取环同意书

手术知情同意书(2016版)

手术知情同意书 姓名：__________ 性别： _年龄： _______ 科别：________ 病区：_____ 床号：住院号：________ 术前诊断：------------------------------------------------------------------ 拟行手术名称：-------------------------------------------------------------- 患者因患 ___________________ 疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情， 结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案：1、 2 、 3 、 4 、 手术者签名：经治医师签名： ____ 年____ 月____ 日一时____ 分 本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患______________________ 疾病，在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共—条告知内容及替代方案，我已充分理解。我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，

腹腔镜阑尾切除术手术知情同意书

手术知情同意书 姓名：*** 住院号：*** 姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：*** 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 疾病介绍和治疗建议 【术前诊断】 【拟行手术指征及禁忌症】急性阑尾炎的治疗首选手术，保守治疗可能病情加重，并有阑尾坏疽穿孔引发弥漫性腹膜炎的危险。无手术禁忌症。 【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： 1.开腹阑尾切除术--创伤大，一般无需全身麻醉，切口感染几率较高，花费低。 2.保守治疗：给予积极抗感染治疗，病情可能好转或治愈，但保守过程中有腹痛加重、阑尾化脓、穿孔的风险，经过保守治疗后可能转为慢性阑尾炎，以后反复发作。 【建议拟行手术名称】腹腔镜阑尾切除术 【手术目的】去除病灶，缓解症状，减少因反复感染诱发或影响原发病的治疗因素。 【手术部位】下腹部 【拟行手术日期】格式化 【拒绝手术可能发生的后果】功能改变，病情加重，继发腹膜炎，手术治疗将更加困难，手术风险更大。 【患者自身存在高危因素】 _______________________________。 【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_____超声刀___ 手术一次完成 □自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 手术潜在风险和对策

手术知情同意书 姓名：*** 住院号：*** 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 2) 术中肠管损伤；3) 术后腹腔内出血，可能需要行二次手术； 4) 术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻； 5) 术后阑尾残端破裂致脓肿形成；6) 术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症； 7) 术后粪瘘、腹壁窦道形成；8) 阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌； 9) 术后粘连性肠梗阻；10) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 11) 急性、慢性阑尾炎误诊可能； 12) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 13) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 14) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 医师陈述：

乳腺手术知情同意书

乳腺手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我的乳患有，需要在□局部浸润□局麻+强化□静脉全 麻□静吸复合全麻 麻醉下进行 □（左/右/双侧）乳腺区段切除术 □（左/右/双侧）乳腺癌根治术 □（左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术 □（左/右/双侧）前哨淋巴结活检术 □（左/右/双侧）腋窝淋巴结清扫术 □（左/右/双侧）导管内乳头状瘤切除术 手术目的： □明确诊断 □消除病灶 □对局部病灶达到根治或控制 □明确恶性疾病（如乳癌）的分期 手术潜在风险和对策 医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死 性并发症； 2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 3) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及 周围脏器损伤，严重者可危及生命； 4) 伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严 重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 5) 如活检冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前 哨淋巴结活检术等； 6) 如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡 切片结果为准，可能需要行二次手术； 7) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。 8) 术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。 9) 根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、

种植手术知情同意书word精品

种植手术知情同意书 患者姓名：__________ 性别：____ 年龄： ____ 住址：______________________________ 电话：________________ 疾病介绍和治疗建议： 临床诊断_______________________________ ，需要在_____________ 醉下进行 _______________________ 治疗。 治疗项目： ①种植修复治疗□ 牙齿种植也叫人工牙齿种植，并不是真的种上自然牙齿，而是通过医学方式，将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的涉及，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过1 —3个月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。 ①种植修复治疗潜在风险和对策： 医生告知我如下种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。 一、我理解任何麻醉都存在风险。如：麻醉过敏、休克、惊厥等。 二、我了解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 机生命。 三、我理解此治疗可能发生以下风险： 1.种植手术的成功与植入去骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组 织，进入鼻腔，上颌窦，下颌神经等，若岀现上述情况，将有手术失败种植体脱落的可能。种植术中术后可能出现手术，药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损伤，感染，延迟愈合等 四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这 些风险可能会加大，或者在术中或术后岀现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 五、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素： 我理解根据我个人的病情，我可能岀现一下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 六、我的医生已告知我种植义齿修复有一定失败率，不能保证所有植入的种植体永远稳固并且有效行使功能，我已知晓并理解术后可能会发生种植体松动甚至脱落，如果这种情况发生，我将积极配合医生做好种植义齿治疗失败的处置及进一步的治疗工作。 七、我同意医生根据我的具体情况为我设计的牙种植修复治疗方案同意医生为我实施牙种植修复手术，并授权医生为我选择种植体类型及在术中根据植入床及手术的具体情况对手术方案作修改和完善。 八、我已向医生阐明了病史问卷上所列的疾病和不适，我确认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求。 我满意医生对我关于此次治疗所有问题的回答，我也知道我有权在术前任何时候取消我的手术同意书。 九、医生已告知我种植牙的成功很大程度有赖于遵医嘱复诊，我将积极配合医生为我指定的治疗计划及复诊时间安排。我如因自身原因未及时复诊，如产生不良后果，我自行承担。

关节脱位手术知情同意书

××医院 关节脱位手术知情同意书 患者姓名性别年龄科室床号住院号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。替代方案： 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到 严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克、甚至危及生命。 2)围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗 死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭, 应激性溃疡等严重并发症，甚至死亡。 3)术中可能损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能 失去支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛； 血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4)术中可能根据情况改变手术方案。 5)术中脱位复位、固定困难，手术时间长的可能，术中牵引复位导致继发性 骨折、脱位可能，脂肪栓塞可能，严重可致死亡。 6)不排除肿瘤或病理性脱位可能，需进一步治疗可能。 7)开放性脱位可能由于异物深而散在，或在X线下不显影，探查困难，不易 发现，致异物残留，伤口可能长期红肿、溢血、溢脓，需及时再次或多次手术、换药处理，包括异物取出术等治疗。 8)创伤部位软组织损伤较重，术后可能发生缺血、坏死，切口可能出血、血 肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成，需再次清创、灌洗等可能。 9)各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣修复或延迟关闭等。 10)术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤 局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。 11)术后可能并发创伤性关节炎、关节僵直、缺血性肌挛缩、异位骨化症或缺 血性骨坏死。脱位复位不满意，畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引

手术知情同意书模板

_______________________手术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。【拟手术指征】（手术禁忌症） _______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、

手术知情同意书(版)

手术知情同意书(2016 版) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

手术知情同意书 姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号: 术前诊断： 拟行手术名称： 患者因患疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案：1、 2、 3、 4、 手术者签名：经治医师签名： 年月日时分 本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解。我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。 （签署意见） 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（与患者关系）： 年月日时分

手术知情同意书

根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。 2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。 3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。 4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。 5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。 6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。 7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。 8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。 9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。

10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。 11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。 12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。 13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。 14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。甲状腺功能减退。 15、乳腺癌根治术为毁坏性手术，影响美容。术中易损伤胸长神经、胸背神经、臂丛神经干、腋静脉等，术后可发生皮肤坏死、皮下积液积血、淋巴漏及回流障碍、腋静脉血栓、患侧上肢水肿、活动功能障碍等。 16、胃、肠术后吻合口出血、漏、狭窄、梗阻等。 17、胃术后二十指肠残端瘘、嗳气、返酸、呕吐、营养不良、贫血、返流性食管炎、倾倒综合症、腹腔残余感染等。 18、直肠手术可能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道等，术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留等。 19、Miles手术需作永久性人工造口，对正常生活有一定影响。造口并发症：造口回缩、内漏、小肠脱出、周围刺激性皮炎、出血、坏死等。会阴部创口延迟愈合。

上环手术知情同意书

经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。而达到避孕的目的。 通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆； 对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。 放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。 我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律的程序维护我的权利。 结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是： 1、长效、安全。 2、简便，可逆。 3、对哺乳无影响。 身份证号：__________________________________ 护送人：___________________ 受术者签名：__________________ 医师签名：_______________________ 日期：_________________ 日期：____________________ 编号： 高危标记:

姓名 ___________ 年龄：________________ 职业： _________________ 诊断日期：_________________ 家庭住址： _____________________________ 电话： _________________ 邮编：____________________ 主诉： _______________________________________________________________________________________ 月经史：经期/周期 __________ 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经 _____________________________ 婚育史：未婚已婚孕 ______________ 产____ 产次阴道分娩剖宫产现有子女男_女______________________ 末次妊娠终止日期： ________________ 末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是口（ _/_ 个月）避孕史：末次避孕方法 ____________________________ 避孕失败原因： _____________________________ 既往病史： _____________________________ 药敏史 _______________________________________________ 体格检查体温： ______ c 脉搏次/分血压_____________________________________________________ 妇科检查： ___________________________________________________________________________________ 辅助检查： ___________________________________________________________________________________ B超：________________________________________________________________________________________ 诊断： _______________________________________________________________________________________ 处理： _______________________________________________________________________________________ 医师签名：日期： 放置/取出日期：取器原因： 产后：天（恶露净未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时 哺乳期闭经：否是（个月）其他： 术时情况：子宫位。宫腔深度cm 宫劲扩张：未扩从__________ 号扩张至 ______ 号 出血：无有：腹痛：无有（轻、中、重） 宫内节育器种类：活性元宫大中小号尾丝：无有（留丝cm）襻状尾丝 取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他） 术中用药及特殊情况： _________________________________________________________________________ 宫内节育器生产企业： ____________________________ 预计可放置时间 术后处理： 2、告知术后注意事项（是否）预约随访日期 手术医生签名： ___________________________ 宫内节育器放置随访记录 编号：___________________ 门诊号：__________________ 姓名 ________ 年龄___________ 岁住址_____________ 联系电话_______________ 第一次随访日期 ________________ 末次月_________________________________

腹腔镜检查及手术知情同意书.doc

腹腔镜检查及手术知情同意书 腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。 你是因为：_________而施术。一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1．麻醉以外，需要抢救。 2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。 3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。 4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。 5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。 6．术后可能复发需进一步治疗。 您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。 患者（签字）：_________ 谈话医生（签

字）：_________ 家属（签字）：_________ _________年____月____日_________ 年____月____日 签订地点：_________ 签订地点：_________ 腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。 你是因为：_________而施术。一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1．麻醉以外，需要抢救。 2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。 3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。 4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。 5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁

上环手术知情同意书

宫内节育器放置手术知情同意书 经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。而达到避孕的目的。 通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。 放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。 我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范 给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律的程序维护我的权利。 结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是： 1、长效、安全。 2、简便，可逆。 3、对哺乳无影响。 身份证号：护送人： 受术者签名：医师签名： 日期: --------------------------- n ---- M------ ------------- 编号：

高危标记:

宫内节育器放置/取出手术记录单 姓名 __________ 年龄: ________________ 职业： ________________ 诊断日期： ________________ 家庭住址：____________________________ 电话： ________________ 邮 编： ___________________ 主诉： ___________________________________________________________________________________ 月经史：经期/周期 ________ 犬经量：多 中少痛经:无轻重末次月经 ________________ 婚疔史：未婚已婚孕 ____________ 产—产次阴道分娩 剖宫产 现有子女 男— 女— 末次妊娠终止日 末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是 — — 期： -------------- 三 -------------------------------------- （―月） 避孕失败原 避孕史：末次避孕方法 因： 既往病史： 药敏史 体格检查体温： °C 脉搏 次/分血压 妇科检查: 辅助检查: B 超: 诊断: 处理: 医师签名: 取器原因：_ 产后：天（恶露净 未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时 哺乳期闭经：否是（个月）其他: 术时情况：子宫 位。 宫腔深度 cm 宫劲扩张：未扩从 号扩张至 号 出血：无有： 腹痛: 无有（轻、 中、重） 宫内节育器种类：活性元宫 大中小号 尾丝：无有（留丝cm ）裸状尾丝 取出宫内节育器形态： 正常 异常（嵌顿 散开断裂下移残留其他） 术中用药及特殊情况: 宫内节育器生产企业： 预计可放置时间 术后处理： 2、告知术后注意事项（是 否）预约随访日期 手术医生签 名：' 放置/取出日期: 日期:

手术知情同意书(版)

手术知情同意书 姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号: 术前诊断： 拟行手术名称： 患者因患疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案：1、 2、 3、 4、 手术者签名：经治医师签名： 年月日时分

本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解。我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。 （签署意见） 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（与患者关系）： 年月日时分 本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果，因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。 （签署意见） 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（与患者关系）：

腹腔镜检查及手术知情同意书

腹腔镜检查及手术知情同意书 以下是为大家整理的腹腔镜检查及手术知情同意书的相关范文，本文关键词为腹腔镜,检查,手术,知情,同意,腹腔镜,检查,手术,是在,腹，您可以从右上方搜索框检索更多相关文章，如果您觉得有用，请继续关注我们并推荐给您的好友，您可以在合同大全中查看更多范文。 腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。 你是因为：_________而施术。一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现： 1．麻醉以外，需要抢救。 2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。 3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。 4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成

功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。 5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。 6．术后可能复发需进一步治疗。 您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。 患者（签字）：_________谈话医生（签字）：_________ 家属（签字）：_________ _________年____月____日_________年____月____日 签订地点：_________签订地点：_________ 最后，小编希望文章对您有所帮助，如果有不周到的地方请多谅解，更多相关的文章正在创作中，希望您定期关注。谢谢支持！

手术知情同意书

骨科手术同意书 一、关节置换手术同意书 1.麻醉意外 2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定，脱位 7术后关节功能障，关节僵硬 8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9脂肪栓塞 10异位骨化 11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难，改变手术方式 13假体翻修 14其它难以预料的意外发生 二、关节置换术手术术前知情同意书： 1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。 3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。 5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。 6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。 7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。 8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。 9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。 11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。 12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨（、胫腓骨）干骨折。 14．术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。 15．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，

重症医学科患者使用约束带的护理

重症医学科患者使用约束带的护理 发表时间：2013-11-12T11:35:52.810Z 来源：《医药前沿》2013年第29期供稿作者：吴志群谢晓君保燕[导读] 使用前应向患者及家属耐心解释使用约束带的目的及重要性，告知对于配合治疗的患者会及时解除约束。 吴志群谢晓君保燕（云南省第二人民医院护理部云南昆明 650021） 【摘要】在重症医学科患者救治中常实施肢体保护性约束，降低意外拔管、自伤等不良事件的发生，保证患者安全及治疗的连续性。通过加强对约束带使用期间各环节的护理，减少医患纠纷及医疗不良事件的发生。【关键词】重症医学科约束带护理 【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）29-0245-01 重症医学科患者病情重，常伴有意识模糊、躁动不安，不配合治疗护理，很容易发生意外拔管、坠床、自伤等严重后果而影响治疗、预后甚至威胁生命[1]。因此，为保证患者安全和治疗护理的顺利进行，避免因使用约束带而带来的不良后果，常对危重患者实施肢体保护性约束。2012年1月至2013年6月，对应用约束带的452例患者实施正确有效的护理，均无不良后果发生，现报道如下。 1 临床资料 2012年1月至2013年6月入住重症医学科应用约束带患者452例，其中男286例，女166例；年龄15～82岁，平均56岁。意识障碍258例，手术后125例，烦躁47例，清醒22例。 2 护理 2.1 护理人员需加强法律、法规学习，规范护理行为，强化法律意识，同时应加强专业理论及操作技能学习，不断提高护理人员的综合素质。重视对低年资护士的安全教育及医患纠纷的防范意识，避免因患者使用约束带导致的医患纠纷及医疗不良事件的发生。 2.2 护理人员需熟练掌握使用约束带的相关知识及规定、护理的相关注意事项，规范护理操作行为，避免约束带使用的随意性和盲目性。如约束时打结的松紧度及肢体的活动度[2]，根据患者情况正确选择合适的约束带进行约束，并遵照医嘱实施或解除身体约束。 2.3 使用前应向患者及家属耐心解释使用约束带的目的及重要性，告知对于配合治疗的患者会及时解除约束，对意识清醒患者及家属应充分听取他们对使用约束带的想法，消除心理顾虑，取得理解和配合，并在保护性约束带使用知情同意书上签字，避免因约束产生的护患纠纷。并对患者进行评估，评估是否存在自伤或意外拔管的可能，评估肢体活动情况及局部皮肤情况。 2.4 正确使用约束带：（1）约束带衬垫适当，松紧适宜，以能容入两指为宜。（2）保持约束肢体处于功能位，长时间约束的患者，需注意肢体位置的变换，保持卧位舒适、安全，以减少患者因卧位不适而躁动不安。（3）加强巡视，经常检查约束部位皮肤的血液循环情况，并根据情况及时进行调整。（4）约束带固定于床栏下方的结头应隐蔽，以患者不能看到、摸到、不触及各种管路和自伤为宜。（5）严格交接班，记录约束原因、约束带数目、约束部位、约束时间。（6）加强巡视，严密观察并记录患者意识状态、约束部位皮肤情况。 2.5 约束过程中需重视患者的心理反应，耐心倾听患者诉说，对不能进行语言交流的患者，可采用图片、写字板等形式让患者充分表达，及时满足患者需求，消除患者对约束产生的不良情绪。尊重患者的隐私和权利，减少身体暴露部位。 2.6 动态评估患者病情，患者瘫痪侧肢体不可使用约束带，病情允许时尽早解除约束带。加强基础护理，保持床铺清洁、干燥，尽可能让患者感觉舒适、安全。 2.7 加强约束带使用的管理：护士长需加强监督检查，要求护士严格执行操作规范，严禁把使用约束带作为惩罚患者的手段，对护士在使用约束带中出现的问题及时予以纠正，督促护士养成良好的工作习惯。 3 讨论 随着社会的发展，患者及家属对医疗质量的要求越来越高，约束带使用不当将导致医患纠纷及医疗不良事件的发生，而应用保护性约束是预防意外脱管等意外事件的有效措施。因此，在临床工作中护理人员应加强对使用约束带患者各环节质量，管理者加强督促检查，发现问题及时处理，以减少医患纠纷及医疗不良事件的发生，保证医疗护理质量与安全。参考文献 [1]伍林飞，廖燕，虞献敏.个性化约束在危重患者护理中的应用.护理学杂志，2011,26（5）：36-37. [2]万梅，关纯，张泰来.从保护性约束到人性化约束[J].临床护理杂志,2006,5(1):321.

安取环知情同意书

安、取环手术知情同意书、 姓名___________性别____年龄____民族_____电话号码__________________ 于20_____年_____月_____日，在本院就诊，要求_____现将有关安（或取）环手术的各种问题如手术的危险性、手术中及手术后可能法伤的问题等告知如下：有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）： 1.手术感染； 2.子宫穿孔； 3.一定时间内月经紊乱； 4.手术患者避孕失败； 5.环移位，需取环后再放环； 6.取环困难或失败； 7.环嵌顿或断裂； 8.环脱落； 9.带环妊娠； 10.其他不可预见的情况； 手术前后的注意事项： 1.手术前后普应按照医生的要求完善各项检查及其他手术准备； 2.手术应在月经干净3-7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其他 急性炎症； 3.手术后休息3日； 4.术后保持外阴清洁； 5.术后两周内禁止性生活及盆浴； 6.术后阴道流出血多、发热、腹痛等应及时就诊； 7.术后半月内禁食辛辣、生冷食物； 8.按照医生指导服药； 9.术后一个月复查，半年内定时复诊； 10.术后起3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落； 11.其他： 我们已详细阅读了以上内容，以充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知已表示完全理解，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑，决定愿意与医院医生合作，我们（同意或不同意）做_______术。 该格式本文系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择内容是当面确认的真实内容。我同意使用该本文。 签名_______________法定监护人（或委托代理人）签名_________________ 与之关系 （如非患者必需附有效证件复印件、授权文件 日期20_____年_____月_____日____时_____分 主治医师或获得授权的医务人员签名______________