药品经营许可证(零售)筹建申请书6

附表1：

药品经营许可证（零售）筹建申请书

填表日期：年月日

注：店堂使用面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。

申请人：（签章）年月日

新开药店申请书

新开药店申请书如果我们要自己开一家药店，知道怎么样向药品部门提交申请吗？以下是XX为大家整理好的新开药店申请书，欢迎大家阅读参考！开办零售药店筹建申请书【1】西安市食品药品监督管理局：本人xxx，男，1978年出生，现年32岁，汉族，籍贯陕西省西安市长安区人，现住址西安市长安区西寨小区。大专文化。有在医药经营企业的管理经验，无不良品行记录和《药品管理办法》第76条、第83条规定的情形。为进一步满足西安长安区长兴北路群众的用药需求，本着方便群众购药的原则，经考察，我个人现拟在西安长安区长兴北路丘山研究所门面房开一家新药店，xxx为新开药店的企业负责人，张苏娟为新开药店的驻店药师兼质量负责人，现特向贵局提出筹建申请。拟开新店的房屋总面积为50平方米，其中拟设营业场所面积50平方米。拟申报经营范围：化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药和生物制品的零售。新店所处地区为西安市长安区长兴北路，人口相对集中，经济条件好。周围规定行进距离150米内无药店，符合《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》第四条第五款对零售药店布局的要求，预计会有良好的经济和社会效益。

我将在组织机构、管理职责、人员设置、设施设备、药品购进、陈列储存养护、销售服务等各方面完全按照国家《药品经营管理规范》要求高标准筹建，配备一流的设备和信息系统软件，严格把好药品进、存、销等各个环节的质量有关，守法经营，服务老百姓，让老百姓100%的满意。敬请局领导尽快考察批准为盼。申请人： 20XX-4-25 新开药店申请书【2】尊敬的化州市劳动和社会保障局领导：你们好，大药房的企业负责人，我店现已具你们好，我是xx 大药房的企业负责人，我店现已具有符合定点零售药店的设置规划及条件。如下：设置规划及条件。如下： (一)我店持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》，取得《药品我店持有有效的《药品经营许可证》持有营业执照》，取得，取得经营质量管理规范》认证证书，经药品监督管理部门年检合格; 经营质量管理规范》认证证书，经药品监督管理部门年检合格; 遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章， (二)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量; 质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量; 严格执行国家、市规定的药品价格政策，有健全的财务制度，

《药品经营许可证》申请审批表

附件2-1 受理编号：《药品经营许可证》（批发）申请审批表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日

附件2-2 填表说明一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：https://www.360docs.net/doc/4118629114.html,。

药品经营许可证申请表(电子版)

受理编号：药品经营许可证申请表拟办企业名称：隶属部门（盖章）：法定代表人（签名）：企业负责人（签名并按指纹）：联系人：联系电话: 填报日期：年月日受理日期：年月日吕梁市食品药品监督管理局制

申请人须知 1、填表说明：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。 2、申请人填报本表时应附如下材料：（1）拟办企业法定代表人或企业负责人、质量管理人员、处方审核人员的聘任文件；执业药师注册证原件及复印件。（2）其他药品从业人员的身份证、学历、专业技术资格证书原件及复印件，初中学历的应出具5年以上从事药品经营工作的有效证明；药品从业人员的岗位合格证、本年度健康体检合格证原件及复印件。（3）当地工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件原件及复印件。（4）房屋租赁合同或房屋产权、使用权证明原件及复印件。（5）营业场所及仓库的地理位置图（标注所处街道名称或标志性建筑物）、平面布置图（注明尺寸、使用面积和区域划分），并注明与最邻近药品零售企业之间的最短可行进距离。（6）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。 3、提交资料标准：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。注：《中华人民共和国行政许可法》（节选）第七十八条行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点药店申请书模板

定点药店申请书模板 Application form template of designated drugstore

定点药店申请书模板前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。尊敬的化州市劳动和社会保障局领导：你们好，我是xx大药房的企业负责人，我店现已具有符合定点零售药店的设置规划及条件。如下：（一）我店持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》，取得《药品经营质量管理规范》认证证书，经药品监督管理部门年检合格；（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量；（三）严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、药品监督、财政、审计、物价等部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格；

（四）具备及时供应基本医疗保险用药，24小时昼夜提供服务的能力；（五）具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术人员，能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员经市级以上药品监督管理部门培训合格；（六）具备支持参保人员购药网络结算的能力；（七）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和《化州市基本医疗保险定点零售药店动态管理暂行办法》规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备；（八）近3年无重大药品质量事故。综合考虑我市区域内零售药店的分布、规模、功能、服务质量、服务成本及参保人员的分布情况和购药需求，我店特向贵局申请为定点零售药店，望批准为盼！申请人：xxx 20xx年4月25日 -------- Designed By JinTai College ---------

药店筹建申请书3篇

药店筹建申请书3篇（301字）河南省洛阳市食品药品监督管理局：本人***，洛宁县城关镇东关村人，现年_29_岁，大专学历（临床专业），原在洛宁县东关村卫生室工作，具有10年药品经营经历，对药品知识较为熟悉，对药品经营、管理具有一定的实际工作经验。现通过对《药品管理法》及其《实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管理规范》及其《实施细则》、药品分类管理等有关药品管理的法律、法规的学习，了解了开办零售药店的有关程序和要求。我村人口密集流动人口大，拥有八千多口人，村卫生室已无法满足现有居民的购药需求，为了方便广大群众就近购药，解决下岗人员再就业，现特向贵局申请筹建零售药店。特此申请，请予批准。申请人（签名）：年月日

药店筹建申请书三：药店筹建申请书（497字）信阳市食品药品监督管理局：本人徐清河，男，汉族，籍贯河南省信阳市新县，现有高中文凭，有药品经营、销售方面的经验，无不良品行记录和《药品管理法》第76条-83条有关规定的情形。为贯彻落实科学发展观，为进一步满足新县郭家河乡各社区村民的用药需求。本着方便群众购药的原则，经考察，我个人现拟在新县郭家河乡街道处开一家新药店，拟定门店法定代表人为”徐清河”。拟定门店企业负责人，质量负责人为“姚建设”，其具有中专学历，执业药师职称，并在药品经营行业工作15年，积累了一定的药品零售经营管理各方面的经验，能够独立处理经营过程中的突发事件。现特向贵局提出筹建申请。拟开新店的房屋总面积40m2，其中拟设经营场所面积40m2，拟申报经营范围：处方药、非处方药：中成药；化学药制剂；抗生素；生化药品；生物制品（除疫苗）等的零售。新县郭家河乡惠民大药房将在组织机构，管理职责，人员设置，设施设备，药品购进，陈列储存养护，销售服务等

药品经营许可核发申请表

核发《药品经营许可证》申报资料（单位名称）（日期）

申请材料目录

《药品经营许可证》申请表企业名称：申请人：填报日期受理部门：受理人：受理日期：孝昌县食品药品监督管理局制

填报须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、所有资料必须用A4纸打印，内容应准确、完整，不得涂改，标明目录及页码并装订成册。所有复印件必须注明“此件与原件上一致”，并加盖公章。 2、申请人填企业法定代表人或企业负责人（零售连锁企业填法定代表人）。 3、所有地址要具体到门牌号。 4、经营级别：一级、二级、三级。 5、经营方式：单体零售、零售连锁。 6、所属区域：城区、乡镇 7、处方审核方式：驻店审方、远程审方。 8、经营范围：一级零售企业经营范围为非处方药；二级零售企业经营范围为中药饮片、非处方药、处方药（注射剂、肿瘤治疗药、限制类抗菌药、二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳除外）；三级零售企业经营范围：中药饮片、非处方药、处方药；三级零售企业申请销售二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳的需单独列明。 9、关于人员资质、面积（详见办换发药品经营许可证事指南） 10、申请人需要提交如下资料：（详见换发药品经营许可证办事指南） 11、新开办药品零售企业（含现有企业迁址），只能申办三级药店。现有药店（含改扩建）可根据自身条件申报一、二、三级药店。

企业基本情况表

企业经营设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期: 年月日 1、根据企业设施、设备的实际填写（包括办公、营业和管理用全部设施设备）。 2、表中所有面积均为实际使用面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

一、新开办药品零售连锁门店(单位药店)筹建申请材料清单

一、新开办药品零售连锁门店（单位药店）筹建申请材料清单: 1.《药品经营企业筹建申请表》（原件1份） 2.开办药品零售连锁企业的需提供下属门店的《药品经营许可证》；开办零售连锁门店需提供总公司的《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》。（原件1份,复印件1份） 3.拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量管理人员及药学技术人员的身份证、学历、执业药师资格证明、职称证明，以上人员个人简历。（原件1份,复印件1份） 4.拟经营药品的范围（原件1份） 5.拟设营业场所、设备、仓储设施及周边卫生环境等情况说明。（位置、面积和附近最近零售药店（连锁门店）之间的距离图示）（原件1份） 6.申办人以及拟开办企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定情形的自我保证声明。（原件1份） 7.药学技术人员在岗的自我承诺书（原件1份） 8.申办人须提供无《芜湖市新开办药品零售连锁门店（单体药店）遴选办法》第十三条规定之情形的各类证明及自我保证声明（原件1份） 9.申办者如有《芜湖市新开办药品零售连锁门店（单体药店）遴选办法》第十一条规定之加分情形，须提供相关证明材料原件1

份，复印件1份） 10.经办人授权证明（原件1份,复印件1份） 11.所提供材料真实性保证声明。（原件1份）二、现场勘察需提供的材料和事项 1.需有符合药品经营条件的经营场所； 2.经营场所相关证件； 3.经营场所房产证明（经营面积以房产证标注为准。无房产证的或房产证标注面积无法明确的，申办者应提供有合法资质的中介机构或房管部门出具的测量面积证明。） 4.房产所有人身份证明； 5.如为租赁，提供具有法律效力的租赁合同或协议； 6.所在地政府出具的不在拆迁范围、不属于违章建设的证明材料； 7.现场勘察时经营场所房产所有人需在场。

2020年药店筹建申请书

编号：YK-HT-023400 药店筹建申请书 Application for establishment of pharmacy 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 日期：_________年_____月_____日精品合同 / Word文档 / 文字可改编订：Yunbo Design

新店所处地区人口相对集中点，周边环境好，周围规定先进距离100米内无药店，符合《药品零售企业开办及变更管理法暂行办法》条例中对零售药店布局的要求，预计会有较好的经济和社会效益。我将在组织机构，管理职责，人员设置，设施设备，药品购进，陈列储存养护，销售服务等各方面完全按国家《药品经营管理规范》（GSP）要求标准筹建，严格把好药品进、存、销等各个环节的质量关，守法经营，服务老百姓。敬请局领导尽快考察批准为盼。申请人：*** 二0一二年月日 XX文创设计有限公司 Yunbo Graphic Design Co., Ltd.

药品经营许可证申请表(范本)

WORD格式受理编号：《药品经营许可证》（零售）申请表 (范本) 企业名称：xxxxx药店申办者（签章）：徐xx 地址：xx市（县）xx路xx号企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：徐xx 申请日期：2013年11月15日福建省食品药品监督管理局制

填表说明 1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。 2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。 3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。 4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告；（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。（4）药品经营质量管理制度；（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。 5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

表一拟开办企业基本情况企业名称xxx药店经济性质个体地址Xx市（县）xx路xx号邮编352100 隶属单位电话申办者徐xx联系人李xx电话xxxxxxx 法定代表人企业负责人徐xx 职称 (资格) 执业药师从药年限X年电话xxxxxxx 质量负责人李xx 职称 (资格）药师从药年限X年电话xxxxxxx 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、药品经生物制品营范围非药品从总数药学技术人员总数执业药师从业药师副主任药师以上主管药师药师药士药学中专以上学历业人员51135 投资情注册资金8万元固定资产 5万元流动资金3万元况营业场所仓库面积（m 2）其它验收、养护设备设施面积 2 （m ）温湿度调控设备总面积常温度阴凉库冷库温湿度计设备 42空调无

筹建药店申请材料(例例范本)新

××××大药房筹建申请材料

联系人：联系电话： ××××大药房申请筹建报告（说明：连锁门店要以正式文件）新余市食品药品监督管理局：根据贵局有关零售药店开办的管理规定，本着合理布置药店的原则，拟在××路×号开设×××大药房，周边200米范围内无其他药店，本药店拟设级别为×级，拟经营范围为中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（三级的需要生物制品）。（周边环境清洁，人口密集，符合国家倡导药店走进社区，服务于民的精神。）拟投资壹×万元。药店经营面积×平方米，仓库×平方米，拟配备空调、电脑、风闸、温湿度计、冰箱、货架、饰柜、各种衡器、调剂工具及防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变等设施设备保障药房的经营。具体设置如下： 1、×××大药房拟开设在××路×号； 2、法定代表人/企业负责人：×××

3、质量负责人由××××担任、药学专业人员×人，员工×人。现各项准备条件就绪，特申请筹建，恳请批准。特此报告！申请人：××× ×××年××月×日受理编号：药品零售企业筹建申请表拟办企业名称：×××大药房申请人：×× 填报日期：×年×月×日

江西省食品药品监督管理局制填表说明 1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（w https://www.360docs.net/doc/4118629114.html,）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报； 2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写； 3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件；

药店申请书

药店申请书药店申请书范文药店申请书一人力资源和社会保障局：药房于**年**月成立。药店营业面积**平方米。现有在职员工**人，驻店药师**人，审方员**人，占在职员工的**%.主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限诊断药品）零售业务，现有药品**多种，并有中药饮片**种，另外还有各类保健、计生用品，基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如**医药有限责任公司、**医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议，均能很好的保证药品质量。经过药店依据**市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现大致符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店资格。特此申请！申请人： 20**-4-25 药店申请书二西安市食品药品监督管理局：本人xxx，男，1978年出生，现年32岁，汉族，籍贯陕西省西安市长安区人，现住址西安市长安区西寨小区。大专文化。有在医药

经营企业的管理经验，无不良品行记录和《药品管理办法》第76条、第83条规定的`情形。为进一步满足西安长安区长兴北路群众的用药需求，本着方便群众购药的原则，经考察，我个人现拟在西安长安区长兴北路丘山研究所门面房开一家新药店，xxx为新开药店的企业负责人，张苏娟为新开药店的驻店药师兼质量负责人，现特向贵局提出筹建申请。拟开新店的房屋总面积为50平方米，其中拟设营业场所面积50平方米。拟申报经营范围：化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药和生物制品的零售。新店所处地区为西安市长安区长兴北路，人口相对集中，经济条件好。周围规定行进距离150米内无药店，符合《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》第四条第五款对零售药店布局的要求，预计会有良好的经济和社会效益。我将在组织机构、管理职责、人员设置、设施设备、药品购进、陈列储存养护、销售服务等各方面完全按照国家《药品经营管理规范》（GSP）要求高标准筹建，配备一流的设备和信息系统软件，严格把好药品进、存、销等各个环节的质量有关，守法经营，服务老百姓，让老百姓100%的满意，敬请局领导尽快考察批准为盼。特此申请！申请人： 20xx-4-25 药店申请书三

筹建药店申请材料(范本)新

目录 ××××大药房

筹建申请材料联系人: 联系电话: ××××大药房申请筹建报告 (说明:连锁门店要以正式文件) 新余市食品药品监督管理局: 根据贵局有关零售药店开办得管理规定，本着合理布置药店

得原则,拟在××路×号开设×××大药房,周边20０米范围内无其她药店,本药店拟设级别为×级，拟经营范围为中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(三级得需要生物制品）。(周边环境清洁,人口密集,符合国家倡导药店走进社区,服务于民得精神。）拟投资壹×万元。药店经营面积×平方米,仓库×平方米，拟配备空调、电脑、风闸、温湿度计、冰箱、货架、饰柜、各种衡器、调剂工具及防尘、防潮、防污染与防虫、防鼠、防霉变等设施设备保障药房得经营。具体设置如下: 1、×××大药房拟开设在××路×号; 2、法定代表人/企业负责人:××× 3、质量负责人由××××担任、药学专业人员×人,员工×人。现各项准备条件就绪，特申请筹建,恳请批准。特此报告! 申请人:××× ×××年××月×日受理编号：药品零售企业筹建申请表拟办企业名称:×××大药房申请人:×× 填报日期：×年×月×日

江西省食品药品监督管理局制填表说明１、本表用Ａ4纸从江西省食品药品监督管理局网站（)下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业(含连锁门店)时填报; 2、本表封面与表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写; 3、申办人填报企业主要人员情况时,应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料得原件、复印件; 4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改； 5、申办人提交得筹建申请材料,统一使用A4纸印制,自行编制封面、目录及页码,并装订成册,连同填写好得本表一式二份,一并报送拟办企业所在地得设区市级食品药品监督管理部门。表一: 拟办企业基本情况

药店筹建申请书

药店筹建申请书食品药品监督管理局：本人***，女，现年*岁，汉族，户口所在****，现有中专文凭，有药品经营、销售方面的经验，无不良品行记录和《药品管理法》第76条-83条有关规定的情形。为贯彻落实科学发展观，为进一步满足***各社区村民的用药需求，本着方便群众购药的原则，经考察，我个人现拟在***处开一家新药店，拟***为新开药店的企业负责人，兼药店的驻店药师及质量负责人，***为药店营业员，现特向贵局提出筹建申请。拟开新店的房屋总面积60m2，其中拟设经营场所面积30m2，拟申报经营范围：化学药制剂抗生素、生化药品、中成药和生物制品等的零售。新店所处地区人口相对集中点，周边环境好，周围规定先进距离100米内无药店，符合《药品零售企业开办及变更管理法暂行办法》条例中对零售药店布局的要求，预计会有较好的经济和社会效益。我将在组织机构，管理职责，人员设置，设施设备，药品购进，陈列储存养护，销售服务等各方面完全按国家《药品经营管理规范》（GSP）要求标准筹建，严格把好药品进、存、销等各个环节的质量关，守法经营，服务老百姓。

敬请局领导尽快考察批准为盼。申请人：*** 二0一二年月日

医疗器械经营筹建申请书云县食品药品监督管理局：本人杨正芳，女，27岁，现有学历：中专，专业为社区医学，为方便茂兰镇丙令村广大人民群众购械提高村民医疗卫生质量，本人拟在茂兰丙令开办医疗器械经营零售，拟经营：第一类、第二类、第三类医疗器械品种，拟设营业场所为30m2，所设营业场所宽敞明亮，整洁，标示醒目，营业场所合理布局，具有陈列医疗器械的货柜、货架，环境清洁，干燥，有利于保证所经营医疗器械的质量。敬请局领导尽快考察批准为盼。申请人：杨正芳二0一二年三月二十二日

定点零售药店申请书

定点零售药店申请书人力资源和社会保障局：钟祥市好医生大药房位于胡集镇中心巷，成立于2013年元月，药店面积80平方米，现有职工2人，驻点药师1人，审方人1人。主要经营品种：中药饮片.中成药.化学药制剂，抗生素。生化药品。现有药品1千多种，并有中药饮片300多种。基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发企业，并能很好的保证药品质量。药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：：严格执行药品价格政策，并经物价部门监督检查合格。：具备及时供应基本医疗保险用药。：严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策，规范内部管理制度。：严格按照医保的有关规定加强管理，不但提高医保管理水平。经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店的资格。特此申请药房列入我市医疗定点零售药店恳请批准！钟祥市好医生大药房填写说明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料： 1、药品经营许可证、营业执照副本；、药师以上药学技术人员的职称证明材料；、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；、药品监督管理、物资部门监督检查合格的证明材料；、由统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。五、申请书一式三份，统筹地区劳动保障行政部门、基本医疗保险经办机构和定点零售药店各一份。六、申请单位名称、地址等发生变更，请及时报送劳动保障行政部门备案。同时在《定点零售药店申请表》“申请内容”栏说明变更原因。定点零售药店申请表定点零售药店申请书请请单位:宁夏通润医药连锁四分店时间：年日 1 申申 2 3

定点零售药店变更申请表【模板】

定点零售药店变更申请表

需提供的材料：（1）申请单位变更后的药品经营许可证正、副本原件及加盖单位章的复印件；（2）申请单位变更后的营业执照的正、副本原件及加盖单位章的复印件。（3）变更记录（无变更记录的提供变更前证照复印件并加盖单位章）。（4）承诺书等。定点零售药店变更单位名称承诺事项本单位已知《**市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》有关变更单位名称的规定，特作如下承诺： 1.自年月日起，单位名称由变更为。 2.保证提供材料的真实性与准确性，如提供材料不真实、不准确，承担由此引起的一切经济和法律责任。 3.变更单位名称后，按规定及时重新签订医保服务协议，并对变更前单位的一切行为负责（包括经济、法律责任）。违反上述承诺，愿承担一切责任。单位法定代表人（签章）：新单位（盖章）：

年月日定点零售药店变更单位法定代表人承诺事项本单位已知《**市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》有关变更单位法定代表人等事项的规定，特作如下承诺： 1. 自年月日起，本单位法定代表人由变更为。 2.保证提供材料的真实性与准确性，如提供材料不真实、不准确，承担由此引起的一切经济和法律责任。 3.变更单位法定代表人后，按规定及时重新签订医保服务协议，并对变更前单位的一切行为负责（包括经济、法律责任）。违反上述承诺，愿承担一切责任。承诺单位新法定代表人签名：承诺单位（章）：

年月日

定点零售药店变更单位名称、法定代表人承诺事项本单位已知《**市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》有关变更单位名称、法定代表人等事项的规定，特作如下承诺： 1. 自年月日起，本单位法定代表人由变更为。单位名称由变更为。 2.保证提供材料的真实性与准确性，如提供材料不真实、不准确，承担由此引起的一切经济和法律责任 3.变更单位名称、法定代表人后，按规定及时重新签订医保服务协议，并对变更前单位的一切行为负责（包括经济、法律责任）。违反上述承诺，愿承担一切责任。新单位法定代表人（章）：新单位（章）：年月日

定点零售药店申请书

定点零售药店申请书篇一：定点零售药店申请书范文请单位：惠州市民生药业有限公司申请单位：申请时间：XX年16日申请时间：XX年5月16日惠州市劳动和社会保障局印制单位名称惠州市民生药业有限公司 44有限责任惠州市麦地路68号林小平粤4000086－122B－GD－12－16中国银行惠州分行：26职称13中职称1其他人员3职称1联系电话2261235法人代表邮政编码李国生516001 填写说明营业执照号所有制形式一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点医疗机构资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本；2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证

明材料；5、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。篇二：定点零售药店申请书申请单位申请时间汕头市劳动和社会保障局印制单位名称填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、药品经营许可证、合格证及营业执照的副本；2、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 3、药品经营品种及价格，属《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的药品应有标注； 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 5、营业场所产权证（或租赁合同）原件和复印件； 6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。营业执照号所有制形式单位地址联系人法人代表电子邮箱

零售药店筹建申请书(标准版).docx

编号：_____________零售药店筹建申请书甲方：________________________________________________ 乙方：________________________________________________ 签订日期：_______年______月______日

西安市食品药品监督管理局：本人xxx（身份证号：6101xxxxx231213），男，________年出生，现年32岁，汉族，籍贯陕西省西安市长安区人，现住址西安市长安区西寨小区。大专文化。有在医药经营企业的管理经验，无不良品行记录和《药品管理办法》第76条、第83条规定的情形。为进一步满足西安长安区长兴北路群众的用药需求，本着方便群众购药的原则，经考察，我个人现拟在西安长安区长兴北路丘山研究所门面房开一家新药店，xxx 为新开药店的企业负责人，张苏娟为新开药店的驻店药师兼质量负责人，现特向贵局提出筹建申请。拟开新店的房屋总面积为50平方米，其中拟设营业场所面积50平方米。拟申报经营范围：化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药和生物制品的零售。新店所处地区为西安市长安区长兴北路，人口相对集中，经济条件好。周围规定行进距离150米内无药店，符合《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》第四条第五款对零售药店布局的要求，预计会有良好的经济和社会效益。我将在组织机构、管理职责、人员设置、设施设备、药品购进、陈列储存养护、销售服务等各方面完全按照国家《药品经营管理规范》（GSP）要求高标准筹建，配备一流的设备和信息系统软件，严格把好药品进、存、销等各个环节的质量有关，守法经营，服务老百姓，让老百姓100%的满意。敬请局领导尽快考察批准为盼。

零售药店筹建申请书样本标准版

零售药店筹建申请书样本标准版 Sample standard version of application for establishment of ret ail pharmacy

零售药店筹建申请书样本标准版前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。西安市食品药品监督管理局：本人xxx（身份证号：6101xxxxx231213），男， ________ 年出生，现年32岁，汉族，籍贯陕西省西安市长安区人，现住址西安市长安区西寨小区。大专文化。有在医药经营企业的管理经验，无不良品行记录和《药品管理办法》第76条、第83条规定的情形。为进一步满足西安长安区长兴北路群众的用药需求，本着方便群众购药的原则，经考察，我个人现拟在西安长安区长兴北路丘山研究所门面房开一家新药店，xxx为新开药店的企业负责人，张苏娟为新开药店的驻店药师兼质量负责人，现特向贵局提出筹建申请。拟开新店的房屋总面积为50平方米，其中拟设营业场所面积50平方米。拟申报经营范围：化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药和生物制品的零售。

新店所处地区为西安市长安区长兴北路，人口相对集中，经济条件好。周围规定行进距离150米内无药店，符合《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》第四条第五款对零售药店布局的要求，预计会有良好的经济和社会效益。我将在组织机构、管理职责、人员设置、设施设备、药品购进、陈列储存养护、销售服务等各方面完全按照国家《药品经营管理规范》（GSP）要求高标准筹建，配备一流的设备和信息系统软件，严格把好药品进、存、销等各个环节的质量有关，守法经营，服务老百姓，让老百姓100%的满意。敬请局领导尽快考察批准为盼。申请人：_________ 日期：_________年____月____日 -------- Designed By JinTai College ---------

医保定点药店申请书3篇

医保定点药店申请书3篇医保定点药店申请书一：医疗保险定点零售药店申请书河南省劳动和社会保障厅各位领导：河南省百草堂大药房有限公司，是经郑州市食品药品监督管理局审核批准，通过药品GSP 认证验收的合法零售连锁药店，药品经营许可证证号为：豫DA37100865，GSP证书号为：C-HEN13-420，药店注册地址为郑州市经济技术开发区远大理想城A1-18-19号。药店面积200平方米，药店员工两人，其中执业药师1人。药品经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）等。共经营品种2000余种。我们的目标是丰富经营品种，力争品种数达到3000个以上，增加免费服务项目。本着服务于民，还益于民的经营理念，我公司自开业以来每天为中老年顾客提供免费测血糖、测血压服务；对行动不便的老人实行送货上门。因公司所供药品品种齐全、价格合理，且服务用心周到，而广获周围社区群众的好评。夜间有值班人员，能够保证周边社区24小时用药要求。药店所有人员熟悉药品质量管理及法律法规等专业知识，持证上岗，现已符合河南省省直职工基本医疗保险定点零售药店申报条件，特此申请！为盼！

申请单位：河南省百草堂大药房有限公司 xx年xx月xx日医保定点药店申请书二：医保定点药店申请书（419字）南康市医保局：为方便大坪各单位职工和参保人员就医后购药及时，方便。特申请开办城镇职工基本医疗保险定点药店。经我店全体职工的共同努力，使我店的各项管理制度得到了进一步的完善。服务质量得到了进一步的提升。认为已经符合开办医保定点药店的要求： (一)我店持有和并经药品监督管理局年检合格。 (二)严格遵守和等有关法律规定。有健全和完善的药品质量保证制度和规范的药品进货渠道。能确保供药安全，有效。有良好的服务质量。 (三)严格执行国家，地方规定的药品价格政策。 (四)具备及时供应基本医疗保险用药和二十四小时提供服务的能力，营业人员经地级以上药品监督管理部门培训合格。 (五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定。积极配合医保部门建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度，并接受医疗保险业务培训。

定点零售药店申请报告

定点零售药店申请报告篇一：定点零售药店申请书定点零售药店申请书人力资源和社会保障局：钟祥市好医生大药房位于胡集镇中心巷，成立于20XX年元月，药店面积80平方米，现有职工2人，驻点药师1人，审方人1人。主要经营品种：中药饮片.中成药.化学药制剂，抗生素。生化药品。现有药品1千多种，并有中药饮片300多种。基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发企业，并能很好的保证药品质量。药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：（1）：严格执行药品价格政策，并经物价部门监督检查合格。（2）：具备及时供应基本医疗保险用药。（3）：严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策，规范内部管理制度。（4）：严格按照医保的有关规定加强管理，不但提高医保管理水平。经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店的资格。特此申请药房列入我市医疗定点零售药店恳请批准！钟祥市好医生大药房

篇二：定点零售药店申请表填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由(:定点零售药店申请报告)零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料： 1、药品经营许可证、营业执照副本； 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况； 4、药品监督管理、物资部门监督检查合格的证明材料； 5、由统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。五、申请书一式三份，统筹地区劳动保障行政部门、基本医疗保险经办机构和定点零售药店各一份。六、申请单位名称、地址等发生变更，请及时报送劳动保障行政部门备案。同时在《定点零售药店申请表》“申请内容”栏说明变更原因。定点零售药店申请表篇三：医疗保险定点零售药店申请书定点零售药店申请书请请单位:宁夏通润医药连锁四分店时间：年日 1 申申

定点零售药店申请书模板

定点零售药店申请书模板尊敬的化州市劳动和社会保障局领导：你们好，我是__大药房的企业负责人，我店现已具有符合定点零售药店的设置规划及条件。如下：（一）我店持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》，取得《药品经营质量管理规范》认证证书，经药品监督管理部门年检合格；（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量；（三）严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、药品监督、财政、审计、物价等部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格；（四）具备及时供应基本医疗保险用药，24小时昼夜提供服务的能力；（五）具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术人员，能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员经市级以上药品监督管理部门培训合格；（六）具备支持参保人员购药网络结算的.能力；（七）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和《化州市基本医疗保险定点零售药店动态管理暂行办法》规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备；（八）近3年无重大药品质量事故。综合考虑我市区域内零售药店的分布、规模、功能、服务质量、服务成本及参保人员的分布情况和购药需求，我店特向贵局申请为定点零售药店，望批准为盼！申请人：___ 20xx年4月25日人力资源和社会保障局：药房于年月成立。药店营业面积平方米。现有在职员工人,驻店药师人，审方员人，占在职员工的 %。主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品限诊断药品零售业务,现有药品多种，并有中药饮片种，另外还有各类保健、计生用