；肝肾阴虚，可见腰膝酸软，头晕目眩；肝肾不足，经脉失于濡养、温煦，则可见畏寒肢冷，阳痿，遗精；虚火扰心，可见心烦，失眠。

治法：培补肝肾，舒筋止痛。

代表方：补血荣筋丸或独活寄生汤。

补血荣筋丸：痹症日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

【来源】《杏苑生春》卷七，

【组成】肉苁蓉牛膝天麻木瓜鹿茸熟地黄菟丝子五味子各等分

【制法】上药研为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。

【用法】每服50丸，空腹时用米汤或温酒送服。

【主治】阴血衰弱，不能养筋，筋缓不能自主，肢体痿软无力者。

【方解】：熟地黄、肉苁蓉、五味子滋阴补肾，养血暖肝；鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾，壮筋骨；桑寄生、天麻、木瓜袪风湿，舒筋通络止痛。

【加减】：肾气虚，腰膝酸软，乏力较著，加鹿角霜、续断、狗脊；阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子、干姜、巴戟天，或合用阳和汤加减；肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加鬼板、熟地、女贞子，或合用河车大造丸加减。

独活寄生汤：主治痹证日久，肝肾两虚，气血不足证。腰膝疼痛、痿软，肢节屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。临床常用于治疗慢性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性坐骨神经痛、腰肌劳损、骨质增生症、小儿麻痹等属风寒湿痹日久，正气不足者。

【组成】：独活9g，桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各6g。

【用法】：上?咀，以水一斗，煮取三升，分三服，温身勿冷也。现代用法：水煎服。

【功用】：祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。

【方解】：本方为治疗久痹而肝肾两虚，气血不足之常用方。其证乃因感受风寒湿邪而患痹证，日久不愈，累及肝肾，耗伤气血所致。风寒湿邪客于肢体关节，气血运行不畅，故见腰膝疼痛，久则肢节屈伸不利，或麻木不仁，正如《素问·痹论》所言：“痹在于骨则重，在于脉则不仁。”肾主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致损伤肝肾，耗伤气血。又腰为肾之府，膝为筋之府，肝肾不足，则见腰膝痿软；气血耗伤，故心悸气短。《素问·逆调论》云：“营气虚则不仁，卫

气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”其证属正虚邪实，治宜扶正与祛邪兼顾，既应祛散风寒湿邪，又当补益肝肾气血。方中重用独活为君，辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪。臣以细辛、防风、秦艽、桂心，细辛入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿；秦艽祛风湿，舒筋络而利关节；桂心温经散寒，通利血脉；防风祛一身之风而胜湿，君臣相伍，共祛风寒湿邪。本证因痹证日久而见肝肾两虚，气血不足，遂佐入桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨，且桑寄生兼可祛风湿，牛膝尚能活血以通利肢节筋脉；当归、川芎、地黄、白芍养血和血，人参、茯苓、甘草健脾益气，以上诸药合用，具有补肝肾、益气血之功。且白芍与甘草相合，尚能柔肝缓急，以助舒筋。当归、川芎、牛膝、桂心活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意。甘草调和诸药，兼使药之用。

【加减】：痹证疼痛较剧者，可酌加制川乌、制草乌、白花蛇等以助搜风通络，活血止痛；寒邪偏盛者，酌加附子、干姜以温阳散寒；湿邪偏盛者，去地黄，酌加防已、薏苡仁、苍术以祛湿消肿；正虚不甚者，可减地黄、人参。

以下是个人经验：

颈椎病

定义：颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变

为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，引起一系列症状和体征。

分类：颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病、食管压迫型颈椎病。

按症状分类：疼痛型，麻木型，眩晕型等。

基本方：桂枝、附子、威灵仙、红花、白芷、葛根、制川乌、炙甘草。

疼痛型辨证按以上痹证分型治疗，疼痛严重者酌情增加乳香、没药、元胡、蜈蚣、全虫等活血通经止痛的药物。

麻木型的如无疼痛症状者，可少用或不用止痛的药物，增强补益气血的药物，如当归、川芎、白芍、熟地等，抽筋者加白芍、伸筋草、木瓜；并增加细辛，从小剂量开始用，逐渐增加，并注意保证安全。

眩晕型在中医上认为是骨关节水肿，用利水通关法：白术、米仁、泽兰、泽泻、茯苓、黄芪（45g以上）。

腰腿痛

这里指腰椎骨质增生、椎间盘突出等引起的腰部疼痛，以及因压迫神经引起的腿部疼痛或麻木等症状。

基本方：桂枝、附子、当归、白术、熟地、杜仲、续断、牛膝、

淫羊藿、炙甘草。

加减：寒重者加制川乌、制草乌，一般3-5g开始使用；

日久化热者加黄芩或知母；

湿气重者加米仁50-100g，防己、木通、独活等利水药物；

压迫神经者加白芍30，夏天无等；

胀痛者加三棱、莪术；

刺痛者加桃仁、红花、地龙等；

疼痛甚者加全虫、蜈蚣、元胡等；

麻木者加重熟地用量，增加白芍、木瓜、细辛等；

使用激素者，加穿山龙50g；

大便干燥者加重白术和熟地用量。

痛风

在中医上认为其为着瘀痹，因此应祛湿化瘀。

土茯苓、萆薢、米仁、威灵仙、泽兰、泽泻、赤芍、土鳖虫、地龙、桃仁。（土茯苓和萆薢用量均为30-40g）

热重者加寒水石、知母、虎杖、水牛角、羚羊角；

痛重者加全虫、蜈蚣、元胡；

漫肿者加僵蚕、白芥子、胆南星、半夏等；

关节肿胀畸形者加甲珠8-10g、蜣螂虫5-8g、蜂房10-15g；

尿血着加小蓟、白茅根；

用激素者加穿山龙50g；

累及到肾者加通淋的药物，缓解期用温经散寒，补气，补肝肾的药物。